TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA

Gabriela Aguiar Vázquez.

Diálisis peritoneal.

Diálisis peritoneal.

La diálisis peritoneal es una técnica de depuración extra renal que no precisa por sí misma acceso vascular ni depende de la estabilidad hemodinámica del paciente.

La técnica de diálisis peritoneal se fundamenta en el aprovechamiento de la serosa peritoneal que funciona como una membrana semipermeable permitiendo el paso libre de agua y solutos de pequeño tamaño.

Según su forma de practicarse, puede ser:

Diálisis peritoneal aguda.- Se realiza en el hospital. Manual e intermitente

Diálisis peritoneal crónica. D.P.A.C. : Diálisis peritoneal

ambulatoria continua. Se introduciendo cuatro o cinco recambios de 2 a 3 durante el día y un recambio durante la noche.

D.P.A.: Tratamiento realizado con ayuda de un máquina que efectúa los cambios de líquido peritoneal de forma automática, y generalmente por la noche.

El peritoneo

Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y células monoteliales,

Con dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participación en los intercambios y otra visceral que recubre las vísceras intraperitoneales.

Recibe un flujo sanguíneo de 90–120ml/min y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m² . Se comporta como una membrana (parcialmente) semipermeable y debe ser considerado como un órgano excretor.

La membrana peritoneal esta compuesta por:

Un endotelio capilar con células no

fenestradas, con uniones intercelulare

s, con membrana

basal subendotelial

Tejido intersticial.

Una capa de células

mesoteliales con

vellosidades y poros

intercelulares, y membrana

basal submesotelial

.

Un sistema linfático con

vasos colectores localizados

fundamentalmente en la

regiónsubdiafragmatica, capaz

de drenar fluidos y solutos

de la cavidad peritoneal

La barrera está configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaños y que limitan diferentes permeabilidades:

Aquaporinas, canales a través de las células endoteliales y que sólo son permeables al agua.

Poros pequeños. con una distribución universal, y que son permeables al agua y a solutos de pequeño tamaño.

Poros grandes, que transportan pasivamente las macromoléculas.

El proceso dialítico se realiza principalmente por medio de:

· Difusión y convección

· Ultra filtración.

DIFUSIÓN

Es el principal mecanismo por el que la diálisis peritoneal promueve la salida de solutos.

Proceso espontáneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera semipermeable, tienden a alcanzar una concentración uniforme.

Los factores que afectan a la difusión son:

Gradiente de concentración.- Peso molecular del soluto,

las moléculas más ligeras y más pequeñas, difunden mas rápidamente.

Características de la membrana: Permeabilidad de la membrana que es una variable de la porosidad y de la distancia de difusión efectiva. Superficie útil de la membrana que viene dada por el numero de capilares.

CONVECCIÓN

Es un fenómeno de arrastre pasivo de solutos a través de la membrana por el movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeños y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto.

Los fenómenos de difusión y conveccion permiten el paso se substancias del peritoneo al plasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en función del gradiente, y mas lento después.

ULTRAFILTRACIÓN

Es el mecanismo por el que la diálisis peritoneal retira agua. Se genera como resultado del una diferencia de presiones

La U.F. está influida por: La presión oncótica de las proteínas del plasma. La presión negativa del sistema linfático. La presión hidrostática intra-abdominal. Las características del peritoneo. El flujo transcapilar. La concentración y el tipo de agente osmótico.

INDICACIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL

Contraindicacion

es para diálisis peritoneal

INSERCIÓN DEL CATÉTERDE DIÁLISIS

Lugar de inserción – Menores de 15 días: se coloca

entre los 2/3 superior y el 1/3 nferior de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior izquierda ya que en estos pacientes la situación de la vejiga es más alta.

Mayores de 15 días: entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores de la línea que une el ombligo con la sínfisis del pubis

Técnica

Vejiga vacía (sonda de Foley)

Sonda rectal previa para vaciar aire.

Se puede inyectar en el peritoneo 20 ml/kg de líquido de diálisis, utilizando una aguja de punción lumbar

a técnica más habitual es tipo Seldinger: punción con aguja, paso de una guía metálica a través de ésta, paso de un dilatador tras retirar la aguja y finalmente colocación y fijación del catéter.

Una vez efectuada la punción dirigir el catéter de diálisis hacia el saco de Douglas.

En pacientes con catéteres rígidos Peritocath o blandos tipo Tenhkoff (Cruz®) se realizará por disección o minilaparotomía por el cirujano.

En el paciente crónico se realizará mediante minilaparatomía para valorar si es necesaria una omentectomía y con una tunelización subcutánea para minimizar el riesgo de fugas.

METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISIS

Según el tamaño de la cavidad abdominal: 40-60 cc/kg; máximo de 2 l.

Los 10 primeros ciclos de pases se puede reducir el volumen a 20-30 cc/kg pases rápidos para evitar obstrucción del catéter y controlar la existencia de heVmorragias.

volúmenes más bajos al óptimo limitan la depuración y la ultrafiltración.

Entrada. El volumen entra por la fuerza la gravedad

Permanencia. El tiempo de permanencia afecta tanto a la depuración como a la ultrafiltración. Las moléculas pequeñas se depuran rápidamente su depuración se ve más favorecida con un mayor número de ciclos, tiempos largos no se justifican (20 min en agudos a horas en DPCA).

Drenaje. Depende del tamaño del paciente y del volumen del líquido de diálisis. 15 a 20 min no esperar fases de goteo lento, obstrucción del catéter.

Intercambio de volumen Tiempo entrada/tiempo de permanencia/tiempo de drenaje

METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISIS

La glucosa es el principal agente osmótico; su concentración es variable.

