Teràpia Cognitiu-conductual (TCC) dels pacients joves amb psicosi · 2014. 5. 10. · Teràpia...

Teràpia Cognitiu-conductual

(TCC) dels pacients joves amb

psicosi

Anna Sintes Estevez Psicòloga Clínica Sènior. Doctora en Psiquiatria i Psicologia Clínica.

Servei Psiquiatria i Psicologia Infanto-juvenil. Unitat Primers Episodis Psicòtics Hospital Materno –Infantil Sant Joan de Déu (Esplugues Llobregat)

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Intervenció psicològica en la

psicosi

Tractaments eficaços i TCC

Tractaments d’orientació TCC i

fase-específics

Programes específics per a

fases inicials

Intervenció Modular

per a PEP (Model

Calgary. J.

Addington et al.,)

TCC per la fase aguda

(Grup de Manchester,

Haddock et al.)


Història Intervenció psicològica en la

psicosi Abans anys 60:

Explicació mèdica – organicista de les psicosi

Aplicació de mètodes psicodinàmics amb poc èxit

= visió poc optimista de la intervenció psicològica als trastorns

psicòtics

A partir dels anys 60: canvi

60s-70s: inici de les intervencions psicològiques basades en la

modificació de conducta (control ambiental de la conducta amb

tècniques condicionament operant)

70s-80s: inici tractaments familiars, entrenament en HHSS i

tècniques modificació conducta instrumentals amb pacients

90s: consolidació intervencions anteriors i inici del

desenvolupament de la TCC (intervenció sobre símptomes psicòtics

residuals)

A partir dels 90s: avenços en estratègies de tractament per a la

psicosi (esquizofrènia) basades en Model de Vulnerabilitat – estrès.


Intervencions TCC freqüentment

emprades (des dels 80-90s)

• Programes psicoeducatius (basats en motels vulnerabilitat – estrés)

• Programes de entrenament en HHSS

• Teràpia familiar conductual (psicoeducació, entrenament en estratègies de comunicació, solució problemes, etc)

• HH afrontament per a símptomes psicòtics residuals

• Tractament ús de substàncies

• Teràpia cognitiva per a les al·lucinacions i els deliris


Aplicacions manualitzades

• La teràpia psicològica integrada (I.P.T; Brenner et al., 1991; Roder et al.,1988)

• Programes de rehabilitació del grup d’ U.C.L.A (Liberman, 1981, 1986)

• Teràpia cognitiva de l'esquizofrènia (C.T; Perris, 1988)

• Programes psicoeducatius (McGorry, 1995)

• Intervencions familiars (Kuipers & Leff, 1976; Borrowclough & Tarrier, 1992)

• Prevenció de recaigudes (Brichwood, 1992)

• Compensació del dèficit en el processament de la informació (Green, 1993)

• Maneig de les al·lucinacions i els deliris (Chadwick & Birchwood, 1996; Garety

& Kuipers, 1995; Tarrier, 1992)

• Impacte psicològic del trastorn psicòtic en la identitat (Davidson & Strauss,

1992; Perris, 1989; Jackson, 1996)

• Intervenció Modular per a PEP (Programa d’intervenció primerenca de

Calgary. J. Addington et al., 2001 )

• TCC per la fase aguda (Grup de Manchester, Haddock et al. 2003)


Què sabem que és eficaç?

Intervencions familiars psicoeducatives

Entrenament en Habilitats Socials

TCC per símptomes positius i alteracions de processos

cognitius bàsics subjacents (recomanat des de 2003, Nice).

Paquets integrats multimodals


1º indicació: AP oral + intervenció psicològica

2ª indicació: si pacient o família rebutgen AP: oferir màxim 1 mes amb intervenció familiar + TCC individual. Es monitoritzen sx i es revisa decisió.

http://guidance.nice.org.uk/CG/Wave24/2


Recomanacions Nice 2013.

• 1a indicació: AP oral + intervenció psicològica:

Intervenció psicològica comprendrà:

• Intervenció familiar (1.3.27)

Recomanació 1.3.27: la intervenció familiar inclourà al pacient afectat, durarà entre 3 mesos i 1 any, mínim 10 sessions, podrà ser unifamiliar o multifamiliar,

en funció de les preferències de la família del pacient, considerarà la relació entre el jove afectat i els pares o cuidadors, tindrà un suport específic, educatiu i terapèutic i inclourà resolució de problemes negociada (tipus mediació) o intervenció en crisis.


