1. Tiempos Operatorios en Ciruga Bucal Cosme Gay EscodaAdolfo G. Alexis F. Luis C. Ral E.domingo, 9 de diciembre de 12

2. Intervencin quirrgica 1. Diresis o incisin de los tejidos. 2. Intervencin quirrgica. 3. Sntesis o sutura de tejidos.domingo, 9 de diciembre de 12 3. En Ciruga Bucal...1. Incisin o diresis2. Despegamiento mucoso3. Osteotoma u ostectoma4. Maniobra quirrgica5. Restauracin, limpieza y tratamiento6. Sutura7. Extraccin de los puntos de sutura.domingo, 9 de diciembre de 12 4. Incisin o diresisEs el proceso de abrir por medios mecnicos (bistur, tijeras) o trmicos(electrobistur, lser) los tejidos ms superficiales para tener un acceso alos planos ms profundos con el fin de poder ejecutar la intervencinquirrgica indicada.domingo, 9 de diciembre de 12 5. Bistur FroSe usa el mango #3 con la hoja de bistur del #15 generalmente.Tambin tenemos la hoja #12 para cortes que se adapten al contorno cervical del diente.Y la hoja #11 en caso de drenaje de abscesos resulta ms prctica.domingo, 9 de diciembre de 12 6. Cuando queramos preparar una incisin que abarque la mucosa y el periostio, el corte debe de realizarse hasta el hueso en un solo movimiento y sin interrupciones.domingo, 9 de diciembre de 12 7. Las tijeras slo se usarn para hacer incisiones muy concretas; como lo esla reseccin de fragmentos de enca tras la extraccin dentaria y otroscasos particulares.domingo, 9 de diciembre de 12 8. La incisin por medio trmico:Es exange; lo que nos dar una mejor visin.Habitualmente no se suturan.Son incisiones menos precisas. Posible afectacin de mrgenes y tejidos colaterales. Las heridas siguen un proceso de cicatrizacin mas retardado.domingo, 9 de diciembre de 12 9. Escala de agresinLaser YAGLaser CO2Electro bisturdomingo, 9 de diciembre de 12 10. Normas de realizacin de colgajo La realizacin de colgajo depender de la anatoma, la patologa presente y el tipo de abordaje que se efectuardomingo, 9 de diciembre de 12 11. 1. Conocer perfectamentela anatoma de la regin yas evitar iatrogenias por sudesconocimiento.domingo, 9 de diciembre de 12 12. 2. Respetar losvasos sanguneos dela zona, permitir lairrigacin y as noprovocar unanecrosis tisular de lazona.domingo, 9 de diciembre de 12 13. 3. La incisin debe realizarse verticalmente, de una sola intencin y sin lneas secundarias.Mantener la tensin del tejido blando para lograr un corte ms limpio y atraumtico.domingo, 9 de diciembre de 12 14. 4. El colgajo debe estar diseado para que al momento de suturarse descanse en hueso sano. De lo contrario su cicatrizacin en la zona perilesional provocara una deshiscencia.domingo, 9 de diciembre de 12 15. 5. La anchura de la basedel colgajo debe de sermayor a la de su vrtice loque evitar que existancicatrices en su base.Hay que respetar lacorrecta irrigacin paraevitar una necrosis.domingo, 9 de diciembre de 12 16. 6. El espesor del colgajo puede ser de grosor completo si vieneacompaado de periostio o parcial si no lo incluye.En el parcial se deber de respetar un grosor de 5-6 mm para conservar laviabilidad.domingo, 9 de diciembre de 12 17. 7. El desprendimiento y traccin del colgajo deber sersuave pero rme, evitando as la necrosis del mismo.domingo, 9 de diciembre de 12 18. 8. El diseo del colgajo debe de permitir una correcta visualizacin de la lesin a tratar, para ofrecer un campo operatorio amplio y sin obstculos.De lo contrario producir desgarre y esfacelos.domingo, 9 de diciembre de 12 19. 9. La incisin debe de prever la necesidad de elaborar un segundo corte por carecer de la longitud adecuada del mismo, lo que retardara la cicatrizacin y dicultara su manipulacin.domingo, 9 de diciembre de 12 20. El operador diestro debe de emplear buena rmeza con su mano derecha enel bistur, mientras que con su mano izquierda se apoya en cara o zonascercanas con el n de ayudar a la correcta incisin.La toma de lapicero se indicar sobre cortes intraorales, donde se requierebrevedad y delicadeza.La toma de cuchillo se emplear sobre piel, que generalmente son mslargas, requiere fuerza y precisin.domingo, 9 de diciembre de 12 21. Incisiones cutneasLineas de langerEn los pliegues naturales y arrugas, (o zona intermedia paralela a ellas).Lnea de insercin de pelo.A lo largo de las uniones cutneo-mucosas.En las regiones sombreadas (repliegue nasolabial, zona submaxilar).domingo, 9 de diciembre de 12 22. Colgajo axial Es pediculado y con un sistema arterio-venoso conocido previamente por datos anatmicos.domingo, 9 de diciembre de 12 23. Colgajo Contingente o Random.Cuando se carece del sistema axial y puede presentarse una insucienciavascular por problemas del retorno venoso y no de auencia de sangro alcolgajo.domingo, 9 de diciembre de 12 24. Circulacin del ColgajoTensin mecnicaSi es excesiva, diculta tanto el ujo arterial como el