Revista Dominicana de Dermatología | 43 | 1 | A | Enero - Junio 2016

CASO 4

Tiña de la cabeza en adulto asociada a lupus eritematosos sistémico y causada por 2 agentes etiológicos.ALINE ARMAS VÁZQUEZResidente de tercer año, Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.JAVIER ARAIZADepartamento de Micología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”ALEXANDRO BONIFAZDepartamento de Micología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”MARÍA IVONNE ARELLANO MENDOZAJefa del Servicio de Dermatología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”Correspondencia: mariare1@yahoo.com

RESUMEN. La tiña de la cabeza es una entidad casi exclusiva de niños. Cuando se presenta en la edad adulta generalmente se asocia a estados de inmunosupresión o en pacientes adultas postmenopáusicas. Presentamos un caso de una paciente femenina de 51 años de edad con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico la cual presenta una tiña de la cabeza causada por dos agentes etiológicos. Palabras clave: Microsporum canis, Trichophyton tonsurans, tiña de la cabeza, lupus eritematoso sistémico.

TINEA CAPITIS IN AN ADULT CAUSED BY DOUBLE AETIOLOGY.

ABSTRACT. Tinea capitis is an entity almost exclusive of children. When it occurs in adulthood is usually associated with states of immunosuppression or it presents in postmenopausal patients. We present a case of a 51 y/o female diagnosed with systemic lupus erythematosus with a tinea capitis caused by two aetiologic agents.

Keywords: Microsporum canis, Trichophyton tonsurans, tinea capitis, systemic lupus erythematosus.

INTRODUCCIÓNLa tiña de la cabeza en adultos es una entidad casi exclusiva de niños y poco frecuente en adultos. Los factores predisponentes en la etapa adulta son estados de inmunosupresión, corticoterapia o mujeres postmenopáusicas.1,2 El agente etiológico más frecuente en México es Microsporum canis (80%), el cual se asocia al contacto con perros y gatos.3 El tratamiento de elección son antimicóticos sistémicos por un tiempo mínimo de 6 semanas.4 Se reporta un caso de tiña de la cabeza en una mujer adulta con lupus eritematoso sistémico, con hallazgo de dos agentes etiológicos.

CASO CLÍNICOPaciente femenino de 51 años de edad, originaria y residente de la Ciudad de México. Con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico e hipertensión arterial sistémica en tratamiento con metotrexate 15 mg/semana, ácido fólico 5 mg, 3 veces por semana, leflunomida 10 mg/día, losartán 10 mg/día y amlodipino 5 mg/día. Presentó 2 dermatosis: la primera localizada a cabeza en piel cabelluda a nivel parietal derecho, constituida por una placa pseudoalopécica, de forma circular, de bordes bien definidos, con pelos cortos cortados al mismo nivel y escama fina blanquecina en su superficie (Figura 1A). A la dermatoscopia se observaron vainas blancas que rodeaban al pelo en su parte proximal y algunos “pelos en coma” y en “sacacorcho” (Figura 2). La segunda dermatosis localizada a cabeza en cara en región mandibular de lado derecho. Constituida por una placa eritemato-escamosa, de borde activo y bien definido, escama fina blanquecina de predominio en la periferia de la lesión, el centro más claro que la periferia y 1 costra hemática en su superficie (Figura 1B). Ambas lesiones asintomáticas.

Inició 3 semanas previas a su valoración con una placa pseudoalopécica en piel cabelluda y posteriormente una placa eritemato-escamosa en cara en región mandibular derecha. Sin tratamiento previo. Como antecedente de importancia