• + TCC individual (1.3.26 – 1.3.32)

Recomanació 1.3.26: S’haurà de considerar nivell de desenvolupament, maduresa emocional i cognitiva (incloent-hi possibles trastorns de l’aprenentatge, deficiències sensorials, o retards en el desenvolupament del llenguatge).

Rec 1.3.28: La TCC s’haurà de dur a terme de forma individual i durant mínim 16 sessions planificades (encara que poden ser necessàries més sessions). S’haurà de seguir un tractament manualitzat que hagi mostrat evidència en la seva eficàcia (si s’utilitzen tractaments manualitzats amb evidència per a adults, el clínic s’haurà d’adaptar a la població infantil).

• Els objectius principals de la TCC seran:

– que el jove estableixi relacions entre les seves cognicions, emocions i conductes i els símptomes (psicòtics) presents o passats, i amb la seva funcionalitat.

– Que el jove revaluï les seves percepcions, creences i raonaments relacionats amb els símptomes diana.


• La TCC individual també haurà d’incloure mínim 1 dels següents components:

– Normalització, acceptació i comprensió de la seva experiència

– Aprenentatge dels processos de monitorització dels seus propis pensaments, emocions i conductes en relació a l’aparició dels símptomes

– Promoció d’estratègies d’afrontament alternatives i funcionals dels símptomes

– Reducció de l’estrès

– Millora de la funcionalitat


Rec. 1.3.29: les intervencions psicològiques han d’ésser monitoritzades i revisades sistemàticament, a través de la revisió dels avenços terapèutics en les àrees més rellevants de funcionament (incloent-hi la satisfacció subjectiva i la dels pares)

1.3.30: S’haurà d’identificar un membre de l’equip terapèutic, que liderarà el procés de revisió i monitorització del tractament, posant èmfasi a la vinculació del pacient amb les intervencions psicològiques i els recursos disponibles.


Fases inicials de la psicosi

Primer Episodi Psicòtic

Estat mental d’alt risc

(fase prodròmica)

Primer Episodi Psicòtic

Recuperació i període crític

Tractament (i detecció)

precoç: prodròmica

(o EMARs)

Tractament

durant fase

aguda del primer

episodi

Tractament durant període

crític (5 anys posteriors al

PEP, fase d’elevada

vulnerabilitat)

Bases teòriques – justificació de tractaments fase-específics


Programes específics per PEPs i

pacients joves


Programa de la Jean Addington

Centre for Addiction & Mental Health

(Schizophrenia Program)


http://www.camh.net/

Schizophrenia program:

– ACCESS

– Archway/STOP A Womens Clinic

– CARE/STOP B

– Central Link

– Centralized Services

– Day Care, Assessment, Rehabilitation Education Centre (DARE)

– Early Psychosis Unit

– First Episode LEARN

– First Episode Psychosis Clinic

– HIP (Home Intervention for Psychosis)

– Inpatient Care

– Integrated Rehabilitation Unit (IRU)

– Intensive Care (ICU)

– Interact

– LSOP (Lakeshore Outpatient Clinic)

– MAPS (Medication Awareness Program for Schizophrenia)

– Peel First Assessment Clinical Team (FACT - Peel)

– Peel Vocational Services

– PRIME Clinic (Prevention Through Risk Identification Management and Education)

– ProAct

– Spectrum

– The Shared Care Clinical Outreach Program

– Ventures

– Vocational, Educational and Rehabilitation Services A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_access.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_archway_stopa.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_care_stopb.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_central_link.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_centralized_services.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_dare_centre.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_early_psychosis_unit.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_first_episode_learn.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_first_episode_program.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_home_inter_psychosis.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_inpatient_care.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_integrated_rehab.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_intensive_care.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_interact.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_lakeshore_outpatient.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_maps_medasessprog.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_fact_peel.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_peel_vocational.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_prime_clinic.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_proact.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_spectrum.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_shared_care.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_ventures.html

http://www.camh.net/About_CAMH/Guide_to_CAMH/Mental_Health_Programs/Schizophrenia_Program/guide_vocateducrehab.html

Sub-programes específics

First Episode Psychosis Clinic

• Tractament individual i familiar

First Episode LEARN (Learning Employment Advocacy Recreation Network)

• Desenvolupament social, educatives i vocacionals

Early Psychosis Unit

• Unitat d’ingrés psiquiàtric per a primers episodis


Intervención en primeros episodios

(Addington, Canadá)

2 àrees:

Recuperació simptomatològica

(de símptomes persistents)

