Unidad 3: Fisiologa OralClase 8 Odontologa 2015 Clase 8Pgina 1 Tipeo 8: Saliva Prof. Carlo Larrucea Amododeintroduccinlasalivaesunasecrecin decarcterlevementecido,liquida,ytiendeaser transparenteenlamayoradeloscasos.Esunade lassecrecionesmsabundantesenelcuerpo humanoconunflujode1litroaun1litrode saliva diario. Vaasersecretadaenrespuestaadistintasseales nerviosasqueseenvandesdelosreceptoresdela mucosaoralhaciaunncleosalivalsuperiore inferiorubicadosenlaprotuberanciadelbulbo raqudeo.Lasalivavaacumplirunaseriede funcionesfundamentalesenelorganismocomo digestindelalimento,preparacindelbolo alimenticio,fonoarticulacin,masticacin, proteccindelostejidosoralesydientes.Lasaliva es clave en la mantencin de la salud oral. Enlaclnicaustedespodrnverapacientesque presentan una disminucin de su flujo salival, lo que losllevaapresentarunamayorcantidaddecaries, unaespecficaquesedaenelcuellodeldiente, lesiones en la lengua, etc.Lasecrecinsalivalsedaenrespuestaaseales nerviosas provenientes del ncleo superior dado en laprotuberanciaqueenvainformacin principalmentealasglndulassublingualesy submandibulares, y el ncleo salival inferior ubicado en el puente le va a enviar informacin a la glndula partida.Lasalivasesecretaprincipalmentepor estmulosdegusto(saborescidosydulces principalmente)ytacto(masticacin),yenmenor proporcin por estmulos de olores o factores como el estado anmico, estados de ansiedad, etc. Estosseores..enelao1988yatenanmso menosarmadaunaideadelflujosalival,yellos.. donde se midieron valores promedio de flujo salival, de0,3a0,4 mLporminuto. Aungrupodespusle dieron a masticar un cubo de parafina sin sabor (se eliminaelestmulodelgusto)yesteaumentel flujoentre3,15a4,44mLporminuto.Almismo grupoaldarleunainyeccindecidoctricoal5% (casidiludo),suflujosalivalaumentabahasta7,07 mL por minuto. Por lo tantoante los estmulos que producensecrecinsalival,vamosaencontrarque elgusto,especialmenteelsaborcidoaumentael flujosalival.Nosiempreseproducelamisma secrecinsalival,hayvariaciones quepuedentener queverconfactorespsicolgicoscomoestadode ansiedad,ladietayhbitoscomoelalcoholismoy tabaquismo tambin influyen, y si se consume poca agua(deshidratacin)yseconsumen medicamentos(principalmenteantihistamnicosy remediosparaelasma)tambinafectaralflujo salival.Enelcasodelasmujeresqueconsumen anticonceptivos orales se sabe que producen mayor flujo salival que las que no lo consumen. Lasalivasevesujetaaunritmocircadiano,esto quiere decir que presenta variaciones a lo largo del da,unflujomnimo,casinuloduranteelsueo,y unflujomximoencomida,loquenosllevaaque durantelas8horasquedebiramosdormir normalmentesepresenteunflujosalivalde alrededor de uno 5 a 15 mL, y las horas en que uno est despierto ms unas dos horas promedio que se calculaqueunoseencuentraalimentandovaa producirelrestodesalivaquesonunos1000mL aprox. Unidad 3: Fisiologa OralClase 8 Odontologa 2015 Clase 8Pgina 2 Enloquerespectaalaformacindelasalivalo vamosadividirendospartes,unaquevienedel transportesanguneo,sedefineunfiltradodel plasmasanguneo,dondeencontramoslamayor cantidaddelaguaycomponenteinorgnicosdela saliva, es decir, los electrolitos como potasio, cloro, bicarbonatoprincipalmente.Ylaotrapartedela saliva que se elabora in situ, es decir en los mismos acinosglandularesquecontienelamayorpartede los componente orgnicos, principalmente enzima y protenas como la amilasa salival (para digestin de carbohidratos),lipasalingual(paradigestinde grasas),globulinayfactordecrecimientoneural