Trasplante de medula ósea

Aviña Alvarado Angélica Yedid

Oncología

Trasplante de medula ósea El trasplante de medula ósea es un tratamiento potencial curativo para una amplia variedad de trastornos congénitos y adquiridos de las células madre hematopoyéticas (o enfermedades neoplasicas ) que ponen en riesgo la vida.

Reconstitución del Sistema Hematopoyético por transferencia de células pluripotentes presentes en Médula Ósea.

A nivel mundial, hay más de 40.000 HCT realizados cada año

Corey Cutler, MD, The approach to hematopoietic cell transplantation survivorship, marzo 2015, UPTODATE

Fuente de las células progenitoras hematopoyéticas

● Sangre periférica células progenitoras de sangre periférica puede ser recogida mediante factores de crecimiento hematopoyéticos.

● sangre de cordón umbilical

células obtenidas directamente de los huesos de la pelvis. Recuperación de la médula ósea es más lenta que con células progenitoras de sangre periférica,

● La médula ósea

Corey Cutler, MD, The approach to hematopoietic cell transplantation survivorship, marzo 2015, UPTODATE

la sangre que queda en el cordón umbilical y la placenta después del nacimiento de un bebé

Células madres hematopoyéticas

Las células capaces de crecer expresan el antígeno CD34; también se describen como Thy-1LO, Dr-, CD38

Los ensayos clínicos que utilizan poblaciones altamente purificadas de CD34 +, células Thy-1 + han demostrado que solo estas células son capaces de soportar la hematopoyesis a largo plazo después de trasplante autólogo de células hematopoyéticas.

Robert S Negrin, MD Sources of hematopoietic stem cells, marzo 2015, UPTODATE

Consiste en tomar células madre de la médula ósea, filtrarlas y devolvérselas al paciente o a otra persona.

El objetivo del BMT es la transfusión de células sanas de la médula ósea a una persona después haber eliminado su propia médula ósea enferma.

Trasplante de medula ósea

TIPOS DE TRASPLANTE

• Singénico: Donante es un gemelo (HLA idéntico)

• Autólogo: Donante es el propio paciente

• Alogénico: Donante no relacionado; HLA compatible

Robert S Negrin, MD, Donor selection for hematopoietic cell transplantation, Mar 2015, UPTODATE

Antígeno leucocitario humano (HLA) clase I (-A, -B y -C) y clase II (-DRB1 y -DQB1) correspondientes haplotipos

La tipificación serológica ha sido reemplazada por la tipificación molecular ya que es más específica.

La tipificación molecular es necesario para compatibilidad HLA en trasplantes de donantes

Hay una probabilidad del 25% de que un hermano tenga un HLA emparejado en los loci A, B y DR que son los principales loci evaluados en esta configuración

El TMO de donante emparentado se asocia con una mortalidad en los primeros 100 días de 20% y en donante no emparentado de 30 a 40%.

Trasplante de medula ósea

Trasplante alogénico

Células progenitoras

Hematopoyéticas

Donador

Quimioterapia

+ Radioterapia

Paciente

15 - 21 días

Injerto

Existe un efecto de Injerto contra Leucemia que participa en la eliminación de la neoplasia.

Trasplante de células madre indicación seleccionada

Bruce A. Chabner; Harrison manual de oncología; 2009; Mc Graw Hill

Leukemia & Lymphoma Society , Blood and Marrow Stem Cell Transplantation 2013

● Europa - 75 - 97 %● De medio oriente o del norte de África - 46 y 90 %● afroamericano - 19 y 76 %● América del Sur - 16 y 66 %● Chino - 41 y 88 %● Corea - 40 y 87 %● japonés - 37 y 87 %● filipino - 40 y 83 %● Sudeste Asiático - 27 y 76 %● vietnamita - 42 y 84 %● Hawai o de las Islas del Pacífico - 27 y 72 %● mexicano - 37 y 87 %● Sudamericana - 34 y 80 %● Caribe hispano - 40 y 83 %● América del Norte - 52 y 91 %● Nativo Centroamérica o América del Sur - 49 y 87 %● Nativo de Alaska - 36 y 83 %

Robert S Negrin, MD, Donor selection for hematopoietic cell transplantation, Mar 2015, UPTODATE

Probabilidad de encontrar una disposición 8/8 o ≥7 / 8 HLA :

Los trasplantes de médula ósea están indicados en los siguientes casos:

Cuando hay deficiencia de glóbulos rojos (anemia aplástica) y de glóbulos blancos (leucemia o linfoma).

