Tos ferina: perspectivas regionales -...
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Tos ferina: perspectivas regionaleswww.medscape.org/collection/pertussis-disease03
Dr. Kim Mulholland, FRACP: Hola y bienvenidos. Me llamo Kim Mulholland. Soy profesor de Salud Infantil y Vacunología en la Facultad de Salubridad y Medicina Tropical de Londres (Reino Unido) y en el Instituto Murdoch de Investigación Infantil de Melbourne (Australia). El programa de hoy se titula “Tos ferina: perspectivas regionales”.
Me gustaría comenzar presentando al grupo de expertos que me acompaña en este debate. A mi derecha está Adam Finn, profesor de Pediatría en la Universidad de Bristol (Reino Unido). A su lado, está Tina Tan, profesora de Pediatría en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad del Noroeste de Chicago (Estados Unidos). Por último, tenemos a Miguel O’Ryan, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en Santiago (Chile).
TOS FERINA: PERSPECTIVAS REGIONALES
Moderador Dr. E. Kim Mulholland, FRACP Ins$tuto Murdoch de Inves$gación Infan$l Melbourne (Australia) Profesor de Salud Infan$l y Vacunología Facultad de Salubridad y Medicina Tropical de Londres Londres (Reino Unido)
Dr. Adam Finn, PhD Profesor de Pediatría Facultad de Ciencias Clínicas y Medicina Celular y Molecular Universidad de Bristol Bristol (Reino Unido)
Dr. Miguel O'Ryan Director de Inves$gación Facultad de Medicina Universidad de Chile Presidente del Colegio Médico de Chile San$ago (Chile)
Dra. Tina Q. Tan Profesora de Pediatría Facultad de Medicina Feinberg Universidad del Noroeste Médica infectóloga Hospital Pediátrico Ann & Robert H. Lurie Chicago (EE. UU.)
Instructores
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El objetivo de este programa es analizar la carga de morbimortalidad de la tos ferina. Contamos con vacunas para prevenir esta enfermedad; siendo sincero, creo que, si hace 30 años hubiera dicho que aún hoy estaríamos hablando sobre la tos ferina como un problema, se habrían pensado que estaba loco. Sigue siendo un problema y no solo eso, sino que vamos a tener que hablar sobre la reaparición de la tos ferina y sobre las estrategias nuevas y existentes para protegernos frente a esta enfermedad.
La OMS calcula que, en la actualidad, se notifican unas 200 000 muertes al año, pero esto realmente no lo sabemos con certeza, ya que estas son cifras basadas en modelos. Lo que sí sabemos es que, en muchas partes del mundo, hay niños que aún no están vacunados frente a tos ferina y que la mortalidad es importante entre quienes padecen la enfermedad.
Los modelos de carga de morbimortalidad de la OMS calculan que se producen entre 30 y 50 millones de casos al año. También hemos observado, en particular en países en los que la enfermedad se ha podido controlar bien, que esta ha reaparecido en cierto modo y hemos sido testigos de un nuevo tipo de epidemiología de la tos ferina, que analizaremos hoy. Lo que observamos en esta nueva epidemiología es que los adultos y los adolescentes se convierten en los principales portadores pasivos de la infección, pero que las víctimas son los bebés de menos de un año. Se trata de una situación epidemiológica muy complicada, también en lo que atañe a las estrategias de vacunación disponibles. Vamos a tratar dicha cuestión de distintos modos en este debate. Me gustaría que Adam iniciara el debate hablándonos un poco sobre las vacunas disponibles frente a tos ferina y sobre los avances que se han hecho en este ámbito.
PerspecIva general del programa
• Carga de morbimortalidad de la tos ferina a nivel mundial y en dis$ntas regiones del mundo.
• Vacunas para la prevención de la enfermedad y recomendaciones para su uso en programas de vacunación.
• Estrategias para mejorar la protección frente a tos ferina.
Carga de morbimortalidad de la tos ferina • La tos ferina como endemia en el mundo[a-‐b].
• La OMS calcula unas 200 000 muertes en 2008[b].
– Los modelos de carga de morbimortalidad calculan entre 30 y 50 millones de casos y hasta 300 000 muertes al año.
• Hay muchos niños que aún no están vacunados[a-‐c].
• Los adolescentes y adultos siguen siendo los principales portadores pasivos, pero los bebés < 1 año presentan un mayor riesgo de enfermedad grave y muerte[a-‐c] .
a. www.cdc.gov Vaccines. 2015 b. OMS. Weekly Epidem Rec. 2015;90:433-‐460. c. Zepp, F. et ál. Lancet Infect Dis. 2011;11:557-‐570.
Imagen adaptada de la biblioteca del CDC
Dr. Adam H.R. Finn, PhD: Claro. Gracias, Kim. Será un placer. La historia de las vacunas frente a tos ferina comienza hace más de medio siglo, cuando se desarrollaron las primeras vacunas celulares, es decir, las vacunas de células enteras frente a tos ferina. Ya contábamos con las vacunas DTP, que todos conocemos y que son esenciales en todos los programas de vacunación infantil. Una vez puestas, aquellas vacunas tenían un enorme impacto en un muy breve período de tiempo. Estas vacunas siguieron siendo la forma de protección principal y se utilizaron inicialmente en los países con más recursos. Más tarde, la OMS las adoptó para que fueran parte del programa ampliado de vacunación. Estas se han utilizado mucho en todo el mundo y continúan utilizándose en muchos países. Sin embargo, no todo fue tan sencillo. Estas vacunas indudablemente producían efectos secundarios frecuentes e importantes. Los niños solían tener reacciones en el lugar de la inyección, dolor, enrojecimiento, inflamación y fiebre. Asimismo, presentaban efectos secundarios más graves, si bien estos solían ser transitorios. Algunos niños comenzaban a sentirse mal rápidamente y otros tenían convulsiones febriles, entre otras cosas, que se resolvían pronto, pero que les causaban problemas.
Un efecto aún más grave fue la pérdida de confianza en estas vacunas a finales de los años 70 y principios de los 80. Fuimos testigos de una serie de epidemias importantes de tos ferina a principios de los años 80, que pueden ver en este gráfico epidemiológico, en el que se indica una caída en las tasas de aceptación en la línea superior; estos picos, los picos estacionales de tos ferina, se produjeron cada dos o tres años durante ese período. Como ven, las tasas de aceptación volvieron a aumentar y, una vez más, las tasas de tos ferina volvieron a disminuir, lo que demuestra que estas vacunas son eficaces, pero también que existen vulnerabilidades con respecto a estas y otras vacunas para este tipo de episodios. Esto podría minar los programas que las administran.
