Fisiopatologa de glndula tiroidesFisiopatologaIV medicinaDr. Wbryson Malca

Metabolismo de YodoIndispensable para la biosntesis de hormonas tiroideasFuente depende exclusivamente de la ingesta.Absorcin en intestino delgado proximal.Requerimientos de 200ug/da.Tanto un dficit como un exceso pueden producir bocio.Eliminacin renal.

Hormonosintesis tiroideaFase inicial es la captacin de yodoFormacin de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).Regulacin: TSH yodoTransporte: - TBG(thyroxine binding globuline) - albminaT4 libre 0,03 %(5-9 ugr) - T3 libre 0,3(0.08-0.12 ugr).30% de T4 se transforma en T3 fuera de la glndula tiroides.(80% de T3 circulante)T3 es ms rpida y ms potente que T4 en sus acciones en los rganos blanco.la vida 1/2 de T4 es de 6-7 das y de T3 es de30 hrs.

Mecanismos de accin de Hormonas Tiroideas:Penetracin a clula por difusin pasiva o transporte especfico.En citoplasma T4 pasa a T3, para unirse a receptores especficos hTR-1.Complejo T3-receptor se enlaza a DNA y aumenta expresin de genes a travs de m-RNA

Tejido blancoEfectoMecanismo Corazn Cronotrpico Aumenta N y afinidad de receptores Inotrpico Aumenta respuesta a catecolaminas.Aumenta la proporcin de cadena pesada de miosinaTejido adiposoCatablico Estimula la liplisis

MsculoCatablicoAumenta desdoblamiento protecoHueso En el desarrollo y metablicoEstimula desarrollo y crecimiento esqueltico normal y recambio oseoSNCEn el desarrolloPromueve desarrollo normal

IntestinoMetablicoAumenta velocidad de absorcin de carbohidratosLipoprotenaMetablicoEstimula formacin de receptores de LDLOtroCalorignicoEstimula el consumo de O2 por tejidos metablicamente activos.Aumenta metabolismo basal.

FISIOPATOLOGA: DISFUNCIONES Hipertiroidismo Hipotiroidismo BocioPruebas de disfuncin de tiroides anormal en paciente clnicamente eutiroideo.

HIPERTIROIDISMO Exposicin de tejidos a cantidades elevadas de hormonas tiroideas.Cualquier causa de hipertiroidismo se acompaa de aumento de H Tiroideas, tiroxina libre(FT4), aunque un 5-10% es normal y T3 se encuentra aumentada.En el hipertiroidismo 1 TSH est disminuida, no as en los casos 2 y 3 en que est aumentada.

Sobreproduccin de H Tirodea:Destruccin de glndula tiroides

Clasificacin etiolgicaMecanismo patognico

Enf de GravesBocio multinodular txicoAdenoma folicularAdenoma hipofisiarioInsensibilidad hipofisiariaEnfermedad hipotalmicaTu de clulas germinales(mola o coriocarcinoma)Ca tiroideo folicular metastasicoAc estimulante del receptor de TSHHiperfuncin autnomaIdemHipersecrecin de TSH(rara)Resistencia a H TiroideaExceso de TRH(rara)Estimulacin de HCG

Metstasis funcionales

Tiroiditis linfocticaTiroiditis granulomatosa subagudaTiroiditis de HashimotoLiberacin de H almacenadaIdem

Idem

ENFERMEDAD DE GRAVES Principal causa de hipertiroidismo.Descrita en 1786.Incidencia (USA) 0,4% de la poblacin.Predomina en el sexo femenino

ENFERMEDAD DE GRAVES Se asocia a bocio difuso del 90% de los enfermos tienen Ac TSH-R(estimulante) contra receptores de membrana folicular.Se asocia a: HLA-B8 y DR3 Asociacin a otros trastornos autoinmunitarios Trastorno endocrino DMEnf. de AddisonOrquitis u ooforitis autoinmunes.Hipoparatiroidismo idioptico.

ClnicaTriada diagnostica:HipertiroidismoBocio difusoOftalmopatia

Clnica-GravesHipertiroidismoGeneral:Aumento de temperatura y sudoracinPerdida de peso, aumento de apetito.Piel y fanereos:Piel sudorosa y aumento de temperatura local.Hipo pigmentacin (autoinmunidad y no TSH)Mixedema pretibial y dermopata infiltrativa.Pelo fino y quebradizo, uas de Plummer.Cardiovascular:Aumento de receptores determinando mayor sensibilidad a las catecolaminas, aunque estas estn normales.Aumento de frec. Cardiaca, contractilidad miocrdica y baja resistencia perifrica: puede llevar a TPSV y FA e ICC de alto gasto cardiaco.

Clnica-GravesHipertiroidismoSistema digestivo:Aumento del trnsito intestinal.Sistema osteotendineomuscular:Hiperrreflexia osteotendinea con fase de relajacin rpida.Debilidad y atrofia muscular:miopata hipertiroidea.Aumenta reabsorcin sea con posibilidad de osteopenia, con hipercalcemia e hipercalciuria.Trastornos hematopoyeticos:Anemia perniciosa.Sistema nervioso:Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, mana y psicosis.