quejuntoconlaInmunoglobulinaAactancomo factoresprotectoresaligualquelalactoferrina,y protenasricasenprolina(PRP)quevanaformar granpartedelapelculaadquirida,queesuna pelcula que protege el esmalte de los dientes. Nosotrostenemosunasalivaprimariayunasaliva final. Con respecto a la saliva primaria es la que sale delacinoglandularquecontienelamayorcantidad deaguaycomponentesorgnicos.Estasalivaes isotnicaconrespectoalplasma,esdecir,tiene concentraciones parecidas a sus componentes. En la saliva final, la que es secretada ya a la cavidad oral, enestaseproduceunareabsorcinysecrecinde electrolitosenlosncleosprincipalmente.Ustedes sabenquesimilaralosvasossanguneossonlos ncleos que llevan la saliva a la cavidad oral, donde es muy fcil que se produzca un transporte activo o pasivodedifusin,porlotantosereabsorben algunoselectrolitosyotrossesecretanpara obtener una saliva hipotnica (menor concentracin de soluto) con respecto al plasma. Que la saliva sea hipotnica con respecto al plasma nosvaapermitirqueporpartedelosreceptores gustativosnosotrospodamosdetectarpequeas concentraciones de mucosa, de sal, y todo esto va a facilitarloqueeselsentidodelgusto.Estasaliva finalsecomponeenun99%deaguayun1%de componenteorgnicoseinorgnicos.Sibienla salivafinalsecomponedeeso,sisehicierauna muestradelasalivaqueunotieneenlabocaesta estarcompuestamuchomscomplejamente, porquesemezclanexpectoracionesbronquiales, clulasserosas,clulassanguneas,clulasde lesionesenlacavidadoral,bacterias,restosde alimento, etc. El pH de la saliva es ligeramente cido (6,7) con respecto al plasma (7,35-7,45) y tiene ms de unos componentes y viceversa como se muestra en el siguiente cuadro: Enresumen,parasalivarnosotrostenemos estmulos de gusto, de tacto, olfaccin y otros. Estos estmulosactivarndistintosreceptoresenla cavidadoral,sieselcasodelgustosern quimioreceptores(ubicadosprincipalmenteenla lengua),ysieselcasodeltactosern mecanoreceptores)ubicadosprincipalmenteenel paladarduro,encaqueratinizadayno queratinizada,yligamentoperiodontalqueesel aparatodesostndeldientealhuesomaxilary mandibular)ytermoreceptores.Estosreceptores enviarnlainformacinalosncleossalivales,al superiorubicadoenlaprotuberanciayelinferior ubicado en el bulbo raqudeo. El ncleo superior va airainervaralasglndulassalivales submandibularesysublingualyelncleosalival inferioralaglndulapartida,yestasasuvez producirnsecrecinsalival.Aqutenemosuna tablaquerelacionacadacomponentedelasaliva con su funcin: Unidad 3: Fisiologa OralClase 8 Odontologa 2015 Clase 8Pgina 3 Aqutenemosunatablaquevaarelacionarcada componente de la saliva con la funcin. Lalubricacinencargadademucina,protenarica enprolina(PRP)yagua,enlapreparacindelos alimentosparaladeglucinaguaymucinaqueson un conjunto glicoprotenas, la digestin est a cargo de enzimas, mucinas y agua, la percepcin del sabor a cargo de gustina (protena) y agua, lo quehace el agua es quediluye todo lo soluble de los alimentos, estonospermitepercibirciertossabores,la fonacinacargodemucinayagua,propiedades antimicrobianaslisozima,lactoferrina, lactoperoxidasa,mucina,cistatina,histamina, inmunoglobulina A y protena rica en prolina, todas estassonprotenasqueinhibirnalasbacterias, mantencindelaintegridaddemucosasmucina, electrolitosyagua.Yestas ultimastres son lasmas importantesparaustedescomodentistasporque vanaprotegerlacavidadoraldelascaries,la limpiezaporelmismomecanismodedilucinque lesmencionabaqueestaacargodelagua,la capacidadbufferqueestacargodebicarbonato, fosfato y protenas y la re mineralizacin a