REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA“JUAN PABLO PÉREZ ALFONZO”

CABIMAS, ESTADO ZULIA

CASO CLÍNICODiarrea Aguda

Integrantes:

Vanessa Aguilar Rubisneidi Granadillo

Cabimas, Julio 2012.

ÍNDICE GENERAL

Pág.

INTRODUCION……………………………………………………………………. 3

Objetivo General……………………………………………………………………. 4Objetivos Específicos……………………………………………………………….. 4

PARTE I.Identificación del Paciente…………………………………………………………… 6Motivo de Ingreso……………………………………………………………………. 7Resumen de Ingreso………………………………………………………………….. 7Diagnóstico Médico…………………………………………...................................... 7Exámen Físico………………………………………………………………………... 8Antecedentes Personales……………………………………………………………... 9Antecedentes Familiares……………………………………………………………... 9

PARTE II.Fundamentos Fisiopatológicos……………………………………………………….. 11Etiología……………………………………………………………………………… 12Signos, Síntomas……………………………………………………………………... 12Complicaciones………………………………………………………………………. 12Exámen Laboratorio………………………………………………………………….. 13Tratamiento Médico………………………………………………………………….. 14

CONCLUSIONES……………………………………………………………………. 15

RECOMENDACIONES……………………………………………………………… 16

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………… 17

ANEXOS……………………………………………………………………………… 18

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INTRODUCCIÓN

En la presentacion de este caso clínico se quiere dar a conocer sobre una patología

que desde hace muchos años se ha venido tratando en los centros hospitalarios y que, a

pesar de los programas complementados por la OMS cabe destacar que existe mucho

desconocimiento de estas enfermedades de tipo gastrointestinal como es la “Diarrea

Aguda”; por tal motivo éste se desarrolló estando en contacto directo con el usuario, quien

es una niña de 9 meses de edad que ingresó al Hospital Dr. Adolfo D’Empire de Cabimas.

Para poder conocer la fisiopatología, signos, síntomas, tratamiento, complicaciones

y prevenciones de ésta se utilizaron métodos de investigación, e implementaron los

procesos de atención de enfermería para que el personal de salud de dicha institución

actúen dándole prioridad a las necesidades del usuario, basándonos en las teorías de

Dorotea Orem y otros autores relacionados con los usuarios pueda tomar las prevenciones

necesarias.

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OBJETIVO GENERAL

Realizar el manejo correcto del usuario que presenta enfermedades de tipo

gastrointestinal aplicando los procedimientos correctos para evitar posibles complicaciones.

OBJETIVOS ESPECíFICOS

Conocer la fisiopatología y etiología de la diarrea para aplicar los correctivos necesarios

mediante los cuidados de enfermería.

Proporcionar información mediante sesiones educativas a la familia del usuario.

Orientar y concientizar a la familia sobre la importancia de la higiene personal y del

hogar.

Concientizar a la madre y familia en general en cuanto a las complicaciones que puede

traer enfermedades si no se toma las prevenciones necesarias.

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PARTE I

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y Apellidos: R.P.

Lugar de Nacimiento: Cabimas, Estado Zulia.

Fecha de Nacimiento: 30 / 10/ 2011

Edad: 9 meses.

Sexo: Femenino.

Dirección Actual: Sector las Delicias, Av. Principal # 117.

N° de Historia: 32 – 57 – 13

Unidad de Ingreso: Emergencia Pediátrica.

Cama # 10. Hospitalización Pediátrica.

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MOTIVO DE INGRESO

Diarrea mas dolor abdominal.

RESUMEN DE INGRESO

Ingresa lactante femenina de 9 meses de edad en compañía de su progenitora quien

refirió que tienen 8 días presentando evacuaciones líquidas de color verde con presencia de

sangre, con tratamiento médico sin mejora alguna, motivo por el cual el médico decidió su

ingreso.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

1 ) Diarrea Aguda.

2 ) Deshidratacion moderada

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EXÁMEN FÍSICO

Tensión Arterial: 80 / 50 mmhg.

Respiracion: 20 por minuto.

Pulso: 150 pulsaciones por minuto.

Temperatura: 37,5 °c.

Piel: Se observó ligera palidéz cutánea, a febríl, hidratado, S / L aparece.

Cabeza: Normocefálica, cabello bien plantado sin lesiones aparentes, con movimientos

faciales normal.

Ojos: Pupilas isocoricas, normorreactivas sin lesiones aparentes sin secreciones.

Oidos: Permeables sin secreciones en los mconductos auditivos, sin lesiones aprentes

Nariz: Tabique nasal sin deformidad, no se evidencia obstrucción.

