Terapia Hormonal Sustitutiva

Terapia Hormonal Terapia Hormonal SustitutivaSustitutiva

Alberto M. Borobia PérezAlberto M. Borobia Pérez

Inmaculada García CanoInmaculada García Cano

Loli Martín Pelegrina Loli Martín Pelegrina

Sara Martinez PasamarSara Martinez Pasamar

Pasado, Presente y FuturoPasado, Presente y Futuro

6º Medicina6º Medicina

Hospital La PazHospital La Paz

Universidad Autónoma de Universidad Autónoma de MadridMadrid

Terapia Hormonal SustitutivaTerapia Hormonal Sustitutiva

IntroducciónIntroducción

Indicaciones THS 1997:Indicaciones THS 1997:Estudios ObservacionalesEstudios Observacionales

Indicaciones THS 2004:Indicaciones THS 2004:Estudios ExperimentalesEstudios Experimentales

Evaluación global y conclusionesEvaluación global y conclusiones

1 - INTRODUCCIÓN1 - INTRODUCCIÓN

1- Alivio sintomático1- Alivio sintomáticoPautas de THS a CORTO PLAZOPautas de THS a CORTO PLAZO

2- Prevención y tratamiento de las 2- Prevención y tratamiento de las enfermedades crónicasenfermedades crónicas

Pautas de THS a LARGO PLAZOPautas de THS a LARGO PLAZO

THS. OBJETIVOS

1.1. Alteraciones del ciclo menstrualAlteraciones del ciclo menstrual

2.2. Síntomas neurovegetativosSíntomas neurovegetativos

3.3. Alteraciones genitalesAlteraciones genitales

4.4. Alteraciones urinariasAlteraciones urinarias

5.5. Síntomas cutáneosSíntomas cutáneos

6.6. Síntomas psíquicosSíntomas psíquicos

1. Alivio sintomático

1.1. OsteoporosisOsteoporosis– Fracturas patológicasFracturas patológicas

Fractura de CollesFractura de Colles

Fractura de CaderasFractura de Caderas

2.2. Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular

2 Prevención y tratamiento de las enfermedades crónicas

2 - INDICACIONES THS 19972 - INDICACIONES THS 1997

Publicaciones hasta 1997:Publicaciones hasta 1997:– Estudios observacionalesEstudios observacionales– THS mejora síntomas climatéricosTHS mejora síntomas climatéricos– Tasa C.I. menor en las mujeres tratadas con THSTasa C.I. menor en las mujeres tratadas con THS– Aumento de la incidencia de Ca. ginecológicosAumento de la incidencia de Ca. ginecológicos

Conclusiones:Conclusiones:– THS puede ser útil en la prevención 1ª y 2ª de la C.I. en THS puede ser útil en la prevención 1ª y 2ª de la C.I. en

mujeres posmenopáusicasmujeres posmenopáusicas

RIESGOS Ca. MAMA

¿?

BENEFICIOS PREVENCIÓN C.I.

2 - INDICACIONES THS 19972 - INDICACIONES THS 1997ESTUDIO PEPIESTUDIO PEPI

– Ensayo clínico aleatorizado doble ciegoEnsayo clínico aleatorizado doble ciego– 875 mujeres posmenopáusicas875 mujeres posmenopáusicas sanas y sanas y jóvenesjóvenes– 2 grupos: Placebo vs. THS2 grupos: Placebo vs. THS– RESULTADOS: RESULTADOS:

↓ ↓ estadísticamente significativo de c-LDLestadísticamente significativo de c-LDL↑ ↑ estadísticamente significativo de c-HDLestadísticamente significativo de c-HDLNo diferencias entre TG, fibrinógeno, insulina ni TANo diferencias entre TG, fibrinógeno, insulina ni TA

– Estos resultados alentaron el uso de THS para protección Estos resultados alentaron el uso de THS para protección cardiovascularcardiovascular


Patient-Specific Decision About Hormone Replacement Therapy in Postmenopausal Women. Nananda F. Patient-Specific Decision About Hormone Replacement Therapy in Postmenopausal Women. Nananda F. et col. JAMA. April 9, 1997.et col. JAMA. April 9, 1997.


