Timpanometría

Procedimiento objetivo que permite medir el estado del oído medio, básicamente nos entrega resultados en curvas, de si aumenta o disminuye la presión de Conducto auditivo externo (CAE). Permite medir en la membrana timpánica los cambios del flujo de energía a través del oído medio, es decir, nos permite medir a partir del movimiento de la membrana timpánica, si es que existe mayor impedancia o mayor complacencia en el sistema del oído medio. Por lo tanto, viene a ser la representación gráfica de cómo se encuentra el oído medio en relación a estos dos componentes, la impedancia y la complacencia.

En el eje de las abscisas se valora la presión, tanto positiva como negativa, que van desde +200 a -400daPa. En el eje de las ordenadas se valora la compliance estática (la facilidad o la magnitud del movimiento de la membrana timpánica y del sistema del oído medio), por lo tanto, lo que hace el equipo es medir el estado de la membrana timpánica desde +200 a -400, en ese procedimiento de barrido, lo que hace el equipo es comenzar a detectar en qué punto comienza a aumentar la complacencia, y ese punto se transforma en el punto o pick de mayor complacencia en el sistema, es decir, donde pasa la mayor cantidad de energía hacia el oído medio, en ese pick se considera que el oído está funcionando de la mejor manera posible.

Curvas Timpanométricas

A partir de lo anterior, Jerger y Linden, establecieron 5 curvas que son características: Curva tipo A, tipo B, tipo C, tipo As y tipo Ad. Cada una de estas curvas es característica de algún fenómeno que se está generando al interior del oído medio.

Curva tipo A

Dice que el oído medio se encuentra en situación de normalidad, que dentro del oído medio o de la caja timpánica no está ocurriendo ningún fenómeno. Esto quiere decir, que a través de los resultados que voy a obtener en la timpanometría voy a obtener valores de compliance estática normal, entre 0,25cc. y 1,5cc., pero también debe moverse dentro de ciertos rangos de presión, cuya normalidad va a depender de la unidad de medida que utilice el equipo.

La unidad de medida que utiliza el equipo en la clínica es en daPa. (decapascales) Por lo tanto, el rango de movilidad para considerar una curva normal, va ir desde +50 a -100daPa., aunque se desplace hacia los negativos o hacia los positivos, no necesariamente en cero. Por lo tanto si tengo una curva que se obtiene a partir del equipo, cuya presión no se encuentra en el 0, sino que se mueve entre los +50 y -50daPa, aun sigue siendo una curva tipo A.

Si obtengo una curva desplazada hacia presiones negativas, esto quiere decir que el oído está funcionando de mejor forma en presiones negativas, porque probablemente se está generando algo al interior del oído que está evitando que se logre ecualizar la presión entre el oído medio y el ambiente, pero si el valor de la presión está entre +50 y -100daPa. sigue siendo una curva tipo A que me está indicando que dentro del oído medio no hay ningún fenómeno aparente que podría explicar el problema que tenga el paciente. Si esta curva se llegara a desplazar a valores negativos mayores a -100daPa. va a cambiar la interpretación de la curva.

Curva tipo A quiere decir que no hay ningún fenómeno dentro del oído medio y tiene dos interpretaciones: audición normal o hipoacusia sensorioneural (pensando en que no existe ningún daño en oído

medio). En este último caso por ejemplo, puede que llegue un adulto mayor con alguna enfermedad que le esté provocando un problema de audición, le hago una curva timpanométrica y no me encuentre con ningún problema a nivel de oído medio, pero le hago una audiometría y me encuentro con una hipoacusia sensorioneural.

Existen 2 variantes de la curva tipo A:

As: Variante donde puede disminuir la compliance estática incluso a menos de valores de referencia, menor a 0,25cc., pero se mantiene todavía dentro de rangos de normalidad de presión. Es la curva típica de rigidez, indica que hay algún fenómeno de rigidez dentro del oído, por lo que la cadena osicular y la membrana timpánica se encuentran rígidas, existiendo una gran resistencia al paso del sonido. Por lo tanto, la podemos encontrar en una otosclerosis y posiblemente en una meringoesclerosis. Cuando nos encontremos con este tipo de curva, no podemos decir inmediatamente que el paciente presenta alguna de estas dos patologías, probablemente va a ser coincidente con el resultado de la audiometría, pero el diagnóstico se establece describiendo la curva audiométrica y con los resultados de la timpanometría, no decimos cuál podría ser el diagnóstico médico, independiente de que fisiopatológicamente podamos asociarlo.