Recuperació funcional

(Impacte de la malaltia): • Aïllament social

• Relacions socials

• Depressió i risc suïcidi

• Risc agressió

• Trastorns per ús de substàncies


Objectius terapèutics:

1. Incrementar el coneixement sobre la malaltia

2. Incrementar l’adaptació a la malaltia

3. Incrementar l’ autoestima

4. Funcionament de l’afrontament (estil i estratègies)

5. Reducció dels trastorns emocionals (ansietat i depressió associades)

6. Reducció comorbilitat

7. Reducció simptomatologia: disminució del distrès provocat por al·lucinacions i deliris

8. Afavorir afrontament dels símptomes persistents


Enfocament modular:

1) Engagement (vinculació)

2) (psico)Educació

3) Adaptació

4) Tractant l’ansietat i la depressió comòrbides

5) Estratègies d’afrontament

6) Prevenció de recaigudes

7) Tractant els símptomes positius i els negatius

Durada de 20 sessions en 6 meses


Módulo 1: Engagement: I. Avaluació i formulació de fase (aguda, recuperació, etc)

II. Formulació i desenvolupament de l’aliança terapèutica

III. Identificació d’àrees problema

IV. Identificació de factors que afavoreixen (influeixen en inici) del trastorn o problema

V. Identificació factors que influeixen en manteniment dels problemes

VI. Contextualització de l’episodi (contextualització bio-psico-social)

VII. Consens sobre metes terapèutiques


Vulnerabilitat personal Estrès ambiental

+ Disparadors

1rs símptomes

Contextualització de l’episodi – trastorn

Anàlisi Funcional:


Problema principal

Factors antecedents

Conseqüències Cogn –emoc -cdta

Registre per AF / control E:


Objectius TCC: 1. Que el jove estableixi relacions entre les seves cognicions, emocions i conductes i els símptomes (psicòtics) presents o passats, i amb la seva funcionalitat.


Situació (estímul…)

Cogn (interpretació) Emoció

(ns) Conducta (es)

2. Que el jove revaluï les seves percepcions, creences i raonaments relacionats

amb els símptomes diana.

Mòdul 2: Psicoeducació:

I. Símptomes i diagnòstic

II. Teories i models

III. Impacte de l’ús de substàncies

IV. Signes d’alarma (de recaigudes)

V. Recuperació (pronòstic) Considerant estil afrontament (no només informació)


Després d’un primer episodi

Coneixem la

vulnerabilitat

Coneixem els

Disparadors

(dels símptomes)

Podem conèixer els primers

indicis de símptomes

Símptomes

No podem canviar Podem prevenir

noves exposicions

Indicadors de recaiguda

Mòdul 3: Adaptació a la psicosi:

I. Comprensió individual del trastorno

II. Impacte en el Jo (self)

III. Auto-estima (autoconcepte) (per sx o en general) I. Distanciament dels aspectes negatius

II. Focalització en els assoliments positius

IV. Identificació de fortaleses (punts forts d’afrontament) i limitacions

V. Expansió de les estratègies de coping identificades

VI. Elaboració de plans de futur realistes


Autoconcepte


-Importància en globalitat (%)

-“nota” qualificació; justificació

-Malaltia, símptomes?

Mòdul 4: Tractament de la morbilidad

secundària:

I. Examen de creences i assumpcions (premises) subjacents a l’ansietat i la depressió (metacognitiva)

II. Substitució de les creences i pressupostos disfuncionals (que generen alteracions emocionals) per d’altres “més apropiades”

III. Entrenament en el maneig de l’ansietat

IV. Maneig dels trastorns per ús de substàncies


Mòdul 5: Estratègies d’afrontament:

I. Identificació dels símptomes positius diana

II. Tècniques TCC per a les veus i les al·lucinacions

III. Identificació dels símptomes negatius diana

IV. Tècniques TCC per a símptomes negatius:

V. de los síntomas negativos:

• Auto-monitorització / auto-observació conductual

• Programació d’activitats

• Entrenament en assertivitat

• Diaris de registro d’agrat i domini


Símptomes: Mesurar el que ens passa?

• Per a saber si estem millorant o empitjorant, o igual

• Per a poder explicar bé com estem a les persones que ens ajuden

• Per a saber si els símptomes estan més en algunes situacions o estímuls o quan fem algunes coses (i així poder influir)

• Per a preocupar-se només una estona al dia (no tot el dia).