Analiza beneficios vs. riesgos de la THS Analiza beneficios vs. riesgos de la THS en mujeres posmenopáusicas según sus en mujeres posmenopáusicas según sus factores de riesgo para el desarrollo de factores de riesgo para el desarrollo de distintas enfermedadesdistintas enfermedades


cuadro


RESULTADOS

2 - INDICACIONES THS 19972 - INDICACIONES THS 1997RESULTADOS

2 - INDICACIONES THS 19972 - INDICACIONES THS 1997Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. Hemminki, E. et al. BMJ 1997; 315:149-153.Hemminki, E. et al. BMJ 1997; 315:149-153.

Metaanálisis de 22 ensayos clínicos Metaanálisis de 22 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 4124 mujeresaleatorizados con un total de 4124 mujeresRESULTADOS: RESULTADOS:

– No corroboran los resultados obtenidos en No corroboran los resultados obtenidos en estudios anterioresestudios anteriores ( (OR=1,39OR=1,39))

2 - INDICACIONES THS 19972 - INDICACIONES THS 1997CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Resultados contradictorios por posibles sesgosResultados contradictorios por posibles sesgos

– Estudios observacionalesEstudios observacionales– Sesgos de selecciónSesgos de selección– Falta de extensión en el tiempo de los estudiosFalta de extensión en el tiempo de los estudios

3 - INDICACIONES THS 20043 - INDICACIONES THS 2004Estudios experimentalesEstudios experimentales

HERS Y HERS IIHERS Y HERS II

WHIWHI

ESTUDIO HERSESTUDIO HERSRandomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary hearts disease in postmenopausal women; JAMA 1998; 280:605-613Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy (HERS II); JAMA 2002; 288:58-64

Ensayo clínico aleatorizado y doble ciegoEnsayo clínico aleatorizado y doble ciego2.763 mujeres posmenopáusicas menores 2.763 mujeres posmenopáusicas menores de 80 años (media = 66,7)de 80 años (media = 66,7)Antecedentes de cardiopatía isquémicaAntecedentes de cardiopatía isquémicaDuración: 6,8 años (4,1 HERS y 2,7 HERS II)Duración: 6,8 años (4,1 HERS y 2,7 HERS II)Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día) + Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día) + Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)

1. Riesgo cardiovascular1. Riesgo cardiovascular

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Eventos coronarios Muertes

THSPlacebo

1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio HERS

ResultadosResultados RR (IC 95%)RR (IC 95%)

Eventos coronariosEventos coronarios 0,99 (0,80-1,22)0,99 (0,80-1,22)

MuertesMuertes 1,24 (0,87-1,75)1,24 (0,87-1,75)


PeriodosPeriodos RR (IC 95%)RR (IC 95%)

Año 1Año 1 1,52 (1,01-2,29)1,52 (1,01-2,29)

Año 2Año 2 1,00 (0,67-1,49)1,00 (0,67-1,49)

Año 3Año 3 0,87 (0,55-1,37)0,87 (0,55-1,37)

Año 4 y 5Año 4 y 5 0,67 (0,43-1,04)0,67 (0,43-1,04)

1.1 Eventos coronarios en cada año de tratamiento


1.1 CONCLUSIÓN

La THS La THS no confiere ningún beneficio en la no confiere ningún beneficio en la prevención de eventos coronariosprevención de eventos coronarios en las en las mujeres posmenopáusicas.mujeres posmenopáusicas.

Existe un Existe un incremento de riesgoincremento de riesgo de eventos de eventos coronarios en el coronarios en el primer añoprimer año de iniciar el de iniciar el tratamiento.tratamiento.


1.2 Enfermedad tromboembólica


HERS (4,1 años)HERS (4,1 años) 2,66 (1,41-5,04)2,66 (1,41-5,04)

HERS II (2,7 años)HERS II (2,7 años) 1,40 (0,64-3,05)1,40 (0,64-3,05)

TOTAL (6,8 años)TOTAL (6,8 años) 2,08 (1,28-3,40)2,08 (1,28-3,40)

1.2 CONCLUSIÓN

Existe un Existe un gran aumento del riesgo y de la gran aumento del riesgo y de la incidencia de TVP y TEPincidencia de TVP y TEP en las mujeres en las mujeres tratadas con THS.tratadas con THS.