venoso, pero ms elvenoso.domingo, 9 de diciembre de 12 25. Torsin del colgajoProvoca congestin vascular en su interior.domingo, 9 de diciembre de 12 26. Edema localPotencia los efectos negativos de la tensin y torsin del colgajo.domingo, 9 de diciembre de 12 27. Inamacin localSobrecarga las necesidadesmetablicas del colgajo, puedehacer insuficiente el aportesanguneo.domingo, 9 de diciembre de 12 28. Para evitar todos estos factores antes mencionados se opta por realizar un colgajo axial, acompaado de un grosor completo preferentemente, lo que nos dar:una mejor visinmnima injuriabuena cicatrizacin del paciente.domingo, 9 de diciembre de 12 29. Trazado de incisindomingo, 9 de diciembre de 12 30. Incisin surco gingivalSe basa en la realizacin de unaincisin en el surco gingival,liberando el tejido subgingival y lapapila interdentaria.As se consigue un colgajogingival que podr sercompletado con una o dosdescargas verticales.domingo, 9 de diciembre de 12 31. Colgajo gingivalHorizontalAbarca 4 - 5 dientesA lo largo del surco gingival hasta el borde libre, siguiendo el festoneado y seccionando las papilas.Respetar la anatoma de reborde y cuello dentario.domingo, 9 de diciembre de 12 32. Colgajo envolvente Zona palatina y lingual. Elimina la posibilidad de cortarnervio palatino anterior o arteria-vena palatina mayor. Ideal para abordajes de caninosincluidos, mesiodens, etc.domingo, 9 de diciembre de 12 33. Ventajas Fcil reposicin. Modicacin de niveles gingivales en ambas direcciones. Puede realizarse gingivectoma al mismo tiempo.domingo, 9 de diciembre de 12 34. InconvenientesEs difcil de levantar.Mayor tensin.Desgarro gingival.Sutura dicultosa.Zona a anestesiar ms amplia.Nula visibilidad radicularDicultad de higiene bucal domingo, 9 de diciembre de 12 35. Colgajo triangular El colgajo triangular se obtienecon una incisin horizontal anivel de la cresta gingival(sulcular), unida a una solaincisin vertical de descargaoblcua a la primera, que vadesde el surco gingival hasta elfondo del vestbulo. domingo, 9 de diciembre de 12 36. Se hace como mnimo un diente por delante del rea quirrgica deseada.Sutura sobre hueso sano.Por esttica, la incisin se har verticalmente en la zona distal o mesial de la papila.No se deben trazar incisiones verticales ni oblicuas sobre una eminencia radicular.domingo, 9 de diciembre de 12 37. Hay que evitar las descargasverticales en:regin de los frenillos labialesregin de la tuberosidadrea retromolarzona lingua y palatina.Estas incisiones verticales deben estar alejadas, si es posible, de las inserciones musculares.domingo, 9 de diciembre de 12 38. Es mejor incidir en la depresin entre dientes adyacentes donde; la mucosa y la enca adherida sonms gruesas, mejor circulacin sangunea, mejor tejido para la sutura son ms distensibles al aparecer eledema postoperatoriodomingo, 9 de diciembre de 12 39. domingo, 9 de diciembre de 12 40. Es sugerible no profundizar elcorte vertical pudiendo daar elmsculo buccinador,preferentemente se opta porextender el corte en sentidoanteroposterior y as evitar latumefaccin postoperatoria de lazona y reducir el fondo de saco,sobre todo en pacientesdesdentados.domingo, 9 de diciembre de 12 41. Ventajas No existe riesgo de que la incisin cruce lalesinVolver a colocar el colgajo es fcil, puesto que la enca tiene puntos de referencia bsicos y es casi imposible la mala reposicin lateral.Se conserva al mximo la irrigacin del colgajo.domingo, 9 de diciembre de 12 42. Inconvenientes Es difcil iniciar el despegamiento.No est recomendado en pacientes con enfermedad periodontal.Puede conducir a una posible exposicin de margen de corona.Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para facilitar el acceso a los pices de las races largas.domingo, 9 de diciembre de 12 43. Colgajo trapezoidalSe realiza una incisin gingival horizontal (sulcular) con dos incisiones verticalesoblicuas.Estas descargas verticales se efectan a cada lado del campo quirrgico, por lomenos uno o dos dientes por fuera de la lesin.domingo, 9 de diciembre de 12 44. Estas descargas deben evitarlas prominencias seas como la canina oestructuras anatmicas mucosas como los frenillos labialesdomingo, 9 de diciembre de 12 45. Incisin en la enca adherida:Incisin a 1-2 milmetros del reborde gingival, dejando pequeo fragmentode enca adherida con las papilas.Puede ser lineal o seguir las ondulaciones del margen gingival, y secomplementa con una o dos descargas verticales consiguiendo as un colgajotriangular o trapezoidaldomingo, 9 de diciembre de 12 46. Ventajas La reposicin del colgajo no necesita ser tan precisa.Suelen existir menos problemas de dehiscencias y fenestracin.Es una buena opcin en caso de que los dientes lleven una corona o estn en relacin con una prtesis ja.Es fcil mantener una correcta