cargo de calcio, flor y agua.Dentrodeldienteexistendiferentescapas,unas masexternasyotrasmsinternas,loquecreela genteesquelacariesseformadeafuerahacia adentroascomounhoyito,peroloquesucedees quelacariesseformadeadentrohaciafuera (pensemosenlascapasdeldientecomounmuro de ladrillo bien grueso para derribarlo hay que picar desdeadentro)lasuperficieexternaeslaque pierdemenosminerales,porloquecuandoles hablo de capacidad de re mineralizacin de la saliva quiere decir que el flujo de los minerales hacia fuera puedeseralrevs,desdeafuerahaciaadentro (hasta cierto punto), cuando ya aparece la carie que escomounacavidadeneldientequieredecirque esteyanoaguantomasyhayseformolacavidad (haycariesycaries,estoesenprimerainstancia)y esa remineralizacion la va a hacer a travs de calcio, flor(principalagentederemineralizacion)yagua quesirvecomotransporte.Lasalivaademssirve paralaexpresindeantibiticos,virus,alcaloides, medicamentosengeneralyseestaencontrando marcadoresdepatologasenlasalivaporlotanto seestpostulandocomomtododediagnostico menos invasivo. Lasalivapresentaloqueseconocecomocontrol autnomo, es decir, tiene diferentes funciones en la produccindelasecrecinsalival,tantoenSNA simptico, como parasimptico. EnelSNAsimpticoproducela expresindeprotenas,actuandosobre clulasmioepitelialesproduciendo vasoconstriccin, las clulas se contraen porlotantolasecrecinsalivaltendr Unidad 3: Fisiologa OralClase 8 Odontologa 2015 Clase 8Pgina 4 mayorcontenidoproteicoperomenor contenido acuoso, es decir saliva espesa todo esto regulado por la noradrenalina queactasobrereceptores adrenrgicos. Porotraparteelparasimpticoacta sobrelasclulassecretoras(sobreel acino),estimulandosecrecindesaliva rica en agua y electrolitos (componentes inorgnicos)sersalivaacuosa,menos espesa,conmenorconcentracinde protenamediadoporacetilcolinaque acta sobre los receptores muscarinicos. Sistemanerviosoparasimpticonosmantiene relajados,conflujosalivalacuoso,encambioenel simptico ocurre vaso contricin por lo tanto menor contenidodeagua,salivamsespesa(en situaciones de estrs). Lasalivaesproducidaporglndulassalivales,por paresdeglndulassalivalesmayorescomolas partidas,glndulassubmandibularesy sublingualesyunaciertacantidaddeglndulas salivalesmenoresdistribuidasenlacavidadoral,la saliva totales de1 litro a 1.5 litros diarios, de esta salivaun93%provienedeglndulassalivales mayoresyun7%delasmenores,sidividimosel flujo salival cuando uno est relajado y otro cuando estaalimentndosevamosatenerunflujosalival noestimuladocuandounoestenrelajaciny estimuladocuandounoestalimentndose.Enel flujosalivalnoestimuladolaspartidasaportan 20%delflujototal,lassubmandibulares65%,las sublinguales7a8%ylasglndulassalivales menoresmenosde10%,cuandoestamosen alimentacin,esdecirflujosalivalestimuladoms del 50% del flujo proviene de las partidas. Para que se hagan una idea las glndulaspartidas pesan30gr,submandibularmenosde10y sublinguales5a3gr,sedescribequelasglndulas llegan aproducir una cantidad de saliva parecida a supesocada15min.obviamenteenflujosalival estimulado. Vamos al tema de histologa Vamosatenerclulasmioepitelialesquecumplen funcin de contraerse y relajarse ante estimulacin, tenemosademsunaunidadsecretoraoacino, compuesto por clulas serosas y mucosas: Clulasserosassecretanagua,sales inorgnicas y alfa amilasa lamucosaproduceglicoprotenas conocidas como mucinas (son varias) Glndulas salivales mayores oPartidas:Ubicadasenlaregin parotidomaseterina por posterior y lateral al alamandibular,inervadaspornervio