Compliance estática -0,25cc.Presión de oído medio +50 a -100daPa. (Normal)

Ad: Fenómeno contrario a la curva As. Existe mucha elasticidad, por lo que los valores de la compliance estática superan los valores de normalidad en su rango superior, + de 1,5cc. En término físicos quiere decir que está pasando mucha energía hacia el oído medio, ya que tenemos un sistema tímpano osicular muy elástico o flácido y una baja impedancia o resistencia al paso de la energía acústica. Esto ocurre en membranas timpánicas atróficas o cuando hay algún proceso de discontinuidad de la cadena osicular, por ejemplo el paciente se golpea fuertemente, provoca una fractura longitudinal y se fractura también la cadena osicular, ésta se puede discontinuar (romper), pero lo más común es que se suelte. Esto se puede observar principalmente en un aumento de la compliance estática, sobre 1,5cc, pero es un fenómeno poco común.

Curva tipo B

La curva es plana, por lo que no se evidencia aparentemente pick de compliance estática y la presión está desplazada hacia valores negativos, sobre los -100daPa. Que la curva sea plana quiere decir, que el equipo no encontró un pick de compliance estática, lo más probable es que este esté por debajo de 0,25cc. y la presión del oído medio se encuentre muy desplazada hacia los negativos, puede ser -125, -250, -300daPa. En el fondo es una curva donde no se evidencia ningún tipo de pick de compliance, lo que quiere decir que no dejó pasar nada de energía hacia el oído medio, debido a que hay mucha resistencia o impedancia. En general esta curva se suele asociar a fenómenos de masa y de líquido dentro el oído, otitis media con efusión (OME) y perforación timpánica.

Al observar la membrana timpánica con otoscopía, puede estar abombada, opaca o puede haber presencia de burbujas. Curva tipo B quiere decir máxima impedancia, no hay aumento de la complacencia. Lo único que indica es que algo hay dentro del oído, probablemente la presencia de líquido

Compliance estática +1,5cc.Presión de oído medio +50 a -100daPa. (Normal)

Compliance estática -0,25cc.Presión de oído medio valores superiores a -100daPa.

Para que exista curva tipo B, debe existir líquido dentro del oído y en segundo lugar no puede haber perforación timpánica. Cuando haya perforación timpánica no se puede tomar curva timpanométrica, porque el requisito principal para la timpanometría es que exista un selle hermético y pueda medir la presión o el volumen dentro del oído medio, si tengo una perforación timpánica, la sonda va a estar constantemente midiendo el volumen del CAE más el volumen del oído medio, ya que tiene acceso a él a través de la perforación.

Puede ocurrir que al tomar la curva timpanométrica, aparezca una curva plana tipo B y en los valores del equipo no salga nada, N/D, no registra ningún resultado, quiere decir que no estoy haciendo bien el procedimiento, algo puede estar fallando, durante la colocación de la sonda o durante la medición del volumen, no quiere decir que el paciente tenga una curva tipo B, si no que quiere decir que algo está generado el equipo que no me está dando el resultado correcto. Entonces N/D no quiere decir curva tipo B, quiere decir que debo volver a hacer el procedimiento.

Una curva tipo B es la consecuencia final de lo que eventualmente podría haber sido una curva tipo C, que se genera por disfunción de la tuba auditiva, la cual si no se cuida, genera líquido dentro del oído y pasa a curva tipo B.

En la prueba aplicada a un paciente que sospecho que puede tener curva tipo B:

Si el VCE es normal Usualmente sugiere presencia de líquido en el oído medio.