higiene bucal.domingo, 9 de diciembre de 12 47. InconvenientesEl tejido gingival remanente es no y es muy fcil desgarrarloNo puede efectuarse cuando hay problemas periodontales.Este tipo de colgajo es de diseo y trato difciles por lo que tiene indicaciones muy contadas. domingo, 9 de diciembre de 12 48. Colgajo semilunar modicadoEs un colgajo trapezoidal, en el que una incisin horizontal ondulada orectilnea en la enca adherida (a 3-5 mm del reborde gingival)Es decir, cerca ya del lmite con la mucosa libre alveolar, se une a dos incisiones verticales lineales o arciformes. domingo, 9 de diciembre de 12 49. Ventajas La incisin y la elevacin del colgajo sencillo Buen acceso a los pices dentarios. No altera la enca marginal. Da buena visibilidad y accesibilidad. Fuerza mnima para retraer y volver a colocarel colgajo. Muy esttica Buena higiene.domingo, 9 de diciembre de 12 50. Inconvenientes Puede cruzar el defecto seo. Los ngulos del colgajo puedennecrosarse. Las inserciones musculares y losfrenillos pueden representar unobstculo anatmico y obligarn amodicar la incisin horizontal. Pueden presentarse hendiduras. Menor irrigacin del colgajo. Sutura difcil.domingo, 9 de diciembre de 12 51. Incisin semilunar, en ojal o de PartshEs una incisin horizontalcurvilnea cuya concavidades hacia arriba en el maxilaro hacia abajo en lamandbula.Se efecta en la mucosalibre vestibularpreferentemente.Indicaciones: Ciruga periapical, extraccin de restos radiculares profundosy exresis de quistes u otras patologas en el fondo del vestibulo bucal.domingo, 9 de diciembre de 12 52. Autores como Sailer y Pajarola preeren la incisin trapezoidal en lugar de la semilunar por la facilidad de reposicionar el colgajo.domingo, 9 de diciembre de 12 53. Ventajas: Tcnica sencilla No altera la enca marginal Reduce el rea a anestesiar Se puede mantener una buenahigienedomingo, 9 de diciembre de 12 54. Inconvenientes: Mala visisbilidad y acceso Dado que est en mucosa libre la hemorragia es mayor. Las inserciones musculares y frenillos impiden el diseo. Es difcil la reposicin correcta del colgajodomingo, 9 de diciembre de 12 55. Incisin elptica o en huso: Consta de dos incisionescurvilneas o en semiluna las cuales se unen en ngulos agudos.La incisin en huso se emplea paraexresis de tejidos blandos,domingo, 9 de diciembre de 12 56. Incisin lineal: Consta de una incisin en lnea recta en la mucosa, cerca de la zona a tratar. Se puede realizar paralela al eje longitudinal dentario u perpendicular a este an que se considera desfavorable.domingo, 9 de diciembre de 12 57. Indicaciones: De formaexcepcional en abordajes directosa dientes incluidos,ciruga periapical y paradesbridamientos de abscesos.Brinda un pobre campooperatorio.domingo, 9 de diciembre de 12 58. Incisin en doble Y:Es utilizada para abordaje palatino, generalmente para retirar torus palatino.domingo, 9 de diciembre de 12 59. Despegamiento mucoso oMucoperisticodomingo, 9 de diciembre de 12 60. Despegamiento mucoso o mucosoperistico para preparar un colgajo. Hueso Las incisiones quedelimitan en fragmentode enca adherida,bromucosa, o Colgajoperiostio es lo que sedenomna colgajo. Alcolocarse nuevamenteen su sitio deberecuperar su funcin ypreservar la vitalidaddomingo, 9 de diciembre de 12 61. Colgajo de grosor completo. Colgajo de espesor parcial.domingo, 9 de diciembre de 12 62. El despegamiento mucoperisticoo mucoso debe ejecutarse deforma cuidadosa y atraumtica,manipulando los tejidos blandoscon suavidad para no producirnecrosis tisular, lo que induciraalteraciones de la cicatrizacin.domingo, 9 de diciembre de 12 63. Instrumental para el despegamiento de colgajos: a) Periostotomo de Freer curvo a)Pinza quirrgica con dientes.b) Periostotomo recto b)Pinza quirrgica sin dientes. c)Periostotomo de Pritcharddomingo, 9 de diciembre de 12 64. El instrumento ms utilizadopara un levantamiento de grosorcompleto o mucoperistico esel periostotomo de Freer oLegra de molt.domingo, 9 de diciembre de 12 65. En un colgajo de grosortotal debe levantarse elperiostio de su insercinsea. Cuando esnecesario deben legrarseinserciones musculares yfrenillos, esto no presentaningn problema estticoni funcional.domingo, 9 de diciembre de 12 66. Tcnica para levantamiento decolgajo de espesor total: Aplicar el extremo romo ms amplio delinstrumento en los labios de la incisin entreel mucoperiostio y hueso, empezando en elngulo de la incisin horizontal y vertical,comenzando siempre por la enca adherida.La concavidad del periostotomo se orientahacia el hueso y la convexidad hacia elcolgajo.domingo, 9 de diciembre de 12 67. Se ejecutan tres movimientos: empujar, levantar y retirar. Si se deseea pueden realizarse pequeos movimientos de lateralidad. El periostotomo se sujeta en toma de lapicera y sus movimientos son