convive con un perro. El mismo día de su valoración se realizó examen directo con KOH (10%) de ambas lesiones en donde se observó parasitación pilosa de tipo ectoendótrix con artroconidios y filamentos (Fig 3A y 3B), así como hifas delgadas en la lesión de región mandibular, por lo que el diagnóstico fue de tiña de la cabeza microspórica y tiña de la piel lampiña y se decidió iniciar tratamiento con itraconazol 200 mg vía oral cada 24 horas y sertaconazol tópico cada 12 horas. Dos semanas posteriores al inicio de tratamiento la paciente presentó notable mejoría de la lesión mandibular y muy escasa mejoría de lesión de piel cabelluda. Se realizó nuevo examen directo con KOH (10%) en donde persistió parasitación ecto-endótrix. En el cultivo de agar dextrosa de sabouraud con y sin antibióticos se obtuvieron dos colonias diferentes, una de ellas pulverulenta, de aspecto crateriforme y pigmento café difusible en el agar, la segunda colonia era de aspecto radiado, vellosa, plana con presencia de un pigmento amarillo-naranja difusible en el agar; en el examen directo de las colonias obtenidas se apreció en el

Figura 1: (a) Tiña de la cabeza con placa pseudoalopécica, pelos cortos y fina escama. (B) Tiña de cara con placa eritemato-escamosa, de borde activo y

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caso de la primera hifas delgadas, tabicadas, con abundantes microaleurioconidos de distribución opuesta y otros terminales (distribución de “cruces de Lorena”), así como presencia de clamidoconidios; para la segunda colonia, en la observación al microscopio se observaron abundantes macroaleurioconidios con más de 6 septos; con estos hallazgos se identificaron a Trichophyton tonsurans y Microsporum canis respectivamente (Figura 4). Debido a la escasa mejoría clínica y micológica después de 4 semanas con itraconazol, se decidió cambiar a terbinafina 250 mg vía oral cada 12 horas y ciclopiroxolamina tópica cada 12 horas. A las 8 semanas de tratamiento con terbinafina se observó mejoría clínica de aproximadamente 80%, sin embargo al examen directo con KOH 10% del pelo aún con parasitación endótrix con presencia de manera atípica de macroaleurioconidios de más de 6 septos dentro y fuera de la vaina del pelo (Figura 5), por lo que se extendió el tiempo del tratamiento y se decidió agregar nuevamente itraconazol 100 mg vía oral cada 24 horas.

DISCUSIÓNLa tiña de la cabeza representa el 1% de todas las micosis superficiales. Es casi exclusiva en niños principalmente entre 3 a 9 años de edad.1,4 La frecuencia en adultos es menos del 3% de los casos y se asocia principalmente a estados de inmunosupresión, corticoterapia o en mujeres postmenopáusicas.2,5,6,7

Clínicamente se presenta como placas pseudoalopécicas, eritemato-escamosas ya sean únicas o múltiples, bien delimitadas, con pelos cortos en la superficie.8,9 Generalmente en las de tipo microspórica se observa una sola placa, mientras que en la tricofítica se observan varias.10,11 A la dermatoscopia se observan “pelos en coma”, ligeramente enroscados, en “sacacorcho”, en “zig-zag” o los llamados pelos en “código de barras” caracterizados por interrupciones en el pelo de zonas más pálidas y que solo se presentan en parasitación ectótrix.8,9

Figura 2. Dermatoscopia: vainas blancas que rodean al pelo en su parte proximal y algunos pelos en “coma” y en “sacacorcho”.

Fig. 3. Se destaca presencia de tejido endometrial ectópico (Glándulas y estroma) en dermis profundo. HE. 40X

Figura 4. A. Parasitación pilosa de tipo ectoendótrix con esporas y filamentos. B. Parasitación ectótrix con presencia atípica de macroaleurioconidios dentro y fuera de la vaina del pelo.

En el caso descrito consideramos que son tres los principales aspectos a considerar, en primer lugar resalta de inicio el diagnóstico de una tiña de la cabeza en un adulto por la infrecuencia de esta entidad en esta etapa , por otra parte, que la etiología se deba a 2 agentes etiológicos, lo cual es aún menos común; y es de llamar la atención que esta paciente además presentó una parasitación de macroaleurioconidios en pelo, esto es algo excepcional y ha sido previamente comunicado.12 Debido al antecedente de lupus eritematoso sistémico, pudimos integrar que la patología se debe al estado de inmunosupresión de la paciente agregando la convivencia con un perro.

