trastorno ansiedad 4

7/30/2019 trastorno ansiedad 4

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DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO

DE LOS

TRASTORNOS

DE ANSIEDAD EN

ATENCION

PRIMARIA

4 entrega


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INDICE

Reaccin de duelo ................................................................................................ 3 Jos Angel Macas Fernndez, Carmen Parrado Prieto

Sueo y ansiedad ................................................................................................ 11 Angel Royuela Rico

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Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atencin primaria


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REACCION DE DUELO

Jos Angel Macas Fernandez, Carmen Parrado Prieto

Se calcula que aproximadamenteun 16 % de las personas que han pade-cido la prdida de un ser querido presen-taron un cuadro de depresin durante unao o ms despus del fallecimiento.

Aunque las formas de respuesta

emocional a la muerte, son diferentessegn el marco cultural, en los pasesdesarrollados, han surgido nuevas situa-ciones relevantes como son, las reaccio-nes de afliccin por la muerte de unneonato, las reacciones por el fallecimien-to de jvenes por accidentes de trfico,los enfermos de SIDA, o patologas comola enfermedad de Alzheimer, que han re-querido cuidados prolongados, etc., pro-vocando una progresiva medicalizacin

como soporte de la respuesta de adap-tacin a la prdida sufrida, ante la crisisde otros dispositivos tradicionales de tiporeligioso y cultural en la sociedad occi-dental.

Es igualmente relevante sealar,las complicaciones potenciales que unareaccin de duelo anormal, puede pro-vocar, destacando entre ellas el abuso defrmacos, alcohol y drogas, el aislamien-to social, la aparicin de patologas

ansioso-depresivas e incluso el incremen-to de la mortalidad y suicidio, ms comnentre viudos y ancianos afligidos.

La tristeza despus de la muertede un ser querido, es difcil de distinguirde la afliccin anormal, estando igual-mente deficientemente definidos los fac-tores de riesgo predictores de un duelopatolgico, aunque entre estos ltimos sehayan sealado como relevantes, el es-tado previo de salud fsica y psicolgica

de la persona que sufre el duelo as como,el carcter inesperado o calamitoso dela muerte.

Desgraciadamente esta inespe-

cificidad, dificulta la deteccin y por con-siguiente el tratamiento eficaz de las si-tuaciones de duelo complicado, que se-gn los casos precisarn de una psicote-rapia individual, la integracin en gruposde autoayuda o medicacin

farmacolgica.Todo ello hace imprescindible que

el mdico de atencin primaria est aler-ta para identificar los sntomas de aflic-cin patolgica y poder realizar un trata-miento eficaz en las personas con difi-cultades para resolver los estados de luto.

Concepto de duelo

Bourgeois, concibe el duelo comola prdida de un familiar y/o un ser que-rido con sus consecuencias psico-afectivas, sus manifestaciones exterioresy rituales y el proceso psicolgico evolu-tivo consecutivo a la prdida (Tabla 7.1.),que denomina trabajo o elaboracin delduelo. Este autor destaca dos aspectosdiferenciales en la reaccin de pesar: lasconsecuencias de la prdida y las accio-nes del individuo encaminadas a la adap-

tacin y superacin de la misma.

Tabla 7.1.

Concepto de duelo

La prdida de un familiar y/o un ser queri-do con sus consecuencias psico afectivas,sus manifestaciones exteriores y rituales yel proceso psicolgico evolutivo consecuti-

vo a la prdida

Borgeois, 1996

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Esta definicin circunscribe el con-cepto clsico psicoanaltico, postuladopor Freud (1912), en la que el duelo hace

referencia a la prdida del objeto ama-do, incluyndose como prdidasobjetales, tanto la muerte de un ser que-rido como la ruptura sentimental o la pr-dida de empleo, este mismo autor esta-blece la diferencia entre afliccin y me-lancola, al sealar que el afligido cum-ple el duelo, al negociar con la realidad,admitir la irreversible desaparicin delobjeto amado y liberar el deseo para bus-car nuevos objetos de amor. El melan-

clico rechaza la idea de la prdida, seidentifica con el objeto y retira su deseodel mundo.