de giro sobre su eje longitudinal.domingo, 9 de diciembre de 12 68. El despegamiento delcolgajo debe hacerse entoda la extensinnecesaria, incluyendoplanos musculares (Enzona mentoniana,canina-incisivasuperior). Tratar de nodesgarrar ni perforar.domingo, 9 de diciembre de 12 69. domingo, 9 de diciembre de 12 70. Si la incisin es pocoprofunda se separarla capa mucosa y esoperjudicar el tiempode cicatrizacin, debetomarse nuevamenteel bistur e incidirnuevamente.domingo, 9 de diciembre de 12 71. Hay que ser muy cuidadosos con el periostio ya que ser nuestra garantade que al recolocarlo con su integridad anatmica facilitar la curacinsea.domingo, 9 de diciembre de 12 72. Si hay brosis por inamacincrnica o proliferacin detejdo de granulacin suele serdifcil el levantamiento delcolgajo. Si la unin hueso-periostio es muy estrecha o elplano mucoso se encuentramuy adherido puede utilizarseel bistur o tijeras nas para ellevantamiento del colgajo.domingo, 9 de diciembre de 12 73. En caso de que exista algna fstula debe intentarse que quede dentro dela lnea de incisin para evitar la perforacin del colgajo y eliminar tejidopatolgico. De producir perforaciones o el trayecto stuloso quedaincludo en el colgajo debe procurarse suturar adecuadamente.domingo, 9 de diciembre de 12 74. En caso de que existan exostosis debe cambiarse la angulacin de ladireccin de trabajo y antes de colocar nuevamente el colgajodeben ser eliminadas.domingo, 9 de diciembre de 12 75. Problemas anatmicos con la elevacin del colgajo. Agujero mentoniano:domingo, 9 de diciembre de 12 76. Conducto Palatino Anterior:domingo, 9 de diciembre de 12 77. Conducto Palatino Mayor:domingo, 9 de diciembre de 12 78. Levantamiento de colgajo de espesor parcial: Este tipo de colgajo presentams complicaciones aldesorganizar la irrigacin einervacin de este tejido. El campo operatorio es mssangrante. Aporte sanguneo al colgajopobre. Curacin lenta y dolorosa.domingo, 9 de diciembre de 12 79. En este tipo de colgajo no se incide en el periostio sino solamente en la mucosa. Se procede despus a la diseccin roma con tijeras, periostotomo o bistur.domingo, 9 de diciembre de 12 80. Se puede efectuar tambien una tcnica atraumtica y ordenada como ladiseccin anatmica por clivaje.Consiste en el desgarramiento del tejido conjuntivo y laxo que ocupa elplano de clivaje, se puede realizar con tijeras, pinzas hemostticas, gasas,esptulas o con los dedos.domingo, 9 de diciembre de 12 81. La exposicin de capastisulares sucesivas es menostraumatica si se realiza contijeras, pero requiere unamplio conocimetnoanatmico de la zona.domingo, 9 de diciembre de 12 82. Una vez liberado el colgajo debe mantenerse separado con un instrumento romopara no traumatizarlo.Se debe tomar rme y estable sin traccin excesiva, en caso de que searequerida, liberar la traccin periodicamente sin retirar el instrumento.domingo, 9 de diciembre de 12 83. El extremo del separador o retractor debe estar en contacto rme con el hueso y el mango debe desplazar la mejilla o labios. El asistente manipula estos instrumentos con la mano derecha y con la izquierda el aspirador quirurgico.domingo, 9 de diciembre de 12 84. En separador no debe traumatizar tejidos, debe procurarse noestorbar al profesional ni colocarse en zonas que provoquen nuseasal paciente.La retraccin continua disminuye el ujo sanguneo al colgajo, cuandosea posible debe suspenderse la traccin lo que permitir una mejorirrigacindomingo, 9 de diciembre de 12 85. Debe recordarse que uncolgajo gingival carece deelasticidad y no se deforma ypuede reposicionarsecorrectamente, pero uncolgajo de mucosa libre sipuede deformarse ante latensin.domingo, 9 de diciembre de 12 86. Osteotoma u Ostectoma Despus de levantar el colgajo en la mayor parte de las tcnicas en Ciruga Bucal se debe efectuar un corte u exresis sea para descubir el objeto de la intervencin quirurgica.OstectomaOsteotoma.domingo, 9 de diciembre de 12 87. Se puede realizar mediante material rotatorio, escoplo y martillo,pinza gubia, lima de huesodomingo, 9 de diciembre de 12 88. Material rotatorio:En Ciruga Bucal se preere el uso de material rotatorio paraefectuar las osteotomas u ostectomas, en casos especiales seemplearn otros instrumentos (Pinza gubia, escoplo...)domingo, 9 de diciembre de 12 89. Se debe levantar adecuadamente el periostio de la zona a tratar para nolesionarlo con la fresa, el porcentaje de secuelas y complicaciones es en el realingual por lo que hay que ser demasido cuidadosos.domingo, 9 de diciembre de 12 90. El fresado debe de ser a pocas revoluciones a un mximo de 40,000RPM, debe ser intermitente y con la fresa adecuada. El fresado debe de ser siempre en direccin al giro dela fresa. Debe irrigarse el area a tratar con suero siolgico mientras la fresa est cortando.domingo, 