En los tratamientos agresivos contra el cáncer (quimioterapia o radioterapia

En las enfermedades hereditarias (genéticas) tales como la talasemia

En los trastornos del sistema inmunológico, tales como la neutropenia congénita y el síndrome de inmunodeficiencia combinada severa

Trasplante de medula ósea

Cresta iliaca

trocánter mayor del fémur

cuerpos vertebrales

costillas

esternón

Trasplante de medula ósea

Sitios de toma:

James L Zehnder, Bone marrow aspiration and biopsy: Indications and technique, marzo 2015, UPTODATE

ProcedimientoBajo anestesia local se extrae la médula ósea de la cresta ilíaca

Se transfunde vía intravenosa.

Trasplante de medula ósea

Cualquiera de heparina o ácido-citrato-dextrano-A se pueden utilizar para anticoagular productos de médula ósea. Si el producto va a ser criopreservado, los glóbulos rojos se lavan antes de la congelación

Factor estimulante de colonias (G-CSF) antes de la cosecha de médula ósea (10 a 16 mcg / kg SQ por día durante tres días)

Inmediatamente se filtra, trata y trasplanta la médula ósea.

Otras veces, ésta se congela y se guarda para su uso posterior

La médula ósea inyectada retorna por sí sola, de manera natural, hasta las cavidades óseas pre-establecidas, en donde crece rápidamente para reemplazar a la antigua médula ósea.

• Se realizan aspiraciones con la colección de aproximadamente de 5 a 10 ml de médula de cada sitio de punción, con el objetivo de recoger hasta 10 a 15 ml de médula ósea por kilogramo de peso corporal del receptor

Trasplante de medula ósea

(entre 700 y 1500 ml de médula ósea para una receptor adulto).

El Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea (NMDP) limita el volumen de médula ósea eliminado a 20 ml / kg de peso del donante.

Robert S Negrin, MD Sources of hematopoietic stem cells, marzo 2015, UPTODATE

Dosis de células nucleadas de 2 x 108 / kg

Complicaciones

Por Quimio y/o Radioterapia:Nauseas y VómitosAlopecia reversibleFatigaPiel secaMucositisEnfermedad veno-oclusiva

Los factores clave para predecir la supervivencia después del trasplante son el estadio de la enfermedad y el grado de compatibilidad HLA.1.- Rechazo del injerto

2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento

3.- Infecciones

4.- Enfermedad de injerto contra huésped (aguda y crónica)

5.- Complicaciones tardías

Trasplante de medula ósea

Nelson J Chao, MD, Clinical manifestations, diagnosis, and grading of acute graft-versus-host disease, agosto 2014, UPTODATE

Prevención de infecciones Trasplante de medula ósea

Los pacientes pueden desarrollar una gama de infecciones bacterianas, micóticas, virales, y / o parasitarias siguientes HCT

Pruebas de laboratorio (exposiciones infecciosas) para el donante HCT o candidato

Hay tres factores que interactúan para determinar el riesgo de infección en los receptores de HCT:

● estado de inmunosupresión del paciente● La exposición del paciente a patógenos● La presencia de daño orgánico

Si el receptor es seropositiva CMV y recibe un injerto de un donante que es seronegativos CMV (CMV D- / R +) tiene mayor riesgo para desarrollar enfermedad por CMV

John R Wingard, MD, Prevention of infections in hematopoietic cell transplant recipients, diciembre 2014, UPTODATE

●Desde el trasplante de aproximadamente el día 30● Desde el injerto al día 100● Después de 100 días

Phases of opportunistic infections among allogeneic hematopoietic cell transplant recipients

John R Wingard, MD, Prevention of infections in hematopoietic cell transplant recipients, diciembre 2014, UPTODATE

Profilaxis primaria implica la administración de un medicamento

antimicrobiano para prevenir la infección en los pacientes con mayor riesgo.

Profilaxis secundaria

Terapia preventiva

implica la administración de dosis profilácticas de un medicamento antimicrobiano para prevenir la infección recurrente.

implica comenzar la terapia antimicrobiana basada en el cribado con un ensayo sensible (por ejemplo, reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) en un intento de detectar la infección temprana.

