Tesina: Autismo Alto Funcionamiento y Trastornos de Ansiedad
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TESINA TITULO: Los Trastornos de Ansiedad en la infancia y adolescencia en niños afectados de Autismo de Alto Funcionamiento y Asperger. 1
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Se describe un estudio de los trastornos de ansiedad asociados a los trastornos del espectro autista y se apuntan hipótesis de desarrollo de dichos trastornos de ansiedad en las personas afectadas de TEA.
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TESINA
TITULO:
Los Trastornos de Ansiedad en la infancia y adolescencia en niños afectados de Autismo de Alto Funcionamiento y Asperger.
1
AUTORA : María José Garabito Ramos. (2010)
2
INDICE
JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO
PRESENTACIÓN
MARCO TEÓRICO
CAPÍTULO 1. Los Trastornos de Ansiedad. Descripción y clases.
1.1. La Ansiedad: una emoción primaria.
1.2. La Ansiedad: una variable no discreta.
1.3. Los Trastornos de Ansiedad.
1.3.1. Descripción general.
1.3.2. Clasificación en el DSMIV-TR YCIE-10.
CAPÍTULO 2. Los Trastornos del Espectro Autista. Autismo de alto
funcionamiento y Asperger.
2.1 El concepto Autismo desde su primera definición hasta la
actualidad.
2.2 Clasificación Diagnóstica en el CIE-10 y DSM-IV-TR.
2.3 Autismo de Alto funcionamiento y Asperger.
CAPÍTULO 3. Características del funcionamiento en el Espectro autista.
3.1. Las dificultades de Integración Sensorial y de Modulación sensorial.
3.2 El déficit en Teoría de la Mente.
3.3 La incapacidad para planificar y predecir.
3.4 El déficit en Inteligencia socioemocional.
3
CAPITULO 4. La Comorbilidad Trastorno Autista y Asperger / Trastornos de
Ansiedad. Una hipótesis explicativa.
MARCO EMPÍRICO
CAPÍTULO 5. Estudio de un caso: INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD CON UNA NIÑA CON SINDROME DE ASPERGER.
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
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MARCO TEÓRICO
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JUSTIFICACION DEL TRABAJO
El presente trabajo pretende ser un estudio de los Trastornos de Ansiedad y de
su relación con los Trastornos del Espectro Autista, en concreto del Autismo de
Alto funcionamiento y Asperger.
En mi experiencia a lo largo de 8 años de trabajo con niños y niñas afectados
de estos Trastornos del Desarrollo, he podido comprobar cómo en su mayoría
muestran estados de ansiedad elevada que, en ocasiones, derivan en
Trastornos de Ansiedad importantes.
La descripción de Trastornos de Ansiedad en personas de funcionamiento
normal (sin trastornos del desarrollo), tiene mucho en común con lo que
podemos observar en niños con Trastornos del espectro Autista, con la
diferencia, de que estas conductas y formas de relación con el medio, en éstos
últimos son habituales, es decir, no circunscritas a un período de afectación de
un Trastorno de Ansiedad. Algo así, como si estuviesen siempre sufriéndolos.
La alta comorbilidad entre unos y otros Trastornos está constatada y siempre
me ha parecido, que estos niños y niñas, tenían muchas condiciones
personales (tanto psicológicas como neurológicas y orgánicas) que favorecían
la aparición de Trastornos de Ansiedad.
Leyendo a personas con afectación de este espectro y de alto funcionamiento
intelectual me di cuenta de que gran parte de su buena adaptación y desarrollo
personal, se debía a su autoconocimiento de cómo funcionan y procesan la
información y de cómo captan la realidad, conocimiento, que les permite
desarrollar estrategias que facilitan su adaptación a la misma, sin sufrimiento o
con el mínimo posible. Pensé en el éxito por ejemplo de Temple Grandin
respecto a su maravillosa capacidad de adaptación al mundo de los
“sensorialmente normales” y en cómo esta capacidad de adaptación radicaba
en el buen conocimiento acerca de su propio funcionamiento sensorial, lo que
le permite elaborar estrategias de adaptación que hacen su relación con el
mundo más flexible.
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El interés del presente trabajo está en profundizar en esta idea así como
proponer que se trabaje de forma sistemática y preventiva el manejo de la
ansiedad, al igual que se hace con otras necesidades importantes para ellos,
como por ejemplo la enseñanza sistemática de las habilidades sociales o de la
pragmática del lenguaje.
Se propone que, además de estas cuestiones, se incluya la enseñanza
sistemática de su propio autoconocimiento, de su propio funcionamiento
sensorial y procesamiento de la información así como de técnicas de control
de la ansiedad, que con estas personas de nivel intelectual medio o incluso
alto, es posible.
Por último, se expone un caso con el que se ha trabajado en esta línea,
intentando mostrar las técnicas utilizadas y los resultados obtenidos.
PRESENTACIÓN
La secuencia lógica del presente trabajo será la siguiente:
En un primer apartado, Marco Teórico, se realiza una aproximación a la
naturaleza del constructo Ansiedad así como a la de los Trastornos de
Ansiedad y a la clasificación que de ellos hacen los principales manuales
diagnósticos (DSM-IV-TR y CIE-10). A continuación nos aproximaremos a las
descripciones aceptadas de los Trastornos del Espectro Autista y más
concretamente el Autismo de Alto funcionamiento y el Síndrome de Asperger.
Por último, nos centraremos en el estudio de aquellas características del
funcionamiento de las personas con Espectro Autista, que creemos pueden
favorecer la existencia de niveles altos de ansiedad en general y la aparición de
Trastornos de Ansiedad en particular.
En un segundo apartado, Marco Empírico, presentaremos un caso de sujeto
único, en el que se describe el tratamiento de un Trastorno de Ansiedad
realizado con una niña de 11 años con diagnóstico de Síndrome de Asperger.
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CAPÍTULO 1. Los Trastornos de Ansiedad. Descripción y clases.
1.1 La Ansiedad: una emoción primaria.
1.2 La Ansiedad: una variable no discreta.
1.3 Los Trastornos de Ansiedad.
1.3.1 Descripción general.
1.3.2 Clasificación en el DSMIV-TR y CIE-10.
1.1. La Ansiedad: una emoción primaria.
Una Emoción es una reacción que surge de la relación o interacción con el
medio, relación que viene mediada por la percepción del mismo.
La Ansiedad es considerada una emoción primaria, en tanto que es innata y
universal, onto y filogenéticamente programada en la especie humana. No está
mediada por la cultura, aunque pueda estarlo la manifestación conductual que
genere. Tiene por tanto una base biológica importante, muy bien descrita, por
LeDoux entre otros, en sus múltiples estudios sobre el funcionamiento del
cerebro emocional que se corresponde con el Sistema Límbico cerebral.
Es por tanto una emoción básica, junto con la alegría, tristeza, la rabia y el
asco. Y como todas ellas, tiene una importante función adaptativa original.
La Ansiedad por tanto es una emoción natural que todos los seres humanos
experimentamos ante diferentes situaciones que podemos sentir o interpretar
como amenazantes o que ponen en cierto peligro o inseguridad nuestra
situación vital: es la emoción que responde al miedo. Es una emoción con fines
adaptativos que desencadena una serie de reacciones fisiológicas y prepara
nuestro cuerpo para enfrentarnos al peligro o exigencia situacional concreta.
Podemos decir que es situacional, y que una vez cambie tal situación la
emoción deberá desaparecer. Puede ser además sentida como positiva o
negativa según sea la perspectiva de éxito que tengamos acerca del resultado
de afrontamiento de tal situación. Sin embargo, la mayoría de las veces, está
asociada a la angustia, a la aflicción, así la define el Diccionario de la Real
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Academia de la Lengua: “Estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo”.
Angustia que suele acompañar a muchas enfermedades, en particular a ciertas
neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos”. (RAE).
Surge en esta definición el concepto angustia, asociado al de ansiedad. La
angustia es un término muy usado en psicopatología clásica y hace referencia
a la vivencia de opresión, de agobio, de angostamiento… hace referencia a la
corporalidad en su conjunto caracterizado por un sentimiento inmotivado que
no necesita de acompañarse de objeto amenazante concreto, a veces, con
sentido anticipatorio. (Rodríguez Sacristán, 2009).
La angustia es un sentimiento que casi siempre se vivencia como patológico y
tiene un gran anclaje corporal, es decir, se vive como muy corporalizado (al
igual que el dolor) y que nos paraliza y nos deja quietos, como protegiéndonos
de un supuesto infarto de corazón o algo por el estilo; la vivimos como una
reacción de “sobrecogimiento”. (Yllá Segura, 2008). La ansiedad parece más
bien un sentimiento unido al sobresalto: se respira jadeando o suspirando y la
persona con ansiedad tiende a moverse, a hacer aspavientos. (Yllá Segura,
2008). La ansiedad sería un afecto penoso asociado a una actitud de espera de
un acontecimiento imprevisto pero vivido de forma desagradable. La angustia
sería una sensación acompañada de un cortejo de manifestaciones somáticas
(neurovegetativas y viscerales). Y el miedo, estaría asociado a un objeto o
situación precisa, sea a causa de la experiencia, o de la educación. (Marcelli,
D., 2007).
En el presente trabajo, no diferenciamos ambos términos, dado que en la
literatura de habla inglesa tampoco existen términos diferentes para las dos
situaciones referidas.
La función básica de la ansiedad, es la de asegurar la supervivencia. Es por
ello que es una emoción adaptativa. La ansiedad, si no sobrepasa unos límites,
nos ayuda a responder de forma más eficaz y eficiente a las necesidades que
nos plantea el medio.
Cuando deja de serlo, es decir, cuando provoca la desadaptación debido a que
aparece cuando no existe ningún componente situacional que ponga en peligro
la vida, ni que exija un nivel de activación como el que desencadena esta
emoción, es cuando hablamos de un estado de ansiedad anormalmente alto y
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perjudicial, que, si se mantiene en el tiempo, puede convertirse en un Trastorno
de Ansiedad.
En resumen, la ansiedad puede ser normal o patológica según que nos sirva
para sobrevivir o nos impida hacerlo de forma adaptada y placentera.
Esta ansiedad, que hemos definido como emoción, viene acompañada de
respuestas fisiológicas, motoras y subjetivas. Se define como un complejo
patrón de tres tipos de reacciones ante la percepción de un amenaza:
respuestas motoras (por ejemplo salir corriendo, voz temblorosa, cerrar los
ojos), respuestas fisiológicas (por ejemplo, cambios en la frecuencia cardiaca,
tensión muscular, molestias de estómago) y respuestas subjetiva (por ejemplo,
pensamientos de peligro, pensamientos e falta de capacidad, imágenes de
daños corporales). (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997).
La ansiedad la vamos a entender a partir de ahora como una vivencia
displacentera y angustiosa, provocada por un situación percibida como
amenazante que puede ser real o imaginaria y que expresada a través de
síntomas conductuales, fisiológicos y subjetivos.
Las situaciones que provocan ansiedad en la infancia y adolescencia son muy
variadas, pero suelen estar referidas al mundo de la escuela, médico o familiar
así como también a experiencias internas de índole individual.
1.2. La Ansiedad: una variable no discreta.
La ansiedad constituye una variable continua porque puede presentarse en
diferentes grados y siempre, en algún grado está presente. Por ello, podemos
hablar de Ansiedad alta aunque no exista un Trastorno de Ansiedad.
Los Trastornos de Ansiedad, son por el contrario, no dimensionales. Son
categorías discretas en las que se definen una serie de criterios de inclusión
(que deben estar presentes) y de exclusión (que no deben estar presentes),
para presentar el trastorno.
Existen mucha controversia acerca de si estas clasificaciones discretas son
útiles y realmente fiables (medidas consistentes entre diferentes juicios
clínicos).
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Según Rodríguez Sacristán (2009) la ansiedad debe ser estudiada de forma
multiaxial atendiendo a diferentes criterios:
- Temporal (aguda o crónica).
- De la normalidad (normal o patológica).
- De personalidad (ansiedad estado/ansiedad rasgo).
- Fenomenológico estructural (neurótica, psicótica, hipocondríaca).
- Categorial (CIE-10):
Trastorno de ansiedad fóbica.
Trastorno de pánico.
Trastorno por ansiedad generalizada.
Trastorno mixto ansioso-depresivo.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Reacciones graves al estrés.
Trastornos disociativos de conversión.
Trastorno de vinculación en la Infancia.
Trastorno de separación.
Trastorno de Hipersensibilidad social.
Dicho autor, señala como situaciones más comunes precipitantes de ansiedad
en la infancia:
- Enfermedades e intervenciones quirúrgicas.
- La muerte de amigos o parientes.
- Las dificultades escolares.
- Ataques o experiencias sexuales.
- Los problemas intrafamiliares.
- Las situaciones de miedo.
- Las preocupaciones y situación de peligro imaginario.
- Los accidentes.
- La menstruación en las niñas.
- Experiencias traumáticas específicas. “Estrés traumático”.
En cuanto a las causas o factores determinantes de los Trastornos de
Ansiedad en el niño y adolescente, la investigación se decanta por que existan
múltiples factores, ambientales, genéticos (lo que se heredaría sería una
tendencia general, como la reactividad emocional o la responsividad conductual
11
ante un estímulo), así como cogniciones específicas que pueden desarrollar,
por ejemplo, la percepción de situaciones como algo hostil o amenazador.
(Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997).
1. 3. Los Trastornos de Ansiedad.
1.3.1 Descripción general.
Los trastornos de ansiedad existen cuando el sujeto vive con miedo, angustia e
intranquilidad muchas situaciones y cuando esto limita su normal adaptación
social, familiar, laboral o escolar.
La Ansiedad como Trastorno, podemos describirla como un Síndrome en el
cual se pueden apreciar signos (a través de cambios fisiológicos y
conductuales evidentes) y síntomas (más subjetivos de malestar intenso,
pensamientos y sentimientos de miedo intenso). Este síndrome ansioso podría
aparecer en respuesta a diversos estímulos situacionales, específicos o
propioceptivos. Esto hace que podamos identificar diferentes tipos de
Trastornos de Ansiedad.
A continuación veremos cada uno de estos trastornos tal como los clasifica el
DSMIV-TR.
1.3.2 Clasificación en los diferentes manuales diagnósticos.
Clasificación en el DSMIV-TR Y CIE-10.
La clasificación que vamos a utilizar, describe categorías discretas. Vamos a
seguir la clasificación del Manual Diagnóstico de los Desórdenes Mentales
(DSM-IV-TR de la Asociación Psiquiátrica Americana) por haberse demostrado
fiable, válido y ser el más utilizado junto con el CIE-10 elaborado por la OMS.
Tanto uno como otro son ejemplos de manuales categoriales derivados de la
clínica, es decir del estudio de casos clínicos y de los criterios que se presentan
en cada trastorno particular.
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Los dos manuales diagnósticos más utilizados por su validez y fiabilidad, el
CIE-10 y el DSMIV-TR, no realizan una clasificación de los Trastornos de
Ansiedad, específica para la infancia y adolescencia. Solamente en el DSMIV-
TR se describe un tipo de trastorno de ansiedad que suele diagnosticarse por
primera vez en la infancia, la adolescencia o la niñez, es el Trastorno de
Ansiedad por separación.
Los trastornos de ansiedad como ya hemos dicho en el punto anterior tiene tres
tipos de respuesta: motora, fisiológica y subjetiva.
En los niños pequeños es difícil evaluar la respuesta subjetiva, dado la poca
capacidad introspectiva y la falta de conocimiento de vocabulario emocional.
Para evaluar las repuestas motoras, se utiliza la observación, ya sea directa,
estructurada, semiestructurada. Para la evaluación de respuestas fisiológicas,
podría usarse también la observación, u aparatos, como la medida de la
conductancia de la piel o del ritmo cardiaco.
La clasificación que realiza el DSMIV-TR es la siguiente:
- La agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad o
comportamiento de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede
resultar difícil (o embarazoso), o bien donde sea imposible encontrar ayuda en
el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas
similares a la angustia. El trastorno de angustia sin agorafobia se
caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un
estado de permanente preocupación al paciente. El trastorno de angustia con
agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carácter
recidivante e inesperado.
- La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza
por la presencia de agorafobia y síntomas similares a la angustia en un
individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas.
- La fobia específica se caracteriza por la presencia de ansiedad
clínicamente significativa como respuesta a la exposición a situaciones u
objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de
evitación.
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- La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad
clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o
actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a
comportamientos de evitación.
- El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones
(que causan ansiedad y malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo
propósito es neutralizar dicha ansiedad).
- El trastorno por estrés postraumático se caracteriza por la
reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas
debidos al aumento de la activación (arousal) y comportamiento de evitación de
los estímulos relacionados con el trauma.
- El trastorno por estrés agudo se caracteriza por síntomas parecidos
al trastorno por estrés postraumático que aparecen inmediatamente después
de un acontecimiento altamente traumático.
- El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia
de ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y persistente durante al
menos 6 meses.
- El trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica se
caracteriza por síntomas prominentes de ansiedad que se consideran
secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente.
- El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracteriza por
síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los
efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco no tóxico.
- El trastorno de ansiedad no especificado se ha incluido en esta
sección con el objetivo de poder acoger aquellos trastornos que se caracterizan
por ansiedad o evitación fóbica prominentes, que no reúnen los criterios
diagnósticos de los trastornos de ansiedad específicos ya mencionados (bien
síntomas de ansiedad sobre los que se dispone de una información inadecuada
o contradictoria). Debido a que el trastorno por ansiedad de separación (que se
caracteriza por la aparición de ansiedad coincidiendo con la separación de las
figuras paternas) suele aparecer en la infancia, se incluye en la sección “Otros
trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia”. La evitación fóbica que se
limita exclusivamente al contacto sexual genital con parejas sexuales se
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denomina trastorno por aversión al sexo y se encuentra recogido en la sección
“Trastornos sexuales y de la identidad sexual”.
A continuación expondremos los criterios diagnósticos de cada uno de los
trastornos citados.
Los Criterios para el diagnóstico de F41.0 Trastorno de angustia sin
agorafobia [300.01] son:
A. Se cumplen (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes.
(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o
más) de los siguientes síntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis
(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por
Ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”)
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a
situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a
situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al
exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la
contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a
estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por
ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).
Los Criterios para el diagnóstico de F40.01 Trastorno de angustia con
agorafobia [300.21] son:
A. Se cumplen (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes.
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(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o
más) de los siguientes síntomas:
(a) inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis
(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por
Ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”).
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a
situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a
situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al
exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la
contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a
estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por
ansiedad por separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).
Los Criterios para el diagnóstico de F40.2 Fobia específica [300.29] son:
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado
por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar,
precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota:
En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o
abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los
niños este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa
ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar
provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la
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rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o
sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido
de 6 meses como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación
fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno
obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas
obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej.,
evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente
estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la
escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que
resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin
historia de trastorno de angustia.
Especificar tipo:
Tipo animal.
Tipo ambiental. El miedo hace referencia a situaciones relacionadas con la
naturaleza y los fenómenos atmosféricos como tormentas, precipicios o agua.
Este subtipo suele iniciarse en la infancia.
Tipo sangre-inyecciones-daño. El miedo hace referencia a la visión de
sangre o heridas, o a recibir inyecciones u otras intervenciones médicas de
carácter invasivo. Este subtipo presenta una incidencia marcadamente familiar
y suele caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal.
Tipo situacional. El miedo hace referencia a situaciones específicas como
transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, aviones, coche o recintos
cerrados. El inicio de este trastorno sigue una distribución bimodal, con un pico
de mayor incidencia en la segunda infancia y otro a mitad de la tercera década
de la vida. Su incidencia en función del sexo, su patrón de incidencia familiar y
su edad de inicio son similares a los del trastorno de angustia con agorafobia.
Otros tipos. El miedo hace referencia a otro tipo de estímulos, entre los que se
incluyen las situaciones que pueden conducir al atragantamiento, al vómito, a la
adquisición de una enfermedad; fobia a los «espacios» (es decir, el individuo
tiene miedo de caerse si no hay paredes u otros medios de sujeción), y el
miedo que los niños tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas.
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Los Criterios para el diagnóstico de F40.1 Fobia social [300.23] son:
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o
actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no
pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás.
El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea
humillante o embarazoso.
Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para
relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido
siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de
su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la
forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una
situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros,
berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los
asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los
niños puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien
se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que
aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s)
interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones
laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente
significativo.
F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático
debe prolongarse como mínimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una
enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de
ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno
generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
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Los Criterios para el diagnóstico de F42.8 Trastorno obsesivo-
compulsivo [300.3] son:
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y
causan ansiedad o malestar significativos.
(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes
obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la
inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en
silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente.
(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la
prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o
situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que
pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que
estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este
punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,
representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
académicas) o su vida social.
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D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o
compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un
trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la
propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las
drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar
padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las
necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de
culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica).
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo
del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o irracionales.
Los Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés
postraumático [309.81] son:
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que
han existido (1) y (2):
(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
física o la de los demás.
(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos.
Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos
desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través
de una (o más) de las siguientes formas:
(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar
y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los
niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen
temas o aspectos característicos del trauma.
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(2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen
malestar.
Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible
(3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático
está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia,
ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que
aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden
reescenificar el acontecimiento traumático específico.
(4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
(5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de
la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como
indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumático.
(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma.
(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
(4) reducción acusada del interés o la participación en actividades
significativas.
(5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
(6) restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de
amor).
(7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo,
casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes
del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño.
(2) irritabilidad o ataques de ira.
(3) dificultades para concentrarse.
(4) hipervigilancia.
(5) respuestas exageradas de sobresalto.
21
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de
1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses
Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los
síntomas han pasado como mínimo 6 meses.
Los Criterios para el diagnóstico de F43.0 Trastorno por estrés agudo
[308.3]
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que
han existido
(1) y (2):
(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
física o la de los demás.
(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos.
B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres
(o más) de los siguientes síntomas disociativos:
(1) sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad
emocional
(2) reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido).
(3) desrealización.
(4) despersonalización.
(5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante
del trauma).
C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al
menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones,
episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la
22
experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el
acontecimiento traumático.
D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej.,
pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej.,
dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia,
respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o
interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas
indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos
necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su
familia.
G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y
aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican
mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve y no constituyen una
mera exacerbación de un trastorno preexistente de los Ejes I o II.
Los Criterios para el diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad
generalizada [300.02] (incluye el trastorno por ansiedad excesiva infantil)
son:
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una
amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o
escolar), que se prolongan más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los
niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
(1) inquietud o impaciencia.
(2) fatigabilidad fácil.
(3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
(4) irritabilidad.
23
(5) tensión muscular.
(6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o
sensación al despertarse de sueño no reparador).
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de
un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen
referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el
trastorno de angustia),pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer
una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de
casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por
separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de
múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer
una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la
preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por
estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del
desarrollo.
Los Criterios para el diagnóstico de F06.4 Trastorno de ansiedad debido
a... (Indicar enfermedad médica) [293.89] son:
A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o
compulsiones predominan en el cuadro clínico.
B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de
laboratorio se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiológica
directa de una enfermedad médica.
C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente
estresante es una enfermedad médica grave).
24
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
delirium.
E. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
Especificar si:
Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad o preocupación
excesivas centradas en múltiples acontecimientos o actividades.
Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia.
Con síntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las obsesiones o
las compulsiones en la presentación clínica.
Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I,
por ejemplo, F06.4 Trastorno de ansiedad debido a feocromocitoma, con
ansiedad generalizada [293.89]; codificar también la enfermedad médica en el
Eje III.
Los Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por
sustancias son:
A. La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones
o compulsiones predominan en el cuadro clínico.
B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de
laboratorio se demuestra que (1) o (2):
(1) los síntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicación o abstinencia o
en el primer mes siguiente.
(2) el consumo del medicamento está relacionado etiológicamente con la
alteración.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno de
ansiedad no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que
los síntomas pueden atribuirse más correctamente a un trastorno de ansiedad
no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la aparición de los
síntomas precede al consumo de la sustancia (o medicamento); los síntomas
persisten durante un tiempo considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) después
del final del período agudo de intoxicación o de abstinencia, o son claramente
excesivos en comparación con los que cabría esperar teniendo en cuenta el
25
tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duración de este consumo; o
existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de ansiedad
independiente no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios de
carácter recidivante no relacionados con sustancias).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. La alteración provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Nota: Sólo debe efectuarse este diagnóstico en vez del de intoxicación o
abstinencia cuando los síntomas de ansiedad son claramente excesivos en
comparación con los que cabría esperar en una intoxicación o una abstinencia
y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica
independiente.
Código para el trastorno de ansiedad inducido por (sustancia específica)
(F10.8 Alcohol [291.8]; F16.8 Alucinógenos [292.89]; F15.8 Anfetamina [o
sustancias similares] [292.89]; F15.8 Cafeína [292.89]; F12.8 Cannabis
[292.89]; F14.8 Cocaína [292.89]; F19.8 Fenciclidina [o derivados] [292.89];
F18.87 Inhalantes [292.89]; F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89];
F19.8 Otras sustancias [o desconocidas] [292.89])
Especificar si:
Con ansiedad generalizada: si predominan una ansiedad o una preocupación
excesivas, centradas en múltiples acontecimientos o actividades.
Con crisis de angustia: si predominan las crisis de angustia.
Con síntomas obsesivo-compulsivos: si predominan las obsesiones o las
compulsiones.
Con síntomas fóbicos: si predominan síntomas de carácter fóbico.
Especificar si
De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios diagnósticos de
intoxicación por una sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de
intoxicación.
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios diagnósticos de
síndrome de abstinencia de una sustancia y los síntomas aparecen durante o
poco después de la abstinencia.
26
Los Criterios para el F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00]
son:
Esta categoría incluye los trastornos con síntomas prominentes de ansiedad o
evitación fóbica que no reúnen los criterios diagnósticos de ningún trastorno de
ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o trastorno adaptativo mixto, con
ansiedad y estado de ánimo depresivo. Son ejemplos los siguientes:
1. Trastorno mixto ansioso-depresivo: síntomas de ansiedad y depresión
clínicamente significativos, aunque no se cumplen los criterios diagnósticos de
un trastorno del estado de ánimo específico ni de un trastorno de ansiedad
específico.
2. Síntomas de fobia social clínicamente significativos relacionados con el
impacto social provocado por una enfermedad médica o un trastorno mental (p.
ej., enfermedad de Parkinson, enfermedades dermatológicas, tartamudez,
anorexia nerviosa, trastorno dismórfico corporal).
3. Situaciones en las que el clínico confirma la presencia de un trastorno de
ansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carácter primario,
debido a enfermedad médica o inducido por sustancias.
Los trastornos de ansiedad que más habituales en la infancia,
niñez y adolescencia son:
- El trastorno de ansiedad por separación.
- Las fobias específicas.
- El trastorno de angustia.
- El trastorno de ansiedad generalizada.
- El trastorno obsesivo-compulsivo.
- El trastorno por estrés postraumático.
La ansiedad, propiamente dicha, no aparece hasta el tercer trimestre del
primer año de vida, coincidiendo con el hecho que hasta esa época no se ha
estructurado mínimamente un "yo" que pueda experimentar esta vivencia, en
base a un manifiesto conflicto con otra instancia psíquica. (Pedreira Massa,
2002).
27
En los niños existen unos miedos evolutivos normales. Aunque no existen
datos definitivos sobre la prevalencia de miedos intensos en los niños y
adolescentes, es probable que supere al 9% (Wicks-Nelson, R. & Israel, A.,
1997).
En determinadas edades, son más frecuentes unos miedos que otros, por
ejemplo: el miedo a los extraños en torno a los 6 u 8 meses, el miedo a seres
imaginarios durante los 2 años, el miedo a la oscuridad de los 4 años, o los
miedos sociales o al fracaso de los adolescentes. Se observa que con el
aumento de la edad, los miedos se hacen más realistas. Aunque aquí nos
estamos refiriendo a los miedos de la población normal, evidentemente estos
miedos no se darán evolutivamente igual en los niños con autismo o trastornos
generalizados del desarrollo (TGD). Sus angustias que se estudiarán en otros
apartados, son otras.
Los niños con fobias específicas, tratan de evitar la situación u objeto que les
produce la fobia desarrollando síntomas de angustia intensa. Esta situación
afecta a su adaptación y llega a modificar las costumbres de vida de la familia.
La prevalencia del diagnóstico de Fobias específicas en niños puede estar
entre el 7% y 8%. En los niños con TGD las fobias específicas son algo común.
Suelen ser a situaciones u objetos que nada tienen que ver con las de los niños
normales (ruidos de timbre, campanas, tijeras, váter, moscas, las alturas,
determinados movimientos, etc.).
El CIE-10 establece una categoría diagnóstica específica para este trastorno
en la infancia.
Los criterios diagnósticos para el Trastorno de ansiedad fóbica en la
infancia (F93.1) son:
Presencia de temores que se presentan en períodos evolutivos específicos y
cuando se satisfacen pautas adicionales para todos los trastornos de F93 y:
a) El comienzo ha tenido lugar en el período evolutivo adecuado.
b) El grado de ansiedad es clínicamente anormal.
c) La ansiedad no forma parte de un trastorno de angustia más amplio.
d) Excluye: Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1).
28
El tratamiento de las fobias específicas, tiene como objetivo reducir la ansiedad
y facilitar la exposición a la situación temida. Entre los más utilizados y de
demostrada eficacia, tenemos: la desensibilización sistemática, el modelado, el
modelado participativo, y todas las estrategias (cognitivo-conductuales) que
podemos denominar como de autogestión o autoayuda (autoinstrucciones,
visualización, relajación, etc.).
La Fobia social, también llamada Trastorno de ansiedad social, es un miedo
exagerado y constante a participar en actividades sociales.
La desconfianza ante extraños es un comportamiento normal en la segunda
mitad del primer año de vida, y es también normal que existan conductas de
cierta ansiedad social y retraimiento durante la primera infancia, cuando los
niños se enfrentan a situaciones nuevas o extrañas. La ansiedad social en los
niños y adolescentes, debe producirse en situaciones de interacción con
iguales y no ser debida a una falta de habilidades sociales. Las situaciones
temidas deben evitarse y producir un elevado grado de ansiedad
(sintomatología ansiosa). La prevalencia de la fobia social en adolescentes es
de aproximadamente el 1% y del 14,9% en poblaciones clínicas. % (Wicks-
Nelson, R. & Israel, A., 1997).
Las edades medias de inicio de la enfermedad fueron de 15 años para las
fobias específicas, 16 para la fobia social y 29 para la agorafobia.
El manual diagnóstico CIE-10, establece una categoría específica para este
trastorno, el Trastorno de Hipersensibilidad social en la infancia.
Los criterios para el diagnóstico de Trastorno de Hipersensibilidad social
en la Infancia (F93.2) son:
El trastorno de presenta antes de los 6 años y es de una intensidad poco
frecuente acompañado de dificultades sociales que no forman parte de un
trastorno de las emociones más amplio. Los afectados por este trastorno
presentan ante los extraño un temor persistente o recurrente o un
29
comportamiento de evitación. El temor puede aparecer principalmente ante
adultos o ante compañeros. El temor se acompaña de un grado normal de
dependencia selectiva de los padres o de otros familiares. La evitación o el
temor a encuentros sociales es de tal grado que desbordan los límites
normales para la edad del chico y se acompaña de una incapacidad social
claramente significativa. Incluye: Trastorno por evitación en la infancia y o la
adolescencia.
Este trastorno es diferente del autismo que comprende la persona en su
globalidad. De hecho el miedo al extraño no aparece si no hay conciencia del
otro.
Es común también en los niños el Trastorno de ansiedad por
separación.
La etapa evolutiva que va de los 8-18 meses marca la estructuración del niño
ante la separación, como ilustran desde la perspectiva cognitiva los estudios de
Piaget (reacciones circulares secundarias). Una separación real en esta etapa
pondrá en dificultades dicho proceso, haciendo posible que ante situaciones de
separación que acontezcan en adelante el niño pueda responder con la
expresión clínica de la denominada angustia de separación que produce una
gran ansiedad con respecto al alejamiento o separación de las figuras de
apego y del hogar. (Pedreira Massa, 2002). Justamente esta etapa evolutiva
está desestructurada en un niño con TGD. El niño con TGD, no sabe muchas
veces, separarse porque no ha habido vínculo o porque todavía no entiende la
permanencia del objeto. Si logra alcanzar la asimilación de dicha etapa
evolutiva, tenemos mucho ganado. Hay una ruptura en el camino hacia la
metarepresentación a los 18m.
Entre los criterios diagnósticos se refieren ocho síntomas como la preocupación
o la angustia y los problemas de sueño o físicos. La manifestación de esta
angustia puede adoptar diferentes formas: cuadros somatizados, crisis de
llanto, agitación, negación a ir al colegio. Muchas veces, esta separación viene
condicionada por la asistencia al colegio, por lo que puede llegar a
desarrollarse una fobia escolar o rechazo a ir a la escuela aunque no es
30
preciso que se manifieste esta conducta para recibir el diagnóstico. La
prevalencia de la Ansiedad por separación, esta en el 4% en la primera infancia
y disminuye según avanzamos hacia la niñez. % (Wicks-Nelson, R. & Israel, A.,
1997).
Los criterios para el diagnóstico en el DSM-IV que se recogen bajo el
apartado 309.21 se resumen en los siguientes:
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto,
concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con
quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres o más de las siguientes
circunstancias:
1º Malestar excesivo recurrente, cuando ocurre o se anticipa una
separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculares.
2º Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las
principales figuras vinculares o a que éstas sufran un posible daño.
3º Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un
acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vincular
importante (p.e. extraviarse o ser secuestrado).
4º Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro
sitio por miedo a la separación.
5º Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin
la principales figuras vinculares, o sin adultos significativos en otros lugares.
6º Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una
figura vincular importante o a ir a dormir fuera de casa.
7º Pesadillas repetidas con temática de separación.
8º Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores
abdominales, nauseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación
respecto de figuras vinculares importantes.
B. La duración del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas.
C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
D. La alteración produce malestar clínicamente significativo o deterioro social,
académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
31
E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos postpsicótico, y en
adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de unos trastornos
de angustia con agorafobia.
Los criterios en el CIE-10 en el apartado F93.0 son:
El trastorno de ansiedad de separación se diagnosticará solo cuando el temor
a la separación constituya el foco de la ansiedad y cuando la ansiedad
aparezca por primera vez en edades tempranas. Se diferencia de la ansiedad
normal o evolutiva de separación, por su gravedad que es de un grado
estadísticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal más allá de la
edad habitual) y cuando se acompañe de un comportamiento social
significativamente restringido. El rasgo diagnóstico clave es una ansiedad
excesiva y centrada en la separación de los sujetos con los que el niño está
vinculado (por lo general los padres u otros miembros de la familia) y no es
simplemente parte de una ansiedad generalizada ante múltiples situaciones
posibles. Puede presentarse como:
A. Preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a
personas significativas o temor a que alguna de éstas le abordara.
B. Preocupación injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de
una persona significativa (p.e. poder perderse, ser secuestrado, ingresado en
un hospital o asesinado).
C. Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la separación
(más que por otras razones, como miedo a algo que pudiese suceder en el
colegio).
D. Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compañía o cercanía
de alguna persona significativa.
E. Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa,
en caso durante el día.
F. Pesadillas reiteradas sobre la separación.
G. Síntomas somáticos reiterados (p.e. nauseas, gastralgias, cefaleas o
vómitos) en situaciones que implican la separación de una persona
significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio.
32
H. Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas,
tristeza, apatía o retraimiento social) en anticipación, durante o inmediatamente
después de la separación de una figura de vínculo importante.
El tratamiento de la ansiedad por separación y el rechazo escolar, sigue la
misma línea de técnicas apuntadas anteriormente para las fobias específicas,
utilización de la exposición, la desensibilización y técnicas de autocontrol
cognitivo-conductuales. El tratamiento farmacológico, es menos utilizado y
cuando se realiza es en combinación con el psicoterapéutico.
El Trastorno de Ansiedad generalizada, es el trastorno de ansiedad más
frecuente en los adolescentes. En este trastorno la ansiedad no se centra en un
estímulo concreto sino que manifiestan una preocupación constante acerca de
todo: de su rendimiento, de la salud de los padres, de su eficacia social, etc.
este estado de ansiedad generalizada suele asociarse a importantes
limitaciones en la actividad y a estados depresivos.
En el Trastorno de Angustia, el niño debe presentar crisis de angustia
inesperadas y recurrentes. La investigación indica que existe este trastorno en
la adolescencia y en menor medida en los niños prepúberes (aunque en éstos
es raro). % (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). Los adolescentes,
manifiestan síntomas fisiológicos y cognitivos, al igual que los adultos, aunque
es más difícil obtener esta información dada su menor capacidad introspectiva.
Se ha encontrado que muchos adolescentes y niños con Trastorno de angustia,
habían desarrollo en su infancia Trastorno de ansiedad por separación.
Algunas investigaciones han señalado que los estilos parentales de crianza en
sus dimensiones “niveles de afecto” y “niveles de protección” están
relacionados con la presencia de este trastorno en los niños. Carrera, M. et al
(2004) encuentran que en las familias de niños con este diagnóstico, las
madres son percibidas como más sobreprotectoras y existe una inconsistencia
parental en esta aspecto (normalmente, los padres no están de acuerdo con
estas conductas de sobreprotección mostrándose significativamente más
sobreprotectoras las madres).
33
Los niños y adolescentes desarrollan Trastorno por estrés
postraumático ante la vivencia de una situación altamente traumática, por
violenta, dolorosa, inusual e inesperada. Aunque normalmente los niños
pueden reaccionar con síntomas transitorios, también a veces, llegan a
instaurarse síntomas ansiosos duraderos y reacciones graves. La
manifestación de la sintomatología en los niños puede ser un poco diferentes,
por ejemplo, la revivición del trauma puede manifestarse en los juegos
repetitivos, sueños, malestar intenso al verse expuesto a estímulos
relacionados con el trauma). También es común que se desarrollen miedos
específicos relacionados con el trauma así como ansiedad de separación y
conductas regresivas. En adolescentes puede aparecer sintomatología
depresiva y sentimientos de culpa cuando ellos sobreviven cuando otras
personas han muerto. (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997).
Los factores que determinan el desarrollo del estrés postraumático, son como
siempre multicomponente, desde la propia personalidad y reactividad
emocional, la familia y su afrontamiento de la situación y la situación
traumática (tipo y tiempo de exposición). El trabajo de intervención en este
trastorno se dirige fundamentalmente a aliviar la sintomatología ansiosa y
mejorar la sensación de afrontamiento y control.
En el Trastorno obsesivo-compulsivo, a diferencia del adulto en el niño
no es necesario que sea consciente de la irracionalidad de las obsesiones y
compulsiones, aunque si pueda ser así en el caso de adolescentes. Existen
rituales evolutivos que son normales en el comportamiento del niño. Solo
cuando estos son demasiado extraños e interfieren en las actividades
normales, pueden considerarse índices de trastorno. En adolescentes se
encuentra una prevalencia del 1% y en niños del 0,3% (Wicks-Nelson, R. &
Israel, A., 1997). En población general, los estudios hablan de una prevalencia
entre 0,3-3,6%. En poblaciones clínicas, más abundantes, los estudios hablan
de prevalencias entre 0,2 y 16,9%. (Pedreira Massa, 2001).
34
El niño con TGD suele presentar diversas compulsiones que permanecen a lo
largo de la vida en mayor o menor intensidad. No suele ser el TOC
propiamente dicho pero sí tiene síntomas similares.
Los contenidos de las obsesiones entre los niños y adolescentes según un
estudio referido en Wicks-Nelson, R. & Israel, A. (1997), realizado por J.
Rapoport, son (de mayor a menor prevalencia):
- Inquietud provocada por los gérmenes de la suciedad las toxinas.
- Que algo horrible ocurra.
- Simetría, orden y otras precisiones.
- Escrupulosidad.
- Inquietud o asco hacia los desechos o secreciones corporales.
- Números de la suerte o de la mala suerte.
- Pensamientos o imágenes prohibidas o agresivas.
- Miedo a hacerse daño a si mismo o a los demás.
- Inquietud provocada por objetos del hogar.
- Sonidos, palabras, o música intrusos y sin sentido.
En la infancia y adolescencia, es normal la presencia de ciertas conductas
repetitivas o reiteradas. Según Kessler (2002), la edad de 2 años y el periodo
comprendido entre los 7 y 8 y el inicio de la adolescencia, son los momentos en
que más conductas de este tipo de encuentran. Toro (1997) distingue los
rituales normales de los patológicos por las siguientes características clínicas:
1- El ritual obsesivo-compulsivo va acompañado de ansiedad; el ritual normal
es experimentado como placentero, como experiencia lúdica.
2- La interrupción del ritual obsesivo produce irritabilidad y desencadena la
agresividad del niño; la interrupción del ritual normal no las provoca.
3- El ritual obsesivo interfiere en la organización de la vida cotidiana, en el
funcionamiento corriente del niño e incluso en su desarrollo general; el ritual
normal carece de consecuencias negativas.
4- El ritual obsesivo suele ser finalista, en el sentido de suprimir o mitigar,
mediante su práctica, sentimientos, actos o cualquier otro fenómeno negativo;
el ritual normal sólo tienen finalidad lúdica o práctica.
35
5- El ritual obsesivo suele ser juzgado como un perturbador por padres y
maestros; el ritual normal no es percibido así.
Los contenidos de las compulsiones más comunes (de mayor a menor
prevalencia):
- Lavarse las manos, ducharse, lavarse los dientes.
- Repetición de rituales.
- Comprobación.
- Rituales para eliminar el contacto con sustancias contaminantes.
- Tocar.
- Medidas preventivas.
- Ordenar y arreglar cosas.
- Contar.
- Acumular o coleccionar rituales.
- Rituales de limpieza.
El tratamiento utilizado farmacológico de elección es la clomipramina, y los
antidepresivos ISRS. El tratamiento psicológico incluye la exposición con
prevención de respuesta, así como otras técnicas cognitivo-conductuales como
la exposición, la retirada de atención, el control de contingencias, etc.