Vacunas de células enteras frente a tos ferina • Se desarrollaron entre las décadas de los 50 y los 60. • Suspensiones de Bordetella pertussis completa. • Se u$lizan principalmente en vacunas combinadas
frente a dijeria y tétanos. • Buena eficacia (puede ser > 90 %), aunque variable. • Produjeron una disminución drás$ca en la incidencia
y mortalidad. • Se siguen u$lizando mucho en países con pocos
recursos. • Se vinculan con AA (p. ej., reacciones en el lugar de
la inyección y fiebre).
www.cdc.gov Vaccines. 2015 OMS. Weekly Epidem Rec. 2015;90:433-‐460.
Vacunas de células enteras frente a tos ferina (cont.)
Una menor uIlización de las vacunas frente a tos ferina a finales de los 70 y principios de los 80 implicó una serie de epidemias.
Adaptado de Campbell, H. et ál. Emerg Infect Dis. 2012;18:38-‐47.
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NoIficaciones de tos ferina y cobertura de la vacuna en Inglaterra y Gales, 1940-‐2006 (1957: se presenta la DTwP para bebés)
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De hecho, varios países europeos, a diferencia de Reino Unido, abandonaron por completo la vacunación frente a tos ferina durante este período y no estuvieron dispuestos a volver a poner las vacunas de células enteras. Todo esto implicó el desarrollo de una segunda generación de vacunas: las llamadas “vacunas acelulares frente a tos ferina”. En la actualidad, estas vacunas se combinan con otros antígenos, no solo con la difteria y el tétanos, sino también con la poliomielitis, la hepatitis B y la Haemophilus influenzae. Estas se utilizan mucho en numerosos países, en particular en los países desarrollados, pero cada vez más en otras partes del mundo. El problema del desarrollo concreto de estas vacunas es que, al igual que sucede con muchas otras vacunas, los ensayos que comportaron su lanzamiento se basaron en una protección a corto plazo, por lo que presentaron una gran eficacia, pero nadie sabía en su momento, y no había forma de saberlo, cuánto tiempo protegerían a los niños que se vacunaban.
Dr. Mulholland: Creo que es bastante interesante, en este punto, que pensemos en la experiencia de las distintas zonas y en cómo se ha abordado esta cuestión. ¿Puedes hablarnos un poco acerca de la experiencia europea?
Dr. Finn: Lo que hemos comenzado a ver en Europa durante la última década es un aumento muy significativo del número de casos de tos ferina. Después de muchos años sin tener que preocuparnos por todo lo que describí anteriormente, las cosas han comenzado a mejorar. Las personas se vacunan más y las tasas han aumentado. No obstante, dado que no hemos hecho cambios evidentes en el uso de las vacunas, hemos comenzado a observar más casos. Se trata de algo intrigante, pero parece tener lugar principalmente en países que han comenzado a utilizar las vacunas acelulares. Ahora bien, no todos los países que han utilizado las vacunas acelulares han tenido estos resultados. Tampoco creo que sea algo exclusivo de estos países, pero esa ha sido la tendencia.
Dr. Mulholland: ¿Hay aún países europeos que utilizan vacunas de células enteras?
Dr. Finn: Sí, en especial en la parte oriental de la región europea de la OMS, donde muchos países aún utilizan vacunas de células enteras. Hay una especie de mezcla en el centro de Europa y en la Europa Occidental, donde la mayoría de países utilizan combinaciones acelulares.
Vacunas acelulares frente a tos ferina • Algunos países europeos descartaron la vacunación
frente a tos ferina después de la epidemia de principios de los 80.
• Esto y los AA implicaron el desarrollo de las vacunas acelulares.
• Con$enen toxinas inac$vas de B. pertussis y otros anogenos.
• Producen menos efectos locales y generales que las vacunas de células enteras. • Se u$lizan mucho en países industrializados,
frecuentemente en vacunas combinadas (p. ej., HiB, VIP, HepB).
www.cdc.gov Vaccines. 2015 OMS. Weekly Epidem Rec. 2015;90:433-‐460.
Vacunas frente a tos ferina: Europa • Los calendarios
de vacunación son diferentes en la mayoría de los países.
• Algunos aún u$lizan la wP.
• Aumento de casos, en par$cular en los países que u$lizan la aP.
Adaptado del ECDC. Informe epidemiológico anual de 2014.
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Distribución de casos confirmados de tos ferina, noIficados por mes, UE/EEE, 2008-‐2012
Número de casos Media variable de 12 meses
Fuente: informes nacionales de Austria, Chipre, Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Finlandia, Grecia, Hungría, Islandia, Irlanda, Italia, Noruega, Países Bajos, Reino Unido, República Checa, Rumanía y Suecia.
Dr. Mulholland: Tina, ¿en qué difiere esto de la experiencia de Estados Unidos?
Dra. Tina Q. Tan: Creo que en Estados Unidos, sin lugar a dudas, tenemos un calendario de vacunación mucho más homogéneo. Además, es algo uniforme. Todos los estados utilizan el mismo calendario, pero, como ha mencionado Adam, hemos comenzado a observar un aumento del número de casos de tos ferina en todos los grupos etarios, en especial durante los últimos 10 años. Parte de esto parece coincidir con el cambio al uso de las vacunas acelulares, pero algunos de los casos se han producido en una población de niños que ha recibido una mezcla de vacunas de células enteras y de vacunas acelulares.
Por supuesto, hemos sido testigos de brotes en países que utilizan únicamente vacunas de células enteras, por lo que no creo que esto sea exclusivo de aquellos países que utilizan solo vacunas acelulares. No obstante, parece ser que, una vez que cambiamos a las vacunas acelulares, la duración de la protección es, sin lugar a dudas, menor de la que observábamos con las vacunas de células enteras. Creo que también es muy interesante que hayamos observado un aumento de la incidencia de tos ferina, no solo en esas personas, sino también en personas de todos los grupos de edad.
