TRASPLANTE DE MEDULA ÓSEA EN PEDIATRÍA AUTORES: Silvio …

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TRASPLANTE DE MEDULA ÓSEA EN PEDIATRÍA

AUTORES: Silvio F Torres, Marisa Camejo, Pablo J Reyes Haczek, Silvina Lumbardini

INDICE:

1. Conceptos generales

2. Definición

3. Tipos de trasplantes

4. Medicación especifica y tratamiento de sostén

5. Cuidados del paciente trasplantado

6. Cuidados de Enfermería

7. Referencias

1- CONCEPTOS GENERALES

El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es un procedimiento terapéutico validado en

pediatría tanto para patologías oncológicas como no oncológicas, siendo en algunos casos la única

opción terapéutica.

Las alternativas para el trasplante de médula ósea consisten en trasplantes de tipo autólogo o

alogénico, siendo estos últimos de tipo relacionado o no relacionado. La opción por uno u otro tipo de

trasplante se realiza en base a la mejor opción terapéutica así como a la disponibilidad en el caso de los

trasplantes alogénicos.

Tanto los esquemas de acondicionamiento así como el régimen inmunosupresor y las complicaciones

asociadas al trasplante dependerán de la enfermedad de base del paciente y el tipo de trasplante

realizado.

Dentro de las complicaciones más frecuentes encontramos la enfermedad injerto contra huésped, las

infecciones, las complicaciones respiratorias y hemodinámicas, y en menor medida las complicaciones

renales y neurológicas, las cuales conducen al requerimiento de cuidados intensivos en muchos casos

debido a la morbilidad y riesgo de mortalidad que implican.

Numerosos trabajos evalúan la sobrevida de los pacientes trasplantados admitidos en unidades de

cuidados intensivos (UCI) por complicaciones secundarias al trasplante. La sobrevida global oscila

entre 38 y 71%, estando la misma sujeta a variables como el tipo de trasplante hasta la aparición de

diversas complicaciones (1,2)

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"

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TrasplanteAutólogodemedulaósea

Existen

2tiposdeTAMO

TrasplanteAlogenicodemedulaósea

En este capítulo abordaremos los siguientes aspectos del manejo del paciente post trasplante

• Descripción de los diferentes tipos de trasplantes de medula ósea.

• Etapas de condicionamiento para el trasplante.

• Protocolo de condicionamiento y su interpretación

2- DEFINICION

El trasplante de medula ósea (TAMO) es básicamente el proceso mediante el cual se reemplaza la

medula ósea enferma por medula ósea sana.

La medula ósea normal es rica en células madre, llamadas también células progenitoras o stem cells.

Estas son células inmaduras que se podrán convertir en células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos

blancos y plaquetas.

Se pueden obtener de la médula ósea, en el torrente sanguíneo y en la sangre del cordón umbilical.

3- TIPOS DE TRASPLANTES

La diferencia entre los trasplantes está determinada por el tipo de donante (Figura 1):

• En el tipo Autólogo se recolectan las células madre de la propia médula del paciente.

• En el tipo Alogénico se recibe la médula ósea de un donante.

Dentro del TAMO alogénico hay distintas clasificaciones según el tipo de donante:

1. Singénico: Donante gemelo histoidéntico univitelino.

2. Relacionado: Donante familiar, generalmente hermano del paciente.

3. No relacionado: Donante sin parentesco con el receptor (proveniente de banco).

Figura 1 Tipos de Trasplante



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3.1 Procedencia de las Células Hematopoyéticas

Las células germinales hematopoyéticas pueden provenir de

• Sangre periférica, mediante aféresis

• Medula ósea: la recolección se realiza en quirófano bajo anestesia , realizando múltiples

punciones en las crestas iliacas y extrayendo un volumen de 5 a 7 ml/kg

• Células madre de cordón umbilical: después del parto se liga el cordón umbilical y se extrae

sangre con aguja y jeringa

La conservación de las células se realiza en nitrógeno liquido a -1960 C y las células se conservan

en DimetilSulfoxido (Figura 2)

Figura 2 Formas de obtención de células hemopoyeticas. Extraído de Manual de enfermería

oncológica”. Instituto Nacional del Cáncer.