Otros autores han realizado apor-taciones relevantes para el conocimien-to de las reacciones de duelo, pesar oafliccin y citaremos entre ellos a (Tabla7.2.):

Tabla 7.2.

Estudios clsicos sobre el duelo:autores

Freud (1917)Lindenmann (1944)Marris (1954)Clayton (1968)Parques (1970)Yamamoto (1970)Kendell (1970)Levy (1976)

Zisook (1985)

Desde el punto de vistanosolgico, el duelo, se encuentra reco-gido en las clasificaciones psiquitricasmodernas, como sigue:

1. En la DSM IV (1994): se diag-nostica en el cdigo V, no atribuible a tras-torno mental.

2. En la CIE 10 (1992): se em-plea el cdigo Z 63.4, para el duelo nor-mal y el epgrafe de los trastornos deadaptacin F.43, para el duelo patolgi-

co.

Etapas del duelo normal

Los diversos autores, distinguentres estadios o etapas en la evolucintemporal del duelo (Tabla 7.3.):

Tabla 7.3.

Etapas del duelo

q Fase de impacto (Silverman) o impasibili-dad (Parkes y Clayton): de pocas horas auna semana.q Fase de depresin (Clayton) o de replie-gue (Silverman): de un mes a un ao.q Fase de recuperacin, curacin o restitu-cin: despus del ao.

Una primera etapa denominada

de impacto, que dura de pocas horas auna semana despus del deceso, quepuede cursar tanto con embotamientocomo con liberacin emocional intensa,no siendo consciente de lo sucedido ymostrando una conducta semiauto-mtica.

Es el momento de los ritos socia-les y familiares del duelo que facilitan laresolucin de esta fase. Desde el puntode vista psicopatolgico, la ansiedad es

la emocin predominante producindoseigualmente un estrechamiento del cam-po de la consciencia.

La segunda etapa clasificada derepliegue o depresiva, se prolonga a lolargo de varias semanas o meses, quese inicia con sintomatologa depresivainhibida, seguida de episodios deprotesta-irritacin y aislamiento.

Los rituales socio-religiosos hanfinalizado, la persona se encuentra sola

ante la realidad de la prdida y frecuen-temente con la exigencia social imperio-sa de reincorporacin inmediata a su vidahabitual: retorno al trabajo, cuidado de los

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Reaccin de duelo


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familiares a su cargo, etc.Durante este perodo el estado de

nimo es superponible al de un trastorno

depresivo.La tercera etapa o de recupera-

cin, se produce al cabo de seis meseso un ao.

Durante la misma se retorna alnivel de funcionamiento previo, siendocapaz el deudo del establecimiento denuevos lazos afectivos. Frecuentemen-te esta etapa coincide, con el primer ani-versario del deceso producindose eneste perodo una intensificacin emocio-

nal en la lnea de la nostalgia, tristeza,llanto, recuerdo doloroso, etc., que du-ran unos das y que finalmente marcanel final del duelo.

Adems del parmetro temporal,el curso de la reaccin de duelo, vieneinfluenciado por diversos factores quesealo a continuacin (Tabla 7.4.):

Tabla 7.4.Factores que influyen en el curso de lareaccin de duelo

q La personalidad de deudoq La naturaleza de vnculo de relacinq El tipo de muerteq Los antecedentes personales del deudoq Las caractersticas de entorno

Avery y Weisman, califican el fa-llecimiento, como socialmente normal,cuando se trata de un adulto o anciano, ylos familiares han tenido una preparacinsuficiente para asumir el desenlace (msde dos semanas para percatarse de lagravedad y ms de tres das para espe-rar la muerte inminente).

Un fallecimiento intempestivo,por el contrario es aquel que es prematu-

ro (nio, adolescente o joven), inespera-do (con preparacin corta) o bien cala-mitoso, por homicidio, suicidio o accidenteinesperado. Las caractersticas de la

muerte que ocasiona el duelo, puedenmodular la evolucin de ste especial-mente en el caso de las muertes violen-

tas o catastrficas.El duelo no siempre es consecu-

tivo al fallecimiento. En mltiples casosel carcter previsible de la muerte del serquerido, provoca una reaccin emocio-nal que se denomina duelo anticipado.