Si el VCE es muy bajo (N/D) Puede haber cerumen y con la oliva lo taponeo y disminuye el volumen del conducto. Al colocar la oliva me estoy yendo contra conducto, es decir, estoy chocando contra una pared. En vez

de que la oliva apunte hacia la membrana timpánica choca con la pared y la oliva mide el volumen que hay entre la oliva y la pared, porque me estoy yendo contra conducto o puede que se haya achicado el volumen del CAE por presencia de líquido, esto tampoco me va a entregar como valor referencial una curva tipo B, si no que me está entregando N/D, lo que quiere decir que estoy haciendo mal el procedimiento

Si el VCE es muy alto (N/D) mayor a 2 o a 3daPa. La sonda además de medir el volumen de CAE, mide el volumen del oído medio. Perforación timpánica o presencia de tubos de ecualización (colleras): el equipo no va a medir el

volumen del oído medio si hay presencia de perforación timpánica, independiente de que coloquemos la sonda y sellemos el conducto no vamos a encontrar nunca una curva.

No estamos utilizando la oliva correcta para generar el selle hermético.

*Cuando el volumen del CAE (VCE) se maneja en rangos entre 0,6-1,75 está dentro de rangos de normalidad.

Curva tipo C

Característica de disfunción de la tuba auditiva, la cual no ventila ni equipara presiones entre el oído medio y el ambiente. Cualquier persona que es sometida a una evaluación timpanometrica, que no tiene ninguna alteración a nivel de oído medio, debería tener un pick de presión cercano al cero y la tuba auditiva se debería estar abriendo y cerrando para igualar las presiones. Si la tuba auditiva está cerrada y no ventila, por un proceso inflamatorio, por un resfrío o por un proceso alérgico, la presión del oído medio disminuye, porque las células o la mucosa que se encuentra en las paredes del oído medio comienzan a consumir ese oxígeno y una vez que no se puede consumir más, la membrana timpánica va a comenzar a retraerse, hasta que se consume todo el oxígeno. Cuando hay una membrana retraída, porque la presión del oído medio es menor en comparación a la presión que se encuentra en el ambiente, osea tenemos una hipofunción en el oído medio, realizamos una curva timpanométrica y el funcionamiento del oído medio donde deja pasar la mayor cantidad de energía ya no es en presiones positivas, si no que en presiones negativas. Una curva tipo C va a tener valores de compliance estática entre 0,25 y 1,5cc. (mayor a 0,25) y se va a mover en rangos de presión superior a -100daPa., entre -100 y -400daPa.

Si encontramos una curva con presión superior a -100, una compliance menor a 0,25 y la curva es plana, estoy frente a una curva tipo B. por lo tanto una disfunción de la tuba auditiva, una hipopresión del oído medio que no se ha cuidado, probablemente puede generar líquido dentro del oído medio y de una curva tipo C pasaríamos rápidamente a una curva tipo B.

Compliance estática 0,25 y 1,5cc.( pick mayor a 0,25)Presión de oído medio de -100 a -400daPa. (superior a -100)

Otras Curvas de comportamientos observados durante la timpanometría:

Curva P: Curva positiva donde el ápice o el pick de compliance estática está desplazado hacia valores positivos, presión mayor a 50dPa. Corresponde a un fenómeno provocado por la maniobra de Valsalba, que consiste en inyectar presión positiva, más aire al oído medio, obturándose la nariz y soplando, lo que abre la tuba auditiva y aumenta la presión en el oído medio.

Si tengo una curva tipo C con una presión en -100daPa. Y hago la maniobra de valsalba jamás me voy a desplazar a presiones de +50 o +100daPa, sino que siempre hay un desplazamiento proporcional al tipo de pérdida o al tipo de curva que posee el sujeto. Es algo momentáneo, no es algo que debiera permanecer, porque aumento la presión dentro del oído medio, generando una hiperpresión, la membrana timpánica va a estar abombada y de esta manera no funciona, sino que debe descomprimirse para llegar a su punto de mayor elasticidad, por lo que la tuba debiese abrirse para compensar la presión del oído medio con la presión atmosférica

No hay ninguna patología asociada a la curva tipo P.

Curva M (W): Es una curva bimérica, de doble ápice o de doble compliance estática. Se ha observado en dos fenómenos principalmente, primero en pacientes que hay tenido una perforación timpánica muy grande, la cual se ha regenerado, generándose una placa de calcificación que se conoce como meringosclerosis.