Disponible en www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000510cnt-38-

ManualEnfermeriaOncologica2014.

3.2 Etapas del Trasplante de Medula Ósea

Las etapas particulares del trasplante autólogo y alogénico se describen en los cuadros 1 y 2

respectivamente



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Ø MOVILIZACIÓN: Estimulación de la médula.

Ø AFÉRESIS: se recogen mediante un proceso de aféresis, para lo cual se utilizan separadores celulares, que se programan para recolectar linfocitos o leucocitos de baja densidad. El resto de los componentes sanguíneos se devuelven al paciente.

Ø QUIMIOTERAPIA EN ALTAS DOSIS: También llamado régimen de condicionamiento. Consiste en la administración de altas dosis de quimioterapia.

El esquema de tratamiento varía según cada patología. Los días de quimioterapia se consideran días negativos, el día de la infusión es el día 0 (cero) y los días subsiguientes son los días positivos.

Ø REINFUSIÓN: Las células se descongelan y se infunden a través de un catéter venoso central (Hickman); este procedimiento es igual en caso de usar médula ósea.

Ø CÉLULAS DEL DONANTE: provienen de banco y se recolectan por aféresis periférica, punción de médula o cordón umbilical.

Ø QUIMIOTERAPIA EN ALTAS DOSIS: También llamado régimen de condicionamiento. Consiste en la administración de altas dosis de quimioterapia.

Ø INFUSIÓN: Las células se descongelan (si es de cordón) o se infunden de inmediato si es

recolectada por vía periférica y se infunden a través de un catéter venoso central ( tipoHickman); este procedimiento es igual en caso de usar médula ósea.

Cuadro 1 Etapas del Trasplante autologo

Cuadro 2 Etapas del Trasplante alogénico

4- MEDICACIÓN ESPECÍFICA Y TRATAMIENTO DE SOSTÉN

Las siguientes son en forma esquemática, las indicaciones que requerirá un paciente sometido a

TAMO

a-Hiperhidratación y Quimioterapia en la etapa pre trasplante para alcanzar la aplasia medular e

hidratar para evitar la nefrotoxicidad de las drogas.

b-Medicación preventiva para control de síntomas o evitar su aparición: antieméticos,

antiácidos,control potencial anafilaxia, antibióticos como profilaxis, corticoides como

inmunomodulación.



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PRETRASPLANTE POSTTRASPLANTE

c- Inmunosupresión: Tacrolimus ( inhibidores de la Calcineurina) comenzará el día previo a la

infusión del trasplante intravenoso para paulatinamente pasar a vía oral

d- Filgastrin : Se administra en la etapa posterior al trasplante para favorecer la estimulación de la

medula ósea nueva

4.1 Condicionamiento del paciente de TAMO

El esquema de tratamiento varía según el tipo de patología. Los días de quimioterapia se consideran días negativos (Pre trasplante), tienen como objetivo la

supresión profunda del sistema inmunológico del paciente. El día de la infusión es el día 0 (cero) Es el trasplante propiamente dicho, en el que se lleva a cabo la infusión de la médula sana. Los días subsiguientes son los días positivos (post trasplante) en esta etapa es esencial la detección oportuna y atención de las complicaciones consecuentes de la aplasia total y administración de los citostáticos previos (Figura 3). El promedio aproximado de estancia hospitalaria es de 30 días.

DIA “O”

Figura 3

5- CUIDADOS DEL PACIENTE TRASPLANTADO

En el cuadro 3 se describen los síntomas y signos mas frecuentes en las distintas etapas de la

internación de un paciente para TAMO. Los mismos deberán monitorizarse en forma estrecha para

tratamiento y prevención

TRASPLANTE

Días(+)1…2…3…4…5…6…7…8…9…10Días(-) 7...6…5…4…3…2…1



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Cuadro 3

6- CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA

El cuidado de enfermería debe centrarse en los siguientes aspectos:

1- Identificar las complicaciones en cada una de las etapas

2- Valorar las necesidades específicas a cada etapa del tratamiento y planificar los cuidados acorde a

ellas.

3- Implementar cuidados de enfermería al paciente y su familia de TAMO en cada etapa.