Esta situacin puede atenuar elchoque emocional frente al deceso y fa-cilitar la resolucin del duelo posterior obien estrechar la relacin entre el mori-bundo y el doliente intensificando el pos-

terior sentimiento de prdida y complican-do la correcta evolucin.

Con relacin a la duracin del due-lo, existen grandes diferencias culturalesaceptndose en nuestro entorno culturalque la duracin normal es aproximada-mente de un ao.

Clnica y diagnstico diferencial

Ante la prdida de un ser querido,la reaccin normal, es con frecuencia unsndrome depresivo tpico (Tabla 7.5.):

En estos casos cuando estn pre-

sentes los sentimientos o ideas de cul-pa, stos suelen centrarse en lo que elsuperviviente podra haber hecho o en loque no hizo en el momento de la muerte

Tabla 7.5.

Cuadro clnico del duelo

q

bajo estado de nimoq sentimientos de culpaq ideas de muerteq anorexiaq prdida de pesoq insomnioq abandono de sus actividades socio-labo-rales

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el ser querido. Las ideas de muerte selimitan, por lo general a pensamientos entorno al deseo de haber muerto en lugar

de la persona perdida o de haber falleci-do con ella, incluso, pueden producirsealgunos trastornos senso-perceptivostransitorios en forma de alucinaciones enlas que el paciente refiere ver o escucharla voz de la persona fallecida.

En cualquier caso, el duelo nocomplicado considera sus sentimientosdepresivos como normales, aunqueacuda en busca de ayuda profesional,para liberarse de sntomas como el in-

somnio o la anorexia.La Asociacin Americana de Psi-

quiatra (APA), seala, que cuando elcuadro depresivo persiste ms de dosmeses desde el fallecimiento y concurrenlos sntomas que exponemos a continua-cin (Tabla 7.6.), se debe plantear el diag-nstico de trastorno depresivo mayor.

Tabla 7.6.

Diagnstico de trastorno depresivo ma-yor en el duelo

q La culpa por las cosas ms que por lasacciones, recibidas o no recibidas por elsuperviviente en el momento de morir lapersona querida.q Pensamientos de muerte ms que volun-tad de vivir, con el sentimiento de que elsuperviviente debera haber muerto con la

persona fallecida.q Preocupacin mrbida con sentimiento deinutilidad.q Enlentecimiento psicomotor acusado.q Deterioro funcional intenso y prolongado.q Experiencias alucinatorias complejas ypersistentes.

Tipos de duelo patolgico

1. Duelo complicado o no resueltoSe incluyen en esta categora, las altera-ciones en el curso e intensidad del due-lo, bien por exceso (es decir, manifesta-

ciones excesivas o atpicas, duracin msall de lo socialmente aceptado), o bienpor defecto (ausencia de manifestaciones

de pesar).La incidencia y prevalencia de

este cuadro clnico oscilan, segn dife-rentes autores entre el 5 y el 20 % de lasreacciones de duelo.

Bourgeois, distingue diferentesmodalidades de duelo complicado, algu-na de las cuales se superponen entre s(Tabla 7.7.):

Tabla 7.7.

Tipos de duelo complicado

q Duelo ausente o retardadoq Duelo inhibidoq Duelo prolongado o crnicoq Duelo no resueltoq Duelo intensificadoq Duelo enmascaradoq Reacciones de aniversario

- Duelo ausente o retardado: Seproduce una negacin de fallecimientocon una esperanza infundada de retornodel finado, padeciento un intenso cuadrode ansiedad y detenindose la evolucindel duelo en la primera fase.

- Duelo inhibido: Se produce unaanestesia emocional, con imposibilidad

de expresar las manifestaciones de laprdida.- Duelo prolongado o crnico: Con

persistencia de la sintomatologa depre-siva, ms all de los 6-12 meses. El duelose detiene en la segunda fase.