aurculotemporalysedividenenregin superficial y profunda por el plexo parotdeo, lasecrecinesseromucosaomixta.Por dentrovanlosconductosparotdeosque desembocanalaalturadelcuellodel segundomolarsuperior. oGlndulassubmandibulares:lesiguenen tamaoalaspartidas,seubicanpor posterioralmusculomilohioideoyporcara internaydebajodelaramamandibulary Unidad 3: Fisiologa OralClase 8 Odontologa 2015 Clase 8Pgina 5 estasviertensucontenidoporelconducto submandibularaniveldelastrabculas sublingualesenelorificioumbilical.Saliva seromucosaomixta80%y20%mucosa. Salivaunpocomsespesaquelapartida, (lapartidaproducetantoflujoquetiene unasalivamixtaporladigestinporquees necesaria una saliva acuosa para humectar el bolo alimenticio).oGlndulassublingualessonlasms pequeasdelosparesdeglndulas mayores,seubicanpormedialalarama mandibularentrelaramaylengua,yson paresunaacadaladodelalenguael conducto excretor se forma por un conjunto deglndulaspequeasqueseuneny forman un conducto sublingual que deposita su saliva por lateral al orificio umbilical de la submandibular,entreelagujeroumbilicaly la rama de la mandbula (esta es una parte) y elrestodesembocaenvariosorificioenel pisodeboca,lasecrecinesmucosa(es menos 7 a 8%). Glndulas salivales menoresUbicadasenelespesordellabioinferiorenlacapa submucosa, son pequeas elevaciones, es muy fcil quesetapenlosconductosexcretoresyseformen estos mucoceles, las glndulas salivales menores se ubicanenlengua,paladarduro,blando(porcin anterior), mejillas, faringe (oro faringe), su secrecin es mucosa. Se hincha la glndula por que se llena de saliva y se formaelmucocele,esoesyaunapatologa. Tambin se ubican en la lengua, en el paladar duro, enlaporcinanteriordelpaladarblando,enlas mejillas y en la faringe, especficamente lo que es la Unidad 3: Fisiologa OralClase 8 Odontologa 2015 Clase 8Pgina 6 porcindelaorofaringe.Ylaproyeccindeestas glndulassalivalesmenoresesprincipalmente mucosa,aportanunporcentajemuchomenorde saliva, por lo tanto no es tan interesante. Resumen, qupasadesdeelreposoalamasticacin? Nosotrosnosencontramosenposicindereposo conunflujosalivalnoestimulado,proveniente principalmentedelaglndulasubmaxilar,conun tipodesalivaentrminosgeneralesespesa,pero normal.Llegaelestimulo,seactivanlosreceptores ylaglndulapartidaprincipalmente,conuna salivamasliquida,conmayorflujo,conmayor cantidaddeelectrolitos,nosalimentamosy volvemos al reposo.Hay tres caractersticas principales de la saliva:-Tieneunflujo,yaseaestimuladoyuno no estimulado. -Tiene un pH, que es entre 6,5 y 7,5, ms omenosneutro,perocargadohaciaun pH acido.-Tienecapacidadbuffer,vaaserla capacidaddelasalivaaoponersea grandescambiosdepH.Estefunciona tantoparaarribacomoparaabajo,por lotantosihayunpHacidoobsico ambos tiene que neutralizarlos.Flujo salival Flujosalivalnoestimulado(FSNE):esdifcil encontraresteflujo,puesbastaquela personapienseenunlimnyaumenteel flujo. No es lo mismo que si estoy comiendo limn,peroaunasinfluye.Porlotanto vamosahablardeunflujosalivalque ausenciadeestmulosmasticatorios, gustativosyolfativos.Esteflujosinestimulo vaaserelflujosalivalbasalquenosvaa indicarcomoeselestadodesaluddelas glndulassalivales.Esteflujoestapresente alrededor de 14 horas al da, es el encargado dedarproteccinalostejidosorales,y dependeelestadodehidratacinenquese encuentrelapersona,esdecir,sistabien hidratadotendrunflujonormalysiesta deshidratadovaatenermenosflujosalival. Hayuntestparamediresteflujosalivalno estimulado, en donde la persona que lo va a