Los principales cuidados generales en todas las etapas se detallan en los cuadros 4 y 5.



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1- Realizar lavado de manos estricto, antes y después de cada procedimiento.

2- Respetar las medidas de aislamiento (independientemente del aislamiento, siempre se debe

colocar camisolín).

3- Informar de no ingresar a la habitación flores, plantas, peluches, libros usados, para

favorecer el cuidado del aislamiento del paciente durante su internación.

4- Educar a la familia sobre la importancia del lavado de manos estricto y pautas establecidas

en el servicio (ver instructivo de ingreso).

5- Control y monitoreo de signos vitales: TA, FR, FC, Sat, T°Ax.

6-Peso (diario) y talla al ingreso.

7- Fomentar desde el inicio la higiene bucal con Digluconato de clorhexidna 20% después de

cada comida.

8- Tener unidad completa: con AMBU según edad y peso del paciente, aspiración con circuito

armado, cables de monitor completo.

9- Mantener las condiciones de la habitación. No apagar el aire, controlar planilla de presión

positiva por turno.

Cuadro 4 Cuidados de enfermería

Condiciones de la habitación: Control de presión Positiva



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1- Administrar medicación según protocolo, preparar en la unidad (recordar lo que ingresa a la unidad

no puede volver a la gaveta del paciente). En caso que sea VO, chequear su ingesta.

2- Cuidados del Acceso Venoso Central según protocolo de infectologia.

3-Cambio de infusiones cada 24hs.

4- Administrar correcciones de electrolitos según indicación médica en tiempo y forma. 5- Extraer sangre para laboratorio control del Acceso Venoso Central de manera segura según

indicacion medica. Recordar que el dosaje de Tracrolimus (FK) deberá salir por punción periférica si

es que lo recibió EV.

6- Balance estricto de ingresos y egresos (colocar de bombas en cero para que el balance sea exacto). 7- Fomentar educación a la familia sobre la importancia de la higiene bucal. Sugerir a los padres

distracción, recordarles que ellos necesitan comer y dormir.

8- Informar a la familia en que consiste el tratamiento y cada vez que se realice algún procedimiento.

9-Interpretar los valores diarios de laboratorio.

10- Administrar transfusiones según protocolo.

Cuadro 5 Cuidados de Enfermeria



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A continuacion detallaremos la funcion del personal de enfermeria en cada una de las etapas por la que

trascurre un paciente que recibe un TAMO.

6.1 Etapa Pre Trasplante

a- Monitorizar de forma continua al paciente cuando está recibiendo quimioterápicos en goteo

continuo.

b- Hiperhidratar de manera contínua al paciente.

c- Recibir medicación de flujo laminar (QMT) en tiempo y forma.

d-Interpretar dosis según protocolo.

e-Higiene bucal después de cada comida. υ Balance hídrico.

6.2 Intra Trasplante

a-Presenciar/asistir durante todo el proceso de infusión de células

b-Mantener monitorizado al paciente continuamente durante la infusión.

c-Pre medicar según indicación médica.

d-Tener al alcance carro de paro o bolso de código.

e-Balance hídrico estricto.

6.3 Cuidados de enfermería Post Trasplante

a- Valorar dolor según escala adecuada al paciente.

b- Evaluar continuamente registro de temperatura. Avisar al médico de guardia por posible

policultivo.

c- Valorar actitud alimentaria.

d- Valorar cavidad bucal diariamente.

e- Valorar tegumentos en especial palmas de las manos y plantas de los pies.

f-Valorar zona perianal.

4- COMPLICACIONES Y MORTALIDAD

La mayoría de las complicaciones están relacionadas al régimen de condicionamiento.

Entre ellas, podemos mencionar la falla del injerto. las infecciones asociadas a catéter y dispositivos

neumonías, enfermedad veno oclusiva hepática (EVH) , mucositis, tiflitis y peritonitis, enfermedad

Injerto contra huésped (EICH)



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Estos cuadros pueden ocasionar la admisión de los pacientes a la UCI para monitoreo y tratamiento.