Dr. Mulholland: ¿En qué difiere esto de la región latinoamericana, Miguel? Tú representas a una región y no a un país, por lo que no creo que sea algo muy uniforme.
Dr. Miguel L. O’Ryan: Exacto. La experiencia latinoamericana nos indica que el problema que observamos a nivel mundial, es decir, el aumento de los casos –que también observamos en Latinoamérica–, no está relacionado solo con vacuna, ya que los resultados para Latinoamérica tampoco son uniformes. Disponemos de distintos calendarios, pero contamos con una serie de pautas y recomendaciones de la OPS que aceptan la mayoría de los países. Estas propician cierta libertad en lo que atañe a los calendarios de vacunación, pero favorecen, hasta el momento, el uso de las vacunas de células enteras frente a tos ferina. La diferencia con Europa y Estados Unidos es la falta de uniformidad en los calendarios de vacunación de cada país y que se utilizan vacunas de células enteras frente a tos ferina. Debido al uso de las vacunas de células
Vacunas frente a tos ferina: EE. UU.
• El calendario de vacunación es el mismo en todos los estados.
• Ciertos aumentos, aunque no todos, coinciden con el uso de las aP.
www.cdc.gov Pertussis Surveillance and Repor$ng. 2014
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Casos noIficados de tos ferina EE. UU., 1990-‐2014
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2010 *Los datos para 2014 son provisionales
FUENTE: CDC, Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades de No$ficación Obligatoria y Sistema de Vigilancia Adicional de la Tos Ferina.
1990 1995 2000 2005 2014* Año
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Vacunas frente a tos ferina: EE. UU. (cont.)
Aumento de la tos ferina en todos los grupos de más de 10 años. www.cdc.gov Pertussis Surveillance and Repor$ng. 2014
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Incidencia noIficada de tos ferina por grupo de edad, 1990-‐2014
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*Los datos para 2014 son provisionales
1990 1995 2000 2005 2014* Año
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2010
Vacunas frente a tos ferina: LaInoamérica • La mayoría de los países de
La$noamérica siguen las pautas generales de la OPS para la vacunación frente a tos ferina.
• Los calendarios de vacunación son dis$ntos para cada país.
• La mayoría de los países usan las wP.
• Han aumentado los casos de tos ferina en toda La$noamérica desde 2010.
Falleiros Arlant, L.H. et ál. Expert Rev An@ Infect Ther. 2014;12:1265-‐1275. www.paho.org Immuniza$on. 2015 OMS. Weekly Epidem Rec. 2015;90:433-‐460.
enteras frente a tos ferina en la mayoría de los países, hemos observado un aumento de los casos de tos ferina a partir de 2010. Es interesante ver cómo, a pesar de las distintas situaciones de los distintos continentes, con el uso de una vacuna u otra, observamos aumentos de los casos de tos ferina. En mi opinión, es probable que tengamos que seguir analizando el porqué de esta situación.
Dr. Mulholland: Sí. Chile ha tenido una experiencia muy particular al respecto, ¿verdad?
Dr. O’Ryan: Eso es. Gracias a las charlas con mis colegas de Latinoamérica, he sabido que esto no solo afecta a los niños. Se produjo una situación muy similar en Uruguay, por la que hubo un aumento bastante significativo de los casos: entre 5 y 10 veces más de lo normal a partir de 2011 o 2012. No obstante, debemos recordar que el diagnóstico de la tos ferina suele dar problemas y que, algunas veces, la situación epidemiológica y hablar constantemente sobre la enfermedad hace que los médicos tiendan a apresurarse y solicitar análisis. Es posible que se hagan análisis arbitrarios que excedan las recomendaciones y esto puede influir e incluso generar un aumento algo artificial. Dicho esto, cabe mencionar que lo que sucedió fue muy significativo y, por lo tanto, real. También cabe destacar que se produjo en paralelo a un aumento del número de muertes de bebés, lo que, sin lugar a dudas, es indicativo de que la enfermedad está en aumento.
Dr. Mulholland: Lo que dices es que probablemente se estén tratando casos mucho más leves de los que se habrían tratado en años anteriores, es decir, las personas aún se infectan, si bien no presentan el síndrome clínico completo.
Dr. O’Ryan: No sabemos qué hacer, si administrar tratamientos o no. Probablemente, no.
Dr. Mulholland: Por supuesto. La situación en Australia ha sido muy similar a la de Estados Unidos. En los 90, también hubo un aumento de los casos de tos ferina en bebés y, en ese momento, aún utilizábamos las vacunas de células enteras. En Australia, los estados teníamos estrategias algo distintas, pero podemos decir que comenzamos a utilizar las vacunas acelulares frente a tos ferina a finales de los 90. Desde entonces, hemos sido testigos de un aumento de los casos y no solo de un aumento de los casos en bebés, sino también en niños de edad preescolar desde hace algunos años. Este es el grupo de edad que solía predominar en la época anterior a las vacunas. No eran casos graves, aunque indican cómo la epidemiología cambia de forma constante.
Dr. O’Ryan: En comparación con la época anterior a las vacunas, ¿dirías que este aumento fue muy distinto del que se produjo en dicha época?
Dr. Mulholland: Creo que se ha producido un aumento, pero este es muy inferior al de la época anterior a las vacunas. En la época anterior a las vacunas, casi todos los niños tenían tos ferina como rito de iniciación. Los padres tenían que aguantar esta horrible enfermedad con todos y cada uno de sus hijos, a una u otra edad. En la actualidad, se trata de un número relativamente bajo, pero no deja de ser un problema. Creo que es probable
La experiencia chilena
• El aumento de casos se produjo en paralelo al aumento de muertes por tos ferina. • Es posible que las técnicas de diagnós$co más sensibles exageren el
número de casos de tos ferina. www.deis.cl Departamento de Estadís$ca. 2015 www.health.gov.au Pertussis. 2011
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Semana
Casos semanales de tos ferina en Chile, 2012-‐2013
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La experiencia australiana
• Muy similar a la de Estados Unidos.
• Aumento de casos en bebés en los años 90 con el uso de la wP.
• Se cambió a la aP a finales de los 90.
• Aumento de los casos desde entonces: bebés y niños en edad preescolar.