Esta enfermedad es causada por hongos del tipo dermatofitos (excepto Epidermophyton floccosum y Trichophyton concentricum) los cuales utilizan la queratina como fuente nutriente.1,13 Se dividen en 3 grupos: zoofílicos, antropofílicos y geofílicos.6,14,15 La etiología de esta enfermedad varía de acuerdo a su distribución geográfica.16 En México los agentes etiológicos más frecuentes son: M. canis y T. tonsurans,3,17,18 mientras que en República Dominicana predomina T. tonsurans seguido por M. audouinii.19,20 En Estados Unidos Auchus I, et al, mencionan que el agente etiológico más frecuente es T. tonsurans.1 En Europa M. canis, T. verrucosum, T. tonsurans, T violaceum y T. soudanense. M. canis es comúnmente encontrado en perros y gatos los cuales son la principal fuente de contagio.6,20,21,22,23 Un estudio realizado por El-Khalawany M. et al en Egipto, mencionan a Trichophyton violaceum y Microsporum audouinii como los agentes etiológicos más frecuentes.24

Recientemente Chokoeva AA, et al describieron 2 casos de tiña de la cabeza en niños por Aspergillus niger con presentación atípica.25 Existen pocos casos de tiña de la cabeza en adulto ocasionada por dos agentes etiológicos. En el 2009 Rezusta A, et al, comunicaron un caso de una paciente femenino de 31 años con tiña de la cabeza ocasionada por T. soudanense y M. audouinii.26

La presentación clínica en la edad adulta es más atípica, algunos casos se manifiestan como cuadros de dermatitis seborreica y la causa aún no está bien establecida del todo, ya que se cree que el sebo en esta edad presenta un efecto protector que disminuye el riesgo de infección por dermatofitos.5,6,7,27 Esto puede ser debido a cierta resistencia a la colonización del pelo del adulto por las propiedades fungistáticas que otorgan los ácidos grasos saturados del sebo producido después de la pubertad, además de factores inmunológicos que aún no se conocen del todo.6,7 Se ha postulado que en mujeres post-menopáusicas existen alteraciones en la función protectora del sebo secundaria a procesos hormonales, además de una involución de las glándulas sebáceas como consecuencia de la disminución en los niveles de estrógenos.6,14,28

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El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, apoyo de la dermatoscopia12 y corroborando con examen directo con KOH (10%) y por medio del cultivo la identificación de la especie. La reacción en cadena de polimerasa y la amplificación de ADN genómico seguido de la secuenciación de amplificadores que resultan de la región ITS1 (Internal transcribed spacer region 1) es actualmente el método diagnóstico más rápido y prometedor con mayor sensibilidad y especificidad que otros métodos tradicionales.24 El diagnóstico diferencial es principalmente con dermatitis seborreica, alopecia areata, dermatitis atópica, tricotilomanía, liquen plano pilaris y psoriasis.1,4,30

El tratamiento de elección para la tiña de la cabeza es con antimicótico sistémico

(griseofulvina, terbinafina e itraconazol), ya que el tópico no penetra el tallo piloso.4

La terbinafina ha mostrado respuestas favorables tanto clínica como micológica sobretodo en especies de Trichophyton, y se administra por un tiempo mínimo de 4 semanas. El itraconazol y la griseofulvina se prefieren para especies especialmente M. canis.14,31 El itraconazol se sugiere a una dosis de 250 mg/día por 3-4 semanas y la griseofuvina 20-25 mg/kg/día por 6 a 12 semanas.14,32,33

CONCLUSIÓNConsideramos que en el caso presentado la asociación principal es con el estado de inmunosupresión por el lupus eritematoso sistémico y su tratamiento, edad de la paciente, así como la convivencia directa con un perro. Este es un caso especial porque además se encontraron 2 agentes etiológicos lo cual es infrecuente. El tratamiento en este caso en particular se prolongó debido a la pobre y lenta respuesta la cual se observó tanto clínica como micológicamente.

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