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Transtornos del Mecanismo SuccinDeglucin

Navas CX Publicado en el Libro Enfermedades Digestivas en Nios 2003: 120-122

Revista GASTROHNUP 2003;5(1): 73-75

Claudia Ximena Navas.

Fon oau dilo ga. Hos pi tal

Universitario del ValleEvaristo Garca.

Grupo de Investigacin en

Gastroenterologa,Hep ato log a y Nut ric in

Pe di t ri ca

GASTROHNUP. Cali,Colombia.

L a fonoaudiologa es una disciplina que implica en su prctica profesional la prestacinde servicios humanos con base en su objetivo: la comunicacin humana y susdesrdenes. La clasificacin de estos servicios se da a partir de sus reas especificascomo el lenguaje, el habla, la voz, la deglucin, la audicin y el aprendizaje. Por lo tanto la

prctica del fonoaudiologo debe implicar una aplicacin consiente, sistemtica y eficiente delas teoras, principios y explicaciones que ofrece la ciencia para facilitar en las personas su

bienestar1. Siendo la deglucin un rea nueva en la prestacin de servicios de fonoaudiologa,es de gran importancia su intervencin, ya que se ha adquirido el conocimiento de las estructuras

que intervienen en el mecanismo de la deglucin y del habla, funciones que comparten estructurascomunes2aunque estos mecanismos sean totalmente diferentes. El fonoaudiologo debe adquiriruna educacin formal en el rea de deglucin para la evaluacin y tratamiento del pacientedisfgico.

TRASTORNOS DEL MECANISMO SUCCIN DEGLUCIN DEL LACTANTE

La deglucin es una actividad neuromuscular en la cual intervienen una secuencia de reflejos ycontracciones neuromusculares que trasladan el alimento desde la cavidad oral hasta lestomago. El neonato al nacer debe tener presente seis reflejos orales y faringeos: de bsque-da, de succin, de la lengua, de mordedura y de arco. La existencia de estos reflejos sirvencomo mecanismo de defensa del neonato durante la alimentacin. Los procesos involucradosen la terapia de la deglucin incluyen tcnicas para la estimulacin del reflejo, mejoramiento del

transporte farngeo y proteccin de la va area; as como tambin las tcnicas utilizadas paralas fases preparatoria y oral. El reflejo de la deglucin inicia alrededor de lo doceava semana devida intrauterina y como las reas corticales del cerebro son muy inmaduras en ese momento,se piensa que nicamente el tronco es esencial para la deglucin 3.

FASES DE LA DEGLUCIN4

Anticipatoria. En esta fase se regula la cantidad y duracin de nuestras comidas; ocurre antesde que el alimento ingrese a la cavidad oral y es aqu donde intervienen los siguientes factores:

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receptores orales, olfato, temperatura, calor del alimen-to; factores que varan de acuerdo a las experienciasgustativas adquiridas durante el transcurso de la vida porlo tanto se consideran innatas y que se pueden ir modifi-cando a travs del tiempo de acuerdo al medio ambiente

en que se desenvuelva.

Preparatoria. Preparacin del bolo para ser deglutido aexpensos de la masticacin y la secrecin de saliva. Losaferentes sensoriales complejos como el gusto, tacto, tem-

peratura y propiocepcin ayudan a determinar la activi-dad requerida por el tamao y la consistencia del alimen-to. sta varia de acuerdo a la consistencia del material queva a ser deglutido y la cantidad de manipulaciones oralesque use el individuo para saborear el alimento en particu-lar. Cuando el alimento se coloca en la boca hay un selladolabial que impide que el alimento sea derramado.

Oral. La lengua empieza a deslizar el bolo hacia atrs con-tra el paladar, juega un papel importante la presin negati-va creada a expensas del espacio de Donders5.Farngea. Se inicia cuando se dispara el reflejo y de all enadelante no se puede llevar un control sobre la deglucinya que son fases involuntarias. La informacin sensitiva delreflejo de la deglucin es trasmitida por los nervios:trigmino, facial, glosofaringeo e hipogloso.

Esofgica. Comprende trnsito del alimento desde elesfnter cricofaringeo hasta la unin gastroesofgica cuan-do entra al estomago, la respiracin inhibida durante lasdos fases anteriores vuelve a ser funcional y las estructuras

de la cavidad oral retoman su posicin inicial de reposo.

DISFAGIA

Clnicamente se define disfagia a la dificultad en el procesonormal del acto de comer que va desde la cavidad oral,

pasando por la faringe, laringe y esfago hasta llegar alestomago. La disfagia debe distinguirse de otros sntomasque se relacionan con la deglucin como son: la afagia,que es la obstruccin esofgica completa debido alesclavamiento del bolo; la odinofagia que es una deglu-cin dolorosa; el bolo o globo itisterico que es la sensa-cin de tener masa alojada en la garganta y la fagofagia quees el miedo a la deglucin y rechazo a la deglucin. El

proceso de la deglucin lo determinan fases voluntarias einvoluntarias, stas etapas son interdependientes, presen-tan alta sinergia y por eso requieren movimientos rpidos ycoordinacin de los msculos involucrados en el proce-so. Los trastornos del mecanismo succin deglucin pue-den darse en cualquiera de estos niveles en forma aisladay combinada. La sintomatologa va desde sialorrea,regurgitacin nasal, aspiracin, reflujo y obstruccin hasta

ingesta lenta de alimentos y prdida de peso. Existen dosgrandes categoras de trastornos que originan la disfagia:los mecnicos que son ocasionados por un bolo de grantamao o por estrechamiento de la luz y losneuromusculares, que son la falta de coordinacin y debi-

lidad de las contraccin peristlticos o secundarios a unainhibicin deglutoria alternada debido a enfermedades delos msculos estimados afectando la faringe, el esfnteresofgico superior y la porcin del esfago. Las entidadesclnicas ms comunes en los infantes se muestran en elCuadro 1. Sus complicaciones pueden ser fsicas comoatragantamiento y aspiracin y psicosociales como aisla-miento y vergenza. Los desrdenes de la deglucin deacuerdo a la fase son descritos en el Cuadro 2. Las princi-

pales caractersticas de la escala de la severidad funcionalpara la disfagia se resumen en la Cuadro 3.

EVALUACIN

La evaluacin incluye la anamnesis; el examenclnico donde se evalan habilidades prealimenticias, serealiza el examen de Ofa y se evalan los reflejos de tosvoluntario, nauseoso, deglutorio voluntario y sin alimento,adems se realiza la funcin deglutoria por medio de la

prueba VFFD, paraclnico con prueba de bario modificada(videofluoroscopia). La evaluacin de la consistencia serealiza con lquidos claros, espesos y slidos blandos. Pormedi de esta prueba se determina la severidad del

pr ob lema, la etapa af ec tada , el ri esgo debroncoaspiracin, la tolerancia a la va oral, el tipo deconsistencia a suministrar y los tiempos de trnsitonormales, adems de qu movimientos estructurales sonanormales o normales y cul es el efecto de los cambios

posteriores y de las tcnicas teraputicas seleccionadas.

TRATAMIENTO

Para Logeman2la clave del xito del tratamientode disfagia es el buen entendimiento de la anatoma y fisio-loga de la deglucin. La duracin depender del com-

promiso del paciente y se realizara intervencin diaria con

Cuadro 1.Entidades clnicas en lactantes

Alteraciones neurolgicos congnitas: parlisis cerebral IMOC, sndrome de Down, aneurismaAlteraciones neurologas adquiridas: anoxia hipoxia,trauma perinatal, semiahogamiento, TCE, meningitis, encefalitis,tumores cerebrales, SIDAAlteraciones craneoenceflicas: labio y paladar hendido,Treacher Collins, Pierre RobinAnomalas funcionales: prematurez bajo peso, RGEAnomalas estructurales:fstula traquea esofgica, esteno-sis esofgica.

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una duracin de 45 a 60 minutos.

ESTRATEGIAS FACILITADORAS

Presentacin de pequeos volmenes de alimentosUso de utensilios: pitillo - jeringa

ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS

Diseadas para eliminar sntomas de disfagia:- Tcnica de Mendelshon- Maniobras de valsalva- Vocalizaciones tensas- Tcnica supragltica- Degluciones mltiples- Rotaciones y flexiones de cuello

- Cambios posturales: pueden ir combinados conestrategias compensatorias y maniobra de la de-glucin

- Ejercitacin de Ofa.El pronstico depender del compromiso del paciente y

Cuadro 2.Desrdenes de la deglucin de aucerdo ala fase2

Fase oral preparatoria:poca o falta del cierre labial, reduc-cin o incapacidad para lateralizar la lengua, sensibilidad oral

reducida, movimiento mandibular reducido.Fase oral(duracin aproximada 1 segundo): descoordinacinlingual para formar el bolo, protrusin lingual, elevacin lingualreducida, descoordinacin de la lengua para sostener el bolo,reduccin en el movimiento anteroposterior.Fase farngea (duracin aproximada 1 segundo): reflujonasofarngeo, latencia en la deglucin, cualidad vocal hmeda,tos o atoramiento (broncoaspiracin silenciosa).Fase esofgica(duracin aproximada 8 2 segundos): emesis,dolor, tos, despus de la deglucin

teniendo en cuenta la escala de severidad requiere justifi-cacin en cada caso.

BIBLIOGRAFA

1. American Speech language hearing association (1993)definition of communication disorders and variations.

2. Logemann. Evaluation and treatment of swallowing disorderspro-ed 1983, Austin Texas.

3. Bradley, R. Fisiologa oral, Editorial Mdica. Panamericana 1984.4. Leopold, NA, Kagel, MC. Swallowing Ingestion and Dysphagia:

A Reappraisal Arch Phys Med Rehabil, Vol. 64, 1983.5. Segovia ML. Interrelaciones entre la odontoestomatologa y la

fonoaudiologa. Ed. Mdica Panamericana- Segunda edicin1988.

Cuadro 3.Caractersticas de la escala de severidad

Disfagia severa:nutricin a travs del mtodo alterno; nada vaoral; ingesta por va oral solo para efectos teraputicos bajoorden mdica o terapista

Disfagia moderadamente severa: la nutricin por mtodoalterno sigue siendo la va principal; solo el terapista inicia nuevasconsistencias o tcnicas; xito limitado y ocasional con ingesta

por va oralDisfagia moderada:el mtodo alterno se puede retirar tem-

poralmente; confiable en la ingesta de la dieta recomendada;requiere supervisin; cambio de nuevas consistencias por tera-

peutaDisfagia leve moderada:confiable con la consistencia reco-mendada; puede tener dificultad con lquidos claros o slidos;se puede autorizar inicio de alimentacin independiente siem-

pre y cuando no haga compromiso de extremidades superioresy bajo supervisinDisfagia leve:requiere uso de alguna tcnica para una adecua-da deglucin, episodios ocasionales de tos con lquidos o s-lidos; no requiere supervisin; requiere dieta regular con restric-cin en algunas comidas por una dificultad particular en ellasDeglucin normal:independiente en la alimentacin por vaoral en todas las consistencias, deglucin eficiente y sin riesgo