- Duelo no resuelto: Similar al an-terior, permaneciendo el paciente fijado,en la persona fallecida y en las circuns-tancias que rodearon su muerte, sin vol-ver a su vida habitual. El duelo se ha

detenido entre la segunda y tercera fase.- Duelo intensificado: Se produceuna intensa reaccin emocional tanto pre-coz como mantenida en el tiempo.

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Reaccin de duelo


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- Duelo enmascarado: Se mani-fiesta clnicamente por sntomassomticos.

- Reacciones de aniversarioanormalmente dolorosas: Ms all delprimer ao, se presupone que las reac-ciones de aniversario, no deben conlle-var un serio recrudecimiento de las emo-ciones.

2. Duelo psiquitricoEn esta forma de duelo, se produce laaparicin de un verdadero trastorno psi-quitrico, cumpliendo todos los criterios

para su diagnstico.Hanus, seala la predisposicin

de las personalidades de tipo narcisistaa sufrir esta modalidad de duelos porqueson particularmente sensibles a la prdi-da de sus objetos amados. Distinguevarios tipos clnicos (Tabla 7.8.):

- Histrico: El deudo se identifica

con la persona fallecida, presentando elmismo cuadro que motiv su fallecimien-to.

- Obsesivo: La ambivalencia emo-cional a la que normalmente se enfrentala persona obsesiva, crea en l fuertessentimientos de culpa, que suelen abo-car en una depresin grave y prolonga-da.

- Melanclico: Este cuadro clnicodestaca, la prdida de la autoestima y la

ideacin suicida.- Manaco: (Mana del duelo). Seproduce un cuadro de excitacinpsicomotriz y humor expansivo que evo-

Tabla 7.8.

Tipos de duelo psiquitrico

q Histricoq Obsesivoq Melanclicoq Manacoq Delirante

luciona posteriormente a un cuadro de-presivo.

- Delirante.

Hanus insiste en que casi todoslos trastornos mentales pueden encon-trarse como manifestacin del duelo pa-tolgico, en personas que no haban su-frido ninguna patologa psiquitrica pre-via.

Predictores del duelo patolgico

Aunque no existe unanimidad en

la bibliografa consultada, a cerca de lasvariables pronstico que van a provocarla transformacin de una reaccin depesar normal en una reaccin de duelopatolgico, sealaremos las siguientes(Tabla 7.9.):

- La falta de salud fsica o mentalprevia es el mejor predictor de desenla-ce negativo. Es acusado el riesgo desuicidio en sujetos alcohlicos.

- La ambivalencia afectiva conagresividad en la relacin preexistentecon el difunto.

- La frecuencia de duelos repeti-dos.

- Se acepta una mayor fragilidaden el varn con respecto a la mujer.

- La muerte repentina no es unfactor general que acente la intensidadde los desajustes de los familiares. In-cluso la prolongacin de la enfermedad

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Tabla 7.9.

Predictores del duelo patolgico

qLa falta de salud fsica o mental pre-viaqLa ambivalencia afectiva con agresi-vidadqDuelos repetidosqMayor fragilidad en el varnqLa muerte repentina


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terminal, puede provocar con mayor fa-cilidad un desenlace negativo.

- La presencia de los siguientes

sntomas de alarma (Tabla 7.10.):

Evaluacin clnica y tratamiento

Aunque es frecuentemente difcildistinguir la reaccin de pesar de la de-presin mayor, los objetivos del mdicode atencin primaria se centrarn en va-lorar (Tabla 7.11.):

Tabla 7.11.

Objetivos a valorar en el duelo

q La gravedad del cuadro depresivoq La presencia de un trastorno psicticoq La existencia de alcoholismo u otradrogodependenciaq El riesgo suicida

Pautas de actuacin con el paciente

afligido

Tanto si la reaccin de duelo esnormal, como si es patolgica, la actua-cin teraputica, deber buscar dos ob-jetivos (Tabla 7.12.):

Tabla 7.10.

Sntomas de alarma en el duelo patol-gico

q Ideas de suicidio en el primer mesq Retardo psicomotorq Culpabilidad morbosa

Tabla 7.12.

