LA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

L A T E R A P I A H O R M O N A L S U S T I T U T I VAE N E S Q U E M A S

THS

Autores:Dr. Antonio de Castro

Dr. Javier Haya

Dr. Víctor Navas

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*Las manifestaciones de los autores aquí reseñadas ocitadas, no concuerdan necesariamente con la opiniónsustentada por CICSA/Schering España, S.A.

Publicado porThe Parthenon Publishing Group LimitedCasterton Hall, CarnforthLancs LA6 2LA, UK

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Impresión: T.G. Hostench S.A., Spain

ISBN: 1-84214-002-7


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ÍNDICE

P R Ó L O G O 4

I N T R O D U C C I Ó N 5

Í N D I C E T E M Á T I C O 7

D E S A R R O L L O D E L A T E R A P I A H O R M O N A L

S U S T I T U T I VA E N E S Q U E M A S 8 – 5 9

Í N D I C E D E A B R E V I A T U R A S 6 0

Í N D I C E M A T E R I A S 6 1

B I B L I O G R A F Í A 6 4


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PRÓLOGO

La mujer de Europa occidental espera pasar ahora un tercio de su vida en una etapa postmenopáusica. El déficitde estrógenos no sólo causa alteraciones físicas y psicológicas sino que también aumenta el riesgo de enfermedadespotencialmente fatales como la fractura osteoporótica y la enfermedad cardíaca coronaria. Por ello, la terapia hor-monal sustitutiva es una parte cada vez más importante de la salud de la mujer. A lo largo de los últimos 20 años,nuestra comprensión acerca de los beneficios y riesgos de esta forma de tratamiento para las mujeres conmenopausia natural, quirúrgica o prematura se ha desarrollado enormemente y ahora tenemos un mejorconocimiento de los mismos.

Durante este mismo periodo de tiempo han llegado a estar disponibles muchos productos nuevos. Las diferentesvías de administración se utilizan ahora no sólo para estrógenos sino también para progestágenos. Esta gran va-riedad de productos ha proporcionado al médico y a las pacientes una elección más amplia y de mayores opcionespara mejorar el cumplimiento terapéutico y los beneficios.

Todavía quedan, sin embargo, muchas cuestiones que responder acerca de la terapia hormonal sustitutiva, y suutilización en pacientes con varias enfermedades preexistentes reclamando una adecuada evaluación de las cues-tiones implicadas en cada caso en particular. Mientras, empiezan a valorarse nuevos beneficios potenciales paralas mujeres: esto incluye desde la mejoría de la piel hasta los posibles efectos protectores contra la demencia.

La próxima década promete ser tan interesante como las dos últimas y veremos casi con certeza un incrementode las indicaciones para el uso de la THS.

En la práctica, sin embargo, la cuestión más importante es asegurarse que los médicos implicados en la salud dela mujer poseen una adecuada comprensión de la THS y de las claves asociadas con su administración. Sin médi-cos y enfermeras informados se malgastarán los avances de los últimos 20 años. La mejora satisfactoria de lapaciente depende de un óptimo conocimiento clínico, por lo que es esencial una eficaz educación médica y deenfermería acerca de los últimos avances en este campo.

Es por este motivo que doy la bienvenida a este nuevo libro. En él se explican las características clave de la te-rapia hormonal sustitutiva de una forma clara, concisa y legible. Este libro hace un excelente uso de cuadros, grá-ficos y diagramas de flujo para aumentar por parte del lector el acceso a la gran cantidad de información acercadel déficit de estrógenos y de la THS. Este libro será de gran ayuda práctica para el médico activo.

Malcolm WhiteheadLondon, UK


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INTRODUCCIÓN

La THS (Terapia Hormonal Sustitutiva) está adquiriendo una importancia cada vez más destacada dentro de laconsulta ginecológica. En algunas ocasiones la supervisión de la THS puede ser llevada a cabo no sólo por elginecólogo prescriptor del tratamiento sino por algunos médicos de atención primaria. Son también frecuenteslas opiniones que consideran la THS como una clara acción de la medicina preventiva, dados los posibles bene-ficios que se pueden obtener con estos tratamientos más a largo plazo. Este libro trata especialmente aspectosprácticos a la hora de pautar un tratamiento de THS, tales como indicaciones y contraindicaciones, dosis, pau-tas y elección de la vía de administración. En otros esquemas se aportan los riesgos relativos, con sus correspon-dientes citas bibliográficas que justifican el uso de la THS enfocado hacia la prevención a largo plazo de diversasentidades patológicas, como por ejemplo las fracturas de Colles, fracturas de cuello de fémur, fracturas de cuer-pos vertebrales, prevención de enfermedades cardiovasculares y la posible prevención de la enfermedad deAlzheimer y del cáncer de colon. También se facilitan los posibles riesgos de la THS en referencia a neoplasiaendometrial o de mama, expresados también como riesgo relativo, igualmente justificados con citas bibliográfi-cas actuales.

El enfoque de esta obra no es otro que el de facilitar la comprensión de los aspectos clave de la THS tanto a losginecólogos prescriptores de la misma como a otros médicos encargados de su seguimiento. Para ello se ha pre-tendido aportar esquemas o cuadros sinópticos, a modo de resúmenes, que son brevemente comentados en lapágina anexa. A diferencia de otros tratados sobre menopausia y THS se ha optado por la claridad y sencillez deideas, de tal forma que el libro resulte cómodo de seguir, incluso para aquellos profesionales no acostumbradosal manejo de la mujer climatérica. En línea con las pretensiones de esta obra, hemos preferido no “abrumar” allector menos habituado con esta materia con listas interminables de citas bibliográficas, sino que se han selec-cionado algunos libros que abordan más en detenimiento todos estos aspectos, pero siempre conservando unaclaridad en la exposición de los temas.

Los autores

Dr. Antonio de CastroDr. Javier Haya

Dr. Víctor Navas


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ÍNDICE TEMÁTICO

RAZONES PARA EL USO DE LA THS 8

ACTITUDES Y CONSECUENCIAS 10

DERIVADAS DE LA THS

INDICACIONES DE LA THS 12

THS Y PREVENCIÓN EN LA MUJER 14

POSTMENOPÁUSICA

CONTRAINDICACIONES DE LA THS 16

CONTRAINDICACIONES DE LA 18

TIBOLONA

CONTRAINDICACIONES DEL 18

RALOXIFENO

INDIVIDUALIZACIÓN DE LA THS 20

THS EN CONDICIONES ESPECIALES I 22

THS EN CONDICIONES ESPECIALES II 24

RELACIÓN DE FÁRMACOS EN LA THS 26

REGÍMENES DE THS 28

ELECCIÓN DE LA VÍA DE 30

ADMINISTRACIÓN DEL ESTRÓGENO

ELECCIÓN DEL GESTÁGENO 32

ELECCIÓN DE LA DOSIS DE 34

ESTRÓGENO Y GESTÁGENO

ELECCIÓN DEL TIPO DE THS 36

PRIMERA ELECCIÓN TERAPÉUTICA 38

CUMPLIMIENTO DE LA THS 40

THS Y CÁNCER DE MAMA PREVIO 42

PAUTA DE THS Y PRESENTACIÓN 44

DE SANGRADOS

SANGRADOS EN LA TERAPIA 46

ESTRÓGENOS/ GESTÁGENOS CONTINUA

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA THS 48

REDUCCIÓN DEL RIESGO RELATIVO 50

POR LA THS DE LARGA DURACIÓN SOBRE

LA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES

IMPACTO DE LA THS SOBRE LA 52

MORBILIDAD Y/O LA MORTALIDAD

DESPUÉS DEL DESARROLLO DE LA

ENFERMEDAD

ELECCIÓN DEL RÉGIMEN DE THS Y 54

CONTROL DE CICLO

FUTURO DE LA THS 56

PLANTEAMIENTO DE LA THS: TODA LA 58

VIDA


8

En esta tabla se presentan las razones para iniciar unaTHS. En primer lugar, hemos de considerar lasmujeres que inician el tratamiento sólo por los sín-tomas del síndrome climatérico (sofocos, irritabilidad,cansancio, depresión, insomnio, pérdida de líbido,etc.), que pueden alterar la calidad de vida. No se va abuscar específicamente prevención primaria (evitar laaparición de una enfermedad) de osteoporosis,patología cardiovascular o enfermedad de Alzheimer,aunque naturalmente también se va a conseguir esteobjetivo mientras dure el tratamiento. En este caso seinstaura una THS y cada 1 ó 2 años se valora a lamujer mediante una ventana terapéutica (suspensióndel tratamiento durante unas 2 semanas). Si persistenlos síntomas se mantendrá el tratamiento. En casocontrario, se puede suspender o bien continuarlo, eneste caso ya únicamente para la prevención primariade las patologías más arriba mencionadas.

