TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT DEL CM A LA … · TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT DEL CM A LA...
Transcript of TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT DEL CM A LA … · TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT DEL CM A LA...
TRACTAMENT HORMONAL ADJUVANT
DEL CM A LA PREMENOPAUSA
Dra. Sònia Servitja
20 d’abril de 2014
CAS CLÍNIC
• Noia 36 anys
• Bronquitis asmàtica
• AGO: Menàrquia 15 anys , TPAL 0-0-0-0 (estimulació ovàrica)
Gestant setm 36
MALALTIA ACTUAL :
• Consulta 10/2010 per autopalpació massa mama esq
EXPLORACIÓ FÍSICA:
• Adenop axil·lar esq d'1cm, no adherida
• ME: massa de 9x7cm q afecta els 2 QQIInf i regió retroareolar
• MD: normal
• Eco: massa mal delimitada a ME suggestiva de neoplàsia. Adenop axil·lar sospitosa
• BAG (20/10/10): CDI de baix grau, RE(+) 98%+++, RP(-), Her2 (-), Ki67 20%
• PAAF gangli axil·lar: positiva x M1 de carcinoma
Dona de 36 anys, gestant de 37 setm, dg de neo mama esq CDI grau 2, cT3 cN1 Mx, RE(+), RP(-), Her2(-)
• 26/10/10 cesàrea
CAS CLÍNIC
• Finalitza estudi neo mama amb RM mames i estudi d’extensió
• Qt neoadjuvant amb antraciclines i taxans. Resposta parcial, “parxejada”
• 28/04/2011: MRM. AP: CDI 8mm, RH(+), Her2(-), Gg 0/17
ypT1b ypN0
• Amenorreica
CAS CLÍNIC
Quin tractament hormonal adjuvant proposem?
Com definim menopausa?
NO BENEFICI D’IA EN PREMENOPAUSA
• ABCSG-12 1803 dones premenop, estadis I-II
• 4 branques:
– TMX + goserelina
– TMX + goserelina + Àc. Zoledrònic
– ANAST + goserelina
– ANAST + goserelina + Àc. Zoledrònic
SLP SG
Gnant, Lancet Oncol 2011
• Inicia Tamoxifè 20mg/d
• Radioteràpia sobre paret i àrees
• 19/08/2011 recupera menstruació. Control menstrual regular
CAS CLÍNIC
Ens plantegem algun canvi de Tt hormonal?
SUPRESSIÓ OVÀRICA: CONTROVÈRSIA
• Manca de selecció de pacients per expressió de RH
• Durada Tt hormonal no estandarditzada (1,5-2 anys?)
• Amenorrea quimio-induïda infravalora la supressió ovàrica
• Cap dels estudis incloïa TMX
• La supressió ovàrica, en absència de Qt o TMX, és tan eficaç com CMF
NO BENEFIT WAS OBSERVED WHEN OVARIAN SUPPRESSION WAS ADDED TO CHEMOTHERAPY
RECAIGUDA SPV ESPECÍFICA Cà. MAMA
EBCTCG, Lancet Oncol 2005
Bines J, J Clin Oncol 1996
Goldhirsch A, Ann Oncol 1990
Zambetti M, J Natl Cancer Inst 1992
Levine MN, J Clin Oncol 1998
Nabholtz J, Proc Am Soc Clin Oncol 2002
Goodwin PJ, J Clin Oncol 1999
AMENORREA QUIMIO-INDUÏDA
Trial N Arms Other Entry Criteria
SLP SG
ABCSG 05 1037 Gos x3 y +Tam x5 y
CMF
Stage I or II, premeno
Ht > CMF
No dif
FASG 06 331
Trip x3 y +Tam x3 y
FEC-50
Age<50y, N+, premeno
No dif No dif
GROCTA 02 244
OA +Tam x5 y
CMF
Pre/perimeno
No dif No dif
INT 0101 1503 CAF+Gos+TAM 5y
CAF+Gos x 5y
CAF
N+ Gos millor
No dif
ZIPP 2710 Gos x2 y+Tam x2 y
Gos x2 y
Tam x 2 y
Obs
Age<50y, stage I-III, any menopausal status
Gos millor
Gos millor
SO + TMX vs QUIMIOTERÀPIA
ECOG 5188/Intergroup Trial 0101
• Millor SLP amb TMX + CAF + goserelin vs CAF+Gos vs CAF
(9-year DFS: 68% vs 60% vs 57%; p< .01)
• No diferències en SG
• El benefici de la Ht ve donat pel TMX
N = 1503 PreM
N+ RE+ i/o RP+
Randomize
CAFx6
CAFx6 + goserelin (5y)
CAFx6 + goserelin (5y) + tamoxifen
Davidson NE, JCO 2005
ESTUDIS EN MARXA
Ran
do
miz
atio
n
Target accrual: 3000
Enrolled as of 3/06: 499
Eligibility:
• Premenopausal
• Estradiol (E2) in the premenopausal range after or without chemotherapy
• ER ≥ 10% and/or PgR ≥ 10% 5 Years
*OFS = ovarian function suppression using triptorelin 3.75 mg by injection every 28 days for 5 years from randomization or surgical oophorectomy or ovarian irradiation.
OFS* + tamoxifen
OFS + exemestane 25 mg/day
Tamoxifen 20 mg/day
Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT)
ESTUDIS EN MARXA
Ran
do
miz
atio
n
Target accrual: 1845
Enrolled as of 3/06: 768
Eligibility:
• Premenopausal
• ER ≥ 10% and/or PgR ≥ 10%
• Candidates to begin GnRH analogue from the start of adjuvant therapy 5 Years
*GnRH = triptorelin 3.75 mg by injection every 28 days x 5 years, but oophorectomy or radiation is allowed after 6 months.
GnRH ± chemotherapy + exemestane
GnRH* ± chemotherapy + tamoxifen
Tamoxifen and Exemestane Trial (TEXT)
ESTUDIS EN MARXA
Premenopausal ER ≥ 10% and/or PgR ≥ 10% Patients for whom CT is considered to be a randomized option (lower risk)
OFS = ovarian function suppression using triptorelin x 5 years or surgical oophorectomy or radiation; TEXT, randomized trial comparing tamoxifen vs exemestane.
OFS + any chemotherapy + TEXT x 5 years
or tamoxifen or exemestane
Stratified by: type of
chemotherapy
Type of OFS
TEXT or tamoxifen or exemestane
Target accrual: 1750 patients
Ran
do
miz
atio
n OFS + TEXT x 5 years
or tamoxifen or exemestane
PERCHE (IBCSG 26-02, BIG 4-02)
• Control 03/04/14 (39 anys)
• Control menstrual regular
• No evidència de recaiguda
CAS CLÍNIC
Què proposarem després de 5 anys de tamoxifè?
Estudi ATLAS
• 1996 – 2005 seguiment 7,6 anys
• Registre annual de:
– Recaiguda
– Segones neoplàsies
– Hospitalització
– Mort
Davies, Lancet 2012
12894 dones 5 anys de TMX
R
5 anys de TMX
Stop TMX
Estudi ATLAS: Recaigudes i mortalitat
Recaigudes Mortalitat per CM
2,8% benefici absolut
3,7% benefici absolut
Davies, Lancet 2012
Estudi ATLAS: Toxicitat
• 10 vs 5 anys de TMX redueix:
– Recaiguda
– Mortalitat específica per CM
• Benefici compensa toxicitat
• Podria ser una alternativa per pacients d’alt risc que segueixen premenopàusiques després de 5 anys de TMX
Davies, Lancet 2012
Estudi aTTom
• 6953 dones
• 1994-2005
• Regne Unit
• Càncer de mama estadis inicials
• RH+ o desconeguts (60%!!!)
• Al·leatorització als 5 anys de TMX
Gray, ASCO 2013
Anàlisi conjunt ATLAS & aTTom
• Extendre a 10 anys el tractament adjuvant amb TMX obté benefici a partir del 10è any en reducció de:
– Recaigudes un 15%
– Mort per càncer de mama un 25%
• Pot ser una opció per pacients premenopàusiques que han completat 5 anys de TMX
• Elevat % de dones amb RH desconeguts
• Biaix de selecció (al·leatorització als 5 anys de TMX)
CONCLUSIONS
• El tamoxifè continua essent el tractament estàndard en dones premenopàusiques.
• Durada establerta de tractament adjuvant amb TMX és de 5 anys.
• TMX x 10 anys pot ser una opció a valorar en pacients que segueixen premenopàusiques al finalitzar els primers 5 anys de tractament amb TMX.
• El manteniment de l’amenorrea quimio-induïda té un impacte en SLP i SG.
CONCLUSIONS
• La supressió ovàrica (SO) podria oferir un benefici adicional en dones que no han quedat amenorreiques després de la Qt adjuvant o en les pacients tractades amb TMX que no han rebut Qt.
• La indicació SO encara és controvertida:
• Implicacions sobre fertilitat i l’aparició de menopausa prematura
• No impacte en dones que reben Qt
• No és superior a TMX
• Durada de SO no resolta
• Estudis clínics en marxa avaluen el paper de la supressió ovàrica amb tamoxifè o inhibidors de l’aromatasa.