9 de diciembre de 12 91. El asistente es quien debe colocarcorrectamente el aspiradorquirrgico, debe colocarse en alparte ms baja y sin provocarnusea al paciente. No debeusarse el aspirador quirrgicocomo separador ni para extraerfragmentos slidos de mayortamao. El aspirador quirrgicoslo extrae lquidos, sangre ydetritos.domingo, 9 de diciembre de 12 92. La irrigacin debe de evitar el atascamiento o embotamiento de la fresa yrefrigerar el hueso para evitar el recalentamiento seo y la posible necrosis. Esan ms necesaria para evitar el recalentamiento cuando se corta tejidodentario.Como ya mencionamos la irrigacin debe ser con suero siologico y puede serinterna o externadomingo, 9 de diciembre de 12 93. La velocidad de la de la fresa debe de ser de un mximo de 40.000RPM a mayores velocidades la irrigacin no surte efecto, la velocidad recomendada es de 20.000RPM y para asegurar una curacin perfecta sin dao trmico lo ideal es de 500 a 1500RPM. La necrosis sea se produce a los 40-45C por 30s, debido a friccin por fresas sin lo, exceso de velocidad o falta de irrigacin.domingo, 9 de diciembre de 12 94. Para algunos profesionales el uso de material rotatorio es una tcnica precisa, conveniente y til. Recomiendan el uso conjunto de instrumental manual como la pinza gubia.domingo, 9 de diciembre de 12 95. EscoploFue siempre de uso frecuente para osteotoma y ostectoma, sepuede emplear a presin manual o a golpes de martillo. Algunosautores lo siguen recomendando para odontoseccin y osteotomadomingo, 9 de diciembre de 12 96. El escoplo y martillopermiten una gran precisiny no producen calentamientoen el hueso. Un escoplo conbuen lo es un metodorpido y nitido para quitarhueso joven y elstico.Profesionales con muchaexperiencia recomiendan eluso de ste en lugar delmaterial rotatorio al queconsideran poco higienico ylento.domingo, 9 de diciembre de 12 97. El uso del escoplo resultadesagradable para el pacienteconsciente, debe usarse sloen anestesia general. Su usoesta contraindicado en huesoesclertico y en una mandbuladelgada y atrca. En algunaszonas los tejidos blandosperibucales imposibilitan suuso. Es preferible usar estatcnica en el maxilar superior.domingo, 9 de diciembre de 12 98. Pinza gubia. Es un instrumento con el cual se elimina hueso por accin de corte que puede ser lateral o frontal. La de corte frontal acta como sacabocados, puede utilizarse en defectos seos u ostectomas iniciadas con escoplo o material rotatorio.domingo, 9 de diciembre de 12 99. La de corte lateral se usa para fragmentos de corticales oseas en alveolectomas o paraeliminar espiculas de hueso, entre otros. La eliminacin es controlada y con una mnimafractura, se debe ser cuidadoso ya que su accin de corte es rpida.La pinza gubia es el instrumento menos traumtico de los mensionados y debera emplearsetanto como fuera posible.domingo, 9 de diciembre de 12 100. Lima de hueso.ste instrumento se utilizapara recorte o regularizacinnal del borde seo. Serecomienda usarlo despus dela pinza gubia. Debe evitarse ellimado cruzado por laposibilidad de fractura y delimpiarse constantemente conuna gasa hmeda. Al terminardebe limpiarse correctamenteel campo quirrgico.domingo, 9 de diciembre de 12 101. Odontoseccin.Hacer una gran ostectoma o hacer odontoseccin para extraer un diente? Siempre que se pueda hay que serconservadores con el hueso del paciente e inclinarse por realizar unaodontoseccin, ser menostraumtco para el paciente. La odontoseccin se realiza con unamotor convensional de baja velocidad, con una fresa de sura decarburo de tungteno o una fresa de diamante.domingo, 9 de diciembre de 12 102. domingo, 9 de diciembre de 12 103. La turbina o pieza de altavelocidad 200-300mil RPM slodebe emplearse en los casos enque no se haya realizado uncolgajo y slo paraodontoseccines procurandouna extrema irrigacin consolucin siolgica.domingo, 9 de diciembre de 12 104. Se puede realizar una odontoseccin con escoplo siempre y cuando el diente no presente movilidad, esa tcnica requiere experiencia. Se recomienda siempre que se pueda combinar la tcnica con material rotatorio y escoplo.domingo, 9 de diciembre de 12 105. Tcnica operatoria propiamente dicha.domingo, 9 de diciembre de 12 106. Tcnica Operatoria.La intervencin quirurgica consta de la exeresis, plastia, restauracin, evaluacion,etc., que el proceso nosologico exija por lo tanto ser descrita en lascorrespondientes patologas que sern tratadas mediante las tcnicas de cirugabucal ya ser tratado ampliamente en cada caso concreto.domingo, 9 de diciembre de 12 107. Al levantar un colgajo se seccionan comunmente ramas vasculares terminales. En casode seccinar vasos grandes durante la intervencin, primeramente se aplica presindigital por 5-10min, cuando es posible se coloca una pinza mosquito sin dientes