Otro planteamiento es hacer prevención primaria, sintener en cuenta los síntomas. En estos casos eltratamiento se instaura de entrada para un largo perío-do de tiempo, no siendo necesario hacer ventanasterapéuticas.

Por ultimo, con la THS es probable que podamoshacer prevención secundaria, es decir evitar el progre-so de una enfermedad ya instaurada (especialmente enlo que respecta a la osteoporosis).

RAZONES PARA EL USO DE LA THS


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THSLARGO TIEMPO

PERIMENOPAUSIA:PREMENOPAUSIA

POSTMENOPAUSIA INICIAL

POSTMENOPAUSIAAVANZADA

PORSÍNTOMAS

CLIMATÉRICOS

VENTANATERAPÉUTICA

CADA 1 ó 2AÑOS

PORPREVENCIÓN

PRIMARIA

PREVENCIÓNSECUNDARIA

NOSÍNTOMAS

SUSPENDERTHS

RAZONES PARA EL USO DE THS

SÍ SINTOMAS:CONTINUAR

THS

THSLARGO TIEMPO


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La mujer española usa poco la THS. Sólo el 6–7% seve beneficiada de estos tratamientos hormonales. Elloviene condicionado en gran medida por la actitud delmédico ante la menopausia. Un grupo relativamenteamplio de profesionales (y de mujeres) piensan que lamenopausia es un evento natural que no precisaninguna atención especial, y no creen que la falta deestrógenos pueda ocasionar problemas graves en lamujer. Pero esta actitud ¿no supondrá una disminu-ción en la calidad de vida de la mujer? Pocas son lasmujeres que no padecen en mayor o menor medidaalgún síntoma derivado del déficit estrogénico.

Otro grupo piensa que la supresión de los síntomasclimatéricos es la única justificación de la THS, y sólodurante un corto período de tiempo. Estos médicosprobablemente suspenderán el tratamiento ante laaparición de cualquier efecto secundario deltratamiento estrogénico.

Hay profesionales, claramente apoyados por los datoscientíficos, que piensan que los efectos beneficiososde la THS a largo plazo evitarán o disminuirán la fre-cuencia de determinados procesos patológicos secun-darios al hipoestrogenismo, fundamentalmente laosteoporosis, la enfermedad vascular arterial y laenfermedad de Alzheimer, lo cual redundará en unamayor esperanza de vida. Además el tratamientomejorará la calidad de vida de las mujeres al eliminaren ellas los síntomas del síndrome climatérico. Lasventajas de la THS son claras. Pero se nos puedenplantear varias dudas. Primero, ¿qué mujeres tratar?

Hay autores que preconizan tratar a todas las mujeres,mientras que otros sólo aquellas que tengan riesgoincrementado de padecer alguna de las patologíasanteriores. Pero ¿disponemos de medios de “scree-ning” adecuados para detectar a estas pacientes? Ensegundo lugar, la THS a largo plazo pudiera incre-mentar el riesgo de padecer cáncer de mama. Losdatos de los que disponemos indican que el riesgorelativo aumenta hasta 1,35 a partir de los 10 años.Tercero, en un sistema publico, un tema importantees el balance coste/beneficio. ¿Realmente una terapia alargo plazo reduce los costes de salud pública? Larespuesta es claramente que sí. Por ultimo, el talón deAquiles de una terapia preventiva a largo plazo es elcumplimiento. Hace falta mucha constancia paramantener un tratamiento de forma prolongada(cualquiera), especialmente si existe una cierta presiónsocial y de los medios de comunicación en su contra.Es necesario reforzar psicológicamente a la mujer,informándola claramente de los beneficios deltratamiento, para que persista en el cumplimiento dela THS.

En último lugar, una posibilidad es la de instaurar laTHS como prevención secundaria de la osteoporosis,enfermedad cardiovascular y probablemente de la deAlzheimer, para evitar su progresión. Posiblemente eneste caso poco podremos mejorar su calidad de vida,ya que en general se tratará de mujeres de edad avan-zada. Tampoco sabemos si con esta actitud podremosaumentar la duración de la vida de nuestras pacientes.

ACTITUDES Y CONSECUENCIAS DERIVADAS DE LA THS


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MEJORA CALIDADDE VIDA

ACTITUDES Y CONSECUENCIASDERIVADAS DE LA THS

INCÓGNITAS QUE SEPLANTEAN

TRATAR ATODAS LASMUJERES

MENOPÁUSICAS

¿AUMENTA ELRIESGO DECÁNCER DE

MAMA?

¿EFECTIVIDADCOSTE/

BENEFICIO?

¿CUMPLIMIENTOA LARGO PLAZO?

¿TENEMOS MÉTODOS DE"SCREENING" PARA DETECTAR A LAS

PACIENTES DE MÁS RIESGO?

NOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOSINTOMÁTICO

PREVENCIÓNPRIMARIA


CONSIDERANMENOPAUSIA

EVENTO NATURAL

ALIVIO DE LASMOLESTIAS

CLIMATÉRICAS

DISMINUCIÓN DEENFERMEDADES PORHIPOESTROGENISMO

OSTEOPOROSISCARDIOVASCULAR

¿ ALZHEIMER?

¿ EL CLIMATERIONO MODIFICA SU

CALIDAD DE VIDA?

¿ EFECTOSYATRÓGENOS DEL

TRATAMIENTOESTROGÉNICO?

MAYOREXPECTATIVA

DE VIDA

¿ MEJORACANTIDAD/CALIDAD

DE VIDA?


12

Las indicaciones son claras. En primer lugar lasmujeres sintomáticas, que se van a ver beneficiadasrápidamente gracias a la eliminación de sus síntomas.Durante la perimenopausia son frecuentes lasalteraciones del ciclo, en el sentido de polimenorreas,hipermenorreas y baches amenorreicos. Todo ello confrecuencia produce preocupación en la mujer. Pararegular el ciclo se pueden emplear preparados cíclicossecuenciales (ver más adelante). Además, prontoaparecen síntomas neuroendocrinos (sofocos, depre-sión, insomnio, irritabilidad, cambios bruscos dehumor, cansancio injustificado, etc.), dolores óseos ymusculares, y más tardíamente atrofia genitourinaria,dispareunia, prolapsos genitales y atrofia cutánea.Todo ello mejora con la THS.

Otra indicación del tratamiento es la de realizar pre-vención primaria de osteoporosis, enfermedad vascu-lar arterial y Alzheimer. Ello puede ser por deseo per-sonal de la mujer bien informada, siempre que noexistan contraindicaciones. Otro grupo importante loforman las mujeres que precisan prevención porpertenecer a un grupo de especial riesgo. Hoy sepuede ver la evolución que la THS ha sufrido en pocotiempo, y lo que hace 5 años era una contraindicaciónhoy en día es una indicación: mujeres fumadoras,hipertensas, diabéticas, dislipémicas, etc., todas ellascon elevado riesgo de sufrir vasculopatías arteriales.También estarían incluidas aquí las mujeresosteopénicas o con riesgo epidemiológico de padecerosteoporosis (delgadas, piel clara, sedentarias,

tomadoras de café, etc.). También la ooforectomíabilateral y la menopausia precoz son indicacionesclásicas de la THS, ya que el riesgo de desarrollar com-plicaciones es muy alto.

Últimamente, se acepta, aunque no por todo elmundo, que la terapia hormonal se puede y se debeusar como parte del arsenal terapéutico de ciertasenfermedades: la osteoporosis, la patología cardiovas-cular y la enfermedad de Alzheimer.

INDICACIONES DE LA THS


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TERAPIASINTOMÁTICA

INDICACIONES DE LA THS

PREVENCIÓNPRIMARIA

ALTERACIONESDEL CICLO

MENSTRUAL

POLIMENORREASHIPERMENORREAS

BACHESAMENORREICOSPREOCUPACIÓN

ATROFIAGENITOURINARIA

DISPAREUNIAPROLAPSOS

ATROFIA CUTÁNEA


OSTEOPOROSISENFERMEDAD

CARDIOVASCULARALZHEIMER

OSTEOPENIARIESGO

CARDIOVASCULARMENOPAUSIA

PRECOZOVARECTOMÍA

BILATERAL

SÍNDROMECLIMATÉRICO

SOFOCOSDEPRESIÓNINSOMNIO

IRRITABILIDAD

CUALQUIER MUJERSIN

CONTRAINDICACIÓNQUE DESEEUSAR THS

DOLORESARTICULARES Y/O

MUSCULARES


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La prevención primaria engloba a todas las mujerespostmenopáusicas, muy especialmente aquellas conun alto riesgo de enfermedad por déficit de estrógenos(hipertensas, fumadoras, etc.)

La prevencion secundaria contempla las mujeres queya padecen alguna enfermedad relacionada con eldéficit de estrógenos (osteoporosis, enfermedad vascu-lar arterial, Alzheimer).