Actuacin ante el paciente afligido

q La facilitacin normal del proceso del dueloq El tratamiento de los trastornos asociados

Abordaje teraputico

- Facilitar el que el paciente hable

sobre el fallecido y las circunstancias desu muerte.

- Propiciar la expresin emocionaldel paciente, siendo frecuente adems delas vivencias de tristeza, pesar o deses-peracin, los sentimientos de hostilidadhacia el fallecido y la clera hacia el m-dico o el hospital donde se produjo lamuerte del ser querido.

- Explicacin al enfermo de quelos sntomas que padece como: ansie-

dad, sentimientos de culpa, preocupacinpor la imagen del difunto, son reaccionesnormales y que desaparecern con elpaso del tiempo.

- Asegurar que aunque inicialmen-te puede ser necesario que reduzca suscompromisos laborales o sociales, sedebe facilitar el retorno a sus actividadeshabituales en un plazo de 3-6 semanas.

- Recomendar el acompaamien-to de familiares y amigos y facilitar la rea-

lizacin de las tareas domsticas duran-te el perodo inicial.- En las reacciones agudas de

duelo, la contemplacin del cuerpo de lapersona fallecida, evita la cristalizacinde fantasas, imaginaciones o temores alo desconocido, ya que para poder iniciarel duelo, muchas personas necesitan laoportunidad de decir adis.

Tratamiento psicofarmacolgico

El empleo de frmacos estar di-rigido al tratamiento de los problemasasociados, como la ansiedad e insomnio,procurando no interferir el desarrollo delduelo normal, mediante una sedacin -ansiolisis excesiva que puede provocaruna indeseable reaccin de culpabilidaden el enfermo.

La prescripcin de un

antidepresivo, deber retrasarse un pe-rodo de tres meses siendo exigible queel cuadro clnico cumpla criterios de epi-sodio depresivo mayor.

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Reaccin de duelo


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Como antidepresivo de primeraeleccin, recomendamos los I.S.R.S.(paroxetina).

Los frmacos recomendables sonlos siguientes (Tabla 7.13.):

Tabla 7.13.

Tratamiento psicofarmacolgicoen el duelo

q Insomnio: Zopiclona o Zolpidemq Ansiedad: Halazepn o Ketazolnq Depresin: Paroxetina

Bibliografa recomendada

_ Bourgeois, M.L. Le Deuil Clinique Pathology. Press Universitaire de France, 1996._ Brothers, J. Vivir sin l: como superar el drama de la viudedad. Grijalbo, 1992._ Lee, C. La muerte de los seres queridos: como afrontarla y superarla. Plaza &Jans, 1995._ Macias Fernandez, J.A. y cols. Perfil clnico del paciente con reaccin de duelo. En:Informaciones Psiquitricas, n 146.

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SUEO Y ANSIEDAD

Angel Royuela Rico

1. Introduccin

La idea de que el nerviosismo setraduce en una mala calidad de sueo esmuy intuitiva, comn a la experiencia decasi todos, y se refleja en expresiones po-

pulares como la de a m eso no me quitael sueo.

Artemidoro de feso, en su obraLa Interpretacin de los sueos, escritoen el siglo II de nuestra era, distinguados tipos de sueos: oneiroi sueosprofticos, y enipnia. Estos ltimos tra-duciran las preocupaciones actuales delsujeto, aquellas que acompaan al almaen su carrera: ...se est enamorado, sedesea la presencia del objeto amado, se

suea que est all; est uno privado dealimento, experimenta la necesidad decomer, suea uno que est alimentndo-se; el que tiene miedo de sus enemigos,suea que lo rodean...