1,5%, 2,5%, 3,5% y 4,25%. A mayor concentración de glucosa,

mayor velocidad de ultrafiltración. Las concentraciones de glucosa

elevadas pueden producir hiperglucemias.

Normalmente se utiliza la solución de glucosa al 1,5%.

La osmolaridad del líquido de diálisis debe ser 30-50 mOsm superior a la del plasma, pero sin superar los 500 mOsm.

Se realizan ciclos seguidos hasta que se haya conseguido el objetivo deseado; en unas ocasiones, eliminar gran cantidad de agua; en otras normalizar el K; en otras obtener una “diuresis” efectiva; en otras una corrección metabólica, eliminación de tóxicos, etc.

A medidaque van disminuyendo las necesidades de la depuración se puede incrementar el tiempo de permanencia.

Composición del líquido de diálisis

Duración del tratamiento y número de ciclos

MONITORIZACIÓN

COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

MECÁNICAS.- en relación con el catéter INFECCIOSAS- Infección del orificio, o del

peritoneo HIDROELECTRILITICAS: exceso de

líquidos en baja U.F. Deshidratación METABÓLICAS.- Sobrecarga de glucosa

con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutrición

Peritonitis Pueden ser bacterianas, fúngicas,

alérgias o químicas Los signos de sospecha más habituales

son: fiebre y escalofríos, dolor abdominal acompañado a veces de náuseas, vómitos y diarrea; el líquido peritoneal estará más turbio (presencia de microorganismos en el Gram, posteriormente cultivos positivos, elevación de las proteínas [4 g/l] y leucocitos [100% de polimorfonucleares]) y en el hemograma aparece leucocitosis.

Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus (aureus, epidermis), Pseudomonas, Candida, Streptococcus

viridans o gérmenes intestinales. Antibioterapia intraabdominal en 7-14

días sin necesidad de retirar el catéter. La infección fúngica sí precisa retirada

de catéter y administración de anfotericina intraperitoneal

COMPLICACIONES

Metabólicos Hiperglucemias: insulina intraperitoneal: 4-5 U/l con líquido dextrosa al

1,5%; 5-7 U/l con dextrosa al 2,75%; 7-10 U/l con dextrosa al 4,25%.La hiperglucemia disminuye la ultrafiltración.

Hipopotasemia. Pérdidas proteicas (más elevadas si presenta peritonitis). Hipernatremia por pérdida excesiva de agua. Alcalosis metabólica por pérdida de hidrogeniones.

Pulmonares Disminución de la capacidad vital. Atelectasias basales. Hidrotórax. Edema pulmonar.

Cardiovasculares Concentración volumen, disminución de la presión arterial. Fallo cardíaco. Incremento agudo de la presión sanguínea.

Hemodialisis

Hemodialisis

La Hemodiálisis es una técnica que sustituye las funciones principales del riñón, haciendo pasar la sangre a través de un filtro (funcionando como riñón artificial) donde se realiza su depuración, retornando nuevamente al paciente libre de impurezas.

Depende de las necesidades de diálisis de cada paciente, pero como la sangre

tiene que pasar varias veces a través del filtro, la media es de 4 horas, tres veces

por semana. Hay que tener en cuenta que el riñón sano realiza este trabajo las 24

horas del día y todos los días de la semana.

Defincion Duración

LA MÁQUINA DE DIÁLISIS

Mediante la hemodiálisis se extrae sangre al paciente, la cual es conducida a una máquina especialmente diseñada para depurarla y devolverla al paciente en unas condiciones adecuadas.

Una máquina de diálisis funciona de la siguiente forma: Extraer sangre Limpiar sangre

Devolver sangre limpia. Para poder ser dializado se precisa

de un acceso vascular (catéter o fístula arterio-venosa) con dos sentidos de circulación de la sangre. A través de un sentido se envía sangre a la máquina para limpiarse, y a través del otro regresa ya depurada.

¿QUÉ OCURRE DENTRO DEL DIALIZADOR?

El dializador elimina de la sangre elementos (urea y potasio) mediante procesos de difusión.

La membrana del dializador hace de filtro de estas partículas pasando de la alta concentración de las mismas en la sangre, a ser desechadas al otro lado de la membrana donde la concentración es menor para que pueda existir este intercambio.

También a través de una presión osmótica artificial que ejerce la máquina de diálisis se produce la ultrafiltración.

Mediante esta técnica se elimina el exceso de líquido.

Por esta razón un paciente pierde peso cada vez que asiste a una sesión de hemodiálisis.

Ultrafiltración y difusión

Peso seco

Peso seco: Es el peso ideal de un individuo, el que tiene cuando no hay excesos de líquido en sangre.

Peso Pre-Diálisis: Es el peso del paciente antes de ser conectado a la máquina.

Peso Post-Diálisis: Es el peso del paciente una vez desconectado de la máquina.

Indicaciones

IRA o IRC Intoxicaciones Sobrecarga de

líquidos. Contraindicacione

s para diálisis peritoneal.

FG menor de 10ml/min/1.7m2

Manifestaciones neurológicas.

Osteodistrofia renal.

Pericarditis Neuropatía

periférica.

Complicaciones

Los lactantes y niños pequeños están predispuestos a esta complicación por su pequeño volumen circulante.

Se manifiesta 1 o 2 hrs después, es por el aumento agudo en el agua cerebral con la disminución de la osmolaridad plasmática, se caracteriza por: Nauseas, vomito, fatiga,

cefalea, somnolencia, calambres, hipertensión, convulsiones coma.

Hipotensión arterial Síndrome de desequilibrio os molar.