En todos los casos es necesario intentar proceder a laindividualización de la terapia (”un traje a la medi-da”), tanto en lo que respecta a los fármacos a mane-jar (estrógenos, gestágenos, tibolona, raloxifeno),como a la vía (oral, transdérmica), la pauta (cíclica,continua, secuencial, combinada) y su duración(mejor cuanto más tiempo se use, aunque puede ircambiando el tipo de tratamiento con los años).

THS Y PREVENCIÓN EN LA MUJER POSTMENOPÁUSICA


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THS Y PREVENCIÓN EN LAMUJER POSTMENOPÁUSICA


PREVENCIÓNPRIMARIA

CON ALTO RIESGO DEENFERMEDADES PORHIPOESTROGENISMO

TODAS LASMUJERES QUE

LO DESEEN

AFECTAS DEENFERMEDADES PORHIPOESTROGENISMO

INDIVIDUALIZACIÓNDE LA

THS

• FÁRMACOS • VÍA ADMINISTRACIÓN

• PAUTA• DURACIÓN


16

Si contemplamos las contraindicaciones de la THS dehace pocos años, veríamos una lista interminable. Hoysólo existen tres situaciones que contraindican laTHS.

Lógicamente, todos los tumores hormonodepen-dientes activos, como el cáncer de mama o deendometrio son impedimentos para indicar la THS.Sin embargo, tras su curación clínica nos podremosreplantear la situación. El cáncer de ovario o de cérvixno contraindican el empleo de la THS. Tampoco lo esla mastopatía fibroquística.

Aunque la vía transdérmica evita el primer paso hepá-tico, el hígado debe metabolizar estas hormonas a lolargo del tiempo. Es por ello que en casos de una fun-ción hepática muy comprometida es conveniente noemplear THS. Una hepatopatía crónica bien controla-da no contraindica en absoluto la THS. Una elevaciónleve-modera de las transaminasas hepáticas tampococontraindica el empleo de THS. Por el contrario, sícontraindicaría su uso la presencia de una enfermedaddel hígado importante que origine una insuficienciahepática grave con algún episodio de descompen-sación hidrópica, ictericia o prurito generalizado.

El tromboembolismo sólo desaconseja el uso de lashormonas durante el episodio agudo. Una historiaanterior de trombosis exige un estudio detenido de lacoagulación, con especial referencia a la cuantificaciónde las proteínas C y S y del factor V mutado deLeyden.

CONTRAINDICACIONES DE LA THS


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• TUMORES ESTRÓGENO-DEPENDIENTES

• ENFERMEDAD HEPÁTICA GRAVE

• TROMBOEMBOLISMO ACTIVO

CONTRAINDICACIONES DE LA THS


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CONTRAINDICACIONES DEL RALOXIFENO

Son las mismas que las existentes para la THS conestrógenos, añadiendo los antecedentes de hiperan-drogenismo, dado que la tibolona tiene una ligeraactividad androgénica.

El raloxifeno está contraindicado en mujeres con sín-tomas, ya que los puede aumentar, o al menos no esútil en su eliminación.

Al menos durante los 2 ó 3 primeros años tras elestablecimiento de la menopausia se debe evitar el usode este SERM (modulador selectivo del receptorestrogénico), ya que puede favorecer la aparición delos síntomas típicos de deprivación estrogénica.

Igual que ocurre con los estrógenos, si existe un pro-ceso tromboembólico en actividad, éste puede seragravado por el uso del raloxifeno.

El raloxifeno es metabolizado en el hígado, por lo quecuando la función hepática está muy comprometida,no se debe utilizar.

CONTRAINDICACIONES DE LA TIBOLONA


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• TUMORES ESTRÓGENO-DEPENDIENTES



• ANTECEDENTES DE HIPERANDROGENISMO

• MUJERES SINTOMÁTICAS

• MENOPAUSIA INICIAL



CONTRAINDICACIONES DE LA TIBOLONA

CONTRAINDICACIONES DEL RALOXIFENO


20

¿Cómo vamos a individualizar el tratamiento? Por unlado el médico debe realizar una evaluación clínicadetallada para descubrir los factores de riesgo y lasposibles contraindicaciones. Es necesario que el facul-tativo conozca bien los posibles tratamientos, con elfin de ofertar a cada mujer aquello que le pueda sermás beneficioso.

Por otro lado, el dialogo que se instaura entre el médi-co y la paciente va a permitir discutir los efectos bene-ficiosos y los riesgos del tratamiento. Es muy impor-tante dedicar tiempo a la mujer, escuchar sus miedosy preocupaciones. En la primera visita es necesarioestablecer un fuerte vínculo con la mujer que nos per-mita ir reforzando el condicionamiento psicológicopara que no abandone pronto el tratamiento.

De la conjunción de los conocimientos médicos y deldiálogo con la mujer se llega a un tipo de THS que seconsidera ideal para esa mujer y ese momento de suvida.

Posteriormente, de forma periódica, se evalúa eltratamiento, pudiéndose cambiar en cualquiermomento (el fármaco, la dosis, la vía, la pauta, etc.).Se trata siempre de hacer “un traje a medida” paracada mujer y para cada etapa de su menopausia.Quizás empecemos con estrógenos en pauta cíclicasecuencial, posteriormente pasemos a una pauta com-binada continua, luego a tibolona y finalmente araloxifeno.

INDIVIDUALIZACIÓN DE LA THS


21

INDIVIDUALIZACIÓN DE LA THS

MÉDICO/MUJERMÉDICO

ELECCIÓN DEL TIPODE THS MÁSADECUADO

ANÁLISIS PERIÓDICO DECUMPLIMIENTO, EFICACIA Y

TOLERANCIA

CONTINUACIÓN CON EL MISMOTRATAMIENTO, O CAMBIO DEFÁRMACO, DOSIS, PAUTA O VÍA

INFORMACIÓNBENEFICIOS/RIESGOS

EVALUACIÓNCLÍNICA


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En todos estos casos hay que decidir de manera indi-vidual si los riesgos superan los beneficios.

Los miomas uterinos pueden ver estimulado su creci-miento por los estrógenos, aunque no es lo habitual,al menos a las dosis utilizadas en la THS. De todosmodos, en estos casos una opción sería la tibolona,que tiene una acción neutra sobre los miomas o elraloxifeno (siempre que la mujer esté asintomática).

Los antecedentes de endometriosis no contraindicantampoco la THS con estrógenos. Únicamente se debetener la precaución de utilizar gestágenos (preferible-mente progesterona natural) a dosis altas para atrofiarlos posibles focos residuales de endometriosis. Otraposibilidad sería utilizar tibolona o raloxifeno.

El cáncer mamario, en general, no es hereditario, yson pocos los atribuibles a mutaciones transmisibles.Por ello los antecedentes de cáncer de mama en algúnmiembro de la familia no contraindican la THS. Porotro lado, sabemos que cuando un cáncer de mamaaparece durante una THS, éste tiene un compor-tamiento menos agresivo, y por tanto mejor pronósti-co. Además, las mujeres que reciben THS suelen estarmás controladas mamográficamente que la poblaciónno usuaria de esta terapia, lo que probablemente per-mitirá un diagnóstico más precoz. De todos modos,en caso de miedo por parte de la paciente, y, lo que esmás importante, en ausencia de contraindicaciones,puede ser conveniente la utilización de raloxifeno, queparece comportarse como protector frente al desarro-llo de cáncer de mama, aunque se precisan más estu-dios para confirmar este hecho.

La hiperplasia endometrial no supone ningún incon-veniente para la THS. Únicamente se precisa aumen-tar la dosis de gestágeno para inducir una atrofiaendometrial y vigilar el endometrio, por ejemplo,mediante ecografía transvaginal.

La colelitiasis parece aumentar en la THS estrogénicapor vía oral (por descenso de los ácidos biliares, lo quepor otro lado parece proteger del desarrollo de cáncerde colon). No obstante, según los datos actuales de losque se dispone, el empleo de THS no está asociado aun incremento de episodios de colecistitis o de cole-cistectomía.

Los triglicéridos aumentan con los estrógenos, perono con tibolona, por lo que puede ser este fármaco eltratamiento de elección en caso de hiper-trigliceridemia.

La hipertensión precisa un control por parte delginecólogo y del médico de atención primaria. Si unavez instaurado el tratamiento con estrógenos, quetienen un cierto efecto hipotensor, y medidas higiéni-co dietéticas, no se controla la presión arterial,deberán asociarse otros fármacos. En cualquier casono se debe suspender el tratamiento con THS, ya queal factor de riesgo cardiovascular que supone lahipertensión, se añadiría el del hipoestrogenismo.