• Calendario: bebé, refuerzo, adolescente y vacunación materna.
www.health.gov.au CDA. 2015 www.immunise.health.gov.au Immunise. 2015
que pase lo mismo que con la tos ferina en bebés. La tos ferina en bebés siempre ha existido, incluso antes de tener vacunas al respecto. En la actualidad, la tos ferina en bebés destaca porque la enfermedad está bien controlada en el resto de grupos de edad. En Australia, hemos optado por añadir dosis adicionales, por lo que contamos con el calendario de vacunación para bebés y con dosis de refuerzo para adolescentes, además de la vacunación materna, de la que hablaremos más tarde.
Aún no hemos hablado, en este debate general, sobre África. Tenemos buenas razones para no haberlo hecho, y es que no hay casi ningún estudio epidemiológico serio sobre la tos ferina en África, ya sea anterior o posterior al lanzamiento de las vacunas. Creo que lo que ha sucedido en la época posterior a las vacunas es que la mayoría de los países africanos han atravesado el período en el que la tos ferina está controlada por las vacunas de células enteras y no han caído en la epidemiología inestable de la que somos testigos ahora en Europa y Norteamérica, por ejemplo. No obstante, hay indicios de que esto puede estar cambiando en Sudáfrica. Es posible que los países africanos comiencen a seguir el patrón epidemiológico del resto del mundo, pero creo que debemos esperar a ver qué pasa.
Es difícil resumir las recomendaciones porque, incluso para cada región, tenemos distintas recomendaciones y no se puede decir que unas sean correctas y otras no. Tampoco se puede decir que haya un grupo de recomendaciones correctas para todas las epidemiologías. Esto demuestra que, en realidad, no comprendemos la mejor forma de utilizar este tipo de vacunas. Según tu experiencia en Reino Unido, ¿cómo han cambiado las recomendaciones y cómo crees que esto ha podido influir?
Dr. Finn: Aunque en menor medida que otros países, comenzamos a utilizar las dosis de refuerzo y ese fue el primer paso. Nuestro calendario de vacunación anterior se basaba únicamente en la vacunación de los bebés, pero, hace varios años, empezamos a ver que era necesario lanzar dosis de refuerzo para bebés y niños en edad preescolar, de unos 3 o 4 años, a fin de intentar aumentar la duración de la protección. En Reino Unido, este tipo de políticas suelen basarse en la relación coste-beneficio. Por lo tanto y dado que hay muy pocos casos de tos ferina, es bastante difícil justificar un mayor número de dosis o mayores gastos, a menos que sea evidente que el impacto será significativo. Por otro lado, la administración de dosis de refuerzo en otras partes de Europa, como Francia y Alemania, se basa más en la esperanza que en datos de que la estrategia vaya a funcionar. Este fue el caso reciente de la vacunación materna en Reino Unido, como veremos a continuación. Creo que, en dichas políticas, también influye la percepción de las personas de lo que es viable; una cosa es recomendar dosis de refuerzo para niños y adolescentes y otra es lograr tasas de cobertura
La experiencia africana • Casi no hay datos epidemiológicos además de los de Sudáfrica.
• Era posterior a las vacunas: la mayoría de los casos de tos ferina se controlaron con wP. La mayoría de los países aún no presentan la epidemiología inestable observada en Europa y EE. UU.
• Las indicaciones rela$vas a Sudáfrica indican que podría estar en proceso.
Adaptado del NICD. Communicable Diseases Communiqué. 2015;14:4-‐5.
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Imagen cortesía de Dreams$me
Estrategias de vacunación: refuerzos
• Experiencia en Reino Unido: se incorporaron refuerzos preescolares al calendario de vacunación infan$l.
• Alcanzar una gran cobertura puede ser ditcil: se necesita un mecanismo de aplicación.
• Los programas escolares sobre el VPH demuestran que puede alcanzarse una buena aceptación.
• Hay inquietudes con respecto a la duración de la protección.
John, T. et ál. Vaccine. 2015;33:4579-‐4585. hvp://www.nhs.uk Condi$ons. 2015
elevadas. Debemos poder contar con un mecanismo fiable para ello y creo que, hasta hace poco, en Reino Unido ha habido incertidumbre acerca de cómo podría hacerse. La administración de otras vacunas en adolescentes mediante programas escolares, como la del VPH, ha demostrado que podemos alcanzar buenas tasas de aceptación en las escuelas. Además, considero que se está produciendo un cambio de actitud generalizado, pero todavía hay dudas acerca de la duración de la protección de las dosis de refuerzo y del impacto que tendrán en la incidencia de la enfermedad.
Dr. Mulholland: Realmente, la vacunación no lo es todo. Se han desarrollado otros enfoques de uso posible y sé que, sobre todo en Estados Unidos, se ha puesto en práctica la estrategia del nido. Tina, ¿podrías describirla?
Dra. Tan: El objetivo principal de la estrategia del nido es proteger a los bebés que son demasiado pequeños como para vacunarse; para ello, se vacuna a las personas que están en contacto con estos. No solo se incluye a los padres, sino que también se incluye a los abuelos, tíos que puedan ir de visita, niñeras, empleados de guardería y cuidadores. Todas estas personas son una fuente de infección de la tos ferina para los bebés con los que estén en contacto. La estrategia del nido consiste en proteger al bebé vacunando a las personas que lo rodean y que podrían contagiarlo por tos ferina.
Dr. Mulholland: Evidentemente, podemos vacunar a las personas cercanas al bebé, pero también podemos vacunar a la madre.
Dra. Tan: Correcto.
Dr. Mulholland: Esta es una estrategia bastante diferente, ¿no?
Dra. Tan: Es una estrategia muy diferente. La vacunación materna está muy difundida entre las asociaciones de obstetras y ginecólogos y no solo en Estados Unidos. Lo que se pretende con la vacunación materna es aportar protección tanto a la madre como al bebé antes de que este nazca, mediante la transferencia pasiva de anticuerpos. Creo que la combinación de la vacunación materna y la estrategia del nido da al bebé la mejor protección posible hasta que este esté listo para vacunarse.
Dr. Mulholland: Muy interesante. En este caso, algunos de los países desarrollados –y me refiero a Estados Unidos y Reino Unido en concreto– han adelantado en cierto modo al resto de la comunidad sanitaria internacional. ¿Cuál es la opinión de la OMS al respecto? Miguel, ¿qué puedes decirnos acerca de la postura de la OMS?
