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TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO:

sigue vigente?

Dra: Rita Pizzi La Veglia

Hospital Universitario de Caracas

www.intervalolibre.wordpress.com

¿Qué Ocurrió en el 2002?


Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive

strategies for midlife health International Menopause Society

Climacteric 2011;14:302–20


ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

CÁNCER DE MAMA


Incidencia de EAC en hombres y mujeres

de acuerdo a la edad. Framinghan Heart Study

Engrosamiento de la intima media en relación a la

edad y al sexo

Baltimore Longitudinal Study on Aging

Prevalencia de Ateroesclerosis de la carótida por

Edad y sexo.

Cardiovascular Research 2005, vol 66 Issue 2 :295-306

Estradiol Endógeno y Protección Cardiovascular


Mikkola, TS et al. Ann Med 2004;36:402-413

Niveles Séricos de estradiol en Mujeres Premenopáusicas con y sin

Enfermedad Cardiaca

Estudio WISE


Nurse´s Health Study

Grodstein F, Manson JE, et al. A prospective observational study

of postmenopausal estrogen therapy and primary prevention of cardiovascular disease.

Ann Intern Med 2000;133:933-941

121.700 mujeres

Iniciaron la TH cercana a la menopausia.

Disminución de riesgo de eventos coronarios


Absolute risk for 10.000 women / year

0

10

20

30

40

50

60

Invasive breast

cancer

C.H.D. Stroke Pulmonary

embolism

Endometrium

cancer

Colorectal

cancer

Hip fracture Total mortality

Nr of patients Active

Placebo

W.H.I.: E+P

Writing Group for the W.H.I. Investigators. JAMA 2002; 288: 321-333

EFECTOS NEGATIVOS EFECTOS POSITIVOS

N = 16.608

+8 +7

+

8

+8

-1

-6 -5

RR=1,26 RR=1,29

RR=0,83

RR=1,41

RR=0,63 RR=0,66 RR=2,13


Absolute risk for 10.000 women/year

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Stroke V.Thromb.D. Colorectal

cancer

Invasive

breast

cancer

Hip fracture C.H.D. Total

mortality

Nr.of patientsActive

Placebo

W.H.I: E solos

EFECTOS NEGATIVOS EFECTOS POSITIVOS

N = 10.739

-7

-5

+12

+7

+1

-6

+3

RR=1,04

RR=0,77

RR=0,91

RR=1,08

RR=1,39

RR=0,61

RR=1,33

Writing Group for the W.H.I. Investigators. JAMA 2004; 291: 1701-1712


“Timing Hypothesis”

Ventana de oportunidad

En pacientes con menopausia reciente el

estrógeno podría prevenir el desarrollo de

ateroesclerosis, no así en mujeres de edad

avanzada con ateroesclerosis establecida y

placas vulnerables, en las cuales el efecto

podría ser nulo o inclusive perjudicial.

Hodis HN, Mack WJ. A window of opportunity: the reduction

of coronary heart disease and total mortality with menopausal

therapies is age and time dependent. Brain Res 2011;1379:


Efecto del estrógeno en la progresión

de la aterogénesis en monas Cinomólogas

Decréscimo 70%

Dieta Sana

ECE + Dieta Aterogênica

Decréscimo 50%

Dieta

Aterogênica

Decréscimo 0%

Dieta Aterogênica sin ECE

Dieta sana

+ ECE

Dieta

Sana

ECE + Dieta Aterogênica

Area de la placa

Relación al control

70%

50%

0%

2 años

1Clarkson TB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:721-6. 2Adams MR, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997;17:217-21. 3Clarkson TB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:41-7. 4Williams JK, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15:827-36.

ooforectomia

Edad reproductiva Posmenopausia

Ventana de oportunidad: estudios experimentales


TH y Enfermedad Coronaria

Grodstein et al. J Womens Health 2006;15:35-44

The Nurses´Health Study

Inicio de la terapia en relación a la menopausia

Entre 1-4 años 10+ Yrs

Estrógeno solos : RR ECV = 0,66 ( 0,54-0,80)

Estrógeno + Prog : RR ECV = 0,72 (0,56-0,92)

0.87 (0.69-1.10)

0.90 (0.62-1.29)