Como en todos los tratamientos que se efectúan en la infancia y adolescencia,
la intervención se realiza sobre el niño o adolescente y sobre el entorno
familiar.
Para terminar, vemos que existen pruebas que apoyan la existencia de estos
trastornos en la infancia y adolescencia. Sólo el manual diagnóstico CIE-10,
establece una categoría específica para estos trastornos en el infancia,
separación que justifica por la diferenciación entre los trastornos de las
emociones específicos de la infancia y la adolescencia y los trastorno
neuróticos característicos del adulto. Aunque la validez empírica de esta
afirmación no esté totalmente demostrada, se cree que es así por cuanto los
trastornos de ansiedad en la infancia tienen mejor pronóstico que los del adulto
y no predicen el desarrollo de trastornos de ansiedad en la adultez. Además de
que los mecanismos psicológicos implicados no suelen ser los mismos en
36
ambas etapas de la vida. Es decir, parece que existe una discontinuidad entre
los trastornos infanto-juveniles y los adultos.
En estos trastornos, es difícil encontrar categorías “limpias” sin comorbilidad
(solapamiento de categorías diagnósticas).
Respecto de los factores que influyen en el desarrollo de estos trastornos, son
múltiples, existiendo una importante incidencia familiar, ambiental y genética.
Los tratamientos para los trastornos de ansiedad, sobre todo en los niños, es
importante que incluyan la intervención psicológica, aunque se emplee de
forma combinada la farmacológica.
37
CAPÍTULO 2. Los Trastornos del Espectro Autista. Autismo de alto
funcionamiento y Asperger.
2.1El concepto Autismo desde su primera definición hasta la actualidad.
2.2Clasificación Diagnóstica en el CIE-10 y DSM-IV-TR.
2.3 Autismo de Alto funcionamiento y Asperger.
CAPÍTULO 2. Los Trastornos del Espectro Autista. Autismo de alto
funcionamiento y Asperger.
En el presente capítulo se expone el significado del concepto Autismo y cómo
es entendido en la actualidad este tipo de trastorno. A continuación se realiza
una descripción de los criterios diagnósticos utilizados en los manuales DSM-
IV-TR y CIE-10, así como de las características que definen el Síndrome de
Asperger y el Autismo de Alto Funcionamiento.
2.1 El concepto Autismo desde su primera definición hasta la
actualidad.
El primero en definir el concepto Autismo, fue el médico austríaco Leo
Kanner (1896-1981) que en 1943 publica la descripción de 11 niños que
presentaban lo que denominó “Trastornos autísticos del contacto afectivo”.
Este trastorno fue denominado “Autismo infantil precoz” y presentaba las
siguientes características:
- Dificultad para la interacción social recíproca, con la presencia de
una soledad extrema. El niño no tenía capacidad para relacionarse
con los demás. Para Kanner, esta incapacidad para relacionarse
normalmente con las personas y las situaciones, constituía el rasgo
fundamental del síndrome del autismo. (Riviére, 1999).
- Alteraciones del lenguaje y de la comunicación muy severas,
tanto en el plano expresivo como en el receptivo. Kanner describe la
ausencia de lenguaje en algunos niños autistas, su uso extraño en
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los que lo poseen, y se definen alteraciones como la ecolalia
(tendencia a repetir emisiones oídas en vez de crearlas de forma
espontánea), tendencia a comprender las emisiones de forma literal,
inversión de pronombres personales, la falta de atención al lenguaje,
la apariencia de sordera en algún momento del desarrollo y la falta de
relevancia de las emisiones. (Riviére, 1999).
- Insistencia obsesiva en la invarianza del ambiente. Esta
característica hace que necesiten que nada cambie, que todo
permanezca igual. La inflexibilidad, la rígida adherencia a rutinas es
una característica propia de este trastorno. La gama de actividades
espontáneas es reducida. La tendencia a representar la realidad de
forma parcial y fragmentaria es otra característica relacionada en
este aspecto.
Además de estas tres características primarias que se han mantenido a
lo largo del tiempo como nucleares del trastorno, identificó otras
características secundarias asociadas que pueden estar o no presentes:
problemas de alimentación y sueño, problemas de conducta, ausencia
de rasgos físicos que denoten discapacidad, buena memoria, expresión
facial inteligente, hipersensibilidad a ciertos estímulos, o procedencia de
padres con alto nivel de inteligencia. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007).
Un año más tarde, Hans Aperger (1906-1980), médico también
austriaco, relataba la descripción de 4 casos de edades comprendidas
entre 6 y 11 años, que presentaban como características comunes una
elevada incapacidad para la interacción social, aunque su nivel de
dominio del lenguaje era bueno y sus capacidades intelectuales también.
A este cuadro lo denominó “Psicopatía Autística”. Las características
clínicas que la definían eran las siguientes:
- Anomalías en el contacto visual.
- Habla nasal, algunas veces demasiado suave y otras
inapropiadamente alta, monótona.
- Lenguaje sobreelaborado, dificultad con los significados literales de
las palabras y uso ideosincrático del lenguaje.
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- “Inteligencia autística”, sesgada en erudición sobre temas especiales
(intereses obsesivos limitados).
- Relaciones sociales deterioradas y conducta fluctuante entre aislado
a raro.
- Perturbaciones de la atención y concentración.
- Rabietas o enfados especialmente con sus familiares y conocidos.
- Pensamientos y preocupaciones raros.
- Torpeza motora.
Las descripciones de ambos presentaban semejanzas y también alguna
diferencia.
El trastorno fundamental de los autistas, decía Asperger, es la limitación
de sus relaciones sociales. Toda la personalidad de estos niños está
determinada por esta limitación. En esto coincidía con Kanner.
Las diferencias radicaban en que Asperger no encontraba deficiencias
intelectuales ni tampoco ausencia del lenguaje u errores estructurales.
A partir de estos estudios, podemos diferenciar tres épocas en el
estudio y tratamiento del autismo.
En una primera (1943-1963) el autismo es considerado como un
trastorno emocional y afectivo producido por una inadecuada relación
afectiva entre el niño y los padres. Esto no se sostiene hoy en día y
sabemos que no es un trastorno afectivo y que la pauta de tratamiento
es educativa.
En una segunda época (1963-1983), se encuentran indicios claros de
asociación del autismo con trastornos neurobiológicos. Se ve el trastorno
como una alteración cognitiva más que afectiva que explica todas las
dificultades de relación, de lenguaje, de comunicación, y de flexibilidad
mental.
En el enfoque actual, el autismo se define como un Trastorno del
Desarrollo. Se ve por tanto desde una perspectiva evolutiva y se
considera como una desviación cualitativa de la evolución normal.
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Aunque pervive la descripción de los trastornos nucleares del autismo
definida por Kanner, se conceptualiza como un trastorno generalizado
del desarrollo, no estático sino dinámico en la medida en que puede
manifestarse y evolucionar de tantas formas como niños lo presentan
dependiendo entre otras cosas de las intervenciones que con ellos se
realicen. Muchos aspectos como el entorno del hogar, el tipo de
tratamiento y el ritmo de desarrollo del sistema nervioso del niño,
influyen en su progreso. (Greenspan, 2008).
Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) vienen definidos
por tres grandes grupos de afectación:
- Graves alteraciones relacionales cognitivas, comunicativas y
sociales, con distorsiones en las vinculaciones afectivas, en las
respuestas a los estímulos y a las demandas del entorno. Existen
dificultades en la comunicación emocional, y trastornos formales y
pragmáticos del uso del lenguaje.
- Conductas inadecuadas, estereotipias, juegos bizarros o repetitivos,
actividades sin sentido aparente e intereses dispersos.
- Un déficit intelectual que se asocia en el 85% de los casos, así como
otros trastornos neurológicos como la epilepsia, la hiperactividad, la
agresividad, problemas de modulación sensorial y perceptiva.
(Rodriguez Sacristán, J. 2009).
El concepto de TGD se utiliza en el ámbito clínico y sirve para designar
un conjunto de trastornos con una alteración cualitativa del desarrollo,
que comparten los déficits nucleares del autismo, ya señalados, si bien
con distintos grados, frecuencia e intensidad.
El concepto de Espectro Autista, tiene su origen en una investigación
realizada por Lorna Wing (1979) cuyo objetivo era conocer el número y
las características de niños y jóvenes de menos de 15 años que
presentaban algún tipo de deficiencia importante en las capacidades de
relación social. Fruto de este estudio fue la idea de considerar el
autismo como un continuo más que como una categoría o forma de ser.
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(Riviére, 1999). Se definen así una serie de dimensiones de ese
continuo autista, que comparten todas las personas afectadas de estos
trastornos. Este continuo es lo que se denomina Espectro Autista.
Lorna Wing (1988) diferenció cuatro dimensiones principales de
variación del espectro autista:
1- Trastorno de las capacidades de reconocimiento social.
2- Trastorno en las capacidades de comunicación social.
3- Trastorno en las destrezas de imaginación y comprensión
social.
4- Trastorno en los patrones de actividad, con patrones
repetitivos de actividad.
El concepto de Trastorno del Espectro autista (TEA) derivada de las
investigaciones empíricas y sirve para agrupar a todos aquellos
trastornos que comparten también los déficits nucleares del autismo,
pero desde un enfoque de continuo o dimensión. (De la Iglesia, M. y
Olivar, J., 2007).
Riviére (1999), señala doce dimensiones que recoge en el Inventario de
Valoración del Espectro Autista IDEA. Son las siguientes.
1- Trastornos cualitativos de la relación social. De mayor a menor
dificultad tenemos:
a. Impresión clínica de aislamiento. No hay expresiones de
apego a personas específicas.
b. Incapacidad de relación. Vínculo establecido con
adultos. No hay relación con iguales.
c. Relaciones infrecuentes, reducidas, externas con
iguales. Las relaciones tienden a establecerse como
respuesta más que por iniciativa propia.
d. Motivación de relacionarse con iguales, pero falta de
relaciones por dificultad para comprender sutilezas y
escasa empatía. Conciencia de “soledad”.
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2- Trastornos de las capacidades de referencia conjunta (acción,
atención, preocupación conjuntas). De mayor a menor
dificultad tenemos:
a. Ausencia completa de acciones conjuntas o interés por
las acciones de otras personas.
b. Acciones conjuntas simples, sin miradas “significativas”
de referencia conjunta.
c. Empleo de miradas de referencia conjunta en
situaciones dirigidas, pero no abiertas.
d. Pautas establecidas de atención y acción conjunta, pero
no de preocupaciones conjuntas.
3- Trastornos de las capacidades intersubjetivas y mentalistas.
De mayor a menor dificultad tenemos:
a. Ausencia de pautas de expresión emocional correlativa
(intersubjetividad primaria). Falta de interés por las
personas y de atención a ellas.
b. Respuestas intersubjetivas primarias ocasionales, pero
ningún indicio de que se vive al otro como “sujeto”.
c. Indicios de intersubjetividad secundaria, sin atribución
explícita de estados mentales. No se resuelven tareas
de teoría de la mente.
d. Conciencia explícita de que las otras personas tienen
mente, que se manifiesta en la solución de la tarea de
teoría de la mente de primer orden. En situaciones
reales, los procesos mentalistas son limitados, lentos y
simples.
4- Trastornos de las funciones comunicativas. De mayor a menor
dificultad tenemos:
a. Ausencia de comunicación (relación intencionada,
intencional y significante) y de conductas instrumentales
con personas.
b. Conductas instrumentales con personas para lograr
cambios en el mundo físico (pedir), sin otras pautas de
comunicación.
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c. Conductas comunicativas para pedir, pero no para
compartir experiencias o cambiar el mundo mental.
d. Conductas comunicativas de declarar, comentar, etc.,
con escasas “cualificaciones subjetivas de la
experiencia” y declaraciones sobre el mundo interno.
5- Trastornos cualitativos del lenguaje expresivo. De mayor a
menor dificultad tenemos:
a. Mutismo total o funcional. Puede haber verbalizaciones
que no son propiamente lingüísticas.
b. Lenguaje compuesto de palabras sueltas o ecolálicas.
No hay propiamente “creación formal” de sintagmas y
oraciones.
c. Lenguaje oracional. Hay oraciones que no son
ecolálicas, pero que no configuran discurso o
conversación.
d. Discurso y conversación, con limitaciones de
adaptación flexible en las conversaciones y de
selección de temas relevantes. Frecuentemente hay
anomalías prosódicas.
6- Trastornos cualitativos del lenguaje comprensivo. De mayor a
menor dificultad tenemos:
a. “sordera central”. Tendencia a ignorar por completo el
lenguaje. No responde a órdenes, llamadas o
indicaciones lingüísticas de ninguna clase.
b. Asociación de enunciados verbales con conductas
propias (comprende órdenes sencillas). No implica la
asimilación de los enunciados a un código.
c. Comprensión literal y poco flexible de enunciados. No
se comprende discurso.
d. Se comprende el discurso y conversación, pero se
diferencia con gran dificultad el significado literal del
intencional.
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7- Trastornos de las competencias de anticipación. De mayor a
menor dificultad tenemos:
a. Adherencia inflexible a estímulos que se repiten de
forma idéntica. Resistencia intensa a cambios. Falta de
conductas anticipatorias.
b. Aparecen conductas anticipatorios simples en
situaciones cotidianas. Con frecuencia, oposición a
cambios y empeoramiento en situaciones nuevas e
imprevistas.
c. Incorporadas estructuras temporales amplias. Pueden
producirse reacciones catastróficas ante cambios
imprevistos.
d. Alguna capacidad de regular la estructura de su propia
ambiente y de manejar cambios. Se prefiere un orden
claro y ambiente predecible.
8- Trastornos de la flexibilidad mental y comportamental. De
mayor a menor dificultad tenemos:
a. Predominan las esterotipias motoras simples.
b. Rituales simples. Resistencia a cambios ambientales
nimios.
c. Rituales complejos. Apego excesivo a objetos.
Preguntas obsesivas.
d. Contenidos obsesivos y limitados de pensamiento.
Intereses poco funcionales y flexibles. Rígido
perfeccionismo.
9- Trastornos del sentido de la actividad propia. De mayor a
menor dificultad tenemos:
a. Predominio masivo de conductas sin meta (por ejemplo,
carreritas sin rumbo con aleteo) e inaccesibilidad a
consignas externas que dirijan su actividad.
b. Solo se realizan actividades funcionales ante consignas
externas. Cuando no las hay, se pasa al nivel anterior.
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c. Presencia de actividades de “ciclo largo”, pero que no
se viven como formando parte de totalidades
coherentes y cuya motivación es externa.
d. Actividades complejas y de ciclo muy largo, cuya meta
se conoce y desea, pero sin una estructura jerárquica
de previsiones biográficas en que se inserten.
10-Trastornos de la imaginación y de las capacidades de ficción.
De mayor a menor dificultad tenemos:
a. Ausencia completa de actividades de juego funcional o
simbólico y de otras competencias de ficción.
b. Juegos funcionales poco flexibles, poco espontáneos y
de contenido limitado.
c. Juego simbólico en general, poco espontáneo y
obsesivo. Puede haber dificultades muy importantes
para diferenciar ficción y realidad.
d. Capacidades complejas de ficción, que se emplea como
recursos de aislamiento. Ficciones poco flexibles.
11-Trastornos de la imitación. De mayor a menor dificultad
tenemos:
a. Ausencia completa de conductas de imitación.
b. Imitaciones motoras simples, evocadas. No hay
imitación espontánea.
c. Imitación espontánea, generalmente esporádica, poco
flexible e intersubjetiva.
d. Imitación establecida. Ausencia de “modelos internos”.
12-Trastornos de la suspensión (la capacidad de hacer
significantes). De mayor a menor dificultad tenemos:
a. No se suspenden acciones para crear gestos
comunicativos. La comunicación está ausente se
produce mediante gestos instrumentales con las
personas.
b. No se suspenden acciones instrumentales para crear
símbolos enactivos. No hay juego funcional.
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c. No se suspenden las propiedades reales de las cosas o
situaciones para crear ficciones y juego de ficción.
d. No se dejan en suspenso representaciones, para crear
o comprender metáforas o para comprender que, los
estados mentales no se corresponden necesariamente
con las realidades.
Desde la perspectiva evolutiva, podemos observar ya desde el
nacimiento y hasta la edad escolar, una serie de síntomas que pueden
alertar de la existencia de un TEA. Dentro de estos síntomas destacan:
- La falta de atención sostenida . La atención conjunta y regulación de
la atención se desarrolla entre los 0 y 3 meses. Los bebés, atienden
a los estímulos sensoriales mirándolos, dirigiendo la mirada,
volviéndose, etc. Los niños con TEA no atienden de forma sostenida
a los estímulos. A veces, esto se une a un comportamiento
autoestimulatorio o sin sentido.
- La falta de empatía, solo existen expresiones fugaces de alegría pero
no producto de compartir una experiencia grata. La empatía y la
relación se desarrolla entre los 2 y los 5 meses. Expresiones
crecientes de apego y cercanía como la sonrisa, el brillo de los ojos,
etc. En los bebés con TEA, se observa soledad y aislamiento, no
existen estas demostraciones de lenguaje no verbal.
- No existe interacción, solo contactos breves y recíprocos, con poca
iniciativa. Las interacciones emocionales y propositivas aparecen
entre los 4 y 10 meses. Muestran un repertorio variado de gestos,
sonidos, movimientos de manos y cualquier otro tipo de lenguaje
corporal para efectuar interacciones. En los bebés con TEA estas
interacciones no existen. Aparece un comportamiento impulsivo e
inesperado, impredecible.
- Incapacidad de iniciar o responder ante interacciones sociales o
intercambios de gestos emocionales. No existen las cadenas de
señales emocionales (atención y comprensión de una señal
emocional en el otro y respuesta con otra señal emocional). Aparece
un comportamiento repetitivo o perseverante.
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- Ausencia de palabras o uso mecánico de las palabras (repitiendo lo
que oyen). Los bebés con un desarrollo normal, entre los 18 y 30
meses comienzan a usar palabras y frases con sentido. También
comienzan a utilizar el juego de representación interactivo con los
iguales o cuidadores. En los niños con TEA puede haber ausencia de
palabras o uso mecánico de las mismas. Puede aparecer ecolalia y
otras formas de repetición de lo que oyen.
- Ausencia de palabras o memorización de planes de acción junto a un
uso aparentemente arbitrario de las ideas en lugar de lógico. En los
niños con TEA aparece un comportamiento irracional y uso
incoherente de ideas.
Greenspan (2008) distingue seis fases en el análisis de las primeras
manifestaciones de TEA.
En una primera fase, un bebé que se desarrolla adecuadamente
siempre relaciona sus emociones con sus acciones y sensaciones. Por
ejemplo, cuando observa la sonrisa de su madre, escucha su voz
cariñosa y gira su cabeza para mirarla. Un bebé con riesgo de padecer
TEA es incapaz de relacionar sus emociones con sus sensaciones y sus
reacciones motoras. Le cuesta girarse para ver a su madre, le cuesta
coordinar todos sus movimientos en general. Sus movimientos no se
rigen por un patrón determinado y no persiguen ninguna intención.
Además le cuesta sincronizar sus movimientos con los del cuidador.
En una segunda fase, los bebés que son incapaces de relacionar los
estímulos sensoriales con las experiencias emocionales y motoras, no
pueden establecer relaciones tan completas como las de los niños que
no padecen el trastorno. Son capaces de sentir placer y cercanía pero
les cuesta demostrar estos sentimientos con una expresión no verbal
placentera. Como consecuencia, las interacciones con el cuidador
(madre, etc.), son más breves y el niño no toma a iniciativa. Los padres
al ver que no responde se ven menos motivados a seguir jugando con el
niño.
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En una tercera fase, los niños con desarrollo normal, comienza a
dialogar sin palabras con un intercambio de expresiones faciales y
gestos. En esta fase comienzan a observarse las primeras anomalías de
autismo. No hay experiencias de intercambio de expresiones. Si las hay,
son fugaces y no saben mantenerlas.
En la cuarta fase, muestran síntomas muy claros de anomalías de
interacción social y resolución de problemas. Incluso lo niños con
habilidades receptivas, como entender palabras o incluso reconocer
letras o números, pueden tener muchas dificultades para mantener una
cadena de relaciones emotivas y sociales. Pueden mantener como
máximo cinco o seis intercambios, pero no los treinta y pico necesarios
para resolver un problema con alguien. La deficiencia de esta habilidad
básica tiene repercusión en todas las capacidades que el niño desarrolla
en esta etapa, entre otras, reconocer patrones, verse como un ser
diferenciado y empezar a construir y usar símbolos.
En la quinta y sexta fase (y subsiguientes), los niños con riesgo de
TEA no avanzan en el uso de palabras y símbolos. Pueden repetir
palabras de manera mecánica y secuencial. Otros niños no hablan.
Aprenden a señalar pero no a intercambiar señales sociales y
emocionales así como a usar las ideas de forma emocionalmente
significativa.
2. 2. Clasificación Diagnóstica en el CIE-10 y DSM-IV-TR.
La clasificación de los TGD de acuerdo al CIE-10 (1992) agrupa estos
trastornos categorialmente en 8 grupos: Autismo Infantil, Autismo Atípico, Otros
Trastornos desintegrativos de la infancia, Síndrome de Rett, Síndrome de
Asperger, Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos
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estereotipados, Otros Trastornos generalizados del desarrollo y Trastorno
generalizado del desarrollo sin especificación.