En relación con una historia de tromboembolismo, yahemos comentado que no es contraindicación, salvoen su fase aguda. Pero sí es necesario estudiar losmecanismos de coagulacion y de anticoagulación,prestando especial atención a las proteínas C y S, y ala posible existencia de mutación del factor V.

THS EN CONDICIONES ESPECIALES I


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HIPERTENSIÓN SEVERAHISTORIA DE TROMBOFLEBITIS

THS EN CONDICIONESESPECIALES I

MIOMAS UTERINOS

HISTORIA DE ENDOMETRIOSIS

ALTO RIESGO DE CÁNCER MAMARIO

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

COLELITIASISHIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR


24

La migraña es una patología claramente relacionadacon los estrógenos, como lo demuestra el hecho deque es mucho más frecuente en la mujer que en elvarón, que tiene relación con las fases del ciclo mens-trual femenino y que suele mejorar con la menopau-sia. En el caso de aparición de migraña severa con losestrógenos, quizá sea mejor la utilización de tibolonaen lugar de estos.

La epilepsia no tiene relación con los estrógenos, salvouna forma muy rara, conocida como epilepsia cata-menial. Por lo tanto no contraindica el tratamiento.Únicamente hemos de tener en cuenta que los fárma-cos anticonvulsivantes con frecuencia son potentesinductores hepáticos (por ejemplo el fenobarbital),por lo que debemos ajustar las dosis de los fármacosque manejemos, aumentándolas lo suficiente comopara conseguir los efectos deseados.

El meningioma es una tumoración poco frecuente,que pudiera tener alguna relación con los estrógenos.De hecho son más prevalentes en la mujer y con fre-cuencia cuentan con receptores estrogénicos. Por ellodebemos considerarlos como tumores hormonode-pendientes, y por tanto no usar estrógenos hasta queno se haya establecido una clara curación. No tenemosdatos sobre tibolona y raloxifeno.

Pese a que se ha relacionado la otoesclerosis con laingesta de estrógenos exógenos (anticonceptivos oraleso THS) en la actualidad no existen datos de dicha

relación, por lo que en principio no nos debe plantearningún problema.

En relación con el lupus, las ideas no están muy claras,y será el clínico, junto con la mujer, quien valore encada caso concreto la posibilidad de iniciar una THS.

THS EN CONDICIONES ESPECIALES II


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LUPUS ERITEMATOSODISEMINADO

THS EN CONDICIONESESPECIALES II

MIGRAÑA

EPILEPSIA

MENINGIOMA

COLELITIASISHIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR


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En este cuadro aparecen todos los fármacos con algu-na utilidad en la THS.

En nuestro país los estrógenos más utilizados son elvalerato de estradiol (dosis de 2 mg al día), los parchespercutáneos de estradiol (de liberación de 50 µg pordía), y los estrógenos conjugados equinos (a la dosis de0,625 mg al día).

En relación con el gestágeno, el más empleado tradi-cionalmente ha sido la medroxiprogesterona (dosis de5 mg al día), aunque está siendo sustituida muy ven-tajosamente por la progesterona natural (dosis de 200mg al día), y por el acetato de ciproterona (dosis de 1mg al día). El acetato de ciproterona administrado conel valerato de estradiol, respeta la acción positiva deeste estrógeno. Próximamente dispondremos de sis-temas de liberación intrauterina de levonorgestrel, delos que esperamos buenos resultados, dado que ejercesu potente acción de modo local, sin pasar a la circu-lación sistémica, asegurando la protección endome-trial frente al efecto proliferativo sobre el endometriode los estrógenos. Quizá en el futuro manejemos otrosgestágenos.

Tibolona, raloxifeno y alendronato son fármacos quetambién tienen su lugar dentro de una THS racional,y que presentan un porcentaje importante de uso.

RELACIÓN DE FÁRMACOS EN LA THS


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DOSIS DIARIAS

ESTRÓGENOS GESTÁGENOS OTRAS TERAPIAS

ORAL EEC 0,3-1,25 mg MPA 2,5-10 mg TIBOLONA 2,5 mgV. E2 2 mg NETA 1 mg RALOXIFENO 60 mgE2 micr 2-4 mg MG 5 mg ALENDRONATO 10 mgE3 4-6 mg DG 10 mgS. E1 1,5 mg CPA 1 mg

NMG 5 mgP. micr. 100-300 mgGSD 0,05-0,075 mgLNG 0,075-0,15 mg

TRANSDÉRMICO E2 0,025-0,1 mg NETA 0,125-0,25 mgLNG 0,02 mg

VAGINAL EEC 0,625-1,25 mg P. micr. 100-200 mgE2 0,625-0,05 mgE3 0,5-1 mg

PERCUTÁNEO E3 1,5-3 mg

IMPLANTE E2 0,3 mg

NASAL E2 0,3 mg

INTRAUTERINO LNG 0,02 mg


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Existen dos grandes grupos de tipos de tratamientoshormonales en la menopausia. El primero de ellos esel que se realiza únicamente con estrógenos, y que agrandes rasgos es el indicado en mujeres sin útero. Elsegundo de ellos es el que se efectúa con estrógenos ygestágenos, que será el de elección en mujeres conútero. Cada uno de estos grupos, a su vez se subdivideen pautas continuas, en las que la paciente recibetratamiento todos los días, y en cíclicas, en las cualesexisten ciclos o días sin tratamiento. En las pacientesque reciben gestágeno además de estrógeno, aún cabeuna subdivisión más, en relación a los días en los queéstas toman el gestágeno. Así distinguimos pautassecuenciales, que se caracterizan porque el gestágenose administra con el estrógeno sólo unos días (engeneral de 10 a 14), existiendo otros en los que única-mente se administran estrógenos, y pautas combi-nadas, en las que el gestágeno está combinado perma-nentemente con el estrógeno, independientemente delos días en que la mujer reciba éste, por lo que lamujer siempre recibe estrógeno y gestágeno juntos.

Las pautas cíclicas serán de elección en aquellaspacientes en las que deseemos que la mujer tenga lamenstruación (siempre que tenga útero), siendo suprincipal desventaja la de que en los días en los que lamujer no recibe tratamiento es posible la reapariciónde la sintomatología climatérica. Las pautas continuascombinadas tienen la ventaja de que la mujer tienemenos sangrados.

Otras terapias útiles en la menopausia, como son elalendronato (difosfonato), el raloxifeno (SERM) y latibolona (molécula de acción tejido-específica), engeneral no producen sangrados uterinos, excepto elúltimo fármaco mencionado, con el cual no es excep-cional encontrar algún manchado ocasional.

REGÍMENES DE THS


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REGÍMENES DE THS

SECUENCIAL

CÍCLICA

TEPS1

CONTINUA

OTRASTERAPIAS

COMBINADA

ESTRÓGENOS

GESTÁGENOS

cada día

10-14 días/mes12-14 días/2-3 meses?

ESTRÓGENOS

GESTÁGENOS

cada día

cada día

SECUENCIAL

COMBINADA

ESTRÓGENOS

GESTÁGENOS

21 o 25 días/ciclo

10-12 días/mes

ESTRÓGENOS

GESTÁGENOS

21 o 25 días/ciclo (28-30)

21 o 25 días/ciclo (28-30)

TES2

CÍCLICA

CONTINUA ESTRÓGENOS cada día

ESTRÓGENOS 21 o 25 días/ciclo (28-30)

TIBOLONA

RALOXIFENO

ALENDRONATO

cada día

cada día

cada día

1TEPS: TERAPIA DE ESTRÓGENOS/GESTÁGENOS SUSTITUTIVA2TES: TERAPIA ESTRÓGENICA SUSTITUTIVA


30

La vía parenteral (transdérmica) se va a elegir en lamayoría de los casos en el ámbito europeo, aunque enEEUU la predominante sea la oral.

La vía oral será de elección cuando existan problemasdermatológicos, especialmente en lo que respecta aintolerancia a los adhesivos de los parches. La hiper-colesterolemia es otra indicación para preferir la víaoral, ya que la mejoría del perfil lipídico es más inten-sa y más rápida. Las mujeres con riesgo elevado depadecer cáncer de colon también se beneficiarán de lavía oral, ya que parece disminuir la incidencia de estapatología. No está claro si las grandes fumadorasobtienen mas beneficios por la vía oral.

La vía transdérmica será de elección en caso de exis-tencia de alguna patología gastrointestinal,hepatopatía (para evitar el primer paso hepático),colelitiasis y colecistectomía (dado que la vía oralpuede aumentar la incidencia de litiasis biliar).

En los casos que exista una atrofia urogenital impor-tante, especialmente en las mujeres mayores, la víavaginal es de elección.

En cualquier caso, siempre que no exista contraindi-cación médica a una vía determinada, es necesariopedir la opinión a la mujer sobre la vía a usar.