Sin embargo, la relacin entre lapresencia de trastornos de ansiedad, con-siderada en la actualidad fundamental pormuchos mdicos, provoc a comienzosde los aos 80 un cierto debate. Hoy da,tal discusin parece cerrada, puesto que

numerosos estudios epidemiolgicos handemostrado que la existencia depsicopatologa constituye un poderosofactor de riesgo para la aparicin de in-somnio. As, en un reciente estudio, sepuso de manifiesto que ms del 90 % delos sujetos afectos de trastornos de an-siedad tienen una mala calidad de sue-o. Por otro lado, la investigacin bsicaha demostrado la implicacin de variostipos de receptores serotoninrgicos en

la esquizofrenia, la depresin, la ansie-dad, y los trastornos del sueo.Por otro lado existen otros facto-

res de riesgo clsicamente mencionados

para el insomnio -edad avanzada, sexofemenino, bajo nivel socio-econmico,bajo nivel educativo, pobre salud fsica-todos los cuales, excepto el ser mujer,estn directa o indirectamente relaciona-dos con una mayor probabilidad de

estrs, y, por lo tanto, de presencia deansiedad.

En el presente captulo revisare-mos la fisiologa del dormir y del soar, elmodo en el que el sueo se ve afectadoen los distintos trastornos de ansiedad, ylos efectos del tratamiento farmacolgicosobre el sueo. Finalmente, daremos al-gunas recomendaciones teraputicas.

2. Fisiologa del sueo

Existe un continuumentre los di-ferentes estados de consciencia, que pre-senta, en primer lugar, una alternanciaentre la vigilia -caracterizada por lainteraccin del sujeto con el medio- y eldormir, en el cual dicha interaccin esmnima. En segundo lugar, el dormir sesubdivide en dos estados diferentes, de-finidos por sus opuestas propiedades fi-

siolgicas: el sueo ortodoxo (subdividi-do en fase 1, fase 2, fase 3 y fase 4) y elsueo paradjico. El dormir ortodoxo co-rresponde a un dormir sin movimientosoculares rpidos (NREM), mientras queel dormir paradjico es el sueo con mo-vimientos oculares rpidos (REM). A ni-vel ms popular, el hecho que ms ca-racteriza al dormir paradjico es que du-rante l se producen las ensoaciones.Estos dos tipos de sueo han recibido

diferentes y variados nombres; por ejem-plo, en la tradicin neurofisiolgica fran-cesa, al dormir paradjico se le ha deno-minado sueo rpido, sueo REM, sue-

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Sueo y ansiedad


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o activo, fase de movimientos oculares,sueo arcaico, o sueo romboenceflico.El trmino paradjico fue propuesto por

JOUVET para subrayar el contraste en-tre un comportamiento de sueo tpico yla activacin del sistema nervioso cen-tral que existe en esta fase, con la venta-ja de no referirse a una particularidad ais-lada del dormir, como son los movimien-tos oculares.

Las fases 2, 3 y 4 constituyen eldormir ortodoxo. A la fase 1 tambin sele ha incluido tradicionalmente dentro deeste tipo de dormir, pero se separa de l

por todas sus caractersticas poligrficas.Fisiolgicamente, es verdaderamente unintermediario entre la vigilia y el sueo, ysu reactividad farmacolgica lo aproximanetamente a la vigilia. Segn esta con-cepcin, el estado de vigilia se subdivi-dira en dos estadios: la vigilia y la fase1, o somnolencia.

Para la investigacin neurofisiol-gica del sueo usamos el electroencefa-lograma (EEG), el electrooculograma

(EOG), y el electromiograma (EMG). Alestudio integrado de los tres lo denomi-namos polisomnografa, y nos permitedefinir las fases clsicas de la vigilancia.

La vigilia se caracteriza por unaactividad elctrica predominantementebeta (entre 12 y 32 Hz), movimientos ocu-lares rpidos sin movimientos oculareslentos, y un tono muscular elevado. Cuan-do el sujeto cierra los ojos, aparece el rit-mo alfa (entre 8 y 12 Hz), predominante-

mente en las zonas ms occipitales. Enciertos sujetos esta actividad alfa apare-ce con un muy bajo voltaje, hasta el pun-to de ser difcilmente visible sobre el tra-zado.

Durante la somnolencia, o fase 1,el ritmo alfa desaparece de forma progre-siva, la actividad beta disminuye, mien-tras que la actividad theta (de 4 a 7 Hz)aumenta. Los movimientos oculares r-pidos son remplazados por movimientos

oculares lentos, de gran amplitud, y so-bre todo horizontales. El tono musculartiene un nivel ms bajo que durante lavigilia.