Para el diagnóstico nosológico del Autismo infantil (F84.0) (que es clínico,
dado que no existen pruebas de evaluación médicas que puedan hacerlo), han
de cumplirse tres criterios:
1- La presencia de un desarrollo anormal o alterado desde
antes de los tres años de edad.
2- Deben a su vez, estar presentes la afectación de al
menos una de las siguientes áreas: lenguaje receptivo o
expresivo utilizado para la comunicación social,
desarrollo de lazos sociales selectivos o interacción
social recíproca y juego y manejo de símbolos.
3- Deben estar presentes al menos 6 síntomas de los
siguientes criterios (1), (2) y (3), incluyendo al menos dos
del (1) y al menos un de (2) y otro de (3):
(1) Alteración cualitativa de la interacción social recíproca. Las
anomalías deben ser demostrable en por lo menos tres de las
siguientes áreas:
a. Fracaso en la utilización adecuada del contacto visual,
de la expresión facial, de la postura corporal y de los
gestos para la interacción social.
b. Fracaso del desarrollo (adecuado a la edad mental y a
pesar de las ocasiones para ello) de relaciones con
otros que impliquen compartir intereses, actividades, y
emociones.
c. Ausencia de reciprocidad sociemocional, puesta de
manifiesto por una respuesta alterada o anormal hacia
las emociones de otras personas, o falta de modulación
del comportamiento en respuesta al contexto social o
débil integración de los comportamientos social,
emocional y comunicativo.
d. Ausencia de interés en compartir las alegrías, los logros
o los intereses con otros individuos.
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(2) Alteración cualitativa en la comunicación. El diagnóstico
requiere la presencia de anomalías demostrables en, por lo
menos, una de las siguientes cinco áreas:
a. Retraso o ausencia total de desarrollo del lenguaje
hablado que no se acompaña de intentos de
compensación mediante el recurso de gestos
alternativos para comunicarse.
b. Fracaso relativo para iniciar o mantener la
conversación, proceso que implica el intercambio
recíproco de respuestas con el interlocutor (cualquiera
que sea el nivel de competencia en la utilización del
lenguaje alcanzado).
c. Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o uso
ideosincrático de palabras o frases.
d. Ausencia de juegos de simulación espontáneos o
ausencia de juego social imitativo en edades más
tempranas.
(3) Presencia de formas restrictivas, repetitivas y estereotipadas
del comportamiento, de los intereses y de la actividad en
general. Para el diagnóstico se requiere la presencia de
anormalidades demostrables en, al menos, una de las
siguientes áreas:
a. Dedicación apasionada a uno o más comportamiento
estereotipados que son anormales en su contenido. En
ocasiones, el comportamiento no es anormal en sí, pero
sí lo es la intensidad y el carácter restrictivo con que se
produce.
b. Adherencia de apariencia compulsiva a rutinas o
rituales específicos carentes de propósito aparente.
c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos con
palmadas o retorcimientos de las manos o dedos, o
movimientos completos de todo el cuerpo.
d. Preocupación por partes aisladas de los objetos o por
los elementos ajenos a las funciones propias de los
51
objetos (tales como su olor, el tacto de su superficie, o
el ruido o la vibración que producen).
(4) El cuadro clínico no puede atribuirse a las otras variedades de
TGD, a trastorno específico del desarrollo de la comprensión
del lenguaje (con problemas socioemocionales secundarios), a
trastorno reactivo de la vinculación en la infancia tipo
desinhibido, a retraso mental acompañado de trastornos de las
emociones, y del comportamiento, a esquizofrenia de
comienzo excepcionalmente precoz ni a síndrome de Rett.
(5) Incluye:
a. Autismo infantil.
b. Síndrome de Kanner.
c. Psicosis infantil.
d. Trastorno autístico.
(6) Cabe diferenciar el presente trastorno de otros como:
a. Trastorno de la comprensión del lenguaje (F80.2)
b. Trastorno de la vinculación en la infancia desinhibido
(F94.2), retraso mental (F70-79), esquizofrenia (F20.-)
de comienzo precoz, y síndrome de Rett (F84.2).
El diagnostico de Autismo Atípico (F84.1) se realiza cuando el
desarrollo alterado se presenta después de los 3 años de edad o en
cuando faltan anomalías suficientemente demostradas en una o dos de
las tres áreas de psicopatología requeridas para el diagnóstico de
autismo (la interacción social, el trastorno de la comunicación y el
comportamiento restrictivo, estereotipado y repetitivo), a pesar de la
presencia de características de una o dos de las otras áreas. El autismo
atípico puede presentarse en individuos con retraso profundo cuyo nivel
de rendimiento favorece la manifestación del comportamiento desviado
específico requerido para el diagnóstico de autismo. También sucede
cuando existe un grave trastorno en el desarrollo de la comprensión del
lenguaje.
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El diagnóstico de Síndrome de Rett (F84.2) es un trastorno descrito
en niñas más que en niños, cuya causa es desconocida que se
diferencia por sus características de comienzo, curso y sintomatología.
El desarrollo temprano es normal o casi y se sigue de una pérdida
parcial o completa de capacidades manuales adquiridas y del habla,
junto con un retraso en el crecimiento de la cabeza que aparece
generalmente entre los 7 meses y los dos años de edad. Las
características principales son: pérdida de los movimientos
intencionales de las manos, estereotipias consistentes en retorcerse las
manos e hiperventilación. El desarrollo social y del juego se detiene en el
segundo o tercer año aunque el interés social suele mantenerse.
Durante la infancia suele desarrollar ataxia y apraxia del tronco, que se
acompañan de escoliosis o cifoescoliosis y algunas veces de
movimientos coreoatetósicos.
El diagnóstico de Otros Trastornos desintegrativos de la
infancia (F84.3) se basa en la presencia de un desarrollo
aparentemente normal hasta al menos los dos años, seguido por una
clara pérdida de capacidades previamente adquiridas, la cual se
acompaña de un comportamiento social cualitativamente anormal. Es
frecuente que en casos tenga lugar una regresión profunda o una
pérdida completa del lenguaje, una regresión en las actividades lúdicas,
de la capacidad social y del comportamiento adaptativo. Con frecuencia
se presenta una pérdida del control de esfínteres y de los movimientos.
También se pierde el interés por el entorno, aparecen manierismos
motores repetitivos y un deterioro pseudos-autístico de la comunicación
e interacción sociales. En algunos aspectos el síndrome se parece a las
demencias de la vida adulta, pero se diferencia por tres aspectos claves:
hay una falta de enfermedad o daño cerebral identificable, la pérdida de
capacidades puede seguirse de cierto grado de recuperación, el
deterioro de la socialización y de la comunicación tiene rasgos
característicos, más típicos del autismo que del deterioro intelectual.
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El diagnóstico de Trastorno hipercinético con retraso mental y
movimientos estereotipados (F84.4) se trata de una categoría de
dudosa validez nosológica. Se incluye aquí porque los niños con retraso
mental grave (CI menor de 50), con problemas importantes de
hiperactividad y déficit de atención tienen con frecuencia un
comportamiento estereotipado. El diagnóstico se basa en la combinación
de hiperactividad grave, desproporcionada para el nivel de maduración,
estereotipias motrices y retraso mental grave.
La clasificación de los TGD de acuerdo al DSM-IV-TR
(2004). A partir de 1994, con el DSM-IV, se incluyen dentro de los
TGDs cinco categorías diagnósticas: Trastorno Autista, Trastorno de
Rett, Trastorno Desintegrativo Infantil, Trastorno de Asperger y
Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado. Las
características diagnósticas de todos ellos comparten la tríada de Wing
(dificultades en la relación social, en la comunicación y lenguaje y en las
actividades e intereses), y coinciden básicamente con las señaladas en
el CIE-10.
Los criterios para el diagnóstico de F84.0 Trastorno autista
[299.00] son los siguientes:
A. Un total de 6 (o más) ítems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y
uno de (2) y de (3):
(1) alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos
de las siguientes características:
(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no
verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y
gestos reguladores de la interacción social.
(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas
al nivel de desarrollo.
(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras
personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar
objetos de interés).
(d) falta de reciprocidad social o emocional.
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(2) alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de
las siguientes características:
(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no
acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de
comunicación, tales como gestos o mímica)
(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la
capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.
(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje
idiosincrásico.
(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo
social propio del nivel de desarrollo.
(3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos,
repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las
siguientes características:
(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y
restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su
Objetivo.
(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no
funcionales.
(c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o
girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).
(d) preocupación persistente por partes de objetos.
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes
áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2)
lenguaje utilizado en la comunicación social o (3) juego simbólico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de
un trastorno desintegrativo infantil.
Los criterios para el diagnóstico de F84.2 Trastorno de Rett
[299.80] son los siguientes:
A. Todas las características siguientes:
(1) desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.
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(2) desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses
después del nacimiento.
(3) circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparición de todas las características siguientes después del período de
desarrollo normal:
(1) desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48
meses de edad.
(2) pérdida de habilidades manuales intencionales
previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, con el
subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados
(p. ej., escribir o lavarse las manos).
(3) pérdida de implicación social en el inicio del trastorno
(aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla
posteriormente).
(4) mala coordinación de la marcha o de los movimientos
del tronco.
(5) desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo
gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.
Los criterios para el diagnóstico de F84.3 Trastorno
desintegrativo infantil [299.10] son los siguientes:
A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2
años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de
comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y
comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto.
B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente
adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las
siguientes áreas:
(1) lenguaje expresivo o receptivo.
(2) habilidades sociales o comportamiento adaptativo.
(3) control intestinal o vesical.
(4) juego.
(5) habilidades motoras.
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C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas:
(1) alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteración de
comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones
con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional).
(2) alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o
ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una
conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje,
ausencia de juego realista variado).
(3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos,
repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias
motoras y manierismos.
D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.
Los criterios para el F84.9 Trastorno generalizado del
desarrollo no especificado (incluyendo autismo atípico)
[299.80] son los siguientes:
Esta categoría debe utilizarse cuando existe una alteración grave y
generalizada del desarrollo de la interacción social recíproca o de las
habilidades de comunicación no verbal, o cuando hay comportamientos,
intereses y actividades estereotipadas, pero no se cumplen los criterios
de un trastorno generalizado del desarrollo específico, esquizofrenia,
trastorno esquizotípico de la personalidad o trastorno de la personalidad
por evitación. Por ejemplo, esta categoría incluye el «autismo atípico»:
casos que no cumplen los criterios de trastorno autista por una edad de
inicio posterior, una sintomatología atípica o una sintomatología
subliminal, o por todos estos hechos a la vez.
2.3. Autismo de Alto funcionamiento y Asperger.
57
La aportación de Leo Kanner estaba escrita en inglés y tuvo rápida
difusión científica. Por el contrario, la de Asperger, escrita en alemán
permaneció en el anonimato hasta que Lorna Wing la revisa en 1981.
Asperger aseguraba que el Síndrome descrito mantenía una
independencia respecto del descrito por Kanner ya que sus sujetos
presentaban un buen nivel de lenguaje en cuanto a lingüística estructural
y un buen nivel intelectual, y por tanto, mejor pronóstico.
Hoy en día todavía se valora si el Síndrome de Asperger (SA) constituye
una categoría nosológica diferente al Autismo, es decir, si son
cualitativamente diferentes, o por el contrario, es solo una cuestión
cuantitativa dimensional dentro del espectro autista.
El trastorno autista se asocia en un 75% de los casos al retraso mental,
y en un 25% a otras manifestaciones neurológicas como la epilepsia.
(Sans Fitó, 2008).
La comparación se establece en concreto con lo que se denomina
Autismo de Alto Funcionamiento (AAF), cuyas características
siguiendo las Dimensiones del continuo autista de Riviére, serían:
1. Trastornos cualitativos de la relación social. Alguna
motivación por la relación con iguales, pero dificultad
para establecerla por falta de empatía y de comprensión
de sutilezas sociales.
2. Trastornos de las funciones comunicativas. Ausencia
del empleo de conductas de declarar, comentar, etc.
que no sólo buscan cambiar el mundo físico. Suele
haber escasez de declaraciones “internas” y
comunicación poco recíproca y empática.
3. Trastornos del lenguaje. Lenguaje discursivo.
Capacidad de conversar con limitaciones. Alteraciones
sutiles de las funciones comunicativas y la prosodia del
lenguaje.
58
4. Trastornos y limitaciones de la imaginación. Ficciones
complejas, utilizadas como recursos para aislarse.
Limitadas en contenidos.
5. Trastornos de la flexibilidad. Contenidos limitados y
obsesivos de pensamiento. Intereses poco funcionales
no relacionados con el mundo social en sentido amplio,
y limitados en su gama.
6. Trastornos del sentido de la actividad. Logros complejos
(por ejemplo, los escolares), pero que no se integran en
la imagen de un “yo proyectado en el futuro”. Motivos de
logros superficiales, poco flexibles.
En el Autismo de Alto funcionamiento el nivel intelectual es normal o
incluso alto.
Existen muchos trabajos de investigación que apoyan la diferencia entre
el Trastorno Autista y el Síndrome de Asperger. Pero hasta la fecha no
se ha podido determinar de forma clara y empíricamente que esto sea
cierto. Ya en 1998 Lorna Wing manifiesta que no tiene sentido
diferenciar el SA del AAF pues no son condiciones distintas. Para Wing,
la utilización de la noción de SA supondría un medio para ampliar la
concepción sobre el espectro autista hasta unos niveles muy sutiles
anteriormente no reconocidos como tal, y manifiesta que las personas
con SA presentan las mismas características que aquellas con autismo
Kanneriano, pero con un menor índice de severidad. (De la Iglesia, M. y
Olivar, J., 2007).
En función de las características de ambos trastornos, pienso que los
dos están claramente dentro de los TEA (Trastornos del Espectro
autista), aunque cada uno presente unas características particulares.
Dado que la diferencia entre ambos es cualitativa y no cuantitativa, no
sería correcto pensar que son dimensiones diferentes de un continuo,
sino que ambos son formas de manifestarse el espectro autista en grado
más leve.
59
Siguiendo esta línea entendemos el Síndrome de Asperger (SA) y el
Autismo de alto funcionamiento (AAF) como una de las formas más
leves dentro de los trastornos de espectro autista.
La prevalencia del trastorno, que se da más en niños, se sitúa en torno a
siete por cada mil habitantes. (Sans Fitó, 2008).
Los criterios para el diagnóstico de F84.5 Trastorno de
Asperger [299.80] en el DSM-IV-TR son los siguientes:
A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos
por dos de las siguientes características:
(1) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no
verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y
gestos reguladores de la interacción social.
(2) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas
al nivel de desarrollo del sujeto.
(3) ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses
y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras
personas objetos de interés).
(4) ausencia de reciprocidad social o emocional.
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos,
repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las
siguientes características:
(1) preocupación absorbente por uno o más patrones de interés
estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad,
sea por su objetivo.
(2) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales
específicos, no funcionales.
(3) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej.,
sacudir o girar manos los dedos, o movimientos complejos de todo el
cuerpo).
(4) preocupación persistente por partes de objetos.
60
C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la
actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a
los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza
frases comunicativas).
E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni
del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad,
comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad
acerca del ambiente durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni
de esquizofrenia.
Para terminar este capítulo, decir que las diferencias que se observan
entre el SA y TAAF están según Rourke basadas en la superioridad que
se da en el área del lenguaje en el SA y que no se encuentra en el
TAAF, además de que en éste último las habilidades manipulativas y
visuales son superiores a las de lenguaje. (Sans Fitó, 2008).
61
CAPÍTULO 3. Características del funcionamiento en el Espectro autista.
3.1. Las dificultades de Integración Sensorial y de
Modulación sensorial.
La definiciones de Integración Sensorial no están muy consensuadas en
el mundo de la investigación científica, lo están más en el ámbito de la
Terapia.
Bogdashina (2007) distingue entre definiciones en sentido amplio y en
sentido estricto.
En sentido amplio, puede definirse como lo hace Ayres (2008) como el
acto de organizar las sensaciones para su uso. A través de los sentidos
obtenemos datos sobre las condiciones físicas de nuestro cuerpo y del
medio que nos rodea. Las sensaciones fluyen hacia el cerebro como los
ríos hacia el mar. Al cerebro llegan continuamente un número infinito de
datos sensoriales, no sólo a través de los ojos y los oídos, sino a través
de todos y cada uno de los órganos de nuestro cuerpo. El ser humano
tiene un sentido especial para detectar la fuerza de la gravedad y los
movimientos del cuerpo en relación con la tierra. (Ayres, 2008). La
integración sensorial es por tanto:
- Un proceso inconsciente del cerebro (ocurre sin pensar
conscientemente en él).
- Organiza la información que detectan los sentidos (gusto, vista,
tacto, oído, olfato, movimiento, gravedad y la posición).
- Da significado a las experiencias, clasificando toda la
información y seleccionando lo importante (permite la atención
selectiva).
- Nos permite actuar o responder a la situación que
experimentamos, de un modo significativo (permite una respuesta
adaptativa al entorno, cuando esta integración sensorial es correcta).
- Constituye por tanto la base neurológica que permite el
aprendizaje y el comportamiento social adaptativo y funcional.
62
Las sensaciones, dice Ayres, son el “alimento del cerebro”. Son impulsos
eléctricos. Para que éstos tengan significado, deben someterse a un
proceso de integración. Integración es el proceso que transforma las
sensaciones en percepciones. (Ayres, 1972).
En sentido estricto, la integración sensorial es el proceso de entrada,
organización y producción de información sensorial. Una entrada
sensorial ineficaz consiste en recibir escasa o demasiada información. Si
la información resulta demasiada, el cerebro se sobrecarga y provoca
que la persona trate de evitar los estímulos sensoriales. Si la información
resulta escasa, el cerebro busca más estímulos sensoriales (Kranowitz
en Bodashina, 2007). Estos fenómenos son los que ya describió en los
años 70 Delacato, como hiposensibilidad e hipersensibilidad.
Podemos usar por tanto el término disfunción de la integración sensorial
en lugar de alteración de la modulación sensorial aunque esto puede
inducir a errores interpretativos por cuanto la modulación se refiere a la
respuesta que origina la percepción y por lo tanto podría pensarse que
serían procesos diferentes. Por ello, hoy en día tiende a hablarse de la
teoría de los trastornos/problemas/dificultades de percepción sensorial
para referirse a todos estos procesos.
La disfunción de la integración sensorial puede definirse como una
dificultad para procesar e interpretar la información que proviene de
varios canales sensoriales al mismo tiempo, como alteraciones en la
modulación sensorial o dificultades para modular un despertar óptimo,
que se manifiesta tanto como infra y sobrerreaciones (hiper e
hiposensibiidad) a los estímulos sensoriales, o fluctuación de ambos.
(Bogdashina, 2007).
Estamos rodeados de estímulos sensoriales, táctiles, visuales y auditivos
a los que constantemente tenemos que habituarnos o responder. A esta
capacidad de integración y respuesta es a lo que llamamos modulación
sensorial. (Sans Fitó, 2008).
63
La integración sensorial se produce en un continuo no existiendo una
integración sensorial perfecta ni completamente deficiente. Cuando el
cerebro no es capaz de integrar bien las sensaciones el individuo debe
realizar mayores esfuerzos que los demás para enfrentarse a la vida y
desarrollar respuestas adaptadas, provocando un mal aprendizaje y
problemas de comportamiento inadaptado. El niño con integración
sensorial deficiente es menos diestro o hábil jugando porque no sabe
cómo integrar la información que recibe de ojos, oídos, manos y cuerpo.
Además de dificultades de interacción social, desarrollo del lenguaje y
comportamiento, los niños con autismo suelen mostrar signos de una
importante disfunción en la integración o modulación sensorial.
Ayres (2008) señala que el niño con autismo tiene deficiencias en el
registro de la información sensorial. Explica que falla el sistema límbico
del cerebro, responsable de decidir qué datos sensoriales deben
registrarse y captar por tanto nuestra atención y qué debemos hacer con
esta información. En su mayoría, sienten mejor las señales de los
músculos y las articulaciones que las que le aportan los ojos y los oídos.
Por ello, el placer del movimiento en terapia motiva al niño y ayuda a su
cerebro a procesar otros datos sensoriales, especialmente los visuales.
No solo registran mal los datos sensoriales sino que también los
modulan mal, sobre todo los datos vestibulares y táctiles. Por ello, es
común que se muestren gravitatoriamente inseguros o reaccionen al
tacto con una actitud defensiva. Dado que son incapaces de registrar
muchas de las sensaciones del mundo que les rodea, tampoco pueden
integrar esas sensaciones para formar una percepción clara del espacio
o de su relación con el espacio. El niño se muestra extremadamente
ansioso en su relación con la gravedad y el espacio, por eso los niños
autistas sienten un miedo exagerado cuando alguien intenta ponerles
boca abajo, subirles a un sitio elevado o moverles en una posición
desconocida para ellos.
64
Cualquier situación nueva supone para ellos un enorme sinfín de
estímulos sensoriales desorganizados y por eso, suele reaccionar con
alarma y ansiedad hasta que no se acostumbra sensorialmente a ellos.
Cualquier cambio en la disposición de las cosas puede aumentar la
sensación de inseguridad.