Diari de símptomes Símptoma: veus que em diuen què he de fer

Dia Vegades que apareixen

* ** *** ****

Situació (que estic fent) Grau malestar (sobre 10)

23-11-11 **** (moltes) a la classe **

30-11-11 Duermo solo 2 horas 5

Mòdul 6: Prevenció de recaigudes:

I. Monitorització de signes d’alarma precoces

II. Reestructuració d’esquemes associats al risc de

recaigudes


Mòdul 7: Tècniques per a deliris i

creences sobre les veus:

I. Al·lucinacions auditives: (Manchester)

- Exploració de creences sobre l’origen i naturalesa de les veus

- Diaris i registres de veus

- Reatribució de la causa de les veus

- Generació d’estratègies d’afrontament de les veus

II. Deliris:

- Identificació de factors precipitants i de manteniment

- Modificació de l’avaluació (interpretació) dels símptomes

- Generació d’hipòtesi alternatives per a les creences o pensaments “anormals”


Programa grup de Manchester

Gillian Haddock, Christine Barrowclough

Anthony Morrison A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

TCC per la fase aguda (Haddock et al, 2003)

• Objectiu: modificació dels factors de manteniment de la psicosi (sense atendre etiologia dels símptomes)

• Utilització de tècniques de la TCC específiques per a factors de manteniment específics del pacient


Esquema global de la TCC de Manchester

A. Fase de compromís-vinculació (implicació de la persona en la

teràpia)

B. Símptomes • Modificació d’atribucions relatives a les al·lucinacions.

• Introducció del dubte de les idees delirants

C. Modificació de la severitat i el curs de la malaltia • Modificació de l’esquema nuclear relatiu al símptoma

• Modificació de les suposicions subjacents relatives al símptoma

D. Elaboració d’un “pla per a romandre bé”


1. Fase compromís:

• Tracte afable i preguntes emocionalment neutres

• Preguntar: retirada d’àrees sensibles; auto-revelació del

terapeuta.

• Clarificació d’idees, sense desafiar-les

• Llista de problemes: amb 2-3 problemes principals (descrits

literalment amb paraules pacient)

• Estructura i explicació de la sessió: establiment agenda precisa

de la sessió (evitar confusió). Durada breu.


2. Valoració:

• Valoració exhaustiva semi-estructurada

• Anàlisi cognitiu-conductual (anàlisi funcional)

• Avaluació de símptomes


- Veus (tipus)

- Contingut

- Ordres, consells, comentaris, crítiques, abús, hostilitat

- Anàlisi funcional (antecedents, emocions, conducta)

- Identitat, significat, poder, compromís, resistència


3. Normalització dels símptomes i educació:

• Minimització de l’ auto-estigmatització

• Millora del dèficit en coneixement

4. Formulació del cas:

• Hipòtesi sobre els símptomes (llistat de problemes)

• Objectiu: Comprensió causa i manteniment dels problemes

• Es comparteix tota o alguna part de la formulació amb el

pacient

• Forma de diagrama de flux


5. Treball amb els deliris i les al·lucinacions:

• Objectiu: Modificar grau de convicció de les idees psicòtiques, introduint el dubte i explicacions alternatives a les idees delirants

• Tècniques principals:

• Qüestionament perifèric (basat únicament en preguntes)

– Entre el reforç de les idees i el desafiament (invitació a investigar)

– Invitar a considerar la evidència a favor- en contra

– Fomentar consideració d’hipòtesis (explicacions) alternatives (introduir la noció d’estrès com a explicació normalitzada)

– Proposició d’explicacions estranyes, poc plausibles (que el pacient pugui rebutjar fàcilment)

• Proves de realitat (experiments conductuals)

– Posar a prova aspectes concrets de la formulació


Adaptat de Steffen Moritz , Hamburg, 2007

• 1. After the verdict

• 2. Cook is tasting

• 3. Boy is being teased

• 4. Business man at a

• conference


6. Utilització d’estratègies d’afrontament:

• Respostes racionals (auto-instruccions) en moments

d’ansietat o durant experiments conductuals

• Estratègies de distracció

• Estratègies per a reduir símptomes negatius (apatia,

avorriment, somnolència, etc.)


7. Tractament sobre creences nuclears:

• Creences relacionades amb la vulnerabilitat a l’estrès

• Relacionades amb la triada cognitiva (Beck): jo,

altres, el món.

• Objectiu: “matitzar-les” “suavitzar-les”


Algunes referències


Teràpia Cognitiu-conductual (TCC) dels pacients joves amb psicosi · 2014. 5. 10. · Teràpia...

Documents

Transcript of Teràpia Cognitiu-conductual (TCC) dels pacients joves amb psicosi · 2014. 5. 10. · Teràpia...