realizarsedebeubicarenposicinsentada, elcuerpoenngulorecto,lacabeza levemente inclinada hacia abajo, y dejar caer lasalivaenuntuboplstico.Luegosemide lacantidad demlyse divide porlacantidad deminutosquesaliv.Se debe descontarla espumaquequedahaciaarriba,secuenta solamente hacan donde llega el liquido. Flujosalivalestimulado(FSE):esteesel flujoqueproduceprincipalmentela partida,yquesedaconelconsumode alimentos.Eslarelacininversamente proporcionalconelcontenidoacuoso,del alimentoquenosotrosestemos consumiendo, es decir, un alimento con mas liquidonosvaaproducirmenosflujosalival yunomssecovaaproducirmsflujo salival.Esproporcionalalvolumendelbolo, es decir si hay uno ms grande produciremos mayorcantidaddesalivaysihayunoms pequeo,seproducirmenossaliva.Esta gatilladoprincipalmenteporlossabores,los azucares y los cidos, por el olfato y por todo aquelloqueanteriormentehemos mencionado.Unidad 3: Fisiologa OralClase 8 Odontologa 2015 Clase 8Pgina 7 Elcientficohizounexperimentodondeteniaun perrito,alcualcadavezqueloalimentabatocaba unacampanayelcomenzabaasalivar. Posteriormenteeltocabalacampana,sincolocarle alimentoyelperroigualcomenzabaasalivar.Este tipodesalivacinlollamaremoscondicionada,es decir,cuandoseacercaporejemplola13:00pmy sientoquequierocomer,ynosquevoya almorzar, empezamos a tener este tipo de secrecin salival. No hay ningn tipo de estimulo, pero con el hechodesaber,yacomenzamosunmayorflujo salival.Tambin existe un testa para medir este flujo donde se da para masticar uncubito sin sabor y olor, y de lamismamaneraqueelanteriormientrasse mastica,hayqueircolocandolasalivaenuntubo plstico. Se dividen la cantidad de ml por la cantidad deminutosquedurelaprueba,secomparaconla tabladevaloresyvamosasabersinuestroflujo salival es normal, bajo o muy bajo.Tenemosfinalmentequeelflujosalivaltotalest dadoporunflujosalivalestimulado,quede alrededorde2horasalda,unflujosalivalno estimulado, que se da alrededor de 14 horas al da y unflujosalivalprcticamentenuloduranteel sueo, que alrededor de 15 ml.Flujo salival normal no estimulado (FSNE) es mas de 0,25mlporminuto,esteseconsideradespiertoy en ausencia de estimulo. El flujo durante el sueo es tan bajo que solo llega a 15 ml durante las horas de sueo.Qupasacuandoelpacientetieneuna disminucindelflujosalival?Haydosconceptos aququedebemosaclarar,hiposalivaciny xerostoma.Hiposalivacineslacuantificacinde unflujosalivalbajo,esesedaenpacientes,por ejemplo, hipertensos, a los cuales se les debe medir en varias ocasiones, a aquellos que poseen diabetes tambindebenmedirlosenvariasocasiones.Este esdemedidasmenoresa0,16ccporminuto.En chilesepresentacercadeun17aun29%dela poblacinadulta.Laxerostoma,porotraparte,es elsntomadesentirlabocaseca,lasensacinde bocaseca.Estadisminucindelflujosalivalseda tambin debido al consumo de medicamentos, en el sindromedeSjgren,loscualespresentannotan solounadisminucinenelflujosalivalsinoque tambinenelpH,loqueprovocarauna desmineralizacindelosdientes,estesndrome afectaalasglndulasexcretoras.Tambinlas radioterapiasafectaranalflujo,produciendouna disminucinytambinlaedadinfluye, principalmenteaadultosmayores,locualseve agravadodebidoaqueestosconsumenunaalta cantidad de medicamentos.Ph Estevaraentre6,5y7,5.En flujosalivalnoestimuladoes msomenos7,yenel estimulado se ve aumentado, debidoqueseconsumen alimentoscidosporlocual paracontrarrestareste efectoelpHaumentar.Se mideconunpH-metroocon cintasreactivas,lascualesse comparan con valores en una tabla. Unidad 3: Fisiologa OralClase 8 Odontologa 2015 Clase 8Pgina 