La doctora Ayres introdujo el término de “defensa táctil” para referir a
aquella función del cerebro que hace que los estímulos sensoriales del
tacto produzcan reacciones de defensa. Al igual que el sistema
vestibular, el táctil, es uno de los sistemas sensoriales que se desarrolla
más pronto. Las primeras respuestas humanas ante los estímulos
táctiles en el seno materno, son defensivas: el feto aún en desarrollo se
defiende de estímulos táctiles que actúan sobre su cara. A medida que
avanza el proceso de maduración, el tacto pasa a tener también una
función de discriminación, además de la defensiva. La doctora Ayres,
encontró que había niños con problemas de aprendizaje y
comportamiento en los que la función defensiva del sistema táctil incidía
demasiado en su comportamiento. Esta función defensiva, provocaba
comportamientos de evitación, que suelen tener efectos negativos en el
desarrollo de destrezas relacionadas con el movimiento, sobre todo,
destrezas manuales, ya que el niño evita participar en actividades que
las potencien. También repercute en el comportamiento social, dado que
jugar con los iguales conlleva un alto grado de riesgo a “ser tocado”,
Ayres halló también que la presión profunda y firme en la piel, les
proporciona un efecto calmante y reduce la actitud defensiva. Un
ejemplo práctico de este hecho, está en “la máquina de los abrazos”
dispositivo mecánico que desarrolló Templen Grandin, persona con
Síndrome de Asperger de alto funcionamiento, para aliviar su ansiedad.
Señala que, además del sistema táctil y vestibular, también existe la
misma actitud defensiva en otros sistemas sensoriales: defensa auditiva
(a los sonidos) y defensa olfativa (a los olores). Los niños con defensa
auditiva tapan sus orejas ante ciertos sonidos que la mayoría de las
personas percibimos como normales. Es normal en el autismo que
65
coexista en la misma persona, una actitud defensiva hacia múltiples
sistemas sensoriales. En el autismo la defensa auditiva suele coexistir
con la defensa táctil.
El concepto de “defensa sensorial”, se aplica por tanto a personas que
experimentan sensaciones normales para la mayoría, como algo
estresante, desbordante y que produce respuestas de evitación.
Hoy en día este concepto se ha desarrollado a una categoría más
amplia, relacionándose con otros fenómenos como:
- Actitud sensorial defensiva (demasiada reacción a los estímulos
sensoriales entrantes) opuesta a la inactividad sensorial (demasiada
inhibición a los estímulos sensoriales entrantes).
- Actitud táctil defensiva: registro de problemas de forma continuada.
- Actitud sensorial defensiva e inactividad sensorial (como trastornos
de modulación sensorial) como los extremos opuestos de una
respuesta / registro continuo con una sobreorientación en un extremo
y la incapacidad de orientación en el otro.
- Actitud sensorial defensiva dentro de un continuo de conductas de
aproximación y evitación.
- Problemas de registro.
Según la Organización Internacional de la Integración Sensorial, este
tipo de dificultades se extienden a todos los sentidos, siendo los
siguientes algunos signos de disfunción:
- Sobresensibilidad al tacto, movimiento, vista o sonido.
- Interacción al tacto, movimiento, vista o sonidos.
- Tendencia a distraerse con facilidad.
- Problemas sociales y/o emocionales.
- Nivel de actividad inusualmente alto o bajo.
- Torpeza física o despreocupación aparente.
- Carácter impulsivo, falta de autocontrol.
- Dificultad para hacer una transición de una situación a otra.
- Incapacidad para calmarse o relajarse.
- Pobre concepto del “yo”.
66
- Retrasos del habla, lenguaje, o habilidades motoras.
- Retrasos en el aprendizaje académico.
Bogdashina (2007) explica el fenómeno paradójico de la percepción
gestalt, que describe como la percepción de la escena completa, llena
de detalles percibidos, pero no procesados simultáneamente (según
Bogdashina, esto no contradice la Teoría de la coherencia central débil
de Frith U. que empezaría a funcionar en una fase posterior a la de la
percepción gestalt, cuando la percepción gestalt conduce
inevitablemente a las distorsiones y a la fragmentación). Esta forma de
percepción puede resultar agobiante o abrumadora y traer como
resultado distorsiones durante el procesamiento de la información tales
como la percepción fragmentada, el procesamiento retardado, la
hipersensibilidad, etc. Esta percepción gestalt explicaría porqué
cualquier mínimo cambio en una escena o situación concreta pueda
significar un cambio de la totalidad, y por lo tanto una nueva situación
desconocida y desconcertante que produce miedo y estrés. Por eso, los
cambios pequeños, pueden producir más ansiedad y desconcierto que
los grandes. Por ejemplo, pueden reaccionar mejor a la situación de ir a
un nuevo lugar que a la de un cambio en su propio cuarto. Podríamos
entenderlo como que ese pequeño cambio de un mueble, etc. en su
cuarto, para ellos significa un cambio total del mismo y por lo tanto, algo
así como si entrásemos en nuestra casa y la viésemos totalmente
diferente ¿cómo reaccionaríamos? Sin duda con miedo y nerviosismo.
Esta percepción gestalt puede experimentarse en cualquier modalidad
sensorial. Por ejemplo, la percepción gestalt auditiva, se produce cuando
no pueden prestar atención a una única persona que habla aislando para
ello la atención del ruido de fondo (otras voces, etc.). Las experiencias
sensoriales más comunes en el autismo derivadas de esto son:
- La hipersensibilidad y/o hiposensibilidad.
- La alteración y/o fascinación debida a ciertos estímulos.
- La inconsistencia en la percepción (variando entre hiper e hipo
sensibilidad).
- La percepción fragmentada.
67
- La percepción distorsionada.
- La agnosia sensorial (dificultad para interpretar un sentido).
Necesidad por ejemplo de tocar, para aprender.
- Percepción retardada.
- Sobrecarga sensorial.
Es importante señalar que una misma persona puede recibir entradas
de información sensorial a través de un mismo canal experimentando las
tres problemas de percepción sensorial diferenciados por Delacato
(1974): hipersensibilidad, hiposensibilidad o ruido blanco (ruido propio
interno creado por el propio canal defectuoso).
3.2 El déficit en Teoría de la Mente.
El déficit en Teoría de la Mente corresponde a la Teoría
metarrepresentacional propuesta por Baron Cohen, Leslie y Frith. Según
ésta, la expresión “Teoría de la Mente” se acuñó para hacer referencia a
la capacidad humana de formarse una representación interna de los
estados mentales de las otras personas y de diferenciar los propios
estados mentales de los de los demás. Es decir, decimos que poseemos
una teoría de la mente cuando somos capaces de intuir los estados
mentales (creencias, deseos, intenciones, etc.) de los demás. En
nuestra vida diaria, no nos comportamos como meros observadores de
las conductas externas de las otras personas, sino que, de manera casi
mecánica, atribuimos e inferimos la presencia de estados mentales,
intereses, emociones e intenciones en ellas. Normalmente esta
capacidad comienza a desarrollarse en el segundo año de vida, y se
encuentra ya a partir de los cuatro totalmente instaurada en los niños de
funcionamiento normal. Según Frith y Happé (1999) no se ha
informado ningún caso de niños con Síndrome de Asperger que
pasaran correctamente las pruebas clásicas de falsa creencia a
la edad de cuatro o cinco años. Estos resuelven de manera
correcta las pruebas en la adolescencia, lo que indicaría un
déficit menos severo en los mecanismos neurocognitivos a la
68
vez que un nivel de retraso en la adquisición de competencias
mentalistas. Al parecer, plantean las autoras, los sujetos con
Síndrome de Asperger “parecen llegar a una teoría explícita
acerca de otras mentes a través de un proceso de aprendizaje
más lento y meticuloso, justo en el momento en que parecen
llegar a la autoconciencia mediante una larga y tortuosa ruta”.
Frith y Happé vinculan las alteraciones mentalistas con las
dificultades para la introspección y la autoconciencia. (Actas
Jornadas Asperger Andalucía, 2005).
Esta capacidad no es discreta y por lo tanto no sigue el criterio de
todo/nada, sino que se manifiesta en un continuo al igual que otras
dimensiones psicológicas.
Los adolescentes y adultos con Síndrome de Asperger poseen un nivel
de capacidades mentalistas (los que corresponden, por ejemplo a la
resolución correcta del paradigma de falsa creencia de segundo orden
en la prueba clásica de Sally y Ann) sin embargo dicho nivel no alcanza
para captar aspectos más agudos y sutiles de actividad mentalista. A
pesar de que perciben señales de mente en el otro, no las interpretan
correctamente. No interpretan correctamente los indicadores sutiles de
inferencia mentalista, ni visuales (mirada, gestos), ni verbales
(metáforas, ironías, sentido figurado, información inferida).
Hobson formula la “Teoría afectiva” según la cual estas personas
carecerían de la capacidad innata (emocional) para interactuar con los
demás desde el mismo momento del nacimiento, lo cual condicionaría el
desarrollo socio emocional del niño. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007).
En concreto, algunas de las consecuencias de esta limitación para
comprender el mundo mental de los demás serían las siguientes:
1. Dificultad para predecir la conducta de los otros.
2. Dificultad para darse cuenta de las intenciones de los otros y conocer
las verdaderas razones que guían sus conductas.
3. Dificultad a la hora de explicar sus propias conductas.
4. Dificultad para entender emociones, tanto las propias como las de los
demás, lo que les lleva a mostrar escasas reacciones empáticas.
69
5. Dificultades para comprender cómo sus conductas o comentarios
afectarán a las otras personas e influirán en lo que los demás piensen
de él.
6. Al ofrecer cualquier tipo de información, muestran dificultades para
tener en cuenta el nivel de conocimiento del interlocutor sobre el tema
en cuestión (lo que puede llevar a que el interlocutor no comprenda bien
de qué se está hablando).
7. Dificultad para tener en cuenta el grado de interés del interlocutor
sobre el tema de conversación.
8. Dificultad para anticipar lo que los demás pueden pensar sobre su
comportamiento.
9. Dificultad para mentir y para comprender engaños.
10. Dificultad para comprender las interacciones sociales, lo que puede
llevar a problemas a la hora de respetar turnos, seguir el tema de la
conversación y mantener un contacto ocular adecuado.
Las dificultades para interactuar con los demás no se evidencian
únicamente a la hora de encontrar y mantener amistades, también dejan
una secuela en la mayoría de las actividades cotidianas y fundamentales
para conseguir un desarrollo óptimo personal y una buena calidad de
vida.
Cuando uno no puede ver la mente del otro, las reacciones ajenas se
convierten en incomprensibles e imprevisibles. Si no se interpreta bien la
expresión de tristeza o enojo de una persona su reacción de enfado ante
un comentario inapropiado resultará incomprensible y extraña. Esto
provoca a veces reacciones de tristeza, de desorientación y de ansiedad
en los personas con SA y TAAF
3.3 La incapacidad para planificar y predecir.
En el SA y TAAF existe también una dificultad para predecir el mundo en
general.
70
Debido a las características sensoperceptivas y a sus dificultades de
interpretación del mundo (en general, tanto físico como social) la
capacidad de predecir la acción de los demás y la propia se encuentra
limitada.
Se ha propuesto que la alteración en la TM puede ser explicada por la
disfunción ejecutiva (Rusell J, Saltmarsh R, Hill E. What do executive factors
contribute to the failure on false belief tasks by children with autism? J Child
Psychol Psychiatry 1999; 40: 85968.) Aunque también hay opiniones en
contra, que contemplan ambos trastornos como procesos
independientes (Leslie AM, Thaiss T. Domain specificity in conceptual
development: neuropsychological evidence from autism. Cognition 1992; 43:
22551.)
Sin embargo, la alteración de la FE, al igual que la TM, además de tener
puntos débiles, tampoco es capaz de predecir todos los déficits
cognitivos presentes en el SA.
Las funciones ejecutivas se desarrollan gracias al desarrollo del lóbulo
frontal, y son las que permiten organizar la acción. Se pueden dividir en
dos tipos para facilitar su comprensión:
- Funciones de autocontrol.
- Funciones relacionadas con la metacognición.
Dentro de las Funciones de autocontrol se encuentran:
- La capacidad de control inhibitorio: permite retrasar una acción o
seleccionar o filtrar estímulos de distracción.
- La flexibilidad: la capacidad de adaptarnos a la demanda del entorno,
lo cual como ya hemos visto se encuentra muy afectado en estos
trastornos. La flexibilidad cognitiva se encuentra muy afectada de
modo que cualquier cambio produce una gran ansiedad.
71
- El control emocional. Como hemos visto, su falta e autoconciencia y
de teoría de la mente, hace difícil que el seleccionar la respuesta
emocional más adecuada a determinada situación.
Dentro de las funciones relacionadas con la metacognición se
encuentran:
- La memoria de trabajo. Memoria que permite mantener la
información de forma inmediata para trabajar sobre ella.
- La resolución de problemas: implica muchas funciones, como la
flexibilidad, para barajar diferentes posibilidades y alternativas así
como predecir diferentes resultados.
- La autoconciencia, que implica la capacidad de reflexionar sobre los
propios pensamientos, sentimientos y conducta. Esta capacidad
implica detectar los propios errores, percibir las reacciones negativas
o positivas de los demás y ser capaces de reconocer nuestras
limitaciones y capacidades.
Algunas de las implicaciones prácticas del déficit en la función ejecutiva,
que se observan en el comportamiento diario de las personas con SA,
son las siguientes:
1. Dificultades en organización. Las personas con SA muestran
dificultades a la hora de organizar y secuenciar los pasos que les
permiten solucionar un problema.
2. Dificultades para hacer planes y luego seguir los planes para guiar el
comportamiento.
3. Dificultades para comenzar y finalizar una actividad.
4. Serias limitaciones a la hora de tomar decisiones. En las personas
con SA suelen ser muy frecuentes la duda y la delegación en los demás
para tomar decisiones.
5. Carencia de flexibilidad para adoptar diferentes perspectivas sobre la
misma situación en diferentes momentos (rigidez mental).
6. Pobre resistencia a la distracción y la interferencia.
7. Pobre habilidad para organizar y manejar el tiempo.
72
3.4 El déficit en Inteligencia socioemocional.
Los problemas de interacción social, son los más graves de todos los
manifestados en estos trastornos. La dificultad para la relación e
interacción social se considera, desde siempre la raíz esencial de los
trastornos del espectro autista. Asperger enfatizó “la alteración del
contacto afectivo” como la alteración esencial en el autismo.
Los problemas sensoperceptivos que presentan, las dificultades en
“teoría de la mente”, la dificultad en la pragmática del lenguaje, entre
otras características, podrían dar una idea de la causa de esta
incapacidad o dificultad.
También aporta una explicación neurológica la teoría de las neuronas en
espejo de Rizzolatti (2008). Recientemente este investigador ha
descubierto la existencia de un tipo de neuronas llamadas “en espejo”
que parecen ser las responsables de las conductas de imitación, ya que
se activan al observar las conductas del otro. Esta imitación de
conductas desde etapas muy precoces podría ser la base del desarrollo
de la Teoría de la mente que permite que nos pongamos “en la piel del
otro”, que desarrollemos la empatía. Un fallo en el funcionamiento de
estas neuronas provocaría la ausencia de imitación, y de la empatía
necesaria para establecer relaciones sociales normales.
En las relaciones sociales se encuentran señales sociales complejas.
Comprender el significado de una mirada interrogativa, o la distancia
física más acorde con el contexto, etc. son capacidades que se
adquieren de forma natural. Para las personas con SA o TAAF, esto
supone un problema dado que no adquieren de forma natural estas
habilidades de comunicación e interpretación social.
Los puntos débiles que presentan las personas con SA y TAAF son:
- Tienen problemas para comprender las reglas complejas de la
interacción social.
73
- Presentan dificultades para compartir emociones.
- Muestran dificultades para compartir preocupaciones conjuntas con
quienes les rodean.
- Tienen deseo de relacionarse con sus compañeros pero fracasan en
sus intentos por conseguirlo.
- Son parcialmente conscientes de su “soledad” y de su dificultad de
relación.
Las dificultades con las interacciones sociales son el resultado de un
desarrollo social atípico, de los intereses especiales no compartidos por
sus iguales y de sus dificultades en el procesamiento de la información.
Manifiestan déficits en las habilidades sociales necesarias para lograr
amistades lo que trae consigo una escasa acogida por parte del grupo
de iguales. (Attwood, 2009). Aunque tienen un buen nivel de lenguaje
formal, carecen de las habilidades para realizar inferencias correctas
acerca de los interlocutores y de las situaciones sociales, para
comprender que los otros pueden tener puntos de vista diferentes y para
darse cuenta de cuáles son sus intereses y cuáles no comparten con
ellos. Por eso pueden por ejemplo, monopolizar una conversación o
hablar de manera grosera sobre los comentarios de los demás.
Diversos estudios demuestran que tienen, sin embargo, interés incluso
por mantener amigos íntimos o relaciones de noviazgo y que son
conscientes de sus dificultades, lo que suele generar sobre todo en la
adolescencia problemas de ansiedad y depresión.
A pesar de que suelen conocer las emociones y las expresiones faciales
asociadas a las mismas, tienen dificultades en interpretarlas
correctamente cuando están inmersas en situaciones sociales
complejas.
Hobson, considera que la afección innata de la capacidad para percibir
el afecto de los demás y para responder al mismo es lo que impide que
desarrollen una competencia emocional normal. El déficit en la empatía
puede conducir a expresar emociones incongruentes con respecto al
74
contexto social, así como a exhibir comportamientos sociales
inapropiados. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007).
Las emociones positivas las identifican con aspectos concretos y fijos de
la realidad y las negativas las asocian a pérdidas de bienes materiales.
En la adolescencia la capacidad de demostrar empatía mejora.
En el ámbito de las habilidades sociales muestran dificultades en la
comunicación no verbal y en la expresión y comprensión del lenguaje
corporal y de las expresiones faciales.
Para terminar decir que la incompetencia social viene condicionada por:
- Escaso contacto visual con el interlocutor, lo cual implica pérdida de
señales de lenguaje no verbal.
- Rigidez en el cumplimiento de normas explícitas y gran dificultad para
comprender y respetar las normas implícitas, como la de no delatar a
un compañero o hacer cualquier comentario inapropiado y no
sentirse culpable en absoluto.
- Falta de empatía: no percibiendo bien ni interpretando el estado de
ánimo de los que lo rodean.
- Dificultad para el reconocimiento de las expresiones faciales.
- Dificultades para mentir y para comprender un engaño.
- No comprenden las bromas, las ironías ni los chistes. Esta
característica puede hacerles objeto de bromas y burlas pesadas.
- Poca tolerancia a la frustración cuando se les contradice o se les
rompe una rutina.
- Presencia de intereses restringidos, repetitivos y obsesivos.
- Les gusta tener amigos pero no saben como hacerlo.
Simon Baron Cohen, propone desde su Teoría del cerebro masculino,
que la sintomatología del autismo, sería la expresión extrema del
funcionamiento del cerebro masculino. El estudio del comportamiento
de niñas y niños recién nacidos ante diversos estímulos, pone de
manifiesto que las niñas reaccionan más a estímulos sociales, como la
75
cara o la voz que los niños y éstos más a los estímulos móviles. En
posteriores etapas, los niños se demuestran superiores en habilidades
espaciales o matemáticas mientras que las niñas son superiores en
juicio social, empatía, intuición y valoración de la globalidad. Según este
autor, esto explicaría porqué se dan más casos de autismo y Asperger
en niños que en niñas.
Las características del lenguaje que presentan las personas con
Síndrome de Asperger afectan de forma definitiva a su capacidad de
relación social y por lo tanto de desarrollo socioemocional.
Estas características son fundamentalmente las siguientes:
- Existe un desarrollo adecuado de los aspectos estructurales del
lenguaje (fonología, morfología, sintaxis, y algunos elementos
semánticos, como por ejemplo, abundante vocabulario sobre temas
concretos sobre todo en sus áreas de interés). Incluso pueden tener
un nivel en estas competencias lingüísticas, superior respecto de su
edad cronológica.
- Desarrollo deficitario de los aspectos pragmáticos y semánticos.
- Estilo de comunicación ideosincrático con importantes limitaciones
respecto a su capacidad de usar el lenguaje como instrumento de
comunicación social.
- Tienen conversaciones, pero tienden a ser lacónicas, breves,
literales. Suelen carecer de reciprocidad presentando un patrón
egocéntrico con dificultades para cambiar de tema, no respetando los
turnos, etc.
- Son conscientes de la dificultad para encontrar temas de
conversación.
- Tienen dificultades para iniciar las conversaciones, para introducir un
tema nuevo, para diferenciar la información “nueva” de la “repetida”.
- Presentan dificultades en los cambios de roles conversacionales.
- Se adaptan con dificultad a las necesidades comunicativas de sus
interlocutores, no percibiendo con claridad lo que el otro espera oír o
desconoce.
76
- Presentan un lenguaje “pedante”, muy superior gramaticalmente al
de sus iguales.
- Tienen dificultades en la comprensión y uso del lenguaje figurativo
(metáforas, ironías, chistes).
- Muestran dificultades en la comunicación referencial.