ELECCIÓN DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN DELESTRÓGENO


31

ORAL

ELECCIÓN DE LA VÍA DEADMINISTRACIÓN DEL ESTRÓGENO

PARENTERAL

ENF. GASTROINTESTINALHEPATOPATÍAS MENORES

COLELITIASISCOLECISTECTOMÍA

ATROFIA UROGENITAL ENMUJER MAYOR(VÍA VAGINAL)

PROBLEMAS DERMATOLÓGICOSHIPERCOLESTEROLEMIA

RIESGO ELEVADO DECÁNCER DE COLON

¿GRANDES FUMADORAS?


32

Los gestágenos se dividen en dos grandes grupos: losandrogénicos y los no androgénicos. Como normageneral hemos de considerar que todos los gestágenostienen acción androgénica, excepto los 19-norderiva-dos de tercera generación (norgestimato, desogestrel,gestodeno, dienogest, nomegestrol, etc.), la proges-terona natural y el acetato de ciproterona (que tieneacción antiandrogénica). Los derivados de la proges-terona, como la medroxiprogesterona son menosandrogenizantes que los 19-norderivados de primera ysegunda generación (noretisterona o levonorgestrel).Sin embargo, el sistema de liberación intrauterino delevonorgestrel proporciona 20 µg de levonor-gestrel/día, ejerciendo solamente una acción local, sinefectos androgenizantes. Hoy en día los gestágenos deelección, en la gran mayoría de los casos, pueden serel acetato de ciproterona y la progesterona natural.

Los gestágenos androgenizantes quizá puedan estarindicados en los casos de intensa depresión (por elefecto “vigorizante” de los andrógenos), de intensaosteopenia (por el efecto beneficioso sobre el hueso),y en los de gran pérdida de la libido (por el aumentode ésta que producen los andrógenos).

ELECCIÓN DEL GESTÁGENO


33

NO/POCOANDROGÉNICO

ELECCIÓN DEL GESTÁGENO

ANDROGÉNICO

CPA • DG • MG • MPANMG • P.Micr. • GSD

LNG INTRAUTERINO

INDICACIONES

TODAS LAS MUJERES

NETALNG Oral

INDICACIONES

¿DEPRESIÓN?¿OSTEOPENIA?

¿PÉRDIDA INTENSA DE LA LÍBIDO?


34

Ya hemos comentado en el cuadro de la página 27 lasdosis estándar de estrógeno y gestágeno. Estas dosisserán las más adecuadas para la gran mayoría de lamujeres. Pero en ocasiones podemos utilizar dosismenores o mayores de las estándar, tanto en loreferente al estrógeno como al gestágeno.

En relación con los estrógenos, quizá podamos utilizardosis menores de las estándar en las mujeres mayores,aunque no tenemos datos fehacientes del beneficioque conllevaría estas dosis menores de estrógenos.También podríamos utilizar dosis menores en el casode mujeres con miomas uterinos. En cualquiera de losdos casos, una alternativa sería el uso de tibolona oraloxifeno.

Utilizaremos dosis mayores cuando la mujer sufre unsíndrome climatérico severo, que no responde a lasdosis habituales de estrógenos.

En cuanto a los gestágenos, se decía que se debía uti-lizar la menor dosis posible cuando el gestágeno era lamedroxiprogesterona, ya que contrarrestaba granparte de los efectos beneficiosos de los estrógenos,especialmente a nivel cardiovascular. Actualmente,con el acetato de ciproterona y la progesterona natural, desprovistos de efectos negativos sobre el per-fil lipídico, no es necesario preocuparse tanto por ladosis de gestágeno.

Puede ser necesario utilizar gestágenos a dosis másaltas de las habituales cuando existe un alto riesgo decáncer endometrial (obesas, antecedentes de hiperpla-

sia endometrial, etc.), y cuando la mujer tiene hemo-rragias irregulares por disrupción. Aumentando ladosis de gestágeno conseguiremos atrofiar elendometrio e inducir amenorrea. En el caso deaumento de triglicéridos, un mayor clima gestagéniconos ayudará a contrarrestar los efectos de losestrógenos sobre éstos.

ELECCIÓN DE LA DOSIS DE ESTRÓGENO Y GESTÁGENO


35

ELECCIÓN DE LA DOSIS DEESTRÓGENO Y GESTÁGENO

GESTÁGENO

MENOR QUEESTÁNDAR

¿MUJERMAYOR?

MIOMAUTERINO

¿ALTO RIESGOENF. CORONARIA?

ESTRÓGENO GESTÁGENO

MAYOR QUEESTÁNDAR

SÍNDROMECLIMATÉRICO

SEVERO

ALTO RIESGO DECÁNCER

ENDOMETRIAL

HEMORRAGIA PORDISRUPCIÓN

HIPERTRIGLICERIDEMIA

ESTRÓGENO


36

La THS con estrógenos solos será siempre de elecciónen mujeres histerectomizadas, pero en ciertos casos,por ejemplo en la enfermedad de Alzheimer, quizá nose deberían usar gestágenos, ya que es posible queantagonicen el efecto de los estrógenos sobre el cere-bro.

La mujer no histerectomizada debe recibir siempreterapia estrogénica combinada con gestágenos. Encasos especiales (endometriosis reciente o aumento delos triglicéridos) puede ser añadido el gestágeno pese aexistir una histerectomía previa y no tener necesidadde proteger el endometrio. En la endometriosis asegu-raremos la atrofia de los posibles focos restantes con elempleo de un gestágeno potente. En el caso de lahipertrigliceridemia, podemos conseguir un descensode las cifras de triglicéridos al añadir un gestágeno.

ELECCIÓN DEL TIPO DE THS


37

HISTERECTOMIZADA

ELECCIÓN DEL TIPO DE THS

NOHISTERECTOMIZADA

TES

SIEMPRE ¿ENFERMEDAD DEALZHEIMER ENMUJER MAYOR?

HISTERECTOMIZADANO

HISTERECTOMIZADA

TEPS

SIEMPRE

HIPERTRI-GLICERIDEMIA

HISTORIA RECIENTEDE

ENDOMETRIOSIS


38

La decisión terapéutica va a depender de los síntomasde la mujer y del tiempo transcurrido desde su últimaregla.

En la premenopausia y en la perimenopausia lo máscaracterístico es la presencia de ciclos y sangradosirregulares, junto con el inicio de los primeros sín-tomas de deprivación estrogénica. Las posibilidades detratamiento para este grupo de mujeres son varias:anticonceptivos orales de baja dosis de etinilestradiol(con la ventaja de una protección anticonceptiva), yterapia estrogénica (con valerato de estradiol) cíclicasecuencial (que regula el ciclo y es mejor tolerado quelos anticonceptivos). Otras opciones menos útilesserían el uso de gestágenos de modo cíclico, en lasegunda fase del ciclo (que regula el ciclo, aunquemenos eficientemente que la terapia cíclica secuen-cial). En casos muy concretos, por ejemplo en el casode miomas uterinos de gran volumen, se podrían uti-lizar análogos de la GnRH (para inducir amenorrea) yTHS a baja dosis (para evitar los síntomas de depri-vación estrogénica). Otra nueva opción consiste en elempleo del SIL-LNG (sistema intrauterino de libe-ración de levonorgestrel) y la administración deestrógenos (TES).

En la postmenopausia inicial, hasta unos 3 añosdespués de la última menstruación, la mujer suelepreferir tener reglas. Por ello la terapia de elección serála TEPS continua secuencial. En los casos de osteope-nia, o de riesgo epidemiológico de osteoporosis, sepodrá añadir alendronato.

En una mujer con más años de menopausia es preferi-ble no inducir sangrados. Por ello la terapia de elec-ción será la TEPS combinada continua , en la que elendometrio se mantiene atrófico, y por tanto no hayreglas. Otra opción, si la mujer tiene síntomas, es latibolona, y si está asintomática, el raloxifeno o el alen-dronato. Si la mujer deseara tener reglas lo más acon-sejable sería la TEPS continua cíclica.

En mujeres mayores, con más de 10 años demenopausia, probablemente el tratamiento más idó-neo sea el empleo de raloxifeno, tibolona o alen-dronato. En caso de elegir estrógenos, la pauta serácontinua combinada, para evitar la presentación desangrados. En el caso de enfermedad de Alzheimerpudiera ser útil administrar estrógenos solos, singestágeno, vigilando el endometrio.

PRIMERA ELECCIÓN TERAPÉUTICA


39

PRIMERA ELECCIÓNTERAPÉUTICA

POSTMENOPAUSIA> 10 AÑOS

PREMENOPAUSIAPERIMENOPAUSIA

ANTICONCEPTIVOSORALES

TEPS CÍCLICASECUENCIAL

GESTÁGENOCÍCLICO

¿ANÁLOGOS DE LAGnRH + THS?