2. Cáncer 2. Cáncer

Resultados (HERS+HERS II)Resultados (HERS+HERS II) RR (IC 95%)RR (IC 95%)

Cáncer de mamaCáncer de mama 1,27 (0,84-1,94)1,27 (0,84-1,94)

Cáncer de endometrioCáncer de endometrio 0,25 (0,05-1,18)0,25 (0,05-1,18)

Cáncer de colonCáncer de colon 0,81 (0,46-1,45)0,81 (0,46-1,45)

2. Cáncer2. Cáncer

CONCLUSIÓN

Existe un Existe un incrementoincremento en el riesgo de padecer en el riesgo de padecer cáncer de mamacáncer de mama con la THS. con la THS.No existen diferencias estadísticamente significativasNo existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de en el riesgo de padecer padecer cáncer de endometriocáncer de endometrio con la THS. con la THS.No existen diferencias estadísticamente significativasNo existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de en el riesgo de padecer padecer cáncer de coloncáncer de colon con la THS. con la THS.

3. Colecistitis/Cirugía biliar 3. Colecistitis/Cirugía biliar

RR (IC 95%)RR (IC 95%)

TOTALTOTAL 1,48 (1,12-1,95)1,48 (1,12-1,95)

CONCLUSIÓN

Existe un Existe un incremento en el riesgo de incremento en el riesgo de cirugía biliarcirugía biliar con la THS. con la THS.

4. Fracturas 4. Fracturas

Cualquier fracturaCualquier fractura RR (IC 95%)RR (IC 95%)

TOTALTOTAL 1,04 (0,87-1,25)1,04 (0,87-1,25)

CONCLUSIÓN

No existen diferencias significativasNo existen diferencias significativas (tendencia al aumento del riesgo)(tendencia al aumento del riesgo)

BALANCE RIESGO/BENEFICIOS BALANCE RIESGO/BENEFICIOS

Eventos coronarios (1º año)TEP / TVPCáncer de mama

Cáncer de colonCáncer de endometrio¿Calidad de vida?

PROS

CONTRAS

ESTUDIO WHIESTUDIO WHIRisk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the women´s health initiative randomized controlled trial; Principal results from the women´s health initiative randomized controlled trial; JAMA 2002;288:321-333JAMA 2002;288:321-333

Ensayo clínico aleatorizado y doble ciegoEnsayo clínico aleatorizado y doble ciego16.608 mujeres posmenopáusicas sanas; 16.608 mujeres posmenopáusicas sanas; edad 50-79 años con útero intactoedad 50-79 años con útero intactoPlanificado para una duración de 8,5 años Planificado para una duración de 8,5 años (duración real 5,2 años)(duración real 5,2 años)Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día) + Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día) + Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)


1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio WHI


Eventos coronariosEventos coronarios

MuerteMuerte

MIMI

1,29 (1,02-1,63)1,29 (1,02-1,63)

1,18 (0,70-1.97)1,18 (0,70-1.97)

1,32 (1.02-1.72)1,32 (1.02-1.72)

Angioplastia Angioplastia /bypass coronario/bypass coronario

1.04 (0.84-1.281.04 (0.84-1.28


1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio WHI

1. Riesgo cardiovascular1. Riesgo cardiovascular1.1 CONCLUSIÓN

Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria un Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria un 29% en mujeres q toman E+P vs placebo (37 vs 29% en mujeres q toman E+P vs placebo (37 vs 30 por 10000 persona-año) encontrándose 30 por 10000 persona-año) encontrándose diferencia significativa con una p=0,05diferencia significativa con una p=0,05

No se encontró diferencia significativa en No se encontró diferencia significativa en muertes ocasionadas por enfermedad coronaria, muertes ocasionadas por enfermedad coronaria, ni en procedimientos de revascularizaciónni en procedimientos de revascularización


1.2 Enfermedad tromboembólica


E. Tromboembolica E. Tromboembolica venosa venosa

2,11 (1,58-2,82)2,11 (1,58-2,82)

TVPTVP

TEPTEP

2,06(1,49-2,87)2,06(1,49-2,87)

2,13(1,39-3,25)2,13(1,39-3,25)

1.2 CONCLUSIÓN

Existe un Existe un gran aumento del riesgo y de la gran aumento del riesgo y de la incidencia de TVP y TEPincidencia de TVP y TEP en las mujeres en las mujeres tratadas con THS.tratadas con THS.