Esta curva de doble ápice por lo general responde a que cuando se regenera la membrana timpánica, la capa media que es fibrosa, no se regenera, por lo tanto, en ese punto la membrana timpánica queda con mayor elasticidad, tanto la capa superficial como la capa más profunda. Pero no en todos los pacientes con meringosclerosis se da este fenómeno de doble compliance estática en la medición de la curva.

El otro caso es cuando se le hace una timpanometría a las guaguas, porque muchas veces no se utiliza el tono de prueba que es necesario para ellas y se genera mucha presión y la mucha presión dentro del oído medio hace que la membrana comience a vibrar, y esa vibración genera un doble ápice. Curva tipo M o W (porque hay equipos que me entregar la curva al revés) se observa en esos fenómenos, pero no quiere decir que sean curvas de tipo patológicas, a excepción de la perforación timpánica, pero lo más probable en pacientes que han tenido perforación timpánica es que se observe una curva tipo A, siempre y

Compliance estática 0,25 y 1,5cc. (Normal)Presión de oído medio mayor a 50daPa.

cuando no tenga fenómeno que le este provocando un problema dentro del oído medio, curva tipo B o C, si tiene algún fenómeno dentro del oído medio o curva tipo M en el menor de los casos.

En ambos tipos de curva, tanto P como M, la compliance estática está dentro de rangos de normalidad, lo que varía es la presión.

Otras Curvas que no corresponden a las características establecidas por de Jerger y Linden, corresponden a la curva Cs y Cd que son variantes de la curva C, esto trata de explicar que los fenómenos no son excluyentes, esto quiere decir por ejemplo que un paciente que presenta una otosclerosis donde la curva podría ser de tipo As, donde la compliance estática se encuentra descendida, pero el valor de presión se encuentra normal, también ese paciente podría presentar una disfunción de la tuba auditiva, lo que quiere decir que el paciente con otosclerosis también se puede resfriar, si se resfría el paciente y hay un problema de equiparación de presiones, lo más probable es que la curva salga desplazada hacia presiones negativas, lo que corresponde a una curva tipo C, pero si se observa un ápice marcado y además la curva timpanométrica se encuentra dentro de valores por sobre los normales.

Curva Cs: Ápice marcado y desplazado hacia presiones negativas, compliance estática baja y gradiente timpanométrica se encuentra por sobre los valores anormales, que son 0,2 y 0,3. Por lo que el paciente podría presentar rigidez de la cadena tímpano osicular y además una disfunción de la tuba auditiva que está haciendo que el paciente funcione mejor en presiones negativas.

Compliance estática 0,25 y 1,5cc. (Normal) Presión de oído medio ¿?

Compliance estática -0,25cc. (baja) ¿?Presión de oído medio valores menores a -100daPa.¿?

Curva Cd: Ápice desplazado hacia presiones negativas y compliance estática alta, mayor a 1,5cc. El paciente presenta una fractura longitudinal, se suelta la cadena tímpano osicular, quedando un poco más flácida, hago una curva timpanometrica y me encuentro con una complacencia aumentada, pero si el paciente se resfría la presión va a estar desplazada hacia valores negativos, pero la compliance estática se va a mantener en valores por sobre los 1,5cc

Las curvas tipo Cs y Cd son llamadas también curvas de Orchard.

El rango de movilidad del gráfico en el equipo se puede modificar. Si tengo un gráfico cuyos valores de compliance fluctúan entre 0,0cc y 1,5cc cualquier curva que tenga un pick de complience mayor a 1,5, como es el caso de la curva tipo Ad, no se logrará ver el ápice de la curva.

Durante la medición de la presión del oído medio o la valoración o estimación del volumen acústico equivalente del oído (cc), lo que hace el equipo es generar hasta +200 de presión hasta -400 de presión, pasando siempre por el cero, y va buscando el pick o el punto de máxima complacencia, es decir, donde pasa la mayor cantidad de energía hacia el otro lado, para estimar el volumen acústico equivalente o el volumen estimado del oído medio.