Estrategias de vacunación: estrategia del nido • Su obje$vo es proteger a los bebés demasiado
pequeños para vacunarse.
• Se vacuna a las personas en contacto con el bebé: padres, abuelos, hermanos, cuidadores, etc.
• Los contactos son una fuente de infección.
• Vacunar a los contactos protege al bebé frente a la infección.
Healy, C.M. et ál. Clin Infect Dis. 2011;52:157-‐162. Munoz, F. et ál. Clin Infect Dis. 2011;53:893-‐896. Urwyler, P. y Heininger, U. BMC Infect Dis. 2014;14:397.
Estrategias de vacunación: vacunación materna • Los an$cuerpos frente a tos ferina se transmiten al
bebé durante el embarazo.
• Se está ganando el apoyo de las asociaciones de obstetras y ginecólogos de todo el mundo.
• La combinación de la vacunación materna y la estrategia del nido protegen al bebé de la tos ferina antes de que este pueda vacunarse.
Healy, C.M. et ál. Clin Infect Dis. 2012;56:539-‐544.
Dr. O’Ryan: Disponemos de una actualización muy reciente, de agosto de este año, que ofrece una revisión bastante completa de la situación de los calendarios de vacunación y de las diferentes alternativas. Esta contiene ciertas recomendaciones muy sólidas e interesantes. Si tuviéramos que ir de la más relevante a las que también son relevantes pero puede que no tanto al principio, la primera sería alcanzar una cobertura elevada. Creo que todos estaríamos de acuerdo en que el objetivo es una cobertura del 90 % para esta vacuna, con una serie inicial de tres dosis. No hay dudas al respecto. Hemos hablado acerca de la variabilidad de las dosis adicionales; evidentemente, hay muchos calendarios distintos después de la tercera dosis. Todo el mundo necesita una dosis de refuerzo, pero se está debatiendo cuándo debe administrarse y existen muchas alternativas. Esa sería la primera recomendación por lo tanto. En lo que atañe a la segunda, creo que la OMS ha observado lo que sucede con las vacunas acelulares frente a tos ferina y con las dudas acerca de la duración de la protección y ha sabido que esta podría desempeñar una función importante en este aumento. Se recomendaba hacer un pequeño paréntesis en el cambio entre la vacuna de células enteras frente a tos ferina y la vacuna acelular. La recomendación actual es no cambiar de la vacuna de células enteras frente a tos ferina a la vacuna acelular si se están utilizando en su país, a menos que puedan garantizar dosis de refuerzo repetidas e incluso la vacunación materna.
De cara a la administración, se recomienda que el bebé sea lo más pequeño posible, es decir, que tenga unas 6 semanas de vida. Con suerte, la mayoría de los países programarán las vacunas en las semanas 6, 8 y 12; otros lo harán un poco después, pero esto dependerá del país. Esta es la recomendación para las dosis de refuerzo posteriores a la primera administración. Es importante que hablemos sobre la vacunación en la adolescencia.
La OMS no recomienda la vacunación universal de adolescentes como estrategia para disminuir los casos en bebés, ya que realmente no se ha demostrado con claridad que esta estrategia lograra dicho efecto. Esto significa que, según estas recomendaciones, todos los países pueden decidir adoptar la vacunación en la adolescencia si consideran que la epidemiología de los casos en la población de adolescentes y el análisis de rentabilidad aportan valor a la vacunación. Sin lugar a dudas, si tenemos que vacunar a un anciano, debemos utilizar las vacunas acelulares frente a tos ferina.
Para terminar, me gustaría mencionar una cuestión de gran relevancia y es que la OMS, a fin de proteger a los bebes, ya recomienda –bueno quizá no recomienda, pero sí está comenzando a ser más flexible a la hora de recomendar– la vacunación materna como estrategia de mayor eficacia que la estrategia del nido. Es interesante saber que la OMS también se ha pronunciado al respecto.
Recomendaciones de la OMS • Actualizadas en agosto de 2015.
• Su obje$vo es alcanzar una cobertura mundial ≥ 90 % con una serie principal de tres dosis.
• aP o wP: solo se debe cambiar de una wP a una aP si pueden garan$zarse los refuerzos o la vacunación materna.
• La primera dosis es a las 6 semanas, la segunda a las 10-‐14 semanas y la tercera a las 14-‐18 semanas (con una separación de 4-‐8 semanas).
• La dosis de refuerzo se pone cuando el niño $ene de 1 a 6 años, preferentemente durante el segundo año de vida y ≥ 6 meses después de la úl$ma dosis principal.
OMS. Weekly Epidem Rec. 2015;90:433-‐460.
Recomendaciones de la OMS (cont.) • En la actualidad, no se recomiendan dosis de refuerzo
universales para adolescentes y adultos, a fin de reducir la tos ferina en los bebés; se debe evaluar la epidemiología local.
• Para personas > 7 años, se recomienda u$lizar solo las aP.
• La vacunación materna es más eficaz que la estrategia del nido para proteger a los bebés demasiado pequeños para vacunarse; considerar 1 dosis de TDaP* en el segundo o el tercer trimestre y ≥ 15 días antes de la fecha de parto.
• La vacunación de los profesionales sanitarios solo se recomienda en algunos contextos.
*Vacuna combinada para adolescentes y adultos OMS. Weekly Epidem Rec. 2015;90:433-‐460.
Dr. Mulholland: Has descrito bastante bien la situación en Estados Unidos. ¿Ha dicho el ACIP algo más sobre esto que pudiera ser útil para el resto del mundo? El principal organismo asesor sobre vacunación de Estados Unidos, el ACIP, ha estudiado esta cuestión concreta en gran profundidad.
Dra. Tan: Se nos han hecho llegar recomendaciones para la vacunación universal de adolescentes y adultos, pero, como ha mencionado Adam, es muy difícil que esto ocurra. Las tasas de vacunación de adolescentes han aumentado, ya que hay escuelas en algunos estados que exigen que el alumno haya recibido una dosis de Tdap antes de inscribirlo.