2. Cáncer 2. Cáncer


Cáncer de mamaCáncer de mama 1,26 (1.00-1.59)1,26 (1.00-1.59)

Cáncer de endometrioCáncer de endometrio 0, 83 (0,47-1,47)0, 83 (0,47-1,47)

Cáncer de colonCáncer de colon 0,63 (0,43-0,92))0,63 (0,43-0,92))

2. Cáncer2. CáncerCONCLUSIÓN

Existen diferencias estadísticamente significativasExisten diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de padecer en el riesgo de padecer cáncer cáncer invasivo de mamainvasivo de mama con la THS. con la THS.No existen diferencias estadísticamente significativasNo existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de padecer en el riesgo de padecer cáncer de cáncer de endometrioendometrio con la THS. con la THS.Se encontró que el riesgo de padecer cancer de colon fue reducido en un 37% con la Se encontró que el riesgo de padecer cancer de colon fue reducido en un 37% con la TSH, encontrándose diferencias estadísticamente significativasTSH, encontrándose diferencias estadísticamente significativas

FracturaFractura RR (IC 95%)RR (IC 95%)

CaderaCadera 0,66(0,45-0,98)0,66(0,45-0,98)

VertebralVertebral 0,66(0,44-0,98)0,66(0,44-0,98)

TOTALTOTAL 0,76(0,69-0,85)0,76(0,69-0,85)(0,87-1,25)(0,87-1,25)

3. Fracturas3. Fracturas

Parece que la TSH disminuye el riesgo de Parece que la TSH disminuye el riesgo de fracturas osteoporóticas , existiendo fracturas osteoporóticas , existiendo diferencias significativasdiferencias significativas

1.2 CONCLUSIÓN

PROS

BALANCE RIESGOS/BENEFICIOSBALANCE RIESGOS/BENEFICIOS

HERSHERS WHIWHI%% X 10.000X 10.000

Enf. CoronariaEnf. Coronaria ↑ ↑ en 1º añoen 1º año ↑ ↑ 2929 +7+7

E.T.E.E.T.E. ↑ ↑ (RR 2,08)(RR 2,08) ↑ ↑ 111111 +8+8

Ca. MamaCa. Mama ↑ ↑ (RR 1,27)(RR 1,27) ↑ ↑ 2626 +8+8

Ca. ColonCa. Colon No diferenciasNo diferencias ↓ ↓ 3737 -6-6

FracturasFracturas No diferenciasNo diferencias ↓ ↓ 2424 -5-5

BALANCE RIESGO/BENEFICIOS BALANCE RIESGO/BENEFICIOS

Eventos coronarios (1º año)TEP / TVPCáncer de mama

Cáncer de colonOsteoporosis¿Calidad de vida?

PROS

CONTRAS

11/10.000

31/10.000

4 – IMPLICACIONES CLÍNICAS4 – IMPLICACIONES CLÍNICAS

La incidencia de efectos adversos es muy La incidencia de efectos adversos es muy pequeña en términos de pequeña en términos de salud individualsalud individual: :

No hay razón para evitar la THS si está No hay razón para evitar la THS si está indicada y no contraindicadaindicada y no contraindicada

Es importante ver si las pacientes tienen Es importante ver si las pacientes tienen factor de riesgo cardiovascular, ya que es factor de riesgo cardiovascular, ya que es una una contraindicacióncontraindicación para THS para THSLos resultados deberían expresarse de una Los resultados deberían expresarse de una forma más fácil para conseguir que tanto forma más fácil para conseguir que tanto los médicos como los pacientes tuvieran los médicos como los pacientes tuvieran una mejor información (NNT y NNH)una mejor información (NNT y NNH)

5 – CONCLUSIONES FINALES5 – CONCLUSIONES FINALES

El balance beneficio/riesgo de la THS es El balance beneficio/riesgo de la THS es favorable para el tratamiento de los síntomas favorable para el tratamiento de los síntomas climatéricos que afecten negativamente a la climatéricos que afecten negativamente a la calidad de vida, siempre que se utilice la calidad de vida, siempre que se utilice la dosis mínima efectiva durante el tiempo de dosis mínima efectiva durante el tiempo de tratamiento más corto posible. Después de 4 tratamiento más corto posible. Después de 4 años revisar si sigue siendo necesaria.años revisar si sigue siendo necesaria.

5 – CONCLUSIONES FINALES5 – CONCLUSIONES FINALES

El balance beneficio/riesgo de la THS se considera desfavorable para la El balance beneficio/riesgo de la THS se considera desfavorable para la prevención de osteoporosis como tratamiento de primera línea a largo plazo.prevención de osteoporosis como tratamiento de primera línea a largo plazo.

Promover el uso de otras alternativas no hormonales para mantener la salud Promover el uso de otras alternativas no hormonales para mantener la salud y prevenir la enfermedad.y prevenir la enfermedad.

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