Clnica-GravesHipertiroidismoSistema endocrino:Hiperglicemia posprandial precoz y de corta duracin y aumento de requerimientos de insulina en DM.Trastornos menstruales inconstantes: oligomenorrea y disminucin de la fertilidad. En el varn, impotencia y baja en la fertilidad por alteracin de metabolismo de hormonas esteroidales.Metabolismo:Colesterol total bajo asociado a aumento de receptores hepticos.Aumento en la degradacin de las protenas con balance nitrogenado negativo.

Clnica-GravesBocioAumento uniforme de la glndula tiroides.Palpacin: superficie lisa, blanda y firme.Nunca produce compresin.Aumento de la vascularizacion.

Clnica-GravesoftalmopatiaOftalmopatia no infiltrativa Oftalmopatia palpebrorretractil benigna y proporcional a hipertiroidismo.Oftalmopatia infiltrativaNo vinculado al grado de hipertiroidismo.Patogenia autoinmune.Infiltracin del tejido retroorbitarioAfectacin de modo desigual a ojos.

Crisis tirotxicaComplicacin de extraordinaria gravedad.Complicacin propia del Graves.Comienzo brusco, con taquicardia o fibrilacin auricular, diarrea profusa ms deshidratacin, ansiedad, agitacin psicomotora, coma y muerte.Mortalidad 20%

Diagnostico-GravesClnicaLaboratorio: T4 libre y TSH.

HipotiroidismoNiveles bajos de T3 y T4 sricas, T4 libre siempre est bajo.TSH est elevado(>20mU/L) y con secrecin nocturna intacta , salvo en caso de enfermedad hipofisiaria o hipotalmica, en que est disminuida y con la secrecin nocturna normal ausente.TSH entre 5-20 revelan hipotiroidismo incipiente, usualmente con T3 yT4 normal.

HipotiroidismoCAUSAS:

EtiologaPatogeniaCongnito Aplasia o hipooplasia de tiroides.Defectos de biostesis o accin de hormonas.AdquiridoTiroiditis de HashimotoDeficit de yodoTiroiditis linfocticaAblacin tiroidea por ciruga, radioterapia con I 131, por radioterapia por cncer.Destruccin autoinmuneBaja en sintesis y liberacinIdemIdem

HipotiroidismoCAUSAS:

Etiologa Patogenia AdquiridoFrmacos- Yodo inorgnico- Yodo orgnico(amiodarona)Tioamidas(PTU,Metimazol)- Litio- Tiocianato- Perclorato de potasioHipopituitarismoEnf hipotalamica Disminucin de sntesis y liberacin de hormonas.

Secrecin deficiente de TSHSecrecin deficiente de TRH

HipotiroidismoEl hipotiroidismo idiopatico es la forma mas comn de esta patologa en el adulto y representa la etapa final de una tiroiditis autoinmune. Proceso similar a la tiroiditis crnica de Hashimoto en su etapa final.Enfermedad altamente subdiagnosticada.

Clnica hipotiroidismoGeneral:Hipotermia e intolerancia al fro.Tendencia a subir de peso.Piel y fanereos:Piel seca y fra, turgente sin fovea, en forma difusa. Puede presentar tono amarillento por depsito de caroteno que depende de H tiroideas para su transformacin a vitamina A.Pelo quebradizo, sin brillo, es caracterstico la cada desde cuero cabelludo y cola de cejas.Sistema cardiovascular:Miocardiopata relacionada al depsito de mucopolisacrido con reduccin global de funcin ventricular izquierda. Disminucin de voltaje al ECG.Vasoconstriccin perifrica.

Clnica hipotiroidismoAparato respiratorio:Tendencia a la apnea del sueo.Baja respuesta a la hipercapnea e hipoxia.Debilidad de musculatura diafragmtica que puede llevar a hipoventilacin alveolar: Ins. Respiratoria Global Crnica.Aparato digestivo:Estreimiento es comn. Aclorhidria existe si se asocia a anemia perniciosa.Macroglosia, hinchazn y palidez de las encas.Rin:Se reduce el flujo plasmtico renal sin alteracin de la creatinina.Hiponatremia dilucional.

Clnica hipotiroidismoSangre:Anemia normo-normo.Puede haber megaloblastocis por baja de absorcin de B12.Sistema nervioso y muscular:Bradipsiquis, baja en audicin, ataxia, hasta demencia reversible; neuropatas por compresin. En lactantes lleva a retardo mental(cretinismo) por trastorno de mielinizacin.ROT torpes con fase de relajacin prolongada.Debilidad muscular, calambres y rigidez.Depresin mayor.

Clnica hipotiroidismoEndocrino:Crecimiento enlentecido con retardo del cierre de los cartlagos de crecimiento, ms depresin de nivel de H de crecimiento que depende de H tiroideas.Puede haber ciclos anovulatorios, menstruacin escasa o amenorrea 2, eventualmente ms galactorrea con hiperprolactinemia por aumento de TRH. En hombres, ginecomastia e infertilidad.Metabolismo:Colesterol y triglicridos aumentados por menor actividad de lipoproteinlipasa y menor cantidad de receptores de LDL en hgado.