Relative and Absolute Risks of Coronary Heart Disease for Hormone

Therapy Compared With Placebo by Years Since Menopause at

Randomization Into the Women's Health Initiative Trials

Rossouw JE, Prentice RL, Manson JA, et al. JAMA 2007; 297:1465-1477


Etapas de la aterogénesis

Estrías grasas Placas grasas

Placas

Ateroescleróticas Placas inestables Eventos

clínicos

Estudios Observacionales Estudios Clínicos Prev 1a y 2a

5 10 15 20

Premenopausia Postmenopausia

Efecto estrógenico favorable

Perfil lipídico

Predominio efecto estrogenico

desfavorable: Protrombótico y pro-

inflamatorio

Influencia favorable de inicio de los

Estrógenos exógenos

Influencia Adversa de inicio de los

Estrógenos exógenos


Mendelson ME, Science 2005;308:1583-87


Se ha evidenciado concordancia entre los EAC y los estudios observacionales que indican que mujeres posmenopáusicas jóvenes que usan terapia de reemplazo hormonal a lo largo del tiempo tienen menores tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica y general que las mujeres posmenopáusicas que no son usuarias de TRH.



Estudio multicéntrico 727 mujeres entre 42 y 59

años.

Menopausia entre >6 meses y <36 meses .

Inicio 2005 - Final 2012

-.0.45 mg CEE/200 mg progesterona

micronizada

-.50 µg E2 transdérmico/200 progesterona

micronizada

-. Placebo

*Cambios en el espesor de la intima-media arterial

(IMT) carotídea

*Perfil lipídico, factores inflamatorios, niveles

hormonales, puntajes cognitivos y afectivos

KEEPS: KRONOS EARLY ESTROGEN

PREVENTION STUDY


EEC: se asoció con un aumento en el HDL, disminución en el

colesterol , aumento de los triglicéridos.

E2 t: efectos neutrales sobre estos biomarcadores.

E2 t: mejoría RI (HOMA)

Durante los 48 meses de tratamiento con cualquier tipo de terapia hormonal (TH) versus placebo, no se reportaron efectos beneficiosos o perjudiciales, en la progresión de la aterosclerosis evaluado por ecografía carotídea.

Se observó una una tendencia no significativa, hacia una menor acumulación de calcio en las arterias coronarias (CAC).

Se concluye que el tratamiento hormonal en las dosis empleadas,

en esta población sana, recientemente a la menopausia, no tiene impacto deletéreo en la progresión de la aterosclerosis evaluada por imágenes arteriales.

October 3, 2012


ELITE Early vs Late Intervention Trial with Estradiol

Mujeres <6 años de menopausia comparado >10 años.

504 mujeres:1 mg estradiol diario + progesterona vaginal 10 días al mes.

Grosor de la intima de la carotida

3 años: Finaliza Julio 2013


Conclusiones La ECV es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la mujer

menopáusica.

Las medidas de prevención primaria deben incluir: control nutricional, ejercicio, evitar el tabaquismo, control de la presión arterial, diabetes mellitus y del perfil lipídico

Hay evidencia de que la TH puede ser cardioprotectora si se inicia cercano al inicio de la menopausia (lo que se ha denominado “ventana de oportunidad”).

La TH mejora factores asociados al riesgo cardiovascular como el perfil lipídico, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico.

En mujeres menores de 60 años, recientemente menopáusicas y sin enfermedad cardiovascular prevalente, la TH no es dañina y puede disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Terapia Hormonal y Enfermedad Cardiovascular

Bajares M. ,Pizzi R .Terapia de reemplazo hormonal y enfermedad cardiovascular.

en Enfermedad Cardiovascular en la mujer 2011 www.intervalolibre.wordpress.com

Conclusiones

Datos recientes confirman la seguridad y posibles beneficios de

enfermedad cardiovascular de la TH en mujeres jóvenes con falla ovárica precoz.

El continuar la TH más allá de los 60 años debe ser una decisión basada estimando el perfil riesgo-beneficio de cada paciente.

No debe ser utilizada la TH como prevención primaria de ECV, como tampoco sobre la enfermedad ya establecida.

Terapia Hormonal y Enfermedad Cardiovascular

Bajares M. ,Pizzi R .Terapia de reemplazo hormonal y enfermedad cardiovascular.

en Enfermedad Cardiovascular en la mujer. 2011


ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO


• En mujeres posmenopáusicas sanas, la dosis estándar de TH aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular .

• El riesgo de accidente cerebrovascular no es modificado por la edad de inicio de uso. • Los riesgos son similares para los estrógenos + progestágeno y estrógenos sin oposición. • La evidencia limitada sugiere que las dosis bajas de estradiol transdérmico o de estrógenos conjugados orales(0,3 mg / día) no aumentan el riesgo . • Para las mujeres mayores de 60 años, el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular a partir de la dosis estándar de la terapia hormonal por vía oral es de aproximadamente 2 eventos por 10 000 personas-año, equivalente a 1 ACV adicional entre 1000 mujeres que usan terapia hormonal durante 5 años

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR


• La terapia de estrógenos + progestágenos iniciada a la edad

de 65 años o más aumenta el riesgo de la demencia.

• La evidencia observacional, en estudios a corto plazo ,

reporta que el uso de TH en mujeres más jóvenes, cerca de

la época de la menopausia, se asocia con un menor riesgo

de enfermedad de Alzheimer.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER


CÁNCER DE MAMA


Evento Clínico HERS Estrógeno

+Progestágeno

WHI Estrógeno

+Progestágeno

WHI Estrógeno

Solos

Enf. Coronaria 0.99 (0.80-1.22) 1.29 (1.02-1.63) 0.91 (0.75-1.12)

ACV 1.23 (0.89-1.70) 1.41 (1.07-1.85) 1.39 (1.10-1.77)

Embolismo

Pulmonar

2.79 (0.89-8.75) 2.13 (1.39-3.25) 1.34 (0.87-2.06)

Cáncer de Mama 1.30 (0.77-2.19) 1.26 (1.00-1.59) 0.77 (0.59-1.01)

Cáncer de Colon 0.69 (0.32-1.49) 0.63 (0.43-0.92) 1.08 (0.75-1.55)

Frac. Cadera 1.10 (0.49-2.50) 0.66 (0.45-0.98) 0.61 (0.41-0.91)

Muertes 1.08 (0.84-1.38) 0.98 (0.82-1.18) 1.04 (0.88-1.22)

Indice Global ... 1.15 (1.03-1.28) 1.01 (0.91-1.12)

JAMA, Abril 14, 2004 – Vol 291, N° 14: 1769 - 1771


Estrogenos +

progestinas

Estrógenos

Transdérmicos Estrógenos

orales

+ Progestinas

Sinteticas

+ Progesterona

Micronizada

+ Progesterone

micronizada + Progestinas

Sinteticas

RR = 1.3

(1.1-1.5)

RR = 0.9 (0.7-1.2)

RR = 1.4 (1.2-1.7)

RR = 1.5 (1.1-1.9) Casos insuficientes p<0,001

Françoise Clavel-Chapelon – INSERM

(Int J Cancer, One-line publication, November 28th, 2004)


• Diez años después de la publicación del Women 's Health Initiative (WHI)

se ha observado en todo el mundo una disminución sustancial en terapia

de reemplazo hormonal (TRH)

• El temor a desarrollar cáncer de mama, representa una de las razones

por las cuales incrementó el uso de terapias alternativas para los

síntomas de la menopausia ,o bien a la abstención de la terapia

hormonal.

CÁNCER DE MAMA


La TH aumenta el riesgo absoluto y relativo de sufrir cáncer de mama, la magnitud absoluta es baja

pero real, manifestándose a partir de los 5 años de uso. El riesgo es más elevado con TH combinada

(estrógeno y progestina), y aumenta con el tiempo de uso, dosis y edad de la paciente, pero disminuye

a los dos años de suspendida y se iguala al de la nunca usuaria, en un lapso de 5 años.

WHI: Aumento de CA Mama en la rama E+P con RR 1,26. 8 casos adicionales por cada

10mil mujeres por año con el uso de TH por mas de 5 años.

WHI: Rama E solos no aumento de riesgo después de 7,1 años. RR 0,77

TERAPIA HORMONAL Y CÁNCER DE MAMA

Consenso Venezolano de Menopausia 2008


En la Actualidad el Cáncer de mama pasado,

reciente o sospechado sigue siendo una

contraindicación para la TH.


In 1942, “ Food and Drug Administration” aprobó TH : “tratar los síntomas vasomotores, insomnio, cambios de humor y otros síntomas que acompañan a la menopausia”.

1966


Juicio Médico

Decisiones clínicas basadas en:

• Conocimientos: educación, experiencia, literatura

• Conocimiento y entendimiento de la paciente

“ Es el arte y la ciencia de medicina”

Speroff L.,2006


www.imsociety.org


HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS,UCV.


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