Compliance dinámica, si el equipo se mueve de +200 a -400daPa., el equipo va midiendo en todos los puntos donde va variando la presión, el nivel de complience. El estático es el pick de complience, donde obtuvo la mayor cantidad de energía, menos donde comienza el equipo (en +200daPa), entonces tenemos un punto de máxima impedancia donde pasa menos energía y un punto de máxima complacencia, donde pasa la mayor cantidad de energía. Para obtener la compliance estática, el equipo tomó todas las complience dinámicas y restó el punto de máxima complacencia con el punto obtenido en +200daPa., la que equivale al volumen acústico equivalente dentro del oído medio, la estimación en ml. o en cc. de cuánto volumen hay dentro del oído. Si hay más volumen equivalente o de compliance estática, se puede asociar a desarticulación de la cadena tímpano osicular, si hay menor compliance estática se puede asociar a por ejemplo a cuadros de rigidez.Todas las estructuras dentro del oído medio van a generar impedancia, todas generan resistencia y lo que hace el equipo es estimar a partir del sonido que se refleja, el volumen dentro del oído.

Entonces la timpanometría es la primera prueba que se puede medir a partir de la impedanciometria, la segunda prueba corresponde al estudio del reflejo acústico.

Compliance estática -0,25cc. (baja) ¿?Presión de oído medio valores menores a -100daPa.¿?

Impedanciometría clínica, Estudio del Reflejo Acústico

Mecanismo de protección o de defensa del oído medio, principalmente de la platina del estapes frente a estímulos de alta intensidad. Por lo tanto, con el reflejo acústico lo que hago es estudiar el aumento de la impedancia o de la resistencia del sistema tímpano osicular por la contracción de los músculos del oído medio, principalmente el músculo que contrae la plantina del estapes, el músculo estapedial. Entonces ocurre tras un estímulo sonoro intenso, dado en las mejores condiciones del sistema, cuando se obtuvo el punto de máxima complacencia, por lo tanto como requisito, si quiero medir el reflejo acústico del paciente me tengo que asegurar de que cuando varíe la presión dentro del equipo, esa presión siempre esté igual o cercana al punto donde obtuve la curva timpanométrica, porque siempre tengo que trabajar en el punto de máxima complacencia (tarea que realiza el equipo automáticamente). Entonces vamos a obtener el punto de impedancia, donde está el reflejo acústico, a la presión en la que el sistema se encuentra en su mayor grado de elasticidad, donde se obtiene el máximo punto de complacencia o la complacencia estática.

Entonces ocurre un reflejo estapedial, sube el estímulo auditivo por la vía auditiva (VIII) y baja la respuesta refleja por el nervio facial (VII), inervando al músculo del estapes, por lo tanto, el reflejo no es auditivo, es motor. El facial tracciona al estapes en dirección a la pared posterior del oído medio, de esa forma se establece el reflejo acústico.

Después de un estímulo acústico fuerte, la platina del estapes se balancea hacia atrás y fuera de la ventana oval, lo que hace en el fondo que los líquidos que están dentro del oído interno no entren con fuerza y provoquen un daño en el órgano de Corti.

Obviamente como cualquier mecanismo de defensa provocado por un reflejo motor, tiende después de un cierto tiempo a saturarse y se atrofia, por lo tanto va a haber un punto donde si el estímulo es de mucha intensidad y de mucha duración, el sistema auditivo será capaz de frenarlo, pero después de cierto tiempo el reflejo no va a funcionar, porque va a necesitar cada vez mayor tiempo de latencia para gatillarse, lo que sucede en pacientes que están expuestos constantemente a ruidos y se comienza a dañar el órgano de Corti. También ocurre con los traumas acústicos agudos (como en la discoteque) que genera tinitus o acufeno en el oído, si a ese paciente se le hace una audiometría nos encontraremos con un trauma acústico agudo que se da con una caída en la frecuencia 4000 que es la zona de mayor elasticidad y vibración del órgano de Corti, si el fenómeno de reflejo acústico se fatiga, se va dañar con mayor facilidad aquella frecuencia donde se genera la mayor vibración, que en este caso es en la frecuencia 4000, ahora si estoy expuesto constantemente a ruidos de alta intensidad probablemente se van a ir dañando las otras frecuencias agudas, si estoy expuesto siempre a estímulos de alta intensidad y no tengo protección auditiva voy a ir dañando después todas las frecuencias medias y graves, hasta que todas las frecuencias de la audición entre 125 y 8000hz., que son las que se evalúan a través de la audiometría tonal liminar, se encuentren descendidas