Trasplante de medula óseaProfilaxis

John R Wingard, MD, Prevention of infections in hematopoietic cell transplant recipients, diciembre 2014, UPTODATE

Antes de injerto

para reducir la mortalidad por las causas, relacionadas con la infección, fiebre y las infecciones en pacientes neutropénicos de alto riesgo)

fluoroquinolonas

pacientes sometidos a HCT alogénico que han recibido tratamientos de acondicionamiento mieloablativos y que no tienen una contraindicación para recibir una fluoroquinolona.

Trasplante de medula óseaProfilaxis

Después el injerto penicilina, (TMP-SMX) y levofloxacina

frente a bacterias encapsuladas (S. pneumoniae)

Profilaxis Pneumocystis (Pneumocystis jirovecii) por 6 meses

TMP-SMX

Toxoplasma gondii

TMP-SMX, clindamicina, pirimetamina más leucovorina, pirimetamina más sulfadiazina

isoniazida TB

ivermectina Strongyloides profilaxisJohn R Wingard, MD, Prevention of infections in hematopoietic cell transplant recipients, diciembre 2014, UPTODATE

Trasplante de medula óseaProfilaxis

Virus de la mayor importancia •herpes simplex, •varicela-zoster, •citomegalovirus, •virus de Epstein-Barr, •virus respiratorios (influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus), •herpes humano 6.

John R Wingard, MD, Prevention of infections in hematopoietic cell transplant recipients, diciembre 2014, UPTODATE

Las vacunas antes y después de un trasplante de células hematopoyéticas alogénicas o autólogas

John R Wingard, MD, Prevention of infections in hematopoietic cell transplant recipients, diciembre 2014, UPTODATE

• Proceso mediado por Linfocitos T del donante que reaccionan con aloantígenos de receptor

• Se presenta 2-8 semanas después del TMO

• Incidencia: 30-40% de los casos

• Principales órganos afectados: piel, hígado y tubo digestivo

• Generalmente su aparición es precedida por evidencia de injerto de la M.O. Trasplantada

• Ocasionalmente las manifestaciones de EICH pueden presentarse en ausencia de datos claros de injerto de la M.O.

Enfermedad de injerto contra huésped aguda (EICHA)

Nelson J Chao, MD, Clinical manifestations, diagnosis, and grading of acute graft-versus-host disease, agosto 2014, UPTODATE

EICH AGUDAVALORACIÓN CLÍNICA

PIEL HÍGADO INTESTINO

+ RASH maculopapular Bilirrubina 2-3 mg/dL Diarrea 500-1000 ml/día25% sup. Corporal

++ RASH maculopapular Bilirrubina 3-5 mg/dL Diarrea 1000-1500 ml/día25% sup. Corporal

+++ RASH maculopapular Bilirrubina 6-15 mg/dL Diarrea >1500 ml/día50% sup.

++++ Bulas y descamación Bilirrubina >15 mg/dL >2000 ml/día o Dolor e íleo

Nelson J Chao, MD, Clinical manifestations, diagnosis, and grading of acute graft-versus-host disease, agosto 2014, UPTODATE

EICHGRADO MANIFESTACIONES

1 Rash ; No participación de intestino o de hígado.

2 Rash; Participación intestinal o hepática +deterioro de estado general.

3 Rash; Participación intestinal y/o hepática +Moderado deterioro del estado general.

4 Participación de piel, intestino e hígado,Profundo deterioro del estado general.

GRADO SUPERVIVENCIA I 90% II-III 60% IV 0%

Tratamiento:CiclosporinaEsteroidesMetrotexateDepleción de Linfocitos T

NEJM 1983; 308:302-6Nelson J Chao, MD, Clinical manifestations, diagnosis, and grading of acute graft-versus-host disease, agosto 2014, UPTODATE

•Robert S Negrin, MD, Donor selection for hematopoietic cell transplantation, Mar 2015, UPTODATE•Bruce A. Chabner; Harrison manual de oncología; 2009; Mc Graw Hill.•Leukemia & Lymphoma Society , Blood and Marrow Stem CellTransplantation 2013 .•Corey Cutler, MD, The approach to hematopoietic cell transplantation survivorship, marzo 2015, UPTODATE•Robert S Negrin, MD Sources of hematopoietic stem cells, marzo 2015, UPTODATE.•James L Zehnder, Bone marrow aspiration and biopsy: Indications and technique, marzo 2015, UPTODATE.•John R Wingard, MD, Prevention of infections in hematopoietic cell transplant recipients, diciembre 2014, UPTODATE

Bibliografía