También hay recomendaciones para la vacunación de profesionales sanitarios en Estados Unidos; fue el ACIP quien las propuso, por lo que ha intentado aplicarlas en muchas zonas de Estados Unidos, pero ha sido difícil. Si, desde nuestro lugar de trabajo, no nos obligan a vacunarnos, no vamos a querer hacerlo. Es probable que una de las recomendaciones más sólidas que haya hecho el ACIP recientemente es la vacunación de las embarazadas. La recomendación es vacunar a todas las embarazadas en cada embarazo –no solo en el primero–, entre las semanas 27 y 36 de gestación, a fin de proteger tanto a la madre como al bebé frente a la tos ferina.
Dr. Mulholland: Esa estrategia, según lo que dijiste antes, parte de la idea de la estrategia del nido.
Dra. Tan: Correcto.
Dr. Mulholland: La estrategia del nido también se ha probado en Latinoamérica. Miguel, ¿cuál es tu experiencia al respecto?
Dr. O’Ryan: Como país, tuvimos una experiencia muy interesante con la estrategia del nido a partir del aumento significativo de los casos de muerte notificados entre marzo de 2011 y hasta 2012. Lo interesante es que el número de casos aumentó en cuatro localidades de Chile: tres ciudades pequeñas y rurales del sur y la región metropolitana más grande. En Chile, las autoridades aún no han incorporado del todo bien la estrategia de la vacunación materna. La estrategia del nido se puso en marcha en estas áreas y en distintos períodos en función de cuándo se notificaron las muertes en los distintos lugares. Si observamos los datos publicados por el ministerio, la cobertura fue bastante elevada. Fue del 94 % de las madres y del 61 % del resto de integrantes del hogar aproximadamente.
Ahora bien, los casos a nivel nacional también disminuyeron de forma general. Es difícil decir si esto se debió principalmente a la estrategia del nido, en parte a la estrategia del nido o únicamente a la reducción básica de la enfermedad con el paso del tiempo.
Dr. Mulholland: Chile experimentó un mejor cumplimiento de la estrategia del que se describió para Estados Unidos. ¿Ha sido esa tu experiencia?
Dr. Finn: Bien, Reino Unido ha adoptado la visión más pragmática: sencillamente creen que no serían capaces de ponerla en marcha de forma eficaz, por lo que ni lo han intentado.
Recomendaciones del ACIP • Serie principal para bebés: 2, 4 y 6 meses de vida. • Dosis de refuerzo: 15-‐18 meses y 4-‐6 años. • Todos los adolescentes de más de 11 o 12 años; sin un
intervalo mínimo entre la úl$ma Td y la Tdap. • Todos los adultos, especialmente aquellos que estén
en contacto cercano con bebés < 12 meses, incluidas las personas ≥ 65 años.
• Los profesionales sanitarios que estén en contacto directo con los pacientes en un hospital o entorno clínico.
• Embarazadas: dosis de TdaP durante cada embarazo entre las semanas 27 y 36 de gestación.
www.cdc.gov Tdap. 2015
Estrategia del nido: la experiencia chilena • La estrategia del nido se inició en marzo de 2012 en
zonas con gran incidencia de la enfermedad.
• La cobertura en 2012 era del 94 % para las madres y del 61 % para las personas en contacto en el hogar (media nacional de dos contactos vacunados en el hogar).
• Se vuelve a la "normalidad" en 2013 con tres muertes; la estrategia del nido se interrumpe entre sep$embre y diciembre de 2013.
• Es ditcil determinar el impacto de la estrategia del nido.
www.deis.cl Departamento de Estadís$ca. Grupo de trabajo del SAGE de la OMS sobre la tos ferina. 2014
Dr. Mulholland: Me gustaría que habláramos un poco más acerca de la estrategia de vacunación materna. ¿Cuál ha sido la experiencia de Reino Unido al respecto?
Dr. Finn: Fuimos testigos de una reaparición bastante importante de la tos ferina en 2012. Las autoridades se reunieron para tratar de determinar qué se debía hacer y decidieron intentar la vacunación materna. Creo que es justo destacar que se hizo una gran apuesta al respecto, ya que, en ese momento, no estaba claro que esta fuera una estrategia eficaz y tampoco se tenía la certeza de que protegería a los bebés. Las autoridades tenían sus motivos para pensar que la inmunización podría producirse a través de la placenta e incluso de la leche materna, pero no era algo seguro. Por otro lado, las vacunas disponibles no solo protegen frente a tos ferina. Se trata de vacunas combinadas que se ponen a las embarazadas y que, en algunos casos, no son realmente necesarias para la protección del bebé y que tampoco se aprobaron para ese uso. No obstante, la preocupación por un posible brote fue suficiente como para intentarlo. La tercera incertidumbre era que no estaba claro el número de embarazadas que aceptarían vacunarse. Después de todo, tendemos a ser muy prudentes con respecto a cualquier tipo de intervención durante el embarazo. Sin embargo, esta fue todo un éxito. De hecho, se lograron tasas de aceptación superiores al 50 % y cercanas al 60 %. Justo como describió Miguel, esto coincidió con la desaparición de los casos de tos ferina. Al principio, todos se preguntaban si esto también habría pasado si se hubiera seguido el ciclo natural de la epidemia. Dado que la mitad de las madres se habían vacunado y la otra mitad no, se encontraron en el momento idóneo para observar los siguientes casos de tos ferina y comparar los casos de las madres vacunadas con los del grupo de referencia. Se dirigieron varios estudios de casos y testigos, de los que dos demostraron una eficacia bastante similar, con una protección aproximada de entre el 92 y el 93 %.
Dr. Mulholland: Siempre ha habido una preocupación generalizada con respecto a la vacunación materna, debido a que, después de todo, se trata de vacunar a embarazadas, por lo que se deben tomar muchas precauciones. ¿Cuál es el perfil de seguridad de la vacunación materna frente a tos ferina?
Dr. Finn: A través de la MHRA, se dirigió un estudio de gran envergadura para observar dicho perfil, ya que la siguiente pregunta clave era: ¿se producirá algún tipo de acontecimiento adverso? El programa lleva puesto en marcha de 3 a 4 años, aunque se lanzó como medida provisional debido a la incidencia continuada de la tos ferina. No ha habido ninguna inquietud con respecto a la seguridad. Estamos comenzando a aceptar la vacunación materna como estrategia de importancia, no solo frente a esta infección en particular, sino también frente a muchas otras.
Dr. Mulholland: ¿Estos comentarios son también aplicables a Estados Unidos?
Dra. Tan: Así es.