SIL-LNG + TES

POSTMENOPAUSIA(1-3 AÑOS)

TEPS CONTINUASECUENCIAL

TEPS SECUENCIAL +ALENDRONATO

POSTMENOPAUSIA(3-10 AÑOS)

TEPS COMBINADA

TEPS CONTINUA SECUENCIAL

TEPS SECUENCIAL+ ALENDRONATO

RALOXIFENOTIBOLONA

ALENDRONATO

RALOXIFENO

TIBOLONA

ALENDRONATO

TEPS CONTINUACOMBINADA

TEPS CONTINUA


40

Ya hemos comentado que uno de los problemas de laTHS es el cumplimiento. Una vez iniciada, tres sonlos factores que influyen sobre la mujer: la percepciónque ésta tiene del tratamiento, la información querecibe de su médico, y muy importante, los aspectosderivados del sistema de salud (lista de espera, aten-ción por diferente médico en cada visita, etc.) y lainformación que emana de la sociedad (vecinas, fami-liares, medios de comunicación etc.).

En función de todo esto, es la propia paciente la quedecide continuar con la THS o bien abandonarla.

Las causas más frecuentes de abandono en nuestromedio son el miedo al cáncer (fundamentalmente demama), y la presencia de sangrados. También soncausa de abandono la no percepción de los beneficiosobtenidos con el tratamiento y la presencia de efectossecundarios (mastodinia, sensación de hinchazón,etc.).

CUMPLIMIENTO DE LA THS


41

ORGANIZACIÓN DELSISTEMA DE SALUD

SOCIEDAD

PERCEPCIÓN DELTRATAMIENTO

ABANDONA ELTRATAMIENTO

MIEDO AL CÁNCERSANGRADOSBENEFICIOS INAPRECIADOSPRESENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS

CUMPLIMIENTO DE LA THS

MUJER

CONSEJO MÉDICO

CONTINUA ELTRATAMIENTO


42

Hoy en día se acepta el uso de la THS en mujeres quehan tenido un cáncer de mama, pero siempre quehayan transcurrido al menos 5 años sin evidencia deenfermedad. Esto se debe hacer con la colaboración yla opinión del oncólogo.

Si han transcurrido menos de 5 años, no debemosemplear estrógenos, salvo en casos muy seleccionados.En cambio una opción válida puede ser el uso deraloxifeno o alendronato (y probablemente tibolona).También podemos utilizar estos fármacos como alter-nativa a los estrógenos tras la curación clínica delcáncer de mama.

THS Y CÁNCER DE MAMA PREVIO


43

THS Y CÁNCER DEMAMA PREVIO

PERÍODO LIBRE SINENFERMEDAD MENOR

DE 5 AÑOS

PERÍODO LIBRE SINENFERMEDAD MAYOR

DE 5 AÑOS

NO THS CONESTRÓGENOS

TEPS BAJO SUPERVISIÓNONCÓLOGO

RALOXIFENOTIBOLONA

ALENDRONATO


44

El sangrado uterino es una circunstancia de apariciónnormal en los tratamientos cíclicos, tanto secuencialescomo combinados. También es normal en la terapiacontinua secuencial.

En los tratamientos combinados continuos especial-mente después de períodos prolongados, lo habitual esla amenorrea. También es posible la amenorrea en lostratamientos continuos secuenciales, de manera tantomás probable cuanto mayor sea el tiempo de uso (veresquema pág 29).

La aparición de sangrados irregulares, en cualquiera delas pautas, puede ser un signo de que la paciente noestá efectuando el tratamiento de manera adecuada, ode que la dosis de gestágeno no es suficiente, o de laaparición de algún problema en el endometrio (comola presencia de un pólipo). Deberemos comprobarestas eventualidades ante la presentación de sangradosirregulares. La monitorización del endometrio sepuede efectuar mediante ecografía transvaginal (méto-do de elección), biopsia con cánula de Cornier, his-teroscopia, o incluso legrado (excepcionalmente).

PAUTA DE THS Y PRESENTACIÓN DE SANGRADOS


45

TEPS CÍCLICA TEPS CONTINUA

TERAPIASECUENCIAL

SANGRADO PORDEPRIVACIÓN

REGULAR

SANGRADOSIRREGULARES

TERAPIACOMBINADA

AMENORREA

TERAPIASECUENCIAL

TERAPIACOMBINADA

NORMALNORMAL

COMPROBARCORRECTO

CUMPLIMIENTO

AUMENTARDOSIS DE

GESTÁGENOS

MONITORIZACIÓNDEL

ENDOMETRIO

PAUTA DE THS YPRESENTACIÓN DE SANGRADOS


46

Este esquema nos da una idea de la presencia de san-grados con la terapia continua, secuencial o combina-da, en función del tiempo desde que se establece eltratamiento.

En la pauta secuencial lo más habitual es la pre-sentación de una hemorragia por deprivación, al sus-pender el gestágeno. Según pasa el tiempo, el por-centaje de pacientes que entra en amenorrea es cadavez mayor.

En los regímenes continuos combinados lo más habi-tual y lo que se persigue es la amenorrea, que cada vezse hace más frecuente según transcurre el tiempo.Lógicamente no se producen hemorragias por depri-vación.

En el caso de sangrados irregulares lo primero quedebemos hacer es confirmar que la paciente efectúacorrectamente el tratamiento. Posteriormente si per-siste el sangrado, sería necesario monitorizar elendometrio, preferentemente mediante ecografíatransvaginal. Finalmente, subiremos la dosis degestágeno (esto es especialmente útil cuando se iniciala terapia combinada; así por ejemplo, la dosisrecomendanda de progesterona sería de 300 mg al día,en vez de 200 mg durante los 3-6 meses iniciales).

SANGRADOS EN LA TERAPIA ESTRÓGENOS/GESTÁGENOS CONTINUA


47

15%

70%

40%

50%

< 5 AÑOS DEMENOPAUSIA

70% 85%

SANGRADOS EN LATERAPIA ESTRÓGENOS/

GESTÁGENOS CONTINUA

> 5 AÑOS DEMENOPAUSIA

< 5 AÑOS DEMENOPAUSIA

> 5 AÑOS DEMENOPAUSIA

SECUENCIAL COMBINADO

AMENORREA

HEMORRAGIAPOR DEPRIVACIÓN

HEMORRAGIAIRREGULAR

15% 10% 30% 15%

COMPROBAR CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

MONITORIZAR ENDOMETRIO

AUMENTAR DOSIS DE GESTÁGENO


48

Los efectos secundarios de la THS pueden venir delcomponente estrogénico o del gestagénico o deambos.

Los efectos secundarios de los estrógenos se puedenevitar reduciendo las dosis. Siempre se hará paulatina-mente, vigilando la aparición de síntomas de hipoes-trogenemia. Si al disminuir la dosis aparecen síntomasde deprivación estrogénica, y persisten efectos secun-darios achacables a los estrógenos, lo mejor es cambiara tibolona. Los calambres musculares se solucionancon vitamina B6, y los problemas digestivos cambian-do a su administración por vía transdérmica.

Con respecto a los gestágenos, si aparecen efectossecundarios atribuibles a éstos, utilizaremos pautas enlas que se administre la menor dosis posible degestágeno (pautas secuenciales), o bien proceder alcambio de gestágeno. Si con esto no obtuviéramos ladesaparición de los problemas, podemos recurrir aotras terapias, como tibolona, o prescindir delgestágeno, controlando estrechamente el endometrio,si bien esto último es discutible.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA THS


49

EFECTOS SECUNDARIOSDE LA THS

ESTRÓGENOS GESTÁGENOS

MASTODINIA

HINCHAZÓNABDOMINAL

CALAMBRESMUSCULARES

NÁUSEAS

SÍNDROMEPREMENSTRUAL

CEFALEAS

REDUCIR DOSIS

REDUCIR DOSIS

DAR VIT B6

PASAR A VÍATRANSDÉRMICA

PAUTA CONTINUA

PAUTA CONTINUAREDUCIR DOSIS

PAUTA SECUENCIALCON DOSIS MENORES

CAMBIAR GESTÁGENO

OTRAS TERAPIASTES?