y seprocede a ligar el vaso con seda o poliglactina.domingo, 9 de diciembre de 12 108. domingo, 9 de diciembre de 12 109. domingo, 9 de diciembre de 12 110. El bistur elctrico detiene la hemorragia ya que quema el extremo de los vasos sangrantes. En vasos de mayor tamao existe el peligro de que la escara coagulada se desprenda por lo que se recomienda suturardomingo, 9 de diciembre de 12 111. Se pueden emplear gasas humedesidas en suero siolgico a temperaturacorporal. Una Hemostasia correcta reducir el riesgo de hematomas que suele infectarse e inducir necrosis del colgajo.domingo, 9 de diciembre de 12 112. Restauracin, limpieza y tratamiento.Una vez nalizada la intervencin quirrgica, aunque se limite a una simple extraccinconvencional, deber ejecutarse una serie de acciones con el n de dejar un campooperatorio limpio y en ptimas condiciones para posteriormente cubrirlo con lostejidos blandos al realizar la sutura.domingo, 9 de diciembre de 12 113. Las tareas indispensables a efectuar son...Eliminar todos los restos de tejidos patolgicos (granulomas, quistes, etc.) con cucharillas de legrado. Retirar los cuerpos extraos de la herida quirrgica (fragmentos dentarios, de hueso, etc.) con las curetas rectas o acodadas.domingo, 9 de diciembre de 12 114. Regularizar con material rotatorio con fresa redonda de acero de los nmeros 20 al30 o con lima de hueso las crestas rugosas y los bordes seos alados. Esto permiteque el colgajo descanse sobre un lecho no irritante:domingo, 9 de diciembre de 12 115. Las zonas de hueso que han sido traumatizadas por cualquier tipo de material (botadores, frceps, etc.) pueden necrosarse a menos que su supercie se regularice y se limpie correctamente, eliminando las espculas y bordes seos que puedan lesionar la mucosa.domingo, 9 de diciembre de 12 116. Se deben eliminar losfragmentos de tejidos blandoscuya vascularizacin seacomprometida; puedenrecortarse con tijeras o bistur.domingo, 9 de diciembre de 12 117. En ltimo lugar, debe irrigarse elcampo quirrgico de forma muyabundante con suero siolgicoestril, para arrastrar y expulsar lasvirutas y espculas de hueso ycuerpos extraos cuya presenciainterferira la cicatrizacin normal.Esta accin debe serespecialmente cuidadosa en elfondo de la herida, formado por elhueso maxilar y el colgajomucoperistico.domingo, 9 de diciembre de 12 118. Sutura...La sutura consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn separados debido a un traumatismo o una accin quirrgica. Se realiza como ltimo paso decualquier tcnica operatoria.domingo, 9 de diciembre de 12 119. La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curacin o cicatrizacin porprimera intencin, adems de favorecer una buena hemostasia.Asimismo esto repercute en la exigencia de un menor cuidado postoperatorio porparte del paciente y del odontlogo.domingo, 9 de diciembre de 12 120. Los objetivos de la sutura son...- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posicindeseada.- Conseguir una coaptacin de los bordes de la herida absolutamente precisa yatraumtica, volviendo a unir los tejidos que fueron separados previamente en laincisin y durante el resto del acto operatorio.domingo, 9 de diciembre de 12 121. -Eliminar espacios muertos, donde podran acumularse lquidos o sangre y servircomo medio de cultivo para los microorganismos.- Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el cogulo en la zonacicatricial y los bordes gingivales.domingo, 9 de diciembre de 12 122. Con la sutura reponemos el colgajo a la situacin inicial, colocando los puntos siemprede la parte mvil (colgajo) a la parte ja (zona no intervenida).domingo, 9 de diciembre de 12 123. Debemos intentar conseguir un contacto borde a borde de los labios de la incisin. En ningn caso, tenemos que traccionar o estirar los tejidos con una tensinexcesiva que los desgarrar, y se perder entonces el cierre deseado .domingo, 9 de diciembre de 12 124. El cirujano debe estar en una posicin confortable y relajada, con los codos apoyadoscontra el cuerpo o sostenidos de tal manera que el movimiento quede limitado solamente a la mueca y los dedos. La estabilidad de esta postura permite movimientos ms suaves y precisos.domingo, 9 de diciembre de 12 125. Los puntos de sutura deben coger ms tejido de la zona profunda, para conseguiras la ligera eversin de los bordes de la herida. Si no actuamos as, puede producirse la inversin de los bordes, lo que inducir problemas de cicatrizacin.domingo, 9 de diciembre de 12 126. La sutura debe incluir todo el grosor de la mucosa bucal, y las agujas deben atravesar espesores iguales en ambos lados y ser equidistantes de la lnea de incisin. La sutura es ms precisa cuando los bordes unidos son del mismo grosor.domingo, 9 de diciembre de 12 127. El cido poligliclico ser preferible