Estrategia de vacunación materna: la experiencia en Reino Unido
a. Amirthalingam, G. et ál. Lancet. 2014;384:1521-‐1528. b. Debrera, G. et ál. Clin Infect Dis. 2015;60:333-‐337.
• Importante reaparición de la tos ferina en 2012.
• Había suficientes inquietudes ante un posible brote como para vacunar a la madre, si bien no era seguro que fuera a proteger a los bebés.
• No estaba claro que las embarazadas fueran a estar dispuestas.
• Estrategia sa$sfactoria: tasa de aceptación del 60 %.
Dos estudios de casos y tesIgos demostraron que la eficacia de la vacuna era del 91-‐93 %[a-‐b].
Imagen cortesía de Dreams$me
Estrategia de vacunación materna en Reino Unido: tolerabilidad • Importante estudio de observación de cohortes.
• Más de 20 000 embarazadas recibieron la vacuna en el tercer trimestre (edad media: 30 años).
• Se emparejaron con un grupo de referencia sin antecedentes de vacunación.
• No hubo indicios de mayor riesgo de AA relacionados con el embarazo.
– Incluidas muerte fetal, muerte materna o neonatal, preeclampsia/eclampsia y placenta previa.
Donegan, K. et ál. Br Med J. 2014;349:g4219 doi: 10.1136/bmj.g4219
Dr. Mulholland: Excelente. Algo de lo que no hemos hablado y que es muy importante en lo que atañe a los calendarios de vacunación es cuándo debemos incorporar las dosis adicionales. No obstante, este es un tema muy aburrido. En Australia, las autoridades han respondido al aumento del número de casos de tos ferina incorporando dosis adicionales. ¿Es esto algo que veremos cada vez más y para lo que existe un patrón? ¿Qué nos está diciendo esto? Porque, para mí, nos está diciendo que no confiemos en la duración de la protección de las vacunas acelulares. ¿Compartís esta opinión?
Dra. Tan: En Estados Unidos, ya administramos dos dosis de refuerzo. Administramos una segunda dosis de refuerzo a los 18 meses. La primera dosis de refuerzo a los 18 meses y la segunda, a los 4-6 años. Si observamos el calendario, vemos que este acorta cada vez más el período en el que se puede aplicar la dosis de refuerzo. Por otro lado, recomendamos una dosis de refuerzo durante la adolescencia. Cabe la posibilidad de que, al menos en Estados Unidos, se haya estado debatiendo sobre este tema y sobre si debemos o no administrar dosis de refuerzo de forma habitual a partir de la adolescencia. Como ocurre con las dosis de refuerzo frente al tétanos, que se aplican cada 10 años, ¿necesitamos una dosis de refuerzo frente a tos ferina cada 5-10 años, a fin de mantener algún tipo de inmunidad a medida que la persona envejece?
Dr. O’Ryan: Creo que, en realidad, depende de lo que queramos lograr. Creo que debemos tener claro el objetivo. El principal problema –y creo que todos estamos de acuerdo– es la muerte de bebés menores de tres meses; considero que la solución no es incorporar más dosis a distintas edades, sino probablemente vacunar a las madres o descubrir mejores vacunas en el futuro. No obstante, si el problema aumentara y comenzáramos a ver que la tos ferina es también un problema para adolescentes y adultos, quizá tendríamos que contemplar las dosis de refuerzo, pero ahora mismo no creo que este sea el problema principal. El problema aún es la incorporación de un mayor número de dosis en los bebés menores de tres meses y no creo que esa sea la solución.
Dra. Tan: La población de adolescentes y adultos es la que provoca la infección de los bebés.
Dr. O’Ryan: Sí, pero no estamos totalmente seguros de si la estrategia de proteger a los bebés pequeños es realmente eficaz.
Dr. Finn: Sin lugar a dudas, creo que existe mucho debate y controversia al respecto y que se está abriendo una brecha conceptual enorme en el Atlántico entre Reino Unido y Estados Unidos. Nosotros nos negamos absolutamente a incorporar refuerzos, a menos que estemos seguros de que van a ser rentables.
Dr. Mulholland: Tina, ¿cuál es el objetivo de incorporar refuerzos adicionales para los adolescentes? ¿Qué se quiere lograr? ¿Se está intentando producir inmunidad en masa o proteger a los adolescentes y a los bebés?
Dra. Tan: Bueno, creemos que son varias estrategias. El objetivo principal es aumentar las tasas de vacunación lo suficiente como para inducir algún tipo de inmunidad
Mejora de la protección frente a tos ferina (cont.) • Dosis de refuerzo
– Dis$ntos enfoques en EE. UU. y Reino Unido.
– Australia incorporó dosis de refuerzo en respuesta a un aumento de los casos de tos ferina.
– Es necesario considerar el obje$vo del refuerzo.
www.cdc.gov Tdap. 2015 John, T. et ál. Vaccine. 2015;33:4579-‐4585
Imagen cortesía de Dreams$me
en masa, en especial en las poblaciones en las que sabemos que, una vez que se aplica la dosis de refuerzo de la adolescencia, es probable que sus miembros sean propensos a desarrollar la tos ferina entre 3 y 5 años después del refuerzo. Se trata de un período en el que ya pueden tener hijos, así que esto, de alguna manera, contribuye a la carga de morbimortalidad a la que pueden estar expuestos los bebés y que es posible que la vacunación materna no sea capaz de controlar por completo.
Dr. Mulholland: Es un poco similar a la estrategia del nido.
Dra. Tan: Correcto. Así es.
Dr. Mulholland: Es decir, estáis vacunando a futuros padres y madres.
Dra. Tan: Correcto.
Dr. Mulholland: Muy interesante. ¿A qué otras cuestiones debemos estar atentos? Has mencionado nuevas vacunas. ¿Es necesario que se desarrolle una nueva generación de vacunas?
Dra. Tan: Es necesario sin lugar a dudas. El problema es que, si comenzáramos a desarrollarlas hoy mismo o si hubiéramos comenzado hace diez años, tardaríamos décadas en perfeccionarlas para poder administrarlas. Sencillamente, creo que no es viable depender del lanzamiento de una nueva vacuna en este momento. Considero que debemos encontrar mejores formas de utilizar las vacunas que tenemos en este momento hasta que tengamos una nueva.