En la secuencia normal que con-duce al sueo, el dormir ortodoxo apare-ce tras una breve fase 1, que viene a

durar entre 4 y 5 minutos. Las tres fasesdel sueo ortodoxo poseen los mismosgrafoelementos, y slo se distinguen porel mayor o menor porcentaje de uno deellos, la actividad delta (de 0,5 a 3 Hz).Estos grafoelementos son los siguientes:

-Husos del sueo: consisten enpequeos trenes de ondas cuya frecuen-cia se sita en la banda sigma (entre 12y 16 Hz), centrada sobre los 14 Hz en elsujeto normal. Contrariamente a lo que

se crea previamente, los anlisis reali-zados por ordenador han demostradoque aparecen con igual abundancia y fre-cuencia en las tres fases del sueo orto-doxo.

-Puntas al vrtex: ondas puntia-gudas, difusas, con una amplitud mxi-ma en el vrtex. Estas puntas slo se venbien al comienzo de la fase 2, no cono-cindose en la actualidad si desaparecenen las fases ms profundas o si, simple-

mente, son enmascaradas por las ondaslentas.-Complejos K: son ondas

paroxsticas (es decir, ondas cuya ampli-tud aumenta bruscamente en compara-cin al trazado de fondo, sin que seanfenmenos epilpticos). Estn constitui-das por una o ms ondas delta; su ampli-tud y su abundancia sigue la evolucinde las ondas lentas en el curso de la no-che. Son precisamente las ondas lentas

las que sirven de base en la discrimina-cin tradicional entre las 3 fases del dor-mir ortodoxo: menos de un 20 % de on-das lentas de un mnimo de 75microvoltios de amplitud en la fase 2; del20 al 50 % en la fase 3, y ms del 50 %en la fase 4. Al conjunto de las fases 3 y4 se le llama sueo profundo o sueodelta. Es en l cuando se produce el sue-o verdaderamente reparador, y si des-aparece como ocurre en los ancianos-

la calidad subjetiva del sueo desciendenotablemente.Durante el sueo paradjico, el

EEG presenta actividad theta, a veces ac-

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tividad alfa, y una actividad beta msabundante que en el dormir ortodoxo. Nohay actividad delta, y se puede encon-

trar un grafoelemento particular, las on-das en dientes de sierra, constituidas portrenes de ondas del alrededor de 4 Hz.El tono muscular es prcticamente nulo,y los movimientos oculares rpidos apa-recen de forma aislada o en grupos. Lafase paradjica aparece en la noche porprimera vez entre los 60 y los 100 minu-tos de sueo en el sujeto normal, y sereproduce alrededor de 4 5 veces en lanoche. Cada episodio de dormir parad-

jico se separara del anterior por un dor-mir ortodoxo de entre 50 y 80 minutos deduracin. Cada episodio de dormir para-djico define un ciclo de sueo. El primerciclo se extiende desde el adormecimien-to hasta el fin de la primera fase parad-jica; los ciclos subsiguientes van del fin

de la fase paradjica precedente al fin dela siguiente (FIGURA 1: ARQUITECTU-RA DEL SUEO).

El comienzo de una fase de sue-o paradjico es, en general, bastanteclaro, apareciendo en el hombre de for-ma relativamente brusca, mientras queel fin es menos marcado. Comienza, loms a menudo, a partir de una fase 2.Puede terminar por un movimiento, se-guido de un despertar o de algunos mi-nutos de fase 1, o an por una transicinms progresiva hacia la fase 2. Existenvariaciones en ciertas condiciones pato-

lgicas, como la narcolepsia -en la cualla latencia de aparicin del dormir para-djico es menor de 15 minutos. Otra im-portante variacin es el aumento de lacantidad de sueo paradjico y el acor-tamiento de su latencia de aparicin, queaparece en los trastornos afectivos.

FIGURA 8.1: Hipnograma que representa la noche normal de un adulto joven

VI

II

III

IV

0 1 2 3 4 5 6 7 8

El sueo REM est representado por lneas gruesas. En el eje horizontal aparecen las horasde sueo, y en el vertical el estado de vigilia (V) y las cuatro fases de sueo (I, II, III, IV).