Vía aferente auditiva (VIII par) Vía eferente motora (VII par) Al ser un reflejo, sólo llega hasta el complejo olivar superior, no va a la corteza, y baja por la vía

eferente motora. Es un Reflejo acústico bilateral simultáneo, esto quiere decir que si le tengo los fonos puestos al paciente

y tengo la sonda en el lado derecho y estímulo el lado derecho, se va a generar una respuesta refleja tanto en el oído derecho como en el oído izquierdo, ambas platinas se van a contraer siempre y cuando la intensidad de estimulación sea más alta y en el fondo permita la respuesta. Sólo voy a poder medir la respuesta refleja en el oído donde se encuentre la sonda, por lo tanto si la sonda se encuentra en el oído derecho y estímulo por el oído derecho, solamente estoy midiendo la

respuesta refleja que obtuve en el oído derecho. Si una persona no tiene respuesta refleja (entre el 5 y 10% de la población), esto se puede asociar a una habilidad coclear, esto quiere decir, que el sujeto tendrá mayor susceptibilidad a generar un problema auditivo, con mayor facilidad y rapidez, si está expuesto a ruido. Su ausencia no se asocia a ninguna patología.

A mayor intensidad de estimulación menor latencia de aparición del reflejo, se demora menos en aparecer (20-300mseg), pero como es un reflejo de tipo motor muscular, se fatiga y deja de funcionar de manera correcta, por lo que va a llegar un punto donde independiente de la intensidad no va a haber respuesta refleja. Ejemplo: a 80db SL el reflejo aparece con una latencia de 150mseg. y si estimulo a 100db SL, la latencia del estímulo es de 40mseg.

Arcos reflejos

Entonces, tenemos 2 vías: una vía que es aferente que es la vía auditiva y una vía eferente que es motora. Existen 4 arcos reflejos que explican la respuesta auditiva del nervio facial.

1. El sonido viaja por el oído izquierdo, hasta la cóclea izquierda sube y pasa por el núcleo coclear ventral, se va al complejo olivar superior, como es una respuesta refleja el C.O.S. se va a los núcleos del nervio facial y se estimula el musculo estapedial izquierdo (VIA IPSILATERAL LARGA).

2. Tenemos cóclea izquierda, luego núcleo coclear ventral, luego pasa a los núcleos del nervio facial y tenemos la respuesta del musculo estapedial (VIA IPSILATERAL CORTA).

3. De la cóclea izquierda se va al C.O.S y directamente pasa hacia el núcleo del nervio facial pero del lado CONTRALATERAL, o sea del lado derecho y estimula el musculo estapedial derecho. (VIA CONTRALATERAL)

4. De la cóclea izquierda se va al núcleo coclear ventral, contralateralmente se va al C.O.S del oído derecho, luego núcleos del nervio facial y se termina con musculo estapedial derecho (VIA CONTRALATERAL).

Entonces, hay cuatro arcos reflejos por oído, donde los cuatro permiten la respuesta simultánea y bilateral. Si se daña un arco reflejo (oído derecho), se puede dañar la vía ipsilateral y dependiendo del grado de perdida que tenga el paciente, también se podría afectar la respuesta contralateral, todo depende del caso. Son 8 arcos reflejos en total. Los estímulos de baja intensidad no desencadenan respuesta refleja. Los más arriba que llegan es hasta el C.O.S no se llega a la corteza. SIEMPRE se debieran desencadenar todos los arcos reflejos al mismo tiempo (simultanea).

Medición del reflejo acústico

La evaluación del reflejo involucra la presentación de un estímulo tonal capaz de elecitar una respuesta refleja del músculo del estapedio. Al ser un reflejo de protección provocará un aumento de la impedancia del sistema, la cual puede ser monitoreada usando la misma instrumentación.