Si bien las complicaciones que generan el ingreso a terapia intensiva pueden condicionar malos

resultados para el paciente (mayor mortalidad), la implementación de tratamientos de forma temprana

(por ejemplo VNI precoz, tratamiento temprano de la sepsis) puede resultar en aumento de la

sobrevida.

La bibliografía evidencia que la mortalidad global para los pacientes que requieren cuidados intensivos

luego del trasplante de progenitores hematopoyéticos se ha mantenido sin cambios significativos en

las últimas dos décadas; según se observa en publicaciones de principios del milenio (2) la misma era

aproximadamente del 60% (OR entre el 25 y 91%). Otras publicaciones más recientes evidencian que

la mortalidad de los pacientes admitidos a la UCI luego de trasplante es del 72% (3).

Los nuevos esquemas de acondicionamiento así como el manejo agresivo temprano de la sepsis y la

falla respiratoria han provocado una disminución en la mortalidad (sobrevida de 57% de los pacientes

al alta de UCI luego del trasplante) (4). Es coincidencia de todas estas series que el principal factor

determinante de mortalidad en los pacientes trasplantados es el requerimiento de soporte ventilatorio

(2,5-8)

Acorde a la enfermedad de base y el tipo de trasplante a realizarse, los pacientes reciben diversos

esquemas de acondicionamiento que suelen consistir en terapias mieloablativas, basadas

principalmente en esquemas con altas dosis de quimioterapia y/o radiación corporal total.

El régimen mieloablativos genera mayor grado de toxicidad por lo que suele asociarse a mayor

cantidad de complicaciones como mucositis, infecciones, sangrados y alteraciones gastrointestinales lo

cual en algún casos puede desencadenar complicaciones mayores como sepsis generalmente por

bacilos gram negativos (9-11). La bibliografía evidencia que la aparición de toxicidad secundaria al

acondicionamiento mieloablativo en los primeros 30 días seguidos al trasplante se asocia a mayor

mortalidad (8).

La falla respiratoria constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad en niños sometidos a

trasplante de progenitores hematopoyéticos. El uso de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) es un

marcador de enfermedad severa y se asocia en un 97-100% de mortalidad en el contexto de síndrome

de distress respiratorio agudo en niños trasplantados de médula ósea (17). La exposición a la

radiación y a los distintos esquemas de quimioterapia desencadena en muchos casos la presencia de

injuria a nivel pulmonar previo al trasplante. Las causas que desencadenan la falla respiratoria luego

del trasplante se dividen en infecciosas y no infecciosas; generalmente el patrón de fallo respiratorio es

restrictivo, aunque en algunos casos encontramos patrones obstructivos.



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El desarrollo de fallo renal agudo es un efecto adverso común observado luego del trasplante de

progenitores hematopoyéticos; suele asociarse con muerte temprana o el desarrollo de insuficiencia

renal crónica (21). El esquema de acondicionamiento, el trasplante de células de cordón, el desarrollo

de enfermedad injerto contra huésped así como el uso de distintas drogas nefrotóxicas (Vancomicina,

Anfotericina) se asocia a mayor riesgo de toxicidad renal (17,18).

En nuestra población observamos una significativa asociación entre el requerimiento de reemplazo

renal y mortalidad (4 veces mayor riesgo de mortalidad), observando que dicha asociación presenta un

OR de 3.98, si bien por la escasa cantidad de pacientes se necesitaría una mayor muestra para validar

dicha asociación.

La bibliografía señala que las infecciones representan una causa mayor de morbilidad y mortalidad

luego del trasplante de progenitores hematopoyéticos. Múltiples factores condicionan el desarrollo de

infecciones que pueden desencadenar en sepsis y shock séptico. Junto con el requerimiento de soporte

ventilatorio, el shock séptico representa una de las principales causas de admisión a UCIP en los

pacientes trasplantados (18).

Considerando los primeros 30 días posteriores al trasplante, el mayor riesgo de infecciones bacterianas

está dado en el período de neutropenia. En primer lugar la etiología corresponde a gérmenes gram

negativos originados en la flora gastrointestinal (debido a la mucositis y el riesgo de translocación

bacteriana ) y secundariamente por cocos gram positivos colonizantes de la piel (16).

6- REFERENCIAS

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