Boca: Mucosa oral hidratada, se evidenciaron dientes bien plantados sin lesiones aparentes.

Cuello: Móvil sin adenopatía.

Toráx: Simétrico normoexpancible.

Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplo.

Pulmones: Murmullos en ambos campos vesiculares sin agregado.

Abdomen: Blando depresible doloroso.

Genitales: Femeninos de aspecto y configuracion normal sin lesiones aparentes.

Ano y Recto: Permeable se observó irritación en el área perianal sin lesiones aparentes.

Miembros Superiores: Sin deformidad ni dolor con vía venosa periférica caracterizada.

Miembros Inferiores: Sin deformidad ni dolor aprentemente.

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ANTECEDENTES PERSONALES

Ségun refeencia de la madre la niña ha sido sana, fue producto de I gesta, I parto

normal, eutócico sin anormalidad lloro al nacer, pesó 3,350 Kg, talla 53 cmts, lactancia

materna hasta los 2 meses luego la alimento con fórmula maternizada NAM 1.

Esquema de vacunacion acorde con la edad.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Sana.

Padre: Sano.

Abuela M: Hipertensa + Diabetes Mellitus tipo II.

Abuela P: Diabetes Mellitus tipo II.

Abuelo M: Muerto (Cáncer Pulmonar).

Abuelo P: Alcohólico.

Tíos M: Asmáticos.

Tíos P: Sanos.

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PARTE II

FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS

En el intestino delgado se produce la absorción de agua y electrolitos por las

vellosidades del epitelio y simultáneamente la secreción de éstos por las criptas. Así se

genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulación

sanguínea.

Normalmente la absorción es mayor que la secreción por lo que el resultado neto es

absorción, que alcanza a mas de 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado,

alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorción,

solo se elimina entre 5 y 10 ml / kg / 24 h de agua por heces en lactantes sanos.

Por lo tanto, si cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la

absorcion o aumenta la secreción el volumen que llega al intestino grueso puede superar la

capacidad de absorción de éste, por lo que se produce la diarrea.

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ETIOLOGÍA

Las causas de la diarrea más frecuentes son:

Mala digestión (por ingestión de alimentos contaminados, por insuficiencia

pancreática biliar).

Mala absorción (por sobre crecimiento bacteriano obstrucción linfática, lesiones de

pared).

Enfermedades Metabólicas o Endocrinas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor abdominal - Abdomen englobado.

Evacuaciones con presencia de sangre.

Debilidad Generalizada.

Anorexia.

Fiebre.

COMPLICACIONES

Deshidratación.

Acidosis Metabólica.

Hiponatremia.

Hipokalemia

Hipomagnesemia.

Enterocolitis.

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EXAMENES DE LABORATORIO

Exámen Solicitado Resultado Valor Referencial

Heces

Fecha: 11 / 07/2012

Bacterias Abundantes

Hematíes 2 – 3 XC

Heces

Fecha: 15 / 07 / 2012

Bastocitos.

Hematología Completa

Fecha: 11 / 07 / 2012

WBC: 7.7 %

HGB: 11.2

PLT: 269.000

5000 – 10.000

11.0 – 16.0

150.000 – 400.000

Hematología Completa

Fecha: 12 / 07 / 2012

WBC: 4.9 % (Bajo)

HGB: 10.6 (Bajo)

PLT: 235.000

5000 – 10.000

11.0 – 16.0

150.000 – 400.000

Hematologia Completa

Fecha: 15 / 07 / 2012

WBC: 6,39 %

HGB: 11.5

Limpl %: 44.8 %

PLT: 349

5000 – 10.000

11.0 – 16.0

30 – 45%

150.000 – 400.000

Tiempos Sanguíneos

TP – TPT – C

Fecha: 11 / 07 / 2012

TP – C: 13.5”

P: 15.2”

TPT -C: 26.0” (Baja)

P: 37.0”

13 – 14 seg

30 – 45 seg

TP – TPT

Fecha: 12 / 07 / 2012

TP: 13.0”

TPT: 12” (Baja)

13 – 14 seg

30 – 45 seg

Fuente: Vanessa 2012.

Rubisneidi 2012.

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TRATAMIENTO

Medicamento Presentación

Fármaco

Dosis Vía deAdministracion Hora

Mecanismo deAccioón

Sol 0,9 % 500 cc 400 cc Ev.c / 8 h Fluido TerapiaHidratación P.

Kcl 10 cc Ev. 0.0 Restablecer losElectrolitos

BenutrexComplejo B.