Dr. Mulholland: De hecho, justo hoy hemos abordado varias de las estrategias actuales con las que se ha experimentado, que siguen siendo, básicamente, estrategias de vacunación. La vacunación materna, como dijiste, ha sido muy satisfactoria. ¿Es esta una situación en la que, con todas las estrategias que se están poniendo en marcha en todo el mundo, se podría alcanzar un avance gradual hacia un enfoque más uniforme? ¿Crees que esto sería posible en Europa, por ejemplo? ¿Crees que todos los países europeos, de repente, podrían optar por coordinar sus estrategias de vacunación frente a tos ferina?
Dr. Finn: Voy a resumir la respuesta con pocas palabras: sin lugar a dudas, no va a suceder. Creo que los temas que hemos abordado en la parte final de este debate indican claramente que existe un debate intenso y una gran incertidumbre en este momento con respecto a cuál será el próximo paso. Definitivamente, hay muchos indicativos de que es necesario reformular estas vacunas. En este momento, hay modelos primates que parecen indicar que las vacunas acelulares no interrumpen la transmisión del modo que solían hacerlo las vacunas de células enteras. Hay quienes dicen que deberíamos volver a las vacunas de células enteras; otros dicen que no. Hay quienes tienen ejemplos de modelos animales complementarios que parecen ser muy prometedores, pero aún falta tiempo para que todo esto se confirme, como bien dice Tina. Creo que este es un área de intenso debate e incertidumbre y es bastante difícil predecir qué va a pasar.
Mejora de la protección frente a tos ferina (cont.) • Nuevas vacunas: largo período de desarrollo.
• Hacer mejor uso de las vacunas actuales.
• Uso de estrategias sa$sfactorias de vacunación
(p. ej., vacunación materna).
• Áreas de intenso debate e incer$dumbre. – ¿Reformular las vacunas? – ¿U$lizar más las wP?
Dr. Mulholland: Exacto. Mucho debate e incertidumbre. Creo que ha sido un buen resumen del tema. Creo que todos estaremos de acuerdo en que la tos ferina sigue siendo una enfermedad grave, pero no debemos creernos el cuento de que ha vuelto a ser tan grave como lo era antes del lanzamiento de las vacunas. No hay dudas de que la vacunación frente a tos ferina ha sido y sigue siendo una enorme victoria para la salud pública. Se trata de la simple cuestión de cómo perfeccionarla. Miguel ha hecho bien en destacar que esta enfermedad puede afectar a todas las edades, pero que las muertes se producen en bebés muy pequeños. Desde los distintos sistemas de salud pública, se hace hincapié principalmente en los bebés más pequeños. Vemos muchas diferencias regionales en la carga de morbimortalidad, pero las dificultades para determinar dicha carga y las cuestiones que habéis mencionado en cuanto a los distintos diagnósticos y problemas en la definición de los casos, indican que es muy difícil hacer comparaciones entre países y decir que un país tiene una mayor carga que otro. Lo que no podemos ignorar de ningún modo es el número de muertes, ya que los datos indicativos son muy significativos. Las vacunas disponibles son seguras y eficaces. Me gustaría enfatizar lo que Adam dijo antes: las vacunas de células enteras son seguras. Sin lugar a dudas, las vacunas acelulares frente a tos ferina también son seguras, pero su eficacia es poco uniforme.
Las recomendaciones nacionales han variado de forma muy significativa y creo que la mayoría de los países están pendientes de la OMS. No obstante, muchos países van a la zaga de Estados Unidos y Reino Unido, que suelen liderar el ámbito de las políticas de vacunación. Cuando el ACIP publica recomendaciones, la mayoría de los países las tienen muy en cuenta. Esto es muy importante.
Hemos analizado las estrategias del nido y de la vacunación materna. Cabe destacar que la experiencia chilena con la estrategia del nido ha sido positiva, en parte porque se desarrolló un programa muy eficaz, pero difícil de poner en marcha en cualquier otro lugar. En Australia, los resultados de la estrategia del nido han sido claramente decepcionantes. No obstante, la vacunación materna parece ser una victoria importante y, en mi opinión, los hechos indicativos de los que hablaba Adam se están viendo en todo el mundo y es probable que modifiquen la actitud ante la vacunación materna frente a tos ferina, algo fantástico.
Creo que el mensaje clave es que podemos mejorar. Podemos controlar la enfermedad con las vacunas con las que contamos, si bien estoy seguro de que nos encantaría disponer de mejores vacunas.
Resumen
• La tos ferina sigue siendo una enfermedad grave.
• La vacunación frente a tos ferina ha sido una victoria en todo el mundo.
• Afecta a todas las edades, pero las muertes se producen en bebés pequeños.
• Existen diferencias regionales en cuanto a la carga de morbimortalidad, pero es ditcil hacer comparaciones precisas.
• Las vacunas son seguras y eficaces.
Resumen (cont.)
• Las recomendaciones nacionales de vacunación varían considerablemente.
• EE. UU. y Reino Unido están a la cabeza en el ámbito con sus polí$cas de vacunación.
• Si bien fue exitosa en Chile, la estrategia del nido puede ser ditcil de aplicar.
• La experiencia de vacunación materna en Reino Unido es un ejemplo para otros países.
• Podemos aumentar los esfuerzos por controlar la tos ferina.
Quiero aprovechar la oportunidad para dar las gracias al grupo de expertos por participar en este análisis, que espero que haya sido de gran utilidad para el público. Gracias.
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Gracias por parIcipar en esta acIvidad.
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Abreviaturas
AA = Acontecimiento adverso
ACIP = Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación
aP = Vacuna frente a tos ferina acelular
CDC = Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
DTaP = Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina acelular
DTwP = Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina de células enteras
EEE = Espacio Económico Europeo
HepB = Hepatitis B
Hib = Haemophilus influenzae B
NICD = Instituto Nacional de Enfermedades de Denuncia Obligatoria
OPS = Organización Panamericana de la Salud
PHIL = Biblioteca de Imágenes de Salud Pública
Td = Tétanos y difteria
TdaP = Vacuna acelular combinada frente a tétanos, difteria y tos ferina (refuerzo)
UE = Unión Europea
VIP = Vacuna inactivada frente a poliomielitis
VPH = Virus del papiloma humano
wP = Vacuna de células enteras frente a tos ferina
Cláusula de exención de responsabilidad
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