Las dificultades más relevantes en el área semántica tienen relación con
la asignación de significados figurados, deshacer ambigüedades o
aprender múltiples significados para los mismos términos. A veces
presentan un lenguaje “metafórico”, utilizando de forma ideosincrática los
términos. Esto hace que parezcan tener un lenguaje “extraño” que hace
difícil la comprensión al interlocutor. Las dificultades pragmáticas, se
centran en:
o La literalidad.
o Falta de comprensión del humor.
o Uso de comentarios socialmente inapropiados o desinhibidos.
o Lenguaje tangencial o hiperverbal.
o Lenguaje formal y pedante.
o Pobre fluencia o cohesión del discurso.
o Comunicación referencial pobre, dada la dificultad para tomar
la perspectiva del otro, lo que hace que sus mensajes sean
ambiguos, redundantes o insuficientes.
o Prosodia inadecuada, presentando dificultades en la inflexión,
la entonación y modulación del volumen. No utilizan estos
elementos como elementos comunicativos por lo que
aparentan no existir ninguna relación entre lo que dicen y
cómo lo dicen.
o Uso incorrecto del lenguaje corporal y la proxemia.
77
78
CAPITULO 4. La Comorbilidad Trastorno Autista y Asperger / Trastornos
de Ansiedad. Una hipótesis explicativa.
Tanto el TAAF como el SA, presentan comorbilidades importantes con
otros trastornos. Con el Síndrome de Asperger: Tourette, Trastorno
Obsesivo-Compulsivo, Trastorno de Déficit de Atención con
Hiperactividad, Trastorno del desarrollo de la Coordinación, Trastorno
del lenguaje, Trastorno Esquizoide, Retraso Mental.
Con el Trastorno Autista: Retraso mental, Epilepsia, Autismo sindrómico.
La correlación SA - (TAAF)/ ansiedad, estrés, no es difícil de encontrar,
sino que por el contrario ya en las mismas escalas y los criterios de
valoración, se hace referencia a estos sentimientos como uno de los
factores positivos del diagnóstico como por ejemplo en la Escala
Australiana para Síndrome de Asperger de Garnett y Attwood, ítem F
“Otras características: miedo o angustia inusual debidos a…”.
Como señala el Doctor Artigas, los trastornos de la ansiedad se han
considerado los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la edad
infantil, siendo su comorbilidad con el SA mucho mayor de lo que sería
de esperar por el azar. Avalando dicha idea encontramos que también
las últimas investigaciones han demostrado que a partir de la
adolescencia el riesgo de padecer trastornos emocionales como
depresión, ansiedad y obsesiones aumenta notablemente para una
persona con SA. (Deletrea, 2007).
En relación con la ansiedad, se ha informado de la prevalencia y la
correlación que existen con trastornos del estado de ánimo en niños con
SA/AAF de entre 9 y 14 años. Se trabajó con un grupo de 40 niños
diagnosticados de autismo cuando tenían entre 4 y 6 años y 19 niños
con diagnóstico de SA entre esas mismas edades. En ese momento se
les pasó una batería de medidas cognitivas y conductuales, y seis años
después se contactó con sus familias (cuando los niños tenían una edad
79
media de 12 años) y se evaluaron posibles evidencias de trastornos de
ansiedad y del estado de ánimo. En comparación con la muestra de
1.751 niños de la comunidad, los niños con SA/AAF mostraron una tasa
mayor de ansiedad y problemas depresivos. Dichos problemas tuvieron
un impacto significativo en su adaptación global, sin que existieran, no
obstante, diferencias en el número de problemas de ansiedad y del
estado de ánimo entre los niños con SA/AAF (Kim, 2000). En el estudio
de Gillott et al (Pérez y Martos, 2009), los investigadores compararon
niños autistas de alto funcionamiento con dos grupos control en medidas
de ansiedad y preocupación social. El estudio explora la naturaleza de la
ansiedad en niños con autismo de alto funcionamiento, y para ello se
administraron medidas
estandarizadas de ansiedad general y de preocupación social por
separado a grupos de 15 niños con AAF, 15 niños con un desarrollo
normal y 15 niños con alteraciones específicas del lenguaje, de entre 8 y
12 años. Los resultados confirmaron que los niños con autismo
manifestaban una mayor ansiedad en ambas medidas (ansiedad y
preocupación social). Los trastornos de ansiedad más prevalentes
fueron el trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad por separación
y la fobia específica.
A pesar de que no existe mucha investigación al respecto la evidencia
nos dice que sí existe una alta comorbilidad entre los trastornos de
TAAF y SA y los Trastornos de Ansiedad.
Sobre las causas de esta alta comorbilidad tampoco se han hecho
estudios profundos. No existen estudios, que diferencien la incidencia de
los trastornos e ansiedad y los del estado de ánimo por ejemplo. Los
instrumentos de valoración tampoco son muy adecuados por cuanto las
manifestaciones conductuales de las personas con TAAF y SA no son
siempre iguales que las de las personas sin estos trastornos. Se hace
por tanto necesario investigar más profundamente en este tema que
tiene tanta incidencia en la calidad de vida de estas personas.
80
Es importante identificar y reconocer la comorbilidad psiquiátrica, pues
ello mejoraría sustancialmente el funcionamiento psicosocial de estas
personas. Para ello puede requerirse de una mejor formulación
diagnóstica, ya que suele producirse un retraso en el diagnóstico de
trastornos afectivos comórbidos debido a que las perturbaciones
afectivo-emocionales y conductuales aparecen enmascaradas como
sintomatología asociada al SA/AAF. (Pérez y Martos, 2009).
Las percepciones anómalas, la sobrecarga sensorial, la defensa
sensorial, podrían ocasionar altos niveles de ansiedad, dando lugar
sucesivamente a conductas obsesivas o compulsivas, convirtiendo de
esta manera los problemas secundarios del desarrollo en los criterios
más comunes. (Delacato en Bosdashina, 2007).
A continuación, no se pretende proponer ni validar ninguna hipótesis
científica, simplemente, recoger algunos de los autoinformes de las
propias personas afectadas para a continuación apuntar unas posibles
causas de porqué podrían tener esta facilidad para el desarrollo de
Trastornos de Ansiedad.
Todos están de acuerdo en afirmar que la génesis de los Trastornos de
Ansiedad está muy relacionada con dos factores: - el nivel de activación
fisiológica alto, y – la conducta de evitación.
Nos centraremos en los informes personales de personas con autismo
que revelan cómo la percepción anómala constituye uno de sus
principales problemas y cómo éste hace que sufran ansiedad, estrés y
desarrollen conductas de evitación.
Las personas con Autismo de alto funcionamiento (AAF) y Síndrome de
Asperger (SA) se dan cuentan desde pequeños, que son diferentes a los
demás pero no de porqué. No saben que su percepción del mundo es
diferente.
Algunos, manifiestan hipersensibilidad al tacto y evitan el contacto físico
como las caricias o abrazos y tienen miedo cuando se les toca.
Vicky, una niña con AAF, dice “me duele la manga” e intenta arrancarse
la ropa.
81
Debido a la dificultad para filtrar los estímulos, a veces se produce una
sobrecarga sensorial. Temple Grandin por ejemplo, habla de la
incapacidad para filtrar los estímulos sonoros y la dificultad de
seleccionarlos, de forma que se produce para ello como “un ruido de mar
de fondo” que le impide escuchar, con la consiguiente activación nerviosa
que produce esta incapacidad. Donna Williams (persona con SA) “mi
entorno educativo ideal sería uno donde la clase tuviera muy poco eco o luz
reflectora, donde la iluminación se proyectara hacia arriba en lugar de hacia
abajo… Sería un entorno donde el volumen de voz del educador sería suave…”.
“la sobrecarga sensorial había aparecido. Las explicaciones eran un simple bla
bla bla… mi visión se volvía más sensible. Las luces se volvían más brillantes.
Mis ojos se movían y no podía dejar de sonreír. La tensión y la confusión del
repentino cambio de feliz a torturado e instaló en mi en un plazo de quince
minutos… mi barco se estaba hundiendo y nadie se estaba dando cuenta. Nos
dice Willey, “los sonidos agudos y las luces brillantes juntos eran más que
suficientes para sobrecargar mis sentidos. Mi cabeza parecía quedarse rígida, se
me hacía un nudo en el estómago y mi corazón se desbocaba hasta que me
escapaba y conseguía encontrar una zona segura.” (Bogdashina, 2007).
Debido a la hipersensibilidad, un niño con SA afirmaba “las motas están
volando” y se quejaba de que le molestaban y no podía ver bien,
llegando a desarrollar rabietas si no se le cambiaba de lugar.
Temple Grandin, describe su audición como si tuviese un amplificador
de sonido con el volumen al máximo. Hay niños a los que el ruido les
produce dolor manifestando crisis de ansiedad ante ruidos fuertes.
Donna Williams dice que “el olor de los perfumes me quema los pulmones”.
Siente espanto y se pone físicamente enferma. Juke Lason dice que su
hermano con autismo llora fuertemente cuando le ponen ropa para ir al
colegio, porque dice que le “duele”.
La hipersensibilidad visual a veces, puede producir “dolor” en la
percepción directa, por lo que suelen utilizar un estilo de percepción
periférica. Dice O´Neill que “mirar directamente a las personas o a los
animales es frecuentemente una experiencia insoportable… Algunas
personas con autismo ni siquiera miran a los ojos de los presentadores y
actores en la televisión”. “el doctor me estaba tocando con los ojos. Me
82
asustaba y me dolía” (Williams), “es una sensación espeluznante el sentir que
alguien te busca con sus ojos (O´Neill), “el hecho de que alguien me mirara
directamente a los ojos era como un ataque” (Nony). (Bogdashina, 2007).
La hipersensibilidad vestibular se refleja en la baja tolerancia a cualquier
actividad que implique movimiento. A menudo sienten miedo y ansiedad
al ver que sus pies no tocan el suelo. (Bogdashina, 2007).
La inconsistencia de la percepción o fluctuación, puede hacer que ésta
varía “como una radio que tuviese la frecuencia FM mal sintonizada” (Freeman
en Bogdashina, 2007). Algunas descripciones de personas con autismo:
“A veces, cuando los niños me hablaban yo apenas oía, otras sus voces sonaban
como balas”, “a veces, el volumen de las cosas es demasiado alto…. Parece que
las cosas están casi al lado mío. A veces los objetos pueden verse más
brillantes”. Podemos imaginar el nivel de estrés que puede producir el
percibir los estímulos de forma fluctuante.
La fragmentación, o percepción por partes complica la interpretación, de
por ejemplo, las expresiones faciales, el lenguaje corporal y bloquea la
comunicación no verbal: “no veía el conjunto, veía el pelo, la nariz, los ojos, la
boca,… pero no la cara al completo (Alex). (Bogdashina, 2007). Esta
percepción fragmentada y total a la vez (percepción gestalt), hace que
estén sumergidos en un caos de información, de detalles y personas.
Como consecuencia muestran una necesidad de invariabilidad en el
entorno, muchas conductas de evitación y estados de ansiedad elevada
ante los mismos.
La percepción del espacio y la profundidad a menudo está distorsionada,
de forma que parece más amplio de lo que en realidad es, o por el
contrario, más pequeño. “Ocasionalmente perdía toda sensación de
perspectiva. De repente, cualquier cosa podría parecerme monstruosamente
grande si se acercaba a mí a toda velocidad o simplemente si no estaba
preparada para verla venir… cuando alguien se inclinaba hacia mí
repentinamente me producía una sensación aterradora” (Gerland).
(Bogdashina, 2007).
La incapacidad para generar respuestas competentes, habilidades
pobres en la toma de decisiones y una reactividad emocional fuerte
83
pueden estar interrelacionadas con los déficit que se dan en los niños
con SA en riesgo de padecer un ajuste psicológico insuficiente. Podría
concluirse, por tanto, que las personas con autismo pueden variar en su
toma de conciencia social y de los otros. En los casos de SA/AAF, una
mayor conciencia social y una mayor motivación pueden llevar a una
percepción más clara de las propias dificultades en esos dominios
sociales. Esta percepción, acompañada de experiencias negativas
repetidas e interacciones sociales no exitosas, puede contribuir al
desarrollo de aspectos comórbidos psicopatológicos que con el tiempo
minan la calidad de vida de estas personas. (Pérez y Martos, 2009).
Esto es solo alguna muestra de relatos de las personas que padecen
estos trastornos. Vemos que es muy frecuente la aparición del miedo, la
ansiedad y la activación fisiológica.
Nuestra hipótesis es que sus particularidades sensoperceptivas, su nivel
de “fracaso social”, sus dificultades socioemocionales, su déficit en
teoría de la mente y sus dificultades para predecir y anticipar, hacen que
tengan un nivel de estrés general alto. Además y debido a las mismas,
generan conductas de evitación y rituales de acción, que podrían
explicar por sí solos el alto nivel de comorbilidad con los trastornos de
ansiedad.
84
MARCO EMPÍRICO
85
CAPÍTULO 5. Estudio de un caso: INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD CON UNA NIÑA CON SÍNDROME DE ASPERGER.
5.1 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS.
5.2 PARTICIPANTES.
5.3 DIAGNÓSTICO.
5.4 INTERVENCIÓN.
5.5 RESULTADOS.
5.6 CONCLUSIÓN.
5.1 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS.
Esta inclinación a presentar o manifestar estados de ansiedad en el SA y
TAAF, debido a posiblemente un exceso de activación, evidencia la necesidad
de atender al desarrollo socio-emocional lo antes posible tanto desde el ámbito
de la educación como desde el psicológico.
Dado que los Trastornos del Espectro Autista se definen entre otras, por
manifestaciones conductuales rígidas y obsesivas, esto conlleva a la confusión
en la comprensión de las causas de dichos problemas emocionales y, por
deducción, en el tratamiento de los síntomas. Muchas veces se interpretan los
síntomas como parte del propio trastorno y por lo tanto no se tratan como
deberían: como trastornos de ansiedad. Si a esto añadimos la limitación que
tienen estas personas para reconocer emociones propias y ajenas y para
comunicarlas, la dificultad del diagnóstico aumenta.
En las personas con SA y TAAF las manifestaciones que presentan en
momentos de angustia son diversas y muy variadas. Pero es común que en la
mayoría de las ocasiones, no presenten un efecto causa-respuesta inmediato,
86
es decir, la angustia que sienten no la manifiestan en el momento del problema
ni la comunican. Su incapacidad para reconocer, expresar y compartir sus
estados de ánimo, dificultan enormemente la labor de identificar los estímulos,
acciones o eventos que les originan las crisis o estados de angustia, y por lo
tanto la posibilidad de ayudarles.
El presente trabajo pretende ser un ejemplo de diagnóstico y tratamiento de un
Trastorno de ansiedad en una niña de 10 años con Síndrome de Asperger. No
plantea hipótesis ni es un estudio científico por lo tanto. Simplemente se limita
a mostrar los resultados de una intervención y proponer intervenciones
primarias para reducir el riesgo de Trastornos de Ansiedad en estos casos.
5.2 PARTICIPANTES.
La única participante es una niña de 10 años a la que nos referiremos de
forma anónima como M.E.
Se presenta en primer lugar una descripción del proceso de diagnóstico de
M.E., tanto del Síndrome de Asperger, como de los Trastornos de Ansiedad
comórbidos, en este caso, Trastorno de Ansiedad Generalizada y Fobia
Específica.
5.3 DIAGNÓSTICO.
DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE ASPERGER (M.E. tiene 7 años en el momento del diagnóstico que se describe)
ANAMNESIS Y ANTECEDENTES
El embarazo y el parto fueron normales, sin incidencias. En cuanto a su
desarrollo psicomotor fue normal: se mantuvo sentada sin apoyo a los 6 meses,
empezó a andar a los 13 meses (no hubo gateo), a hablar al año y a utilizar
frases a los 18 meses. No existió regresión del lenguaje. Sus padres
observaron la presencia de fobias y rabietas a los 24-30 meses de edad.
87
De los sucesivos informes neurológicos realizados destacan los siguientes
datos: en el RM craneal no se evidenciaron alteraciones reseñables ni tampoco
en los resultados del EEG y del Cariotipo. Coagulación y bioquímica normales.
A los 5 años de edad presenta terrores nocturnos, siendo muy selectiva en
su alimentación, posee una socialización pobre –tanto con sus iguales como
con los adultos-, lenguaje muy elaborado –hasta “pedante”-, coloca muñecos
en hilera. Además, los informes señalan que posee una buena capacidad
atencional. En la revisión de enero de 2005, no tenía tantas crisis de
irritabilidad. La sociabilidad mejoró, buscaba relación e interactuaba
intensamente con el hermano. En el colegio se mostraba empática. Empezó a
leer y escribir. Manejable. Cierta automarginación social en el aula. Con 7 años
presentó Fobia a las escaleras tenía problemas para conciliar el sueño
necesitando medicación tranquilizante.
Actualmente, está escolarizada en un colegio ordinario sin apoyo ni
adaptación curricular. Por el momento, alcanza los objetivos aparentemente sin
muchas dificultades. A veces se evade en clase, pero la profesora dice que es
suficiente con llamarla por su nombre para que vuelva a la realidad. Estuvo
marginada por sus compañeros/as en la educación infantil, sin embargo, en la
actualidad presenta un buen nivel de integración en su grupo a pesar de que
tiene compañeras que se aprovechan de su inocencia.
Su familia destaca la falta de habilidades sociales y empatía como las
principales razones que le impiden realizar más actividades de ocio. Con 7
años en un parque era capaz de relacionarse sin problemas si bien, en
ocasiones, el juego duraba poco porque ella quería imponer sus normas en los
juegos. De igual modo le sucedía con la dificultad que tenía a la hora de
aceptar las normas sociales, pretendiendo crearlas ella e imponerlas a los
demás en lugar de aceptar las ya existentes. Esta conducta ya no está
presente hoy en día y su nivel de adaptación a las normas sociales y de juego
es bueno.
Goza de una gran curiosidad intelectual por temas científicos. Resulta muy
“absorbente” cuando quiere recibir atención. Es muy sensible a la incomodidad
que producen las etiquetas o costuras de la ropa. Le molesta que la peinen. Su
88
vía de escape era correr. Daba carreritas a todas horas tanto en casa como en
la calle. En casa posee bastantes rituales (por ejemplo: la hora de dormir).
Actualmente, estos rituales ya no están presentes. Las necesidad de correr
ya no existe aunque persisten los paseos estereotípicos cuando se dan
situaciones de esperas, o cuando está sola en tiempos libres no estructurados.
Continúan los problemas para relajarse y conciliar el sueño.
PROCESO DE EVALUACIÓN
Entrevista a los padres con el objeto de conocer intereses, su historia
evolutiva, rasgos y dimensiones de la personalidad y aptitudes así como de
su entorno familiar.
Observación del juego en situaciones naturales para valorar los
patrones de comportamiento, actividad lúdica, desarrollo cognitivo y social
así como de hábitos y pautas familiares.
Observación y análisis de patrones de interacción, comunicación,
actividades e intereses para evaluar los patrones de interacción social, el
desarrollo de la comunicación, intereses, aptitudes y desarrollo en general.
Escala de Evaluación de Autistas (GARS, 1996). Para valorar los
comportamientos estereotípicos, la comunicación, la interacción social e las
alteraciones del desarrollo.
Escala australiana para El Síndrome de Asperger de Garnett y Attwood
para evaluar las posibilidades de tener este Síndrome.
Cuestionario de Exploración del Espectro del Autismo de alto
funcionamiento (ASSQ, 1999).
Inventario de características del Síndrome de Asperger para evaluar las
posibilidades de tener este Síndrome.
Escala Autónoma para la detección del Síndrome de Asperger y el
Autismo de Alto nivel de Funcionamiento (Belinchón. M. et al., 2005).
Escala Observacional del Desarrollo (EOD, 1992). Se trata una escala
evolutiva para evaluar los niveles de desarrollo y, de este modo, ser
capaces de conocer la secuencia progresiva del mismo.
89
Prueba ACACIA (1993) para evaluar y analizar las destrezas sociales/
interpersonales y comunicativas.
Prueba de Lenguaje Oral de Navarra Revisada (PLON-R, 2004) con la
finalidad de detectar de forma rápida los desniveles en el desarrollo del
lenguaje oral.
Exploración del lenguaje comprensivo y expresivo (ELCE, 1995)
proporciona una estimación acerca de diferentes componentes del lenguaje:
comprensión, Expresión y semántica.
RESULTADOS E INTERPRETACIÓN
Funcionamiento intelectual.
De los resultados derivados de la EOD, obtenidas de su perfil personal,
podemos señalar que tiene alteraciones en el desarrollo de los siguientes
aspectos: más levemente en el somático y aparentemente algo mayor en el
motor. Destacando positivamente en el desarrollo senso-motor, el afectivo,
normativo, ético-social, la comunicación y la conceptuación.
Las áreas necesitadas de estimulación son las relacionadas con el
desarrollo senso-perceptivo a nivel auditivo (música y ritmo), táctil, somático y
cinestésico. Aquí es donde presenta mayores dificultades. Ejemplos: aprender
y reproducir melodías y canciones sencillas, participar en actividades musicales
y rítmicas, tocar instrumentos musicales sencillos (toca melodías sencillas
inventadas con la armónica cuando viene al servicio, le gusta hacerlo y
mostrárselo a las personas con las que está)…
En cuanto a su desarrollo somático es bueno estimular los movimientos que
conlleven ritmo, equilibrio y coordinación. Por lo que respecta al desarrollo
motor hay que trabajarlo en general (cara, tronco, pies y piernas, manos y
brazos –manipulación, lanzamiento, destrezas y deportes-). Ejemplos de
actividades para lograrlo: montar en bicicleta, saltar a la cuerda y a la goma,
aprender el juego de la rayuela, jugar al pañuelo, patinar… Ello es confirmado,
asimismo, por las puntuaciones obtenidas en el Inventario ICAP que se
corresponden con los 3 años y 7 meses de edad mental en las destrezas
90
motoras donde se observa falta de equilibrio y coordinación de movimientos
pobre.