cuando se prevea poca colaboracin del paciente o un grado elevado de dicultad para retirar los puntos.domingo, 9 de diciembre de 12 128. El instrumental que se precisa para la sutura es un portaagujas, una pinza de diseccin y tijeras curvas de punta roma. La aguja curva se toma con elportaagujas en el centro del arco y seperfora cada uno de los dos labios de laherida. No se debe coger nunca la agujapor su punta o por la zona de unin del hilo con la aguja.domingo, 9 de diciembre de 12 129. La aguja se monta en el portaagujascon las manos, pero posteriormentedebe manejarse exclusivamente con las pinzas y el portaagujas. Al realizar los nudos podemos manipular el hilo de sutura con las manos ya sea para hacer nudos, slo con ellas, o con la ayuda del portaagujas.La accin de tensar el nudo con los dedos le conere un mejor control de la tensin, evitando desgarros.domingo, 9 de diciembre de 12 130. Siempre debe pasarse primero la aguja por el labio o borde de la incisin que esmvil, es decir, la del colgajo despegado, hacia el colgajo jo.La maniobra se ejecuta en dos tiempos en cada labio de la herida; en el primero laaguja atraviesa el colgajo y aparece entre los labios de la incisin; de all elportaagujas coge la aguja nuevamente y le hace terminar el recorrido. Se vuelve a montar la aguja y se realizan estos dos tiempos en el otro borde de la herida.domingo, 9 de diciembre de 12 131. Cuando deben afrontarse las papilas vestibulares con las palatinas olinguales, recomendamos iniciar el punto partiendo de vestibular hacia la cara palatina o lingual, procurando que el nudo quede en el vestbulo. Iniciamos el punto pasando el hilo por la base de la papila vestibular ypasando la aguja a la zona palatina o lingual sin tocar los tejidos gingivales.domingo, 9 de diciembre de 12 132. En ocasiones es difcil pasar la aguja por una zona de enca adherida; en estoscasos se recomienda hacer una diseccin limitada con el periosttomo, levantando un pequeo colgajo mucoperistico.domingo, 9 de diciembre de 12 133. Si una vez colocados los puntos, el colgajo mucoperistico no adquiere la posicindeseada al ejecutar la tensin de los extremos del hilo, se debe retirar la sutura paravolver a realizarla en un sitio ms adecuado. Para que los bordes de la herida seafronten debidamente, hay que colocar los puntos en el orden sealado en losejemplos.domingo, 9 de diciembre de 12 134. Si la herida es profunda, existirn varios planos: piel, tejido celular subcutneo, aponeurosis, msculo, etc. Esto motiva la necesidad de cerrar por planos para prevenir la formacin de espacios muertos y para unir los tejidos incididos con el n de que cierren ms rpidamente. Utilizamos sutura reabsorbible (cido poligliclico, etc.) de 3/0 4/0.domingo, 9 de diciembre de 12 135. En la sutura del plano subcutneo, se recomienda realizar puntos en los que el nudo quede enprofundidad evitando que los cabos de los hilos se proyecten a la supercie. Para ello, el pasoinicial de la aguja se hace de abajohacia arriba, y el segundo paso desde la supercie a la profundidad del tejido. Se recomienda la sutura de cidopoligliclico (Dexon), eliminan los espacios muertos lo quepreviene los hematomas, y permite afrontar adecuadamente losdistintos planos de la herida.domingo, 9 de diciembre de 12 136. En la cavidad bucal, no encontraremos este espesor de tejidos blandos, lo quecondiciona que la aguja deba introducir el hilo de sutura unos milmetros alejado del borde de la herida. Si no se ejecuta esta accin, se producir el desgarro de la mucosa bucal al fraccionar el material de sutura o al dar tensin a los nudos.domingo, 9 de diciembre de 12 137. Los hilos de sutura para afrontar los labios de la herida deben asegurarse con nudosya sean simples (una sola vuelta) o dobles. Normalmente efectuamos un primer nudo doble y despus uno o varios simples, aunque otros autores hacen nudos simples uno detrs de otro o primero uno simple y despus uno doble, o siempre nudos doblesdomingo, 9 de diciembre de 12 138. Para la realizacin de los nudos puede utilizarse el propio portaagujas.Una vez pasado el hilo por los labios de la herida, se coge el extremo del cabo que tiene la aguja con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda y se coloca encima del portaagujas haciendo dar al hilodos vueltas a su alrededor. Se abre el portaagujas y se toma el cabo libre, se estiran los dos extremosajustando el nudo a los tejidos. A continuacin se repite una o dos veces ms este gesto.domingo, 9 de diciembre de 12 139. domingo, 9 de diciembre de 12 140. Tambin podemos formar el bucle de hilo en direccin opuesta dando la vuelta dehilo en direccin contraria.Si efectuamos nudos simples (slo una vuelta), como mnimo lo repetiremos 3 veces para que no se deshaga el punto de sutura.domingo, 9 de