CONTROLENDOMETRIAL ANUAL

MASTODINIA • EDEMAS • ANSIEDADDEPRESIÓN • CEFALEAS

NO MEJORA


50

1. Chae CU, Ridker PM, Manson JE.Postmenopausal hormone replacement therapyand cardiovascular disease. Thromb Haemostas1997;78(1): 770–80

2. Cauley JA, Seeley DG, Ensrud K, Ettinger B,Black D, Cummings SR. Estrogen replacementtherapy and fractures in older women. Study forthe Study of Osteoporotic Fractures ResearchGroup: Estrogen replacement therapy and frac-tures in older women. Ann Intern Med1995;122:9–16

3. Swan SH. Hormone replacement therapy andthe risk of reproductive cancers. J PsychosomObstet Gynecol 1997;18:165–74

4. Paganini-Hill A, Henderson VW. Estrogenreplacement therapy and risk of Alzheimer dis-ease. Arch Intern Med 1996;156(19):2213–17

5. Calle EE, Miracle-McMahill HL, Thun MJ,Heath CW. Estrogen replacement therapy andrisk of fatal colon cancer in a prospective cohortof postmenopausal women. J Natl Cancer Inst1995;87:517–23

REDUCCIÓN DEL RIESGO RELATIVO POR LA THSDE LARGA DURACIÓN SOBRE LA INCIDENCIADE ENFERMEDADES


51

TEPS

R E D U C C I Ó N D E L R I E S G O R E L AT I VO P O R L A T H S D E L A RG AD U R AC I Ó N S O B R E L A I N C I D E N C I A D E E N F E R M E D A D E S

TES

ENFERMEDAD CORONARIA1

FRACTURA DE CADERA2

FRACTURA DE COLLES2

CÁNCER DE MAMA3

CÁNCER DE ENDOMETRIO3

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER4

CÁNCER DE COLON5 (vía oral)

0,60

0,66

0,39

1,45

9,50

0,50

0,50

0,60

0,66

0,39

1,45

1,00

?

0,50?

RIESGO RELATIVO RIESGO RELATIVO


52

Existen evidencias del beneficio de la THS en aque-llas mujeres que ya han desarrollado una enfermedaddonde el déficit o la disminución de estrógenos puededesempeñar un papel importante en la etiopatogeniade la misma. El caso más claro es el de la osteoporosispostmenopáusica, donde aunque se haya diagnostica-do la enfermedad, la estrogenoterapia, con o singestágenos, puede frenar la progresión de la enfer-medad y de alguna de sus secuelas.

En la enfermedad de Alzheimer en sus fases más ini-ciales, la estrogenoterapia parece que puede ejercer unefecto beneficioso. No está claro si el hecho de añadirun gestágeno puede impedir esta acción beneficiosadel estrógeno.

En lo que se refiere a la enfermedad cardiovascular,sabemos que los estrógenos pueden ejercer unainfluencia positiva sobre algunos factores de riesgo,tales como la presión arterial, colesterol total, LDL yHDL. Sin embargo, este efecto puede quedar parcialo totalmente “diluido” si se añade un gestágeno.Existen gestágenos más respetuosos con los beneficiospositivos del estrógeno, como por ejemplo la proges-terona natural y más aún el acetato de ciproterona.Desde este punto de vista, el empleo de una TEPS conacetato de ciproterona como gestágeno procuraría unaprotección cardiovascular superior.

IMPACTO DE LA THS SOBRE LA MORBILIDAD Y/OLA MORTALIDAD DESPUÉS DEL DESARROLLO DELA ENFERMEDAD


53

TEPS

I M PAC TO D E L A T H S S O B R E L A M O R B I L I D A D Y / OL A M O RTA L I D A D D E S P U É S D E L D E S A R RO L LO D E L A E N F E R M E D A D

TES

ENFERMEDAD CORONARIA

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

OSTEOPOROSIS

MUJER MAYOR> 65 AÑOS

RIESGO RELATIVO RIESGO RELATIVO


54

La elección de un régimen u otro depende de losdeseos de la mujer sobre tener reglas o no, y de la valo-ración del médico.

Las mujeres que deseen tener reglas serán candidatas aterapia secuencial, ya que en ellas se producen hemo-rragias cíclicas por deprivación. Por el contrario, lasque no quieran tener sangrados deberán recibir terapiaen pauta continua combinada. Como precaución paraevitar sangrados irregulares, al principio deltratamiento deberemos utilizar dosis más altas degestágeno.

Por parte del médico, en menopausias iniciales elegiráregímenes secuenciales (las mujeres con menopausiareciente no ven mal tener reglas), mientras que enmenopausias más avanzadas los regímenes combina-dos continuos serán los de elección.

En cualquier caso, los regímenes deberán ser monito-rizados por el médico, en función de los sangrados,según los esquemas anteriormente comentados.

ELECCIÓN DEL RÉGIMEN DE THS Y CONTROL DECICLO


55

ELECCIÓN DEL RÉGIMEN DE THSY CONTROL DE CICLO

ESTRÓGENO

REGLAS

MUJER

que desea…

MENOPAUSIA AVANZADA

RÉGIMEN SECUENCIAL

MENOPAUSIA INICIAL

AMENORREA

RÉGIMEN COMBINADOCONTINUO

MONITORIZAR

MÉDICO


56

El futuro de la THS pasa por dos pilares básicos: lainvestigación y la información.

La investigación tiene como fin el conseguir connuevas vías, pautas o fármacos, una reducción de losposibles riesgos y de los efectos secundarios.

La información tiene una triple vertiente: a la mujermenopáusica en particular, a los profesionales de lamedicina que carecen de información, y a la sociedaden su conjunto. Hemos de hacer lo posible por llevardatos sobre los beneficios de la THS a estos tres colec-tivos.

Todos estos esfuerzos nos han de llevar a que haya unmayor número de usuarias y a un mejor cumplimien-to terapéutico, lo cual sin duda redundará en la obten-ción de los máximos beneficios posibles de la THS.

FUTURO DE LA THS


57

FUTURO DE LA THS

REDUCCIÓN DEEFECTOS

SECUNDARIOS

INVESTIGAR

REDUCCIÓN DERIESGOS

MUJERES

INFORMAR

MÉDICOS SOCIEDAD

MAYOR NÚMERO DE USUARIASMEJOR CUMPLIMIENTO A LARGO PLAZO

CONSECUCIÓN DE LOS MÁXIMOSBENEFICIOS


58

Los efectos beneficiosos de la THS desaparecen a los5 años del abandono. Por ello el tratamiento debemantenerse el mayor tiempo posible, aunque no tienepor qué ser siempre el mismo.

Inicialmente, siempre serán los estrógenos eltratamiento de elección. La terapia hormonal conestrógenos, idealmente se debe mantener entre 5 y 10años si la menopausia empieza a los 50. Si ocurreantes, los años previos a los 50 no cuentan. Si ocurredespués, hemos de considerar todos los años de ciclosnaturales mas allá de los 50 como terapia hormonal.De este modo no incrementaremos el riesgo relativopara el cáncer de mama.

Después de los 10 años, podremos usar un fármaco decontinuación, que variará según sea el perfil de riesgode la mujer. La duración de este segundo tratamientoserá ilimitada, siempre que no aparezca ninguna con-traindicación para el mismo.

PLANTEAMIENTO DE LA THS : TODA LA VIDA


59

PLANTEAMIENTO DE LA THS:TODA LA VIDA

SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS

ATROFIA UROGENITAL

RIESGO CARDIOVASCULAR


RIESGO DE OSTEOPOROSIS

CALCITONINA RALOXIFENOTIBOLONA

RALOXIFENOTIBOLONA

TES/TEPSMÍNIMO=5 AÑOS

MÁXIMO=10 AÑOS

MENOPAUSIA(50 AÑOS)

RIESGO DE OSTEOPOROSIS

NO SÍNTOMASCLIMATÉRICOS

NO RIESGOCARDIOVASCULAR

NO RIESGO CA. MAMA

ALENDRONATO

ANT. DE HIPERANDROGENISMO

HIPERCOLESTEROLEMIA

NO SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS

RIESGO OSTEOPOROSIS

RIESGO CA. MAMA

RIESGO CÁNCER DEENDOMETRIO

OBESA


NO INCLUIDASEN GRUPOS

ANTERIORES


60

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

CPA ACETATO DE CIPROTERONA

DG DIHIDROGESTERONA

E2 ESTRADIOL

E2 micr. ESTRADIOL MICRONIZADO

E2V VALERATO DE ESTRADIOL

E3 ESTRIOL

E ESTRÓGENOS

EEC ESTRÓGENOS EQUINOS CONJUGADOS

GnRH HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINAS

GSD GESTODENO

LNG LEVONORGESTREL

MG MEDROGESTONA

MPA ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA

NETA ACETATO DE NORETISTERONA

NMG ACETATO DE NOMEGESTROL

OPM OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA

P PROGESTERONA

P. micr. PROGESTERONA MICRONIZADA

S.E1 SULFATO DE ESTRONA

SIL-LNG SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN DELEVONORGESTREL

TEPS TERAPIA DE ESTRÓGENOS/PROGESTÁGENOSSUSTITUTIVA

TES TERAPIA ESTROGÉNICA SUSTITUTIVA

THS TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA


61

ÍNDICE DE MATERIAS

A

Acetato de ciproterona (véase ciproterona acetato)Alendronato 26–29

dosis 27sangrado uterino 28

Alzheimer, enfermedad deelección del tipo de THS 36–37 prevención con THS 52–53prevención secundaria 11–13reducción del riesgo 50–51