8 Capacidad Buffer salival Capacidaddelasalivadeoponerseagrandes cambios de pH. Muchasvecesnosalimentamosconalimentosque directamentebajanelpH,algunosalimentosson procesadosporlasbacteriaspropiasdelacavidad oral,lascualessecretanmscido,disminuyendo tambinelpH.AnteesabajadepHenlacavidad oraleslacapacidadbufferdelasalivalaquela estabiliza y regulariza, para esta, se utiliza la Prueba deEriccson.Paraflujonoestimuladosetoma1ml desalivanoestimulada+3mldeHClauna concentracintal,sedejapor20minysemideel pHyparaelestimuladolomismoconmenor concentracinysemideelpH.Ejemplo:Ud.como sellama?-Jaime(xd),supongamosquevamosa medirleelpH,ecuales7.0(neutro),lesacamos unamuestradesaliva,leaplicamoselHCl,siesta vuelve a 7.0 podramos decir que su saliva tiene una excelente capacidad buffer, si da un poquito menos ,tambinesbueno.PerosiestaesdeunpH5,0 quiere decir que su capacidad buffer no es capaz de suplir ciertos cambios. Hay3sistemas,queresponsablesdelacapacidad buffer.El Bicarbonato el principal buffer de la saliva, acta principalmente en la saliva estimulada, por ejemplo, cuando nos estamos alimentando. Suconcentracinesde5mM/Ltenlasalivano estimuladahasta5vecescuandoestaes estimulada.Enotraspalabras,aumenta5vecessu concentracindesdeelestadodereposohasta cuando nos estamos alimentando. El Fosfato va a actuar principalmenteenel flujo no estimulado,esdecir,cuandoestamoscomiendo este no participa mucho.Yfinalmentelasprotenassalivalestienesupunto isoelctrico, es decir, tienen un pH en el cual actan especfico,esteescercanoalpHfisiolgico7.0, stas las regulan cuando sea acido o bsico. Resumen nuevamente: Qupasaconlascaractersticasdelasaliva?En reposo el flujo es ms menos normal, normalmente, en la masticacin el flujo aumenta y esta viene de la partida,enrepososelpHesneutroycuandonos estamosalimentandoelpHaumenta,yporque aumenta?,aumentaparacontrarrestaryesta viene del bicarbonato y la capacidad buffer, esta no nosinteresaenelreposo,perosienla alimentacin,estaaumenta,porque,porquetiene bicarbonato. LapelculaadquiridaesunacapadeproteicaHan vistolaprofilaxis?Eldientequedadescubierto, desnudo,sinbacterias,alprimercontactose deposita la saliva en los dientes. Que pasa con esta pelcula,estanosprotegelosdientesdecambios bruscosdepHalcontactoconsustanciasfuertes comoeljugodelimn,parafinalmenteevitarsu erosin en el esmalte.Cuando nos alimentamos el pH disminuye, pero saliva contrarresta esto, liberando saliva con bicarbonato. Unidad 3: Fisiologa OralClase 8 Odontologa 2015 Clase 8Pgina 9 (No aprenderse el grosor de la membrana) Estaessemipermeable,sirveparalare mineralizacindeldienteparaquelleguen minerales esenciales para los dientes y provee sitios deuninparaciertasbacterias,estoesbuenoy malo,dependiendodequformalomiremos,esta puedeacumularseygenerarcaries,msansila dietanoeslacorrecta,nielcepilladoesel adecuado. FinalmentelacurvadeStephande1940,estetipo creestacurva,quhicieron?Aunpacientedeun pHnormalde6.5ledieronsacarosapor10 segundos en un enjuague, se logr ver que tan solo enesos10segundos,lasbacteriasmetabolizaban estaglucosayliberabancidoalmedio,porloque esta queda ms cida. Que se demore el pH en subir msmenos15-20minvaendirectarelacinconla cantidaddesalivaysuscaractersticas,entrela desmineralizacinconstanteyporpartedelos alimentosybacteriasvslosflujosysucomposicin salival que restituye la baja de pH. LacurvadeStephanrelacionadirectamenteelpH salival versus el tiempo que demora en bajar y subir estevalorproductodelasacarosa.Comose observa en esta imagen: