Transtornos acidobasicos
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EL EQUILIBRIO ÁCIDO-
BASE
SUSANA BEATRIZ ARELLANO SALAZAR
GENERALIDADESCONSECUENCIA DE AFECCIONES
ALTERAN EL EQUILIBRIO
PRODUCCION Y EXCRESION DE
ACIDOS Y BASES
PX CON OCLUSION INTESTINAL
SEPSIS
POSTOPERATORIO: SONDAS Y FISTULAS
PX CON PARO CARDIORESPIRATORIO
PX TRAUMATISMO DE TORAX
SOLO PARA RECORDAR…
PH NORMAL DE LA SANGRE 7.35 – 7.45 7.4
PH BAJO ACIDOSIS
PH ALTO ALCALOSIS
PRINCIPIOS REGULADORES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
• FUNCION RENAL
• FUNCION PULMONAR
• BUFFERS
SUSTANCIAS AMORTIGUADORAS
HCO-3
FOSFATO
PROTEINAS
HEMOGLOBINA
CARBONATO DEL HUESO
ELIMINACION
CO2
ACIDO FIJO
LOS AJUSTES RENALES A LOS
CAMBIOS DE PH SE EFECTUAN
PRINCIPALMENTE A TRAVEZ DE:
a) REABSORCIÓN Y GENERACIÓN DE BICARBONATO
b) PRODUCCIÓN Y EXCRECIÓN DE AMONIO
c) UTILIZACIÓN DE IONES FOSFATO Y SULFATO PARA ELIMINAR HIDROGENIONES
ACIDOSIS Y ALCALOSIS
METABOLICA
ALTERACIONES DEL BICARBONATO
RESPIRATORIA
ALTERACIONES DE LA PCO2
ALGUNOS DATOS CLÍNICOS…
ACIDOSIS METABOLICA
RESPIRACION DE KAUSSMAUL
VASODILATACIÓN
DEPRESIÓN MIOCARDICA
ARRITMIAS
BRADICARDIA
ALCALOSIS METABOLICA
SIN CARÁCTERÍSTICAS EXCEPTO CUANDO HAY DEPLESIÓN DE K+
ACIDOSIS RESPITARORIA
AGITACIÓN
ASTERIXIS
TAQUICARDIA
ARRITMIA CEFALEA
PAPILDEMA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CONFUSIÓN MENTAL
SÍNCOPE
CONVULSIONES
TETANIA
ARRITMIA CARDIACA
GASOMETRIAEVALUAR EL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
• SE TOMA UNA MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL
MANIOBRA DE ALLEN
• PARA ASEGURAR LA BUENA IRRIGACIÓN
JEINGA CON 0.1 ML DE HEPARINA
•REALIZAR LA PRUEBA DE FORMA INMEDIATA O 1-2 HRS DESPUES SI ESTA CONGELADA
acidosis METABOLICA
alcalosisMETABOLICA
acidosis RESPIRATORIA
alcalosisRESPIRATORIA
Hiperventilacion o hipoventilación
TRANSTORNOS SECUNDARIOSEFECTOS DEL AUMENTO O LA DISMINUCION DE:
LA CONCENTRACIÓN DE HIDROGENIONES
LA CONCENTRACION DE BICARBONATO
DE LA PRESION PARCIAL DE CO2
INTERPRETACIÓN ACIDO-BASE
PRIMERA FASE
ANALISIS QUE APLICA CALCULOS SOBRE BASES BIOQUÍMICAS PARA ESTABLECER EL DIAGNOSTICO
SEGUNDA FASE
CORRELACION ENTRE LAS CARACTERISTICAS CLINICAS DEL PACIENTE CON LOS DIAGNOSTICOS GASOMETRICOS
ACIDOSIS METABOLICA PH HCO3-
ALCALOSIS METABOLICA PH HCO3-
ACIDOSIS RESPIRATORIA PH PCO2
ALCALOSIS RESPIRATORIA PH CO2
DISMINUCION DE HIDROGENIONES• AUMENTA LA
ACTIVIDAD ALCALINA
AUMENTO DE HIDROGENIONES• AUMENTO DE LA
ACTIVIDAD ALCALINA
PH PLASMA7.40
PH INTRACELULAR7.34
PCO2
HCO3-
35 – 45 mmHg
22 – 26 mEq/l
buffers
Amortiguadores
orgánicos
pH norma
l
Fosfato SulfatoProteinasBicarbonato
Función pulmonarFunción renal
El PH ES MANTENIDO EN UN RANGO VITAL DE MANERA EFICIENTE POR LOS SISTEMAS BUFFER.
CUANDO ESTA CAPACIDAD ES REBASADA POR LA CARGA ACIDA O ALCALINA LA PARTICIPACION RENAL Y PULMONAR SE HACEN MAS NOTORIAS
PARA MEDIR EL ESTADO ÁCIDO-BASE BASTA CONOCER LA RELACION ENTRE LOS COMPONENTES DE UNO SOLO DE LOS PARES BUFFER
EL PAR BUFFER MAS EMPLEADO ES EL BICARBONATO/ ACIDO CARBONICO
SE TRATA DEL PAR BUFFER MAS ABUNDANTE DEL LIQUIDO EXTRACELULAR
POR EL CAMBIO EN LA CANTIDAD DE BIOXIDO DE CARBONO Y EL CAMBIO EN LA CANTIDAD DE BICARBONATO
H + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O
TRANSTORNOS
SECUNDARIOS
EFECTOS GENERALES DE LA ACIDEMIA
ARRITMIAS
DEPRESION DEL MIOCARDIO
DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA
VASODILATACIÓN
DISMINUCION DE LA RESPUESTA A CATECOLAMINAS
HIPERVENTILACION (RESPIRACION DE KUSSMAUL)
HIPERKALEMIA, HIPERFOSFATEMIA, AUMENTO DEL CALCIO IONICO
ESTIMULACIÓN DEL EJE SIMPATICO- SUPRARRENAL
DISMINUCIÓN DE LA AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA AL OXÍGENO
EFECTOS GENERALES DE LA ALCALEMIA
ESPASMO CORONARIO
ARRITMIAS
DATOS DE HIPOKALEMIA
FAVORECE LA INTOXICACION DIGITALICA
DISMINUYE EL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
HIPOVENTILACIÓN (DESARROLLO DE HIPOXEMIA E HIPOCAPNIA)
DISMINUCIÓN DE POTASIO, MAGNESIO Y FOSFORO
DISMINUCIÓN DE CALCIO IONICO
EFECTO INOTROPICO POSITIVO SOBRE EL MIOCARDIO
AUMENTO DE LA AFINIDAD DEL OXIGENO POR LA HEMOGLOBINA
ETAPAS DEL DIAGNOSTICO ÁCIDO-BASE
1• IDENTIFICACION DEL TRANSTORNO
PRIMARIO PREDOMINANTE
2• ANALISIS DEL COMPONENTE
METABOLICO
3• ANALISIS DEL COMPONENTE
RESPIRATORIO
CAUSAS DE TRANSTORNOS ACIDO BASE MIXTOS
ACIDOSIS METABOLICA
MAS ACIDOSIS RESPIRATORIA
SALICILATOS MAS SOBREDOSIS SEDANTES
PARO CARDIORESPIRATORIO
EDEMA PULMONAR SEVERO
ENFERMEDAD PULMONAR MAS FALLA
RENAL
ENFERMEDAD PULMONAR MAS SEPSIS
ACIDOSIS METABOLICA
MAS ALCALOSIS
RESPIRATORIA
SALICILISMO
FALLA HEPATICA MAS FALLA
RENAL
SEPSIS CON FALLA RENAL
INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA
EPOC MAS:TERAPIA CON DIURETICOS
DISMINUCIÓN DE LA HIPERCAPNIA POR
VENTILACION MECANICA AISLADA
TERAPIA CON ESTEROIDES, VÓMITO
ALCALOSIS METABOLICA MAS
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS METABOLICA MAS ALCALOSIS RESPIRATORIA
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
HEPATOPATÍA CRONICA TRATADA CON DIURÉTICOS
PARO CARDIORESPIRATORIO TRATADO CON BICARBONATO E HIPERVENTILACIÓN
PACIENTES CON ASISTENCIA VENTILATORIA Y ASPIRACION GASTRICA
ACIDOSIS METABOLICA MAS ALCALOSIS METABOLICA
VOMITO MAS:
FALLA RENAL
CATOACIDOSIS DIABETICA
CETOACIDOSIS ALCOHOLICA
CAUSAS DE ACIDOSIS LACTICA
ANION GAP
DIFERENCIA ARITMETICA ENTRE LOS CATIONES Y ANIONES DEL PLASMA
BRECHA ANIONICA
ANIONES NO MEDIDOS
HIATO ANIONICO
PRINCIPIO DE ELECTRONEGATIVIDAD
EL NUMERO DE CARGAS POSITIVAS ES IGUAL AL NUMERO DE CARGAS NEGATIVAS
CARGAS POSITIVAS: Na+
CARGAS NEGATIVAS: Cl y HCO3
Se puede conocer la fracción no medida de aniones
AG = Na+ - ( Cl + HCO3 )
ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL
CON EL FIN DE MANTENER LA ELECTRONEGATIVIDAD, LA CONCENTRACION DE BICARBONATO CAMBIA CUANDO SE AGREGA OTRO ANION, POR EJEMPLO, SI EL COLORO AUMENTA EL BICARBONATO DEBERA DISMINUIR
EL ANION GAP NORMAL ES DE 12 + - 4 mEq/L
SU RANGO ES DE 8 A 16 mEq/L
ANIÓN GAP AUMENTADO >16 mEq/L
Aumento de aniones orgánicos
Acidosis láctica
Cetoacidosis diabetica
Cetoacidosis alcoholica
Cetoacidosis por inanición
Insuficiencia renal
Mioglobinuria
Alcalosis metabólica con hiperalbumineria
Aumento de aniones inorganicos
Salicilatos
Carbenicilina, metanol (acido formico y formaldehido)
Etilenglicol (acidos glicolico y oxálico)
Disminución de cationes
Hipocalcemia, hipomagnesemia
Hipokalemia
ANION GAP NORMAL 8 a 16 mEq/L
Disminución de HCO3
Diarrea, enterostomia no adaptada
Fístula intestinal de alto gasto, fístula pancreatica
Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Posthipocapnia
Hipoaldosteronismo
Aumento de cloruros
Cargas con NaCl
Recuperación de cetoacidosis, falla renal, acidosis tubular renal. Neovejiga ileal
Aporte de HCl, NH4Cl, CaCl2, MgCl
Clorhidratos de arginina y lisina en nutricion parenteral
ANION GAP DISMINUIDO <8 mEq/L
Hipoalbuminemia, hiponatremia severa
Mieloma
Aumento de cationes (hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, hiperkalemia)
Toxicidad por litio o por bromuro
Hiperviscosidad e hiperlipidemia cuando la medicion de electrolitos se hace por fotometria
DIAGNOSTICO ACIDO
BASE
BICARBONATO CORREGIDO
ESTE CONCEPTO TAMBIEN EVALUA EL COMPONENTE METABOLICO Y PERMITE IDENTIFICAR UNO DE LOS DOS TRANSTORNOS SUBYACENTES
O DESCARTAR SU PRESENCIA
SE FUNDAMENTA EN LA RELACION ESTEQUIOMETRICA ENTR EL HIDROGENO VALENCIA +1 Y EL BICARBONATO VALENCIA -1
1:1
LA SUMA DE EXCESO DE ANION GAP AL BICARBONATO REPORTADO DEBE ARROJAR LA CIFRA DE BICARBONATO NORMAL
CUANDO EL AG SOBREPASA SU NIVEL DE NORMALIDAD SE TOMA COMO REFERENCIA EL VALOR NORMAL DE 12
EJEMPLO
ANION GAP AUMENTADO: 21
RESTAR EL ANION GAP NORMAL: 12
EXCESO DE ANIONES= 9
AL SUMARLO AL BICARBONATO REPORTADO DEBE DAR UNA CIFRA DE 24
ALCALOSIS METABOLICA
NOS DE UN BICARBONATO MAYOR AL ESPERADO
ACIDOSIS METABOLICA
ARROJE UN BICARBONATO MENOR
ANION GAP NORMAL POR CAMBIO EN LA CONCENTRACION DEL CLORO O POR PERDIDA RENAL O INTESTINAL DE BICARBONATO
BC = ( AG – 12 ) + HCO3
PARA DISMINUIR EL RANGO DE ERROR SE CONSIDERA COMO RANGO DE NORMALIDAD LAS CIFRAS DE 23 A 30
IDENTIFICACION DEL TRANSTORNO PRIMARIO PREDOMINANTE
LA DESVIACION DE CADA PARAMETRO (pH, PCO2 y HCO3) SOLO PUEDE SER ACIDA O ALCALINA
PARA IDENTIFICAR EL TRANSTORNO QUE IMPONE EL CAMBIO EN SAGRE ES IMPORTANTE DENOMINAR CADA PARAMETRO POR SEPARADO
PH BAJO <7.4 ACIDEMIA
PCO2 ALTO >40 ACIDOSIS RESPIRATORIA
HCO3 BAJO <24 ACIDOSIS METABOLICA
PH ALTO >7.40 ALCALEMIA
PCO2 BAJO <40 ALCALOSIS RESPIRATORIA
HCO3 ALTO >24 ALCALOSIS METABOLICA
CUANDO LOS RESULTADOS CORRESPONDEN EXACTAMENTE A LOS VALORES CENTRALES ENTONCES LA DENOMINACION PARA TODOS ELLOS ES NORMAL Y DEBE CONTINUARSE CON LA SIGUIENTE ETAPA DEL ANALISIS
PH 7.5 ALCALEMIA
PCO2 12 ACIDOSIS RESPIRATORIA
HCO3 10 ACIDOSIS METABOLICA
EL TRANSTORNO METABOLICO PREDOMINANTE ES AQUEL QUE IMPONE SU DESVIACION ACIDA O ALCALINA EN LA SANGRE
1
• VERIFIQUE CUAL DE LOS COMPONENTES (ACIDOSIS O ALCALOSIS) PRESENTA UNA DESVIACIÓN CUALITATIVA IGUAL A LA DEL PH
2
• SI EL COMPONENTE RESPIRATORIO REPRESENTA AL TRANSTORNO PRIMARIO O PUEDE RESPRESENTAR UNA RESPUESTA COMPENSATORIA
3
• EL HECHO DEL QUE EL PACIENTE PRESENTE UN TRANSTORNO ALCALINO NO SE OPONE A LA POSIBILIDAD DE QUE TENGA UNA ACIDOSIS METABOLICA MAS ALCALOSIS RESPIRATORIA
EJERCICIOS
pH: 7.16
pCO2: 64
HCO3-: 22
ACIDOSIS RESPIRATORI
A
MUY BIEEEN!!!
pH: 7.62
pCO2: 27 mmHg
HCO3-: 27.8 mmol/L
ALCALOSIS METABOLICA +
ALCALOSIS RESPIRATORIA
EXCELLENT!!
pH: 7.58
pCO2: 25 mmHg
HCO3-: 23.4 mmol/L
ALCALOSIS RESPIRATORI
A
SIIIII!!!
pH: 7.18
pCO2: 23 mmHg
HCO3-: 8.6 mmol/L
ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA CON DISMINUCION DEL CO2
VERY INTELLIGENT MY STUDENTS!!
¿TRANSTORNO PRIMARIO O COMPENSACIÓN?
CALCULE EL ANION GAP
SI EL RESULTADO ES IGUAL O MAYOR A 20 SE CORROBORA LA PRESENCIA DE UNA ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP ALTO
AG = Na+ - ( Cl + HCO3 )
SI EL ANION GAP ES NORMAL PUEDE SUPONORSE QUE EL CAMBIO EN EL COMPONENTE METABOLICO ES UNA RESPUESTA
COMPENSATORIA
CALCULE EL BICARBONATO CORREGIDO
SI EL RESULTADO ES MAYOR A 30 ESTA PRESENTE UNA ALCALOSIS METABOLICA
SI ES MENOR A 23 UNA ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL
BC = ( AG - 12 ) + HCO3
-
CASO CLINICO
MASCULINO DE 26 AÑOS, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS. POSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTOS DE DUDOSA HIGIENE, INICIA HACE SEIS HORAS CON SINDROME DIARREICO COLERIFORME POR EVACUACIONES ACUOSAS ABUNDANTES EN VOLUMEN, DE COLOR AMARILLO, TRANSPARENTE, REFIERE HABER EVACUADO ASI EN INCONTABLES OCASINES
A SU INGRESO SE REFIRIO CON SED INTENSA, DEBILIDAD EXTREMA Y SENSACION INMINENTE DE MUERTE.
SIGNOS VITALES:
TA: 80/40
PC: 130 x’
FR: 22 x’
T: 35.8º C
SE ADMINISTRARON CARGAS CON SOLUCION DE CLORURO DE SODIO A 40 ML/KG
DESTACA LA PROFUNDIDAD Y RAPIDEZ DE SU VENTILACION
LA RESPUESTA A CARGAS HA SIDO ADECUADA DESPUES DE LAS CUALES SU TA ES DE 110/70
ANALICE LOS SIGUIENTES RESULTADOS OBTENIDOS DESPUES DEL APORTE DE DOS LITROS DE SOLUCION SALINA DE LA TERAPEUTICA
PH 7.15
PCO2 15 mmHg
HCO3 5 mEq/L
Na 140 mEq/L
Cl 110 mEq/L
ACIDEMIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
ACIDOSIS METABOLICA
LA DESVIACION QUE PRESENTA ELCOMPONENTE METABOLICO CONINCIDE CON LA DESVIACION DEL PH
EL COMPONENTE DE LA RESPUESTA COMPENSATORIA ES EL RESPIRATORIO
SU DESVIACION ALCALINA ES OPUESTA A LA DEL PH
CONCLUSION: ACIDOSIS METABOLICA
EVALUACION DEL COMPONENTE METABOLICO
AG = Na+ - ( Cl + HCO3 )
AG = 140 - ( 110 + 5 )
AG = 25 mEq/L
AG > 20
ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP AUMENTADO
ANALICEMOS LA CONCENTRACION DE BICARBONATO
BC = ( AG - 12 ) + HCO3-
BC = ( 25 – 12 ) + 5
BC = 18BC < 23
EXISTE UNA ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL
ANALISIS DE COMPONENTE RESPIRATORIO
ECUACION DE WINTERS
PCO2 EN ACIDOSIS METABOLICA
PaCO2 = 1.5 (HCO3) +8 (+-2)
ECUACION DE VAN YPERSELE
PCO2 ALCALOSIS METABOLICA
PaCO2 = 0.9 (HCO3) +15.6 (+5)
TRATAMIENTO DE LA
ACIDOSIS METABOLICA
CORREGIR HIPOPERFUSION, HIPOXEMIA, DESCARTAR LA NECESIDAD DE INSULINA
EVALUAR LA NECESIDAD DE ADMINISTRART BICARBONATO DE SODIO INTRAVENOSO
ADMINISTRACION DE BICARBONATO DE SODIO
EL USO DE BICARBONATO ESTA INDICADO SI EL PH ES MENOR A 7.20 O SI EL BICARBONATO ES MENOR A 15
ESTA REGLA EXCUYE A LOS CASOS DE CETOACIDOSIS EN LOS QUE EL BICARBONATO SE INDICA SOLO SI EL PH ES MENOR A 7.10 O SI EL BICARBONATO ES MENOR A 10
CALCULO DE DOSIS DE NaHCO3
PESO(kg) x 0.3 x (DB)
20% LIQUIDO EXTRACELULAR 10% LIQUIDO INTRACELULAR