En el aspecto de conceptuación (en la EOD) en los aspectos semánticos,
relacionante-valorativo y lógico destaca su gran competencia
Tiene mucha fantasía y es muy imaginativa, las demuestra por ejemplo: a la
hora de jugar, narrar historias imaginarias., etc. En el desarrollo de los juegos
simbólicos tiene miradas de complicidad en las que observa cuales son las
reacciones de su compañero de juego. En sus juegos se puede observar su
gran memoria selectiva pues de una sesión a otra se acordaba de donde se
había quedado en la historia del juego, también recuerda quien le regaló cada
juguete que tiene. Si no se le dice nada, no varía de actividades, juega siempre
a lo mismo y asocia lugares (contextos) con actividades, comportamientos...
dichas acciones son de corta duración.
Utiliza un tono de voz muy alto cuando está desarrollando una “historieta”.
Le encanta ser la protagonista en
Dibuja muy bien, eligiendo como libres, temas relacionados con sus focos
de interés principales. Tiene desarrollado el juego de reglas.
Destaca de los resultados una mayor competencia visual que verbal así
como su gran capacidad asociativa demostrada, sobretodo, a nivel conductual
y comunicativo.
Comportamiento adaptativo.
Por lo que se refiere a su comportamiento adaptativo, las puntuaciones
obtenidas en el Inventario ICAP, 51 puntos, señalan la necesidad de atención
periódica y supervisión frecuente. Al analizar detenidamente las subescalas del
ICAP observamos que las puntuaciones oscilan entre los 2 años y 6 meses en
destrezas sociales y comunicativas y los 5 años y 1 mes de destrezas de la
vida personal. Las puntuaciones obtenidas señalan ciertas limitaciones en
todas las áreas, con una mayor afectación en aquellas en las que las destrezas
sociales y comunicativas (2 años y 6 meses) y las destrezas motoras (3 años y
7 meses) tienen una gran presencia. Las puntuaciones más altas las presenta
91
en las destrezas de la vida personal (5 años y 1 mes) y de la vida en la
comunidad (4 años y 7 meses).
M.E. es capaz de entregar juguetes u objetos a otra persona, imitar
acciones cuando se le pide como despedirse o aplaudir, indicar SI/NO para
responder a preguntas sencillas, señalar objetos o personas conocidas cuando
se le pide en una lámina, cuando se le llama por su nombre gira la cabeza
hacia la persona que la llama…). En cambio, no siempre ofrece ayuda a otras
personas (ejemplo: recoger un objeto que se le ha caído a alguien, mantener
abierta la puerta para que pase una persona que tiene las manos ocupadas…),
ni se comporta de forma adecuada cuando está en lugares públicos, no
reacciona adecuadamente ante las señales más comunes (ejemplo: stop,
caballeros…).
En general, los problemas de comportamiento son poco graves. Los
comportamientos más salientables son los relacionados con la presencia de
Hábitos Atípicos Y Repetitivos (estereotipias) como “ir y venir por la habitación”,
“hacer muecas cuando corre”, presenta Comportamientos Disruptivos como
“reír sin motivo”, “interrumpir insistentemente”, “hablar en un tono muy alto
cuando está emocionada”. Además, presenta Retraimiento “expresando
temores poco corrientes como a las escaleras” (a pesar de que mejoró mucho);
muestra Comportamientos No Colaboradores como “negarse a obedecer”, “no
respetar las reglas” y “actuar de forma desafiante o poner mala cara”. Presenta
una baja tolerancia a la frustración (por ejemplo: cuando se le lleva la contraria
en algo que quiere hacer, se disgusta de forma desproporcionada).
Habilidades Comunicativas y Lingüísticas.
Los resultados obtenido a través del PLON-R señalan que M.E. posee una
buena utilización del lenguaje en cuanto a uso (absurdos de contenido y forma,
comprensión de metáforas, ordenar y relatar y planificación) y forma (fonología,
morfología y sintaxis). A pesar de lo dicho, necesita mejorar en el contenido y
más concretamente en cuanto a contrarios (ejemplo: yo empiezo una frase y tú
la terminas “un gigante no es pequeño, un gigante es…”).
En cuanto a la valoración del lenguaje comprensivo y expresivo mediante el
ELCE los resultados obtenidos en ella son muy positivos en todos los aspectos
92
valorados como el aspecto semántico test Metropolitan ítem 3 (ejemplo: señala
lo que se usa para jugar al aire libre con una pelota…), de pensamiento causa-
efecto test Decroly forma a (ejemplo: señala la lámina correspondiente “dos
barcos chocan ¿qué pasó después?”), de pensamiento efecto-causa test
Decroly forma b (ejemplo: señala la lámina “¿por qué se hunde el barco?”), de
pensamiento test Metropolitan ítem 2 (valora las diferencias de categorías;
sucesión temporal; discriminación de acciones, de lugares, de situaciones;
regulación perceptiva y; regulaciones y definiciones completadas por el uso) y
por último el nivel verbal puro referente a definiciones, absurdos verbales,
semejanzas y diferencias, analogías opuestas y comprensión de situaciones.
No comprende giros y expresiones no lineales del lenguaje, es decir,
utiliza un lenguaje muy literal (por ejemplo: su profesora se llama Piedad y un
día después del colegio le dice a los padres que “Piedad no tuvo piedad, como
dice su nombre, y nos puso deberes”) y muy culto a la hora de explicar las
cosas. Le cuesta entender las frases con doble sentido o intencionalidad,
siendo excesivamente literal. Tiene un vocabulario rico y bastante elaborado
con expresiones típicas de niños de mayor edad.
M.E. muestra Intencionalidad comunicativa (para pedir y mostrar); como
herramientas comunicativas utiliza el lenguaje oral, señala con independencia
del dedo índice y las miradas intencionales, aunque las comienza no continua
con su función a lo largo de la interacción. Posee una escasa comunicación no
verbal: gestos, posturas o expresiones faciales que acompañan normalmente al
hablar. Muestra una dificultad para mantener, aunque no iniciar, una
conversación recíproca. Está interesada en compartir sus conocimientos pero
no sus sentimientos.
Presenta, sobre todo, necesidades en cuanto a la funcionalidad de la
comunicación.
Habilidades Sociales y de Interacción.
Estos aspectos son, quizás, los más necesitados de apoyo por lo que
indican las puntuaciones obtenidas a través de las diferentes pruebas
realizadas como son la el inventario ICAP y la prueba ACACIA. Asimismo, se
utilizó la observación natural y estructurada realizada en las diversas sesiones
93
de valoración.
M.E. presenta comportamientos muy disfuncionales en cuanto a
comunicarse socialmente (30 puntos en el ICAP, en destrezas sociales y
comunicativas; lo que equivale a 2 años y 6 meses de edad mental).
Realizada la prueba ACACIA, destacamos que: sonríe como respuesta a
interacciones, utiliza objetos de forma funcional, emite frases, da la caja al
adulto mirando al menos en algún momento y realizando alguna petición y
espera. En el desarrollo de esquemas triádicos (niña-adulto-objeto) se
encuentra en la categoría 5 “señala actual”, es decir, extiende y orienta el brazo
en una dirección determinada, con independencia del dedo índice, mirando al
adulto en algún momento. En el desarrollo de esquemas triádicos (niña-objeto-
adulto) se encuentra en la categoría 4 de “muestra actual”, la niña sin demanda
previa del adulto lleva un objeto hasta él sin llegar a entregárselo, al mismo
tiempo mira al adulto por lo menos en algún momento. En la categoría de
JUEGO produce conductas de demanda y petición. La puntuación
discriminante total obtenida de esta prueba es de - 0,05 y refleja una
probabilidad moderada de tener un Trastorno Generalizado del Desarrollo.
En las interacciones sociales, imita a otra gente cuando juega pero de forma
esporádica; más bien le gusta ser ella la que pone las reglas del juego. A
veces, mira fijamente cuando se le intenta divertir, se muestra interesada por la
relación con otras personas pero su interacción resulta extraña ya que muestra
poca reciprocidad. A la hora de conocer a alguien no sigue las reglas sociales
(saludar, dar un beso...) pero si se le pide responde como se espera de ella.
En ocasiones se mantiene alejada del grupo dependiendo con quien esté,
los padres señalan que a veces necesita aislarse.
Es muy afectiva con los padres, mostrando profunda admiración por ellos.
Le agrada oír que hace bien las cosas. Le gusta que le digan cosas bonitas
como halagos, expresiones de afecto y valoraciones positivas… haciéndola
sentir orgullosa (esto refuerza su autoestima). Sabe identificar y nombrar las
emociones básicas aunque apenas las expresa.
Su comportamiento no varía según las consecuencias probables y
esperadas para otras personas (carece de empatía). A la hora de tomar
decisiones pregunta siempre, sobretodo, a su madre qué hacer antes de
94
decidirse y puede llegar a realizar las cosas por complacerla aún en contra de
su voluntad.
DIAGNÓSTICO.
De los resultados obtenidos mediante estas pruebas, señalar la presencia
de una alteración en varias áreas del desarrollo en sus habilidades socio-
relacionales y de comunicación, además de una baja tolerancia a la frustración
y un limitado repertorio respecto al desarrollo de sus actividades siendo
restringidas y repetitivas.
Las puntuaciones obtenidas del GARS, 27 puntos, corresponden con un
cociente de autismo de 78 lo que nos indica una probabilidad baja de
poseer autismo. Los resultados de la Escala Autónoma para la detección
del Síndrome de Asperger y el Autismo de Alto nivel de Funcionamiento,
Escala Australiana, del ASSQ y del Inventario de características
comportamentales del Síndrome Asperger nos permiten señalar que se
cumplen los criterios necesarios para poder emitir un diagnóstico de
Asperger, con una importante alteración en el desarrollo de las habilidades
afectivas y emocionales así como en la comprensión del lenguaje social. A
esto podemos añadir los picos y valles que caracterizan su desarrollo
intelectual. Todo ello nos lleva a considerar, según el DSM-IV, que el
Diagnóstico más apropiado es el de Trastorno de Asperger [299. 80].
95
DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD COMÓRBIDO AL SÍNDROME DE ASPERGER: FOBIA ESPECÍFICA (M.E. tiene 10 años en el momento del diagnóstico que se describe)
MOTIVO DE LA EVALUACION
Se solicita la evaluación psicológica de M.E. debido a los síntomas que
presenta que inciden de forma muy negativa en su adaptación social y en su
bienestar personal.
La solicitud de la evaluación es realizada por los padres y con el acuerdo
de los profesores.
ANTECEDENTES
M.E. tiene, un diagnóstico de Síndrome de Asperger confirmado en
2007.
Su nivel de adaptación social es muy bueno. Está en 4º curso de
Educación Primaria que realiza satisfactoriamente sin necesidad de adaptación
curricular.
Su nivel de integración social en el aula es satisfactorio. Aunque sus
juegos son limitados y frecuentemente elige estar sola en los recreos. Es capaz
de asumir roles como “delegada de aula”, etc. al igual que los demás niños.
Está contenta con su grupo escolar y con los profesores.
Últimamente ha tenido varios episodios, en los últimos tres meses de
ansiedad elevada que han provocado que tengan que ir a buscarla sus padres
al colegio. Según dicen, se pone muy nerviosa y dice que “está enferma”
quejándose de múltiples molestias y dolores (la cabeza, la barriga, se marea…)
y reclama irse a casa. También les preocupa mucho el hecho de que sigue
presentando una elevada ansiedad cuando tiene que subir escaleras. Esto
provoca situaciones difíciles cuando van a algún lugar en el que es necesario
hacerlo. Se pone muy ansiosa y se queda bloqueada incluso llegando a quedar
96
inmovilizada. La niña lo describe como “vértigo”, “miedo a subir”, “miedo a las
escaleras”.
Este miedo que siempre ha estado presente en M.E. se ha agudizado y
no lo supera con el paso de los años.
PROCESO DE EVALUACIÓN
Para la evaluación, nos centraremos en estudiar cuál es el estado emocional
de M.E., analizar exactamente cuáles son sus miedos, preocupaciones, cuál es
su perfil sensorial y realizar un análisis funcional de cada una de las conductas
problema que presenta.
Dado el buen nivel de lenguaje de la niña, su normalidad intelectual y su buena
capacidad para la expresión gráfica además de la observación conductual y
entrevista con los padres, utilizaremos las siguientes pruebas normalizadas:
- Cuestionario STAIC (Cuestionario de la evaluación del
Estado/Rasgo en niños) de C.D. Spielberger.
- Lista de Control Revisada de Perfil Sensorial de O. Bogdashina.
- Dibujo de la Familia.
- Entrevistas estructuradas a la familia, colegio y Autoinforme del
Sistema de Evaluación de conducta de niños y adolescentes BASC
(de C.R. Reynolds R.W. Kamphaus).
Resultados de las entrevistas
Los padres informan que tiene un nivel de adaptación bastante bueno.
En el entorno familiar, nunca ha desarrollado crisis de ansiedad, solo en
el entorno escolar. Creen que estas crisis tienen que ver con el estrés
que le producen los exámenes o ejercicios que ella considera difíciles.
Se asusta además de las sensaciones de nerviosismo normales y
piensa que “está enferma” según nos indican. Les preocupa que la niña
adopte esta forma de “escape” de la situación y que se agrave.
Respecto a sus miedos, dicen que en general, no tiene muchos. Aunque
97
le molesta el ruido y las multitudes, soporta estar en lugares como los
centros comerciales o el cine. Sin embargo si tiene un miedo especial a
las alturas y concretamente a las escaleras, sobre todo a subirlas. Este
miedo provoca situaciones muy incómodas, en estos momentos, se
pone rígida, temblorosa, se agarra a su madre con una ansiedad fuera
de lo normal y dice que “se pone enferma”.
El comportamiento adaptativo de M.E. está bastante normalizado. No
muestra inflexibilidad antes los cambios, tiene un nivel de autonomía alto
aunque muestra bastante dependencia de sus padres, sobre todo en
situaciones de estrés. Por ejemplo, cuando tiene que hacer las tareas
escolares reclama insistentemente la presencia de su madre. También
tiene problemas para conciliar el sueño y tarda en dormirse.
La tutora nos informa que la niña tiene un rendimiento bueno no
presentando ninguna dificultad de aprendizaje. A nivel social, está bien
integrada y es muy querida por sus compañeros. Tiene sus
particularidades y está muchas veces sola en el recreo, aunque no
siempre. No demuestra miedos o fobias aunque se queja
frecuentemente de que los niños gritan mucho y no puede concentrarse.
Los episodios de crisis, no tienen según la profesora, una causa externa,
no existe nada que lo justifique. Cree que la niña es capaz de hacer
cualquiera de los trabajos que se le proponen. No entiende muy bien
qué le pasa.
Resultados de observación de la niña.
En el área de las habilidades comunicativas y lingüísticas.
En consulta observamos que tiene poco contacto ocular. Cuando
escucha es capaz de mantener la mirada más que cuando es ella quien
habla; en este caso, dirige la mirada hacia el suelo y suele girar la
cabeza. A nivel estructural su lenguaje es bueno, incluso más correcto
de lo normal. Aunque tiene un nivel de vocabulario amplio en ciertas
98
áreas, presenta literalidad, tangencialidad y dificultades para dotar de
más de un significado a un mismo término (por ejemplo cuando le
decimos que es poco “flexible” lo interpreta como que no es capaz de
“hacer el puente en gimnasia”, a pesar de haberle explicado el sentido
del término).
El vocabulario emocional es parco y sobre todo, aunque conoce las
distintas emociones, no las utiliza en su discurso. Por ejemplo, cuando le
pedimos que describa cómo se siente cuando está mal y llama a sus
padres para irse del colegio, dice “estoy enferma, creo que estoy
enferma”.
Su conversación libre siempre se centra en sus temas de interés: los
primates y las mascotas, dice que de mayor quiere se “etóloga”. Le
encantan los animales y está muy sensibilizada con el maltrato a animal.
Es una de las obsesiones que tiene y “machaca” a su familia con este
tema diariamente (no deja de hablar de todas las mascotas que desea
tener). En la conversación respeta los turnos sin problema. Sus
comentarios son a veces tangenciales y con poca cohesión. Demuestra
no ser capaz de reconocer la oportunidad de cambiar de tema o desviar
la conversación.
Cuando le preguntamos acerca de sus miedos, aparta la mirada y
“encoje su cuerpo” literalmente (cierra los hombros y agacha la cabeza,
casi como si se metiese en un cascarón), dice que tiene miedo a las
“alturas, a las escaleras”.
Le cuesta realizar inferencias y seleccionar lo relevante del discurso del
interlocutor, por lo que es necesario, que le ayudemos a “sintetizar lo
más importante” de nuestro mensaje.
Para conocer el nivel de conocimiento de vocabulario emocional, nos
valemos del juego “El bingo de las emociones”. Conoce emociones
básicas aunque le cuesta reconocerlas en sus propias experiencias
vitales. Le resulta más sencillo hacerlo en los demás curiosamente.
Tiene dificultades en generalizar el significado de las emociones, y es
bastante literal en su interpretación. Por ejemplo, le cuesta entender que
“frustrada” podemos sentirnos cuando no aprobamos después de
estudiar mucho, o cuando no nos regalan lo que queríamos.
99
En el área de las Habilidades Sociales y de Interacción.
Se reconoce a sí misma diferente al resto de niños en algunas cosas (la
niña sabe su diagnóstico desde siempre). Dice que no le interesa mucho
la conversación y los juegos de las niñas de su clase. Solo juega a
veces con unos niños, que también tienen intereses naturistas (por
ejemplo, juegan a buscar gusanos, a coleccionar hojas, etc.), o a juegos
de normas sencillos, como la pilla, o a imaginarse historias fantásticas.
También le gusta estar sola y en estos momentos, según dice “da
paseos”. Cuando está sola, generalmente da paseos e incluso habla
consigo misma. En consulta nunca espera quieta o sentada y está en
“su mundo y en acción”.
Le gusta estar con niños aunque también le gusta estar sola a veces. Y
sobre todo no le interesan ciertas actividades y juegos, prefiere la
soledad. Los juegos motores o que exigen habilidad no le gustan.
Presenta bastante torpeza en psicomotricidad gruesa.
Rechaza el contacto físico y no le gusta que le abracen, toquen ni
besen.
La evaluación de la sintomatología patológica.
Cuando la hemos expuesto al estímulo fóbico “escaleras” y a la
situación de tener que subir, ha manifestado las siguientes conductas
observables:
- A nivel conductual, encogimiento físico, mirada hacia el suelo, llanto.
Nerviosismo llegando a temblar. Sudoración en las manos. Bloqueo
motor, como si no pudiese caminar o sus articulaciones de
agarrotasen. Evitación, negación a subir, sola, ni agarrada del
pasamanos. Reclama que le ayudan y la cojan de la mano, o la
sujeten por encima de los hombros.
- A nivel fisiológico, temblores, sudoración, activación general.
100
- A nivel cognitivo, es difícil de evaluar, pero el pensamiento de la niña
es siempre que “corre peligro” porque está muy alto y que “se pone
enferma” según sus propias palabras. No es consciente de todos los
cambios que se producen en sus pensamientos, conducta,
sensaciones y sentimientos cuando se da esta situación.
Nunca presenta Ansiedad anticipatoria, como si no fuese capaz de
anticipar tampoco, el miedo que va a sentir ante la situación fóbica.
La ansiedad aparece en el momento en que afronta el estímulo. Creo
que esta es una particularidad de estas personas, que hace que se tarde
más en efectuar un diagnóstico correcto.
Lo mismo sucede con las crisis de angustia, nunca manifiesta negación
a ir al colegio, que hubiese sido lo normal si anticipase el estrés que
sufre allí.
Cuando le preguntamos porqué se siente enferma a veces en el colegio,
afirma que es como si tuviese mucha presión en el cuerpo y siente cosas
como si estuviese enferma y no puede concentrarse y trabajar. Le
asusta poder ponerse enferma y por eso reclama la presencia de la
familia y que la lleven para casa. No lo asocia a ninguna dificultad o
problema concreto. Parece que se asusta de sus propias sensaciones
físicas, quizás cuando percibe las mismas de forma más intensa.
Resultados de las pruebas.
Con objeto de conocer mejor el funcionamiento sensorial de la niña
elaboramos su Perfil Sensorial (Ver Anexo), utilizando para ello la Lista
de Control Revisada de Perfil Sensorial de O. Bogdashina. La
información que obtenemos pretende ser útil tanto para el diagnóstico
como para la intervención.
El resultado, indica que tiene una reacción fundamentalmente más
marcada a los estímulos visuales y propioceptivos y del tacto. Esto
podría explicar porqué no le gusta el contacto físico y porqué reacciona
101
de forma exagerada a las señales propioceptivas de su cuerpo o porqué
percibe de forma distorsionada las alturas.