Coma mixedematosoGrave complicacin de aparicin infrecuente y que representa una emergencia medica.Alteracin de conciencia, bradicardia, hipoventilacin alveolar,piel y facies tpica.Baja de temperatura (32).Aumento de la secrecin de ADH(hiponatremia)Puede representar el ultimo estadio de un mixedema de largo tiempo.

Diagnostico - hipotiroidismoSubdiagnosticada.TSH invariablemente elevada.Hipotiroidismo secundario y terciario infrecuentes T4 libre.

BocioAumento de la glndula tiroidea. La principal causa es un dficit en la formacin y secrecin de hormonas tiroideas.Aumento de la TSH la cual produce una hipertrofia e hiperplasia de la glndula tiroides.Aguda involucion de la glandula a su forma normalCrnica mantecin del bocio.Cuadros agudos a repeticin bocio multinodular.

Bocio

CausaPatogenia Asociado a Eu o Hipotiroidismo

Deficiencia de yodoExceso de yodoBocigeno en dieta: col, yuca, naboFrmacos bocigenos:Tioamidasa:PTU,metimazolTiocianato:nitroprusiatoDerivado anilinico:sulfonilurea,Sulfonamidas,fenilbutazona.Litio

Falla de biosntesis de HBloquea secrecin de HFalla biosntesis de HIdem

Bloquea secrecin de H

Bocio

Causa

Asociado a Eu o HipotiroidismoPatogenia CongnitasTransporte defectuoso de yoduroOrganificacin defectuosa Sntesis de tiroglobulina anormalInterrelacin anormal de yodotirosinaDeterioro de proteolisis de tiroglobulinaDeyodacin defectuosa de yodotirosina

Resistencia de hipofisis o perifrica a H tiroideasVarios defectos de biosntesis

Anormalidad del receptor o posreceptor

Bocio

Bocio con hipertiroidismoPatogenia Enfermedad de GravesBocio multinodular txico(enf de Plummer)Tumor de clulas germinalesAdenoma hipofisiarioTiroiditis Ac estimulador de TSH-RHiperfuncin autnoma

Estimulacin de tiroides por hCGSobreproduccin de TSHCrecimiento debido a infiltracin y edema

Pruebas de laboratorioMedicin de hormonas totales:T4 Total: (5 9 ugs/dl) T3 Total: (0.08 0.12 ugs/dl)Las determinaciones de hormonas libres solo dan una extrapolacin de la real funcin de la glndula tiroides.Las hormonas totales disminuyen en el hipotiroidismo y aumentan en hipertiroidismo pero si hay patologa de TBG o sndrome de resistencia a la accin de hormonas tiroideas esta situacin no es confiable

Pruebas de laboratorioHormona libre:Los niveles de T4 libre dan un fiel reflejo del estado funcional de la glndula tiroides.T4 libre esta disminuida en hipotiroidismo y elevada en el hipertiroidismo.Hormona libre:La T3 libre aumente en el hipertiroidismo y solo se encuentra disminuida en etapas avanzadas de el hipotiroidismo.

Pruebas de laboratorioTBG:Una modificacin en la concentracin de la TBG puede alterar los niveles de T4t y en menor medida los de T3t y conducir a errores.

Alteraciones de TBGFrmacos: Estrgeno, clofibrato, embarazo, hepatitis aguda y crnica, Porfiria intermitente, tumor productor de estrgeno.

TBGT3,T4,RT3 total en plasmaT3,T4,TR3 libre en plasmaTSH en plasmaESTADOCLINICOALTAALTANORMALNORMALEUTIROIDEO

Alteraciones de TBGFarmacos: (glucocorticoides, andrgenos), Acromegalia, Sd.nefrtico Hipoproteinemia, Cirrosis, Tu productores de testosterona.

TBGT3,T4,RT3 total en plasmaT3,T4,TR3 libre en plasmaTSH en plasmaESTADOCLINICOBAJABAJANORMALNORMALEUTIROIDEO

Funcin hipotlamo-hipofisiariaTSHTSH: Producida por la adenohipofisis.Concentraciones bsales : 0,2-5 mU/dlPrincipal examen para pesquisar hipotiroidismo primario (aumento de TSH).La disminucin de T4 y TSH sugieren un hipotiroidismo de origen hipotalmico o hipofisiario.La existencia de hormonas tiroideas y TSH aumentadas sugiere la produccin autnoma de TSH por la Adenohipofisis (adenoma)

Funcin hipotlamo-hipofisiariaTSHPrueba de estimulacion con TRH:Mide las variaciones de TSH despus de la administracin de TRH.Respuesta disminuida en forma fisiolgica en los mayores de 65.En los casos de hipotiroidismo hipotalamico existe una respuesta enlentecida de la secrecin de TSH y en la disfuncin adenohipofisiaria respuesta nula.