diciembre de 12 141. El material de sutura deber cortarse con tijeras curvas de punta roma tipo Mayo, tomando los dos extremos del hilo y dejando cuando menos 4 mm ms all del nudo aunque procuraremos que el extremo de hilo sobrante sea de 0,5 a 1 cm. Esto ayuda a asegurar la integridad del nudo y que no se mueva o desate fcilmente.domingo, 9 de diciembre de 12 142. TCNICAS DE SUTURALa sutura puede ser discontinua o continua. Sutura discontinua, interrumpidao de puntos sueltos Consiste en efectuar puntos independientes uno de otro,jados con un nudo cada uno de ellos y a una distancia media de 0,5 a 1 cm entre ellos.Es el mtodo ms utilizado en Ciruga Bucal, tanto paraincisiones pequeas como en grandes colgajos.domingo, 9 de diciembre de 12 143. Punto simple Con las pinzas de diseccin sujetamos uno de los bordescruentos de la herida quirrgica eintroducimos la aguja montada en elportaagujas en todo su grosor y a unos 4 a 8 mm del borde; retiramosla aguja y la remontamos para introducir nuevamente desde la profundidad hacia la supercie,siempre con el mismo espesor, en lamisma lnea, equidistante del borde, y con la curvatura adecuada.Siempre debe cogerse ms tejidode la profundidad que de la zonams supercial.domingo, 9 de diciembre de 12 144. Finalmente se toma el hilo de sutura con la mano izquierda y con el portaagujas enla mano derecha se efectan losnudos necesarios hasta aproximar los labios de la herida. Apretamos el nudo con el portaagujas o con las manosy lo dejamos sobre uno de loslados de la incisin.domingo, 9 de diciembre de 12 145. Punto colchonero Consiste en poner un punto simple, pero a continuacin se efecta otro del mismo tipo en sentido contrario y a 3 o 5 mm mas arriba o abajo que el anterior.domingo, 9 de diciembre de 12 146. Birn: punto de colchonero horizontal o punto U:Indicando su mejor virtud, como la de evitar que los bordes de la heridase invaginen hacia el interior.domingo, 9 de diciembre de 12 147. Sutura continuaSe utiliza en grandes incisiones o desgarros de la mucosa bucal y en la sutura delas incisiones sobre la mucosa alveolar en tcnicas quirrgicas preprotsicas eimplantolgicas.domingo, 9 de diciembre de 12 148. Sutura continua simpleSe coloca un punto simple, se anuda y se secciona el extremo libre que no tieneaguja. Se van colocando puntos simples separados entre si 5 a 10 mm, hasta llegar alotro extremo de la incisin.domingo, 9 de diciembre de 12 149. Sutura continua entrelazada o en ojal Se introduce la sutura por los dos bordes de la herida y al sacarla por el segundo de ellos se pasa la aguja por detrs del hilo que entra por el primer borde, se tensa y se inicia otra vez la maniobra a unos 5-6 mm del punto anterior.domingo, 9 de diciembre de 12 150. cdomingo, 9 de diciembre de 12 151. No eleva la herida y una doble vuelta en cada punto la convierte en una suturareforzada.Cuando hay tensin en una herida se recomienda la sutura continua con el usoprevio de suturas profundas reabsorbibles.domingo, 9 de diciembre de 12 152. Sutura de tres puntos. Se emplea cuando tiene que sustituirse el ngulo de un colgajo triangular. Evita su necrosis y consigue la reposicin correcta.domingo, 9 de diciembre de 12 153. Punto capiton Se usa para mantener unido un colgajo o injerto al plano profundo. As se evita que se despegue del lugar donde esta depositado. Consiste en hacer un paquete de gasa compresivo que es atravesado por varios hilos que son pasados por los planos profundos, y que inmovilizan el paquete con una adaptacin perfecta a estos planos.domingo, 9 de diciembre de 12 154. Puntos de pliegue. Se emplean para conseguir un pliegue natural como sera el surco nasogeniano. Consiste en la realizacin de un punto en U horizontal que invagina los bordes de la herida.domingo, 9 de diciembre de 12 155. Sutura con cosedoras manuales de grapas metlicas. En la cavidad bucal no tiene aplicacin, pero puede ser til en la sutura cutnea,aunque en la regin facial donde el factor esttico es tan importante, secontraindica su empleo.domingo, 9 de diciembre de 12 156. Cuando se sutura una herida oval o circular por haber efectuado una exresis enhuso, la cicatriz resultante ser mayor que la lesin original y en cada uno de sus extremos puede aparecer una "oreja de perro".domingo, 9 de diciembre de 12 157. Los puntos deben retirarse lo mas pronto posible, y eso depende de muchos factores: grado de tensin, localizacin, lnea de la herida, etc.; por tanto no puede establecerse una pauta comn del plazo para quitar los puntos.domingo, 9 de diciembre de 12 158. Cortamos el hilo al ras de la supercie de la piel o la mucosa. As al tirar del hilo,no se llevar ningn desecho o detritus al interior de los tejidos al sacar el cabocortado, y se evitar el riesgo de contaminar la herida.domingo, 9 de diciembre de 12