En el Cuestionario STAIC (Cuestionario de la evaluación del
Estado/Rasgo en niños) de C.D. Spielberger que cubre con ayuda, le
explicamos cada ítem asegurándonos que lo comprende, obtiene una
ansiedad como estado centil 20 (nivel bajo) y una ansiedad como rasgo
centil 85 (nivel alto). Este dato concuerda con la dependencia del
contexto que tienen estas personas. Estando su nivel de ansiedad muy
relacionado y dependiente del medio. El rasgo de la niña, como vemos
es de activación elevada. Los ítems que más puntuó fueron: me
preocupa cometer errores, me cuesta decidirme en lo que tengo que
hacer, me preocupan las cosas del colegio, me cuesta quedarme
dormida por las noches, me cuesta enfrentarme a mis problemas y me
encuentro molesto.
En la prueba del dibujo de la familia, la respuesta de la niña fue la
esperada “dibujó a toda su familia”, primero a su madre, padre, y
hermano. También se dibuja ella misma. Proyecta en este sentido una
buena autoestima y equilibrio familiar. Dibujó a todos sus tíos con sus
mujeres, primos y abuelos. No proyectó rasgos emocionales de
ansiedad en el dibujo ni problemas emocionales.
En los cuestionarios del Sistema de Evaluación de conducta de niños y
adolescentes BASC (de C.R. Reynolds R.W. Kamphaus). Obtiene los
siguientes resultados:
- En el cubierto por los padres, son significativos los índices:
o Problemas de atención, Atipicidad, Ansiedad y Somatización.
o Bajas habilidades sociales.
o Tendencia a interiorizar problemas.
- En el cubierto por la profesora, son significativos los índices:
o Problemas de atención, Atipicidad, Ansiedad y somatización.
102
o Bajas habilidades sociales.
o Tendencia a interiorizar problemas.
El Análisis Funcional el problema es el siguiente:
NATURALEZA DEL PROBLEMA
Problemas conductuales y emocionales: evitación de escaleras, nivel de ansiedad alto.
Muestra niveles altos de miedos y ansiedad situacional.
ANTECEDENTES
Situaciones en las que se presenta el problema:
En el ámbito escolar aparecen la mayor parte de sus dificultades (niveles elevados de ansiedad...)
El problema fóbico aparece en cualquier ambiente en el que la niña debe utilizar escaleras.
Antigüedad y posible origen del mismo:
Las crisis de angustia en el colegio, le suceden desde hace dos meses, han sido
concretamente 4 episodios.
La fobia a las escaleras, es antigua y la presenta desde los 7 años.
CONSECUENCIAS CONTINGENTES
Administradas por los padres:
Los padres prestan atención a las conductas fóbicas de la niña. En el caso
de las crisis de angustia que ha desarrollado en el colegio, se han visto
reforzadas positivamente por la presencia de la familia y el abandono del
colegio.
Las conductas fóbicas ante las escaleras, se ven reforzadas por la atención
y sobreprotección prestada por la familia.
Administradas por los profesores:
103
La profesora de la niña, también ha reforzado positivamente con atención y
sobreprotección las crisis de angustia de la niña.
Los compañeros de la niña, dan el mismo refuerzo.
En el momento de tener que subir escaleras, igualmente recibe una atención
y mimo especial en el entorno escolar.
AUTO-PERCEPCIÓN DEL PROBLEMA
M.E. es consciente de las dificultades que le ocasiona el problema de la fobia a
las escaleras y las crisis de angustia en el colegio, aunque no razona que su
miedo es irracional. Tampoco sabe porqué le sucede eso ni conoce ni sabe cómo
solucionarlo.
Cuando se le propone hacerlo se muestra muy interesada y colaboradora.
104
DIAGNÓSTICO
Los resultados de la evaluación son compatibles con un trastorno de
ansiedad: Fobia específica de tipo situacional (300.29 DSM-IV-TR,
F40.2 CIE-10).
Se cumplen los criterios señalados: temor acusado y persistente ante el
estímulo fóbico (escaleras en este caso). En el presente caso presencia
de ansiedad intensa ante él, manifestada por la inhibición motriz, llanto y
nerviosismo intenso. La niña no reconoce la irracionalidad del miedo. La
situación se evita o soporta bajo un nivel de ansiedad intenso. El
comportamiento de evitación y el malestar interfiere acusadamente en la
rutina normal de la vida de la niña. La duración de la sintomatología es
superior a 6 meses.
En cuanto a las crisis de angustia desarrolladas por la niña en el entorno
escolar, a pesar de que no cumplen los criterios para un Trastorno
de angustia, ni por la duración ni por la especificidad de los mismos, si
creemos que deben ser objeto de tratamiento para evitar que el
problema se acuse y termine en un verdadero Trastorno de angustia.
105
5.4 INTERVENCIÓN.
El tratamiento se diseñó en función de los déficits observados además
de la sintomatología fóbica.
Para ello, partimos de la formulación de una hipótesis del origen y
mantenimiento del trastorno.
Hipótesis de origen y mantenimiento del trastorno.
La niña presenta un perfil sensorial compatible con una hipersensibilidad
propioceptiva y visual que podrían explicar las reacciones exageradas a
señales corporales normales así como la percepción distorsionada de la
altura, del tamaño de las escaleras, etc.
Todas las dificultades propias de su trastorno (fallos en las funciones
ejecutivas, autocontrol emocional, dificultades en inteligencia socio-
emocional, etc.), hacen, como hemos estudiado a lo largo del trabajo,
que su nivel de ansiedad general sea alto (en el STAIC, la ansiedad
como Rasgo obtiene un centil 85).
Esto podría justificar el origen del trastorno. La fobia a las escaleras,
también pudo haberse mantenido por los refuerzos positivos recibidos y
por la evitación desarrollada.
Déficits observados y síntomas a tratar.
Falta de autoconocimiento a nivel emocional: Escasas habilidades de
auto-observación. Falta de habilidades para identificar las propias
emociones.
Falta de autoconocimiento a nivel de funcionamiento sensorial.
Falta de habilidades de afrontamiento del estrés.
Falta de habilidades de autocontrol.
106
Los objetivos, por lo tanto están dirigidos a mejorar todos los déficits
observados.
Mejorando su autoconocimiento general y dotándola de habilidades de
afrontamiento del estrés y autocontrol, su nivel de ansiedad general se
reducirá, superará la fobia a las escaleras y mejorará en todo los
ámbitos su adaptación al entorno y su bienestar personal. Esta sería la
hipótesis general de la intervención.
DISEÑO DEL TRATAMIENTO.
El tratamiento tuvo una duración de 3 meses. Se diseñó un tratamiento
psicológico Multicomoponente, en el que se utilizaron diferentes técnicas
terapéuticas y diferentes enfoques que intentaré explicar a continuación.
He considerado importante no solo superar los síntomas fóbicos sino
aumentar la fortaleza emocional de la niña. Para ello, las primeras
intervenciones se dirigieron a reducir el nivel de ansiedad general a
través, como se ha indicado, de mejorar su propio autoconocimiento y de
dotarla de habilidades para el control del estrés. A continuación se
realizó un trabajo concreto sobre la Fobia específica.
PRIMERAS INTERVENCIONES CUYO OBJETIVO FUE EL
AUTOCONOCIMIENTO: sensorial y emocional.
OBJETIVOS:
- Ampliar su campo semántico de las emociones.
- Tomar conciencia de las emociones propias.
- Conocer el paradigma de funcionamiento cognitivo básico:
PENSAMIENTO- ACCIÓN- SENTIMIENTO
- Tomar conciencia y reconocer las propias emociones, sentimientos y
pensamientos, así como la relación que existe entre ellos.
107
- Tomar conciencia de las propias particularidades de funcionamiento
sensorial y conductual.
- Reconocer las propias dificultades y fortalezas, aceptarse a uno
mismo (desarrollar una autoestima adecuada).
TÉCNICAS Y TRABAJOS REALIZADOS.
Este bloque de intervención podría denominarse Intervención
Psicoeducativa, por cuanto sirvió para que la niña comprendiese el
objetivo y la funcionalidad de todo el trabajo realizado en la Terapia.
Para la consecución del primer objetivo, se comenzó con juegos como
“El bingo de las emociones” (de Marjorie Mitlin y Joe Madden), en el
cual, en formato bingo, se trabajan 34 emociones diferentes. Las
emociones van saliendo y para coger ficha debe conocer la emoción y
narrar alguna experiencia en la que haya sentido la misma.
Gracias a esto y también con la ayuda de Historias sociales (Gray)
ampliamos su vocabulario emocional.
Dado que M.E. tiene muy buen nivel de comprensión, le explicamos su
funcionamiento sensorial. Ella misma ayudó a construir su Arco Iris
sensorial (Ver Anexo). Creemos que el explicarle cómo funcionan sus
sentidos y que comprenda porqué ciertos estímulos son para ella
desagradables, normalizó su conducta. Se hace consciente de sus
particularidades sensoriales pudiendo interpretar mejor lo que le sucede
lo cual le da seguridad en sí misma, y más posibilidades de adoptar
estrategias adecuadas y eficaces para reducir su estrés.
También se le explicó mediante dibujos y colores el paradigma
cognitivo-conductual: pensamiento – emoción – conducta.
Practicamos mediante dibujos (ver imagen 5 de Anexo) diferentes
situaciones sociales con objeto de que pudiese identificar qué piensa,
qué siente, qué hace y cómo cada una de estas cosas influye en las
demás. De este modo pudo comprender porqué es importante por
108
ejemplo, decirse a uno mismo Autoinstrucciones positivas. Para esto nos
ayudamos también de las Historias Sociales.
La duración de la Intervención Psicoeducativa, fue de 6 sesiones de una
hora de duración. Aunque se siguió trabajando durante toda la duración
de la Terapia.
SIGUIENTES INTERVENCIONES CUYO OBJETIVO FUE EL TRATAMIENTO
DE LA SINTOMATOLOGÍA FÓBICA
OBJETIVOS:
- Superar la fobia a las escaleras.
- Reducir las crisis de angustia.
TÉCNICAS Y TRABAJOS REALIZADOS.
Utilicé la técnica de la Hipnosis Clínica, para reducir el estrés y lograr
mejorar la respuesta de relajación y el sueño. Para ello primeramente
hicimos una sesión de entrenamiento en imaginación, en la que
practicamos imaginar “con todos los sentidos”, y auto-observar cómo lo
que imaginamos afectaba a nuestra emoción. Después, teniendo en
cuenta que la niña tiene una muy buena capacidad visual y de
visualización, elaboramos un “cuento para dormir”, basándome en la
técnica de Karen Olness (1996), se le pidió que seleccionase:
- Tres comidas favoritas.
- Tres lugares favoritos.
- Tres actividades favoritas.
- Tres o más personajes favoritos.
- Tres colores favoritos, sonidos, canciones, etc.
Con todos estos elementos, elaboramos un cuento, en el que el final,
tendría que ser que todos los personajes y ella, se caían rendidos y
dormían muy felices.
109
Este cuento, se lo llevó para casa, ilustrado y lo leída, imaginando la
historia todas las noches.
Este cuento, se trabajó con visualización en Hipnosis.
Desde el primer momento se consideró muy apropiada la aplicación de
la Hipoterapia, más teniendo en cuenta el amor e interés que la niña
profesa a los animales. M.E. recibe desde entonces tratamiento de
hipoterapia. El trabajo se realiza con una yegua entrenada utilizando
técnicas de “doma natural”, conocimiento del comportamiento del
caballo, ajuste del propio comportamiento al animal y monta. Se trata
con este trabajo de que la niña tome conciencia del comportamiento del
caballo, de cómo su forma de comunicación es no verbal, de cómo el
caballo interpreta sus propias conductas y reacciones y por lo tanto de
que tome conciencia del “otro” en este caso un animal y de las
respuestas que da éste a sus conductas, lo que exige una toma de
conciencia de su propio lenguaje y expresión corporal (no verbal).
Además se consideró adecuado porque subir en el lomo de un caballo
supone superar el miedo a la altura además del incremento de seguridad
que aporta la sensación de dominio de un animal que multiplica por 10
nuestro peso y fuerza.
El presente trabajo no tiene por objeto una descripción profunda de la
Hipoterapia, por lo que me limitaré a presentar un cuadro de los
objetivos de intervención que se plantearon.
DIFICULTADES OBJETIVOS
Comprensión social - Mejorar la conciencia del propio
lenguaje corporal.
- Adaptar el propio lenguaje no verbal
y corporal a las exigencias de la
situación.
- Reconocer las propias emociones y
su efecto en los demás (en este caso
110
en la yegua)
Miedos - Superar el miedo a las alturas por
medio de la consecución de subirse a
la yegua y la monta.
- Superar el miedo a las nuevas
situaciones.
- Reconocer el efecto de nuestras
emociones en los demás.
Adaptabilidad - Conseguir una mayor adaptabilidad
a las nuevas situaciones.
Autoestima - Mejorar la propia autoestima como
consecuencia de la sensación de
autocontrol emocional y de los propios
logros.
En el primer contacto con la yegua M.E. desarrolló mucha ansiedad. Le costó
mucho subirse a su lomo. El trabajo de subir a la yegua se hizo en
aproximaciones sucesivas, Desensibilización sistemática en vivo (DS en
vivo) y con práctica reforzada.
Primero, se subió utilizando una rampa que le dirigió directamente al lomo del
animal. En este momento se utilizaron técnicas de retroalimentación,
modelado, refuerzo positivo verbal (frases de poder) y autoinstrucciones
de valentía.
A continuación se subió ya ayudada de un pequeño banco de madera con dos
escalones con ayuda directa. Esta ayuda fue desvaneciéndose hasta que lo
hizo sola. Para terminar subiendo sin dificultad apoyada en el estribo.
Las autoinstrucciones de valentía que ella misma elaboró fueron:
- Puedo subir a Pitu (nombre de la yegua).
- Soy una campeona.
- Voy a subir y me lo pasaré en grande encima de ella.
- Me encanta pasear encima de Pitu.
- Subo contenta, ¡muy contenta!.
111
Las frases de poder que se le decían fueron cinco:
- Sabes subir a la yegua.
- Puedes subir porque te encanta estar encima.
- Estas a salvo. Segura.
- Todo lo que te pasará es muy bueno.
- Todos estamos aquí contigo y te protegemos.
Cuando ya, conseguía subir, utilizamos esta conducta como promotora de
seguridad hacia las alturas.
Para eso, utilizando la técnica de imágenes emotivas, le pedíamos a M.E.
que imaginase una escalera muy alta a la que iba subiendo para alcanzar el
lomo de Pitu. Iba muy feliz y segura y cuando llegaba arriba paseaba feliz
sobre el animal.
La idea fue asociar emocionalmente las escaleras y la acción de subir con
algo muy positivo y emocionalmente impactante para ella, como era pasear
sobre Pitu de modo que se condicionase de alguna forma el estímulo fóbico a
una emoción muy positiva.
Para el tratamiento de la fobia y las crisis de angustia, mediante la
Autohipnosis, utilizamos la técnica del “lugar favorito” (ver imagen 2 en
Anexo). Aprendió a lograr una respuesta de relajación mediante la imaginación
de “su lugar favorito” que dibujó y llevó en formato tarjeta con ella al colegio y lo
colgó en su habitación.
La visualización en hipnosis se realiza con la imaginación “de todos los
sentidos”.
El tema elegido por M.E., es el acorde con sus intereses: los primates.
En entrenamiento de la Autohipnosis se realizó condicionando un gesto (ver
imagen 4 en Anexo) a la respuesta de relajación (Bajando el volumen del
miedo con el dedo, según la niña lo dibuja). Aunque las ironías no las
comprende bien, si resultó sencillo que asociase estas “pequeñas metáforas”
como la del gesto. Como el movimiento del dedo es circular, se asemejaba al
movimiento de giro de un “mando imaginario” que reduce la intensidad del
112
miedo. Cuando su concentración estaba en este gesto, imaginaba su “lugar
favorito”.
Esto, lo utilizaba cuando estaba en clase y se notaba asustada o nerviosa.
Podemos ver cómo ve ella esta situación en la imagen 3 (ver Anexo).
Las imágenes emotivas, se utilizaron por tanto, para lograr reducir el miedo y
la ansiedad, así como para inducir el sueño. Además, como se ha indicado
arriba, la imagen emotiva de “subir mediante una escalera a la yegua” se utilizó
para condicionar un estímulo fóbico al estímulo atractivo (la yegua).
Para el tratamiento de la fobia a las escaleras, utilizamos cinco sesiones de
Desensibilización sistemática en vivo.
A la niña se le planteó como un juego que llamamos “la Olimpiada de los
valientes” utilizando la técnica de “escenificaciones emotivas” (Santacruz,
2001).
La realizó con ayuda de su familia en las escaleras de su edificio.
Cada día, durante 15 días consecutivos, tenía que subir un peldaño más.
Comenzando el primer día, con un peldaño, el segundo día dos, hasta alcanzar
los 15.
La práctica era reforzada, mediante un sistema de economía de fichas, en el
cual ganaba un punto por cada día en que subiese un peldaño más, cuando
tuviese los 15 puntos, ganaría una mascota, que conviniese con sus padres.
Esto lo motivaba mucho.
Se utilizaron Autoinstrucciones que la niña elaboró, así como Frases de
Valentía que le daban los padres como refuerzo verbal. Este refuerzo verbal,
en forma de retroalimentación positiva, fue posteriormente desvanecido
(desvanecimiento), según iba mostrando menos miedo.
Cuando su miedo subía, se le enseñó a practicar la Autohipnosis e imaginar su
“lugar favorito”.
Al cabo de los 15 días, la niña conseguía subir y controlar su miedo, cuando
aparecía.
113
La práctica se generalizó exponiéndola al estímulo en lugares diferentes.
114
5.5 RESULTADOS.
La niña ha aumentado su nivel de conocimiento del campo semántico de
las emociones. Sin embargo, persiste la poca utilización de palabras
emocionales en su discurso espontáneo o en las descripciones y
narraciones de experiencias personales.
Tiene más conciencia de sus propias emociones y es capaz de
identificar sus pensamientos, que a veces, describe como imágenes. La
expresión gráfica le ayuda mucho a realizar este tipo de análisis.
Ha asimilado e interiorizado perfectamente el efecto que tienen las
imágenes emotivas. Las utiliza de forma espontánea como recurso
personal para afrontar el estrés e inducir el sueño.
Se conoce a nivel sensorial y esto hace que reaccione de forma más
flexible y adaptativa. Acepta mejor el contacto físico. Le molesta menos
besar y abrazar y ser besada y abrazada.
Ha superado las crisis de angustia, dado que ya no se asusta de sus
propias sensaciones y las interpreta más correctamente.
Superó bastante el miedo a las alturas. Actualmente ya puede subir las
escaleras sin miedo. Aunque persiste en situaciones concretas de
dificultad mayor.
Es consciente de sus emociones y del miedo, así como del efecto tienen
los pensamientos irracionales sobre su emoción. Ha superado la fobia a
las escaleras, ya no desarrolla ansiedad ni evitación del estímulo.
Al aumentar su seguridad su capacidad de adaptación es mayor y ya es
capaz de afrontar nuevas situaciones con menos estrés.
115
Su Autoestima ha mejorado, se conoce mejor y esto lo ha expresado en
un librito que ha escrito y titulado “Como Soy yo”. En la portada, se
dibuja a sí misma sobre su yegua (Ver imagen 1 en Anexo).
116
5.6 CONCLUSIÓN.
Los resultados obtenidos han sido muy satisfactorios.
Creo que el éxito del tratamiento de la fobia específica, se debió al
trabajo previo psicoeducativo que permitió que todas las técnicas
utilizadas tuviesen más eficacia.
El propio autoconocimiento, sobre todo acerca de su funcionamiento
sensorial, creo que fue decisivo para lograr que las crisis de angustia se
redujesen. M.E. entendió que sentir nerviosismo, no es estar enferma y
no corre peligro. Esto fue básico para reducir el miedo a sensaciones
físicas producto de situaciones concretas de estrés.
Las revisiones sobre tratamientos psicológicos eficaces en el tratamiento
de las fobias, concluyen que:
La desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el
modelado participante son tratamientos bien establecidos. En
nuestro trabajo, han resultado eficaces la Desensibilización en
vivo y la práctica reforzada.
Aunque la técnica de las imágenes emotivas, se considera
tratamiento experimental, igual que la Hipnosis Clínica, en nuestro
trabajo han resultado eficaces. Creemos que el propio
funcionamiento cognitivo de la niña ha favorecido que así sea,
M.E. piensa en imágenes y se expresa mejor utilizándolas.
Como habíamos planteado desde el comienzo, esto no es un trabajo
experimental, pero creo que por la importancia de las consecuencias de
una terapia de este tipo, merece la pena que se realicen investigaciones
acerca de modelos eficaces de intervención con niños con SA y TAAF.
Concretamente, creo que la Intervención Psicoeducativa, sería muy útil
para que mejorasen su autoconocimiento, y por ende, su nivel de
eficacia en el afrontamiento del estrés y ansiedad, que como vimos, es
alto.
117
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Anexos
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IMAGEN 1
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IMAGEN 2.
IMAGEN 3.
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IMAGEN 4
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IMAGEN 5
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