En la evaluación del reflejo acústico tenemos:

Oído examinado: SIEMPRE es el oído que tiene la sonda. Oído estimulado: va a ser el odio, por el cual salga el estímulo auditivo que va a generar la respuesta

refleja.

A través de la sonda, también se pueden generar tonos, por lo tanto si yo tengo la sonda en el O.D. y el estímulo sale por el O.D. el oído examinado es el O.D. y el oído estimulado es el O.D.

Al consignar; el oído con la sonda que medirá la impedancia es llamado oído examinado, y el que recibe el estímulo sonoro, el oído estimulado. Por lo tanto, si se evalúa ipsilateralmente el odio estimulado, coincide con el oído examinado. Por otro lado, si se evalúa el reflejo contralateral involucra la presentación del estímulo en un oído y monitorear la impedancia en el opuesto, oído examinado.

En la evaluación:

Se estudian los tonos puros de: 500 – 1000 – 2000 y 4000Hz. También se puede estimular o estudiar la respuesta refleja con un ruido blanco o con un ruido de banda

estrecha (se utiliza porque simula o se asemeja a lo que sucede en el ambiente).

Técnica:

Seleccionar el odio que se va a estudiar en 500 – 1000 – 2000 – 4000 hz. Luego seleccionar el reflejo ipsilateral, donde se encuentra la sonda. (SIEMPRE se trabaja con un oído

primero y después con el otro) Entonces si evaluamos el odio derecho, y el reflejo ipsilateral, daremos las siguientes instrucciones: Ahora usted va a escuchar una serie de tonos, que van aumentar de intensidad, si le molesta el tono me levanta la mano.

Ajustar presión de acuerdo al pick de complacencia (donde se encuentra funcionando el odio de mejor manera).

Estimular con tono puro, partiendo con un de 500Hz a 70dB, el estímulo dura solo entre 1 a 2 segundos y verificar si existe aumento de la impedancia.

Al momento de hacer esto puede que no se desencadena el reflejo, por lo tanto, hay que comenzar a buscar el umbral del reflejo acústico, donde se comienza en 70dB y se va aumentando en 5 en 5dB, donde el equipo lo puede hacer manual o automático.

OJO: cuando se hace automático, si se parte en 70 el equipo llega solo a 80 y no se encuentra el umbral aun el equipo volverá a 70, entonces, lo que se debe hacer es volver a buscar el umbral pero en 85, porque NO se puede volver a repetir el estímulo, PORQUE puede producir FATIGA AUDITIVA en el sujeto. Entonces, RECORDAR el equipo sube dos veces y luego vuelve a la normalidad. Puede ser que no se encuentre respuesta refleja hasta la máxima salida del equipo (generalmente 100 dB) existe un botón que permite aumentar a mas decibeles este máximo PERO depende de la frecuencia. Por sonoridad, se sabe que la respuesta refleja se encuentra 80 dB sobre el umbral auditivo. Es INDIFERENTE, comenzar por el oído bueno o por el oído malo.

La intensidad donde se evidencie reflejo se consigna en tabla de registro, no se vuelve a buscar ni se aumenta, solo se busca una sola vez.

Se vuelve a repetir el procedimiento en 1000 – 2000 – 4000Hz y en ruido blanco (para medir la respuesta refleja en ruido ambiente NO SIEMPRE SE MIDE).

Una vez que se mide el reflejo ipsilateral, se selecciona el reflejo contralateral (estimulado por parlante), es decir el estímulo saldrá por fono, pero del oído contralateral y la sonda se mantiene en el mismo oído.

OJO: El reflejo depende del nivel de audición, aunque en esta etapa no sabemos el umbral de audición porque aún no hacemos la audiometría. Por lo general, cuando se llega a 4000Hz, puede que exista ya fatiga, o sea una saturación del nervio pues ya ha estado mucho tiempo en examinación a distintos niveles de intensidad y eso NO ME INDICA que el paciente tenga algún problema de audición. Es parte del protocolo, hacer esta prueba hasta los 4000Hz. Se utilizan distintas frecuencias, porque a medida que se cambia la frecuencia el nervio auditivo se va a comportar de una manera distinta, entonces se comienza con frecuencias más bajas a frecuencias más agudas, ya que a medida que la frecuencia es más aguda se necesita de más intensidad para generar la respuesta. Lo que hace el reflejo es medir la impedancia.