Amenorreatratamientos continuos secuenciales 44–47elección del régimen de tratamiento 55

Atrofia endometrial 22, 38Atrofia cutánea 12–13Atrofia genitourinaria

indicaciones de THS 12–13planteamiento de THS 59vía de administración del estrógeno 30–31

B

Baches amenorreicos 13Balance coste/beneficio de la THS 10–11

C

Calcitonina 59 Calambres musculares 48–49Cáncer

de cérvix 16de colon

riesgo relativo y THS 22–23, 51y vía oral de la THS 30–31

de endometrio 34–35, riesgo relativo y THS 51

de mama 10–11, antecedentes familiares, y THS 22–23y contraindicaciones de THS 16, 22–23previo y THS 42–43riesgo relativo y THS 51

de ovario y THS 16 Cefaleas y THS 48–49 Ciproterona acetato

dosis en THS 26–27protección cardiovascular con estradiol 32, 34, 52

Climaterio 11

sintomatología 12 Coagulación 16–17, 22 Colecistectomía 22

vía de administración de estrógenos 30–31Colecistitis 22 Colelitiasis

y THS 22–23vía de administración de estrógenos 30–31

Contraindicacionesdel raloxifeno 18–19de la THS 16–17de la tibolona 17–18

Control del ciclo y THS 54–55Cornier, cánula de 44Cumplimiento de la THS 40–41, 56–57

D

Depresión 8, 12–13, 49Deprivación estrogénica 18Descompensación hidrópica y THS 16Desogestrel 32Diálogo médico-paciente 20Dienogest 32Difosfonato 28Dihidrogesterona 27, 33Dispareunia 12–13Dislipemia y THS 12Dolores óseos y musculares 12–13

E

Ecografíacontrol endometrial 44, 46

Endometriocáncer de (ver cáncer de endometrio)atrofia por gestágenos 34monitorización 45, 47pólipo 44

Endometriosis 22, 36–37Enfermedad

vascular arterial 14 coronaria 50–51

Epilepsiay THS 24catamenial 24

Estradioldosis habituales 26


62

EstrógenosAlzheimer 38, 50–51cáncer de mama 50–51 colesterol 52

previo 42–43duración de la estrogenoterapia 58efectos secundarios 48–49enfermedades por déficit 14–15equinos conjugados 26–27y endometriosis 22 epilepsia 24–25hipertensión arterial 22meningioma 24–25migraña y estrógenos 24–25lupus y estrógenos 24otosclerosis 24pautas de 20, 28–29y triglicéridos 22–23vía de administración 27, 30–31

Etinilestradiol en preperimenopausia 38–39

F

Factor V de Leyden, mutación 16, 22Factores de riesgo cardiovascular y THS 52–53Fenobarbital y estrógenos 24Fractura

de cadera 50–51de Colles 50–51

G

Gestágenoscambio de gestágeno 48–49efectos secundarios 48–49elección de 32–33, 34–35, 38–39en THS 26–27hemorragia por deprivación 46–47hipertrigliceridemia 36intrauterino 26–27, 32–33, 38–39pautas de administración 28–29

Gestodeno 27

H

HDL y estrógenos 52Hemorragia

por deprivación 46–47, 54–55irregular por disrrupción 34–35, 44–45, 46–47, 54–55y TEPS continua 46–47

Hígadoprimer paso hapático 16–17y raloxifeno 18–19y THS 16–17

y tibolona 18–19Hinchazón abdominal y gestágenos 49Hiperandrogenismo

empleo de tibolona 18–19Hipercolesterolemia 59Hipermenorreas 12–13Hiperplasia endometrial 22–23Hipertensión arterial

y THS 12, 14–15, 22–23Hipertrigliceridemia familiar y THS 22–23, 59Hipoestrogenismo

síntomas 48–49como factor de riesgo 22y procesos patológicos 10–11, 52–53

Histerectomía y THS 28, 36–37Histeroscopia 44

I

Individualización de THSInsomnio 8, 12–13Irritabilidad 12–13Intrauterina, vía de administración 26–27

L

LDL y estrógenos 52Levonorgestrel

dosis en THS 26–27intrauterino 26–27, 32–33, 38–39

Líbidopérdida 8–9

y gestágenos androgénicos 32–33

M

Mastodinia 40–41, 48–49Mastopatía fibroquística y THS 16Medrogestona 27Medroxiprogesterona 26–27, 32Meningioma y THS 24–25Migraña y THS 24–25Miomas

y análogos de la GnRH dosis de estrógenos 34–35y THS 22–23y tibolona 22–23

N

Nasal, vía de administración 27Náuseas

como efecto secundario 48–49Nomegestrol 27, 32


63

Noretisterona 27, 32Norgestimato 32

O

Obesidad y THS 58–59Ooforectomía y THS 12–13 Osteopenia

y gestágenos 32–33tratamiento combinado 38–39

Osteoporosisfactores de riesgo 12–13 prevención primaria 12–13relación con hipoestronismo 10–11y THS 8–9, 52–53, 58–59tratamiento combinado 38–39

Otosclerosis y THS 24–25

P

Parches de estradiol 26–27Pautas de THS 28–29Perfil lipídico y vía oral 30–31Perimenopausia 8–9, 38–39

alteraciones del ciclo 12–13 Polimenorreas y THS 12–13Postmenopausia 8–9, 38–39Primer paso hepático 30–31Premenopausia 8–9, 38–39Prevención primaria

y THS 8–9, 14–15Prevención secundaria

y THS 8–9, 14–15Progestágeno (ver gestágeno)Progesterona micronizada 26–27, 32, 46–47Prolapso genital 12Proteína C 16, 22Proteína S 16, 22Prurito y THS 16

R

Raloxifenocáncer de mama 22, 42–43 contraindicaciones 18–19indicaciones 26–27, 28–29, 34individualización terapéutica 14–15y postmenopausia 38–39usos especiales 22–23

S

Sangrado menstrual (ver hemorragia)

Síndrome climatéricosevero 34 signos y síntomas 8, 12–13

Sofocos 8

T

THSantecedentes de cáncer de mama 22–23, 42–43contraindicaciones 16–17en condiciones especiales 22–25cumplimiento 40–41elección del tipo 36–37, 54–55futuro 56–57indicaciones 12–13impacto sobre la morbimortalidad 50–53planteamiento 58–59prevención en la mujer menopáusica 14–15razones para su uso 8–9riesgo de cáncer de mama 10supresión de síntomas climatéricos 10–11y tumores hormonodependientes 16–17

Tibolonacáncer de mama 42–43contraindicaciones 18–19indicaciones 26–27, 28–29, 34individualización terapéutica 14–15y postmenopausia 38–39usos especiales 22–23

Triglicéridos (ver hipertrigliceridemia)Tromboembolismo activo

y THS 16–17y tibolona 18–19y raloxifeno 18–19

Trombosis y THS 16–17, 22–23

Tumores hormonodependientesy THS 16–17y tibolona 18–19

V

Ventana terapéutica en THS 8–9Vía de administración

oral 14–15y cáncer de colon 22elección 30–31

transdérmica 14–15elección 30–31

vaginal 27atrofia urogenital 30–31


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BIBLIOGRAFÍA

LIBROS RECOMENDADOS

A continuación presentamos una serie de libros que pueden ser consultadospor el lector interesado en ampliar conocimientos sobre los temas aborda-dos en esta monografía. Se trata de obras de reciente publicación, donde seaclaran los conceptos relacionados con la menopausia y el climaterio de unamanera sencilla y brillante

1. Hope S, Rees M, Brockie J. Hormone Replacement Therapy. A Guidefor Primary Care. Oxford: Oxford University Press, 1999

2. Eskin BA. The Menopause: Comprehensive Management, ThirdEdition. New York: McGraw Hill, 1994

3. Whitehead M. The Prescriber’s Guide to Hormone ReplacementTherapy. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1998

4. Hollihn KU. Menopausia y terapia hormonal sustitutiva. AulaMédica, 1998

5. Cano Sánchez A, Albero Perelló MJ. Tópicos en Menopausia. DrugFarma, 1998

6. Kuhl H, Taubert HD. Das Klimaterium. Stuttgart: Georg ThiemeVerlag, 1987

7. Cabero Roura A. Post-menopausia y enfermedad cardiovascular.Springer-Verlag Ibérica, 1998

8. Safar M, Stimpel M, Zanchetti A. Hypertension in PostmenopausalWomen. Berlin: Springer Verlag, 1994

9. Whitehead M. Controversies in Hormone Replacement Therapy.Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1991

10. Colau JC. HRT: Meeting Patients’ Needs in the Climacteric. Carnforth,UK: Parthenon Publishing, 1996


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