10 cc 2 cc Ev. 0.0 Esta Implicado en el Metabolismo de los ácidos grasos y aminoácidos.

Ácido Fólico 2 cc 120 mg E.v. 0.0 Vitamina Hidrosoluble, necesaria para formación de proteína y hemoglobina.

Vitamina CAcido

Ascorbico500 mg 100 mg E.v. 0.0 Antioxidante.

Metrovac – Metren Flegil Metronidazol

100 cc 120 mg E.v. c / 8 h.AntibióticoAntiparasitarioAntihelmíntico

AciclovirAcidor

250 mg 180 mg E.v. c / 8 h. Actúa como retroviral antibiótico

DifenacDifenac

75 mg 0,4 cc E.v. c / 8 h. (AINE) analgésico antiinflamatorio no esteroideo.

Enterogermina Esporas de Basilus C

1 Billon de Unidades /

5ml.

1 vial VO. 0.0Restaurador del Equilibrio de la flora intestinal

Liolactil Proflor

1 Sobre 1 Sobre VO. c/ 8 h. Restaurador de la flora intestinal por diarrea, intoxicación

SRO 1 Sobre de 28,5 gr

4 ml VO. C/evacuación Hidratación oral restablece la pérdida de fluidos y electrolitos

RosephinBiocetrax

Ceftriaxona1 gr 200 mg VO. c/ 12 h.

Antibiótico cefalosporino de 2da generación.

Fuente: Vanessa 2012. Rubisneidi 2012.

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CONCLUSIONES

Luego de la satisfactoria culminación de éste estudio de caso clínico, se ha llegado a

la conclusion de que el Proceso del Cuidado de Enfermeria constituye una herramienta

básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante

esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el

paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de

enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe

resaltar que para la aplicación de éste proceso es necesario mantener un elevado grado de

interaccion con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.

Siendo la enfermedad gastrointestinal un caso de suma importancia y gravedad se

implementaron diversas estrategias mediante la investigación de dicha patología, utilizando

teorías del cuidado de enfermería, prevención y planes de atención con el propósito de

mejorar las condiciones del paciente tanto en el área de hospitalización como en el hogar.

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RECOMENDACIONES

Como Estudiante, madre y futura profesional de enfermería, quisiera hacer hincapié

en que la prevención es la úica manera de disminuir la morbimortalidad en niños en edad de

lactancia y preescolar ya que son más vulnerables y no puede aplicar el autocuidado y es

por ello que me dirijo especialmente a las madres ya que son ellas las que pueden lograr

que sus hijos tengan una infancia sana poniendo en práctica las siguientes

recomendaciones:

Mantener la higiene en el hogar para evitar la proliferación de insectos y roedores

que pueden causar enfermedades.

Promover la higiene personal en los miembros de la familia (lavarse las manos con

agua y jabón después de usar el baño y antes de comer).

Lavar las verduras y vegetales antes de preparar los alimentos.

Al preparar los alimentos deben llevar el tiempo de cocción adecuado.

Esterilizar los biberones (teteros).

Lavarse las manos con agua y jabón después de cada cambio de pañal.

Lavar los utensilios de cocina antes de preparar los alimentos en ellos.

Hervir el agua de consumo y mantenerla tapada de 5 a 10 minutos

aproximadamente.

Ademas de estas relaciones también debemos brindarles a nuestros hijos el derecho

a la salud, llevarlos al control de niño sano e inmunizarlo con vacunas como el

“rotavirus” ya que estas nos las ofrecen gratuitamente la organización mundial de la

salud (O.M.S.).

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BIBLIOGRAFIA

Amir de Medicina Marban Internacional. Jjuaquin María López. 722801 – 2007

Academia de Estudio Madrid España.

Diccionario Médico Barda (Editorial COMARPECA 2009).

Manual de Enfermería Barda (Editorial COMARPECA 2009).

Manual de Medicina Merck. Decima Edición. Marck H.

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ANEXOS

Anexo – 1

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Anexo – 2

Para evitar la Diarrea es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos:

Lavarse las manos con jabón antes de preparar la comida, antes de comer y al salir

del baño.

No beber agua que no haya sido tratada, se debe filtrar o hervir.

Usar papel higiénico despues de defecar u orinar.

Lavar las frutas y verduras con agua hervida o filtrada, antes de consumirlos.

No sembrar en tierras contaminadas con excrementos humanos.

Asegurar buenos servicios sanitarios.

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Anexo – 3

Intestino Sano

Intestino cuando ha sufrido por Diarrea

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Anexo – 4

Aparato Digestivo

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