Importante considerar:

La técnica que se utiliza es una técnica ascendente, ya que se va subiendo de 5 en 5dB. El reflejo se fatiga fácilmente, por lo tanto no se puede buscar el umbral y confirmarlo. En la frecuencia 4000Hz, puede que esté la respuesta no presente debido a que se necesite mayor

intensidad para poder encontrar el umbral y quizás no este dentro de los rangos del equipo, la intensidad que se necesita. Esto nos indica 2 cosas, que cuando se le haga la audiometría no presente problemas auditivos (solo exista fatiga) o bien que al hacer la audiometría si presente problemas auditivos en la frecuencia 4000Hz. Todo se tiene que asociar a la historia clínica.

El reflejo acústico contralateral se suele a gatillar a mayor intensidad, que el reflejo ipsilateral, entre 2 a 16 dB más energía en el odio contralateral para poder estimular el otro oído, ya que a estimulación es cruzada.

Un 5% de la población con audición normal, no presenta reflejo auditivo, lo que no condice a que el paciente presente algún problema de audición.

Reflejo Acústico

En la década de los 80, se hizo un estudio en el que se investigó el reflejo contralateral. Dónde:

*Curva M: curva de doble ápice, porque como él bebe se está desarrollando, su MT está presente pero no está desarrollada completamente, por lo tanto está más lábil y esta curva tiende a aparecer, obviamente con el tiempo desaparece.

Por lo general, durante el registro tenemos una tabla donde se tiene un monito arriba, el monito del lado derecho de la tabla indica que se está examinando ipsi y contralateralmente el O.D. y el otro monito indica lo mismo pero en el O.I.

Se grafica el color (rojo o azul) dependiendo del OIDO ESTIMULADO no del examinado. Entonces, veamos el O.D cuando se está evaluando ipsilateral se registra con color ROJO, ya que el estímulo se envía por la sonda por el O.D. Cuando se evalúa el O.D pero el reflejo contralateral se registra con color AZUL, porque

se envió el estímulo a través del fono por el O.I. Por lo tanto, la consignación de los decibeles siempre se hace referente al oído que estoy estimulando. Lo mismo ocurre con el oído izquierdo.

OJO: El ruido blanco (W.N.) solo se evalúa contralateral no ipsilateral, porque cuando se evalúa W.N. se genera mucha presión SPL, entonces si lo envió por el fono va haber mucha vibración cuando se evalúa contralateral, pero si lo evaluara ipsilateral o sea el ruido lo enviara por la sonda (está dentro del CAE) tanta presión tendería a soltar la sonda. Error en el cuadrito de arriba.

Alteraciones cuantitativas del R.A.

Ejemplo: Se tiene una hipoacusia de conducción derecha mayor a 40dB, por una OME (hay líquido dentro del oído). Lo que me indica, es que hay un problema dentro del oído medio, sabemos que la respuesta refleja se desencadena 80 dB sobre el umbral de audición. Se envía un estímulo de 60 dB, como hay una pérdida de 40dB, pasan 20dB lo que no es suficiente para generar una respuesta refleja. Tenemos otro estimulo de 120 dB, pasan 80 dB podría generar respuesta refleja, sin embargo, ocurre lo siguiente el equipo solo llega a 100dB. Por lo tanto, en una hipoacusia mayor a 40 dB provocada por rigidez o por masa, no va alcanzar la intensidad del equipo para generar respuesta refleja. Qué pasa si el equipo llega a 120dB el reflejo acústico no se desencadena, ya que hay un aumento de la impedancia ya que el O.M. está lleno de líquido entonces no va haber reflejo, PORQUE aunque el estímulo suba porque supero el problema de conducción, cuando baje el estímulo va haber una alteración, entonces el reflejo se grafica como negativo (-)