3. Trastornos de ansiedad y sueo

Los diferentes trastornos de an-siedad son responsables de cerca del45% de los casos de insomnio de causa

psiquitrica. Por otro lado, el 50 % de los

sujetos que sufren un insomnio severopresentan altos grados de ansiedad. Ade-ms, si bien la ansiedad es un compo-nente casi ineludible de cualquier trastor-

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Sueo y ansiedad


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no psiquitrico, el insomnio y las dificul-tades del sueo estn presentes prcti-camente siempre que hay un trastorno

de ansiedad.

3.1Trastorno de angustia

El trastorno de angustia es unaforma de ansiedad caracterizada por laocurrencia sbita y recurrente de ataquesde angustia o pnico agudos, acompa-ados de manifestaciones neuro-vegetativas como palpitaciones, escalo-fros, sudoracin... El insomnio es fre-

cuente en los pacientes con sntomasseveros. Los ataques de pnico habitual-mente son diurnos, con un predominiomatutino, pero pueden tambin aparecerdurante el sueo provocando un desper-tar brutal, tras el cual y a diferencia delas pesadillas- el paciente no recuerdaningn sueo. La intensidad de la cargaansiosa, de la sintomatologa neuro-vegetativa y de la hipervigilancia que re-sulta de todo ello hacen que la concilia-

cin del sueo sea difcil, y, en algunoscasos, imposible.Una vez que el trastorno de an-

gustia se estableci definitivamente a ni-vel nosogrfico, se han realizado diferen-tes trabajos a fin de evaluar los proble-mas del sueo existentes en esta pato-loga. As, MELLMAN y UHDE han des-crito una disminucin de la eficacia delsueo y han encontrado un aumento dela latencia REM, que se producen de for-

ma especfica las noches en las que lospacientes presentan los ataques de p-nico.

En otro trabajo, realizado porHAURI y cols., se encontr que los pa-cientes con angustia dorman un pocopeor que los del grupo control (latenciade sueo aumentada, disminucin deltiempo total de sueo, ndice de eficaciadisminuida). La arquitectura del sueo ylas caractersticas del sueo paradjico

eran normales. Los pacientes realizabanmovimientos nocturnos (an sin desper-tarse) con una frecuencia tres veces su-perior a la de los sujetos normales.

El gran inters de estos estudiosha sido el mostrar que las crisis de an-gustia nocturnas (en aquellos casos en

que han podido ser registradas) se pro-ducen durante el sueo de ondas lentas,casi siempre durante el paso de la fase 3a la fase 4, es decir, justo en el momentoen el que el sueo se profundiza. Esto essumamente importante, pues lo diferen-cia de las pesadillas y de los sueos an-gustiosos, que aparecen durante el sue-o paradjico, y de los terrores noctur-nos, propios de la fase 4.

Se ha hipotetizado que el trastor-

no de angustia y la depresin mayor ten-dran una etiologa comn, en base a lasensibilidad con que las crisis de pnicoresponden a los frmacos antidepresivos,y la coexistencia frecuente de estadosdepresivos en estos pacientes. Sin em-bargo, un trabajo reciente de LAUER ycols., realizado en sujetos hospitalizados,ha aportado ciertos hallazgos que permi-ten diferenciar el trastorno de angustia yla enfermedad depresiva. Ambos trastor-

nos comparten una de las modificacio-nes ms caractersticas del sndromedepresivo: el acortamiento de la latenciaREM. Sin embargo, fuera de esto, la com-posicin y la arquitectura de las primerashoras de la polisomnografa es muy dife-rente en estos dos trastornos mentales.En efecto, en comparacin con los suje-tos deprimidos, en la angustia la latenciade sueo es el doble de larga; el sueolento profundo o sueo delta (las fa-

ses 3 y 4) aparece antes, sobre todo enel primer ciclo de sueo; por fin, el primerepisodio REM tiene una duracin mscorta, y una densidad oculomotrizdisminuda. Los pacientes de trastorno deangustia y los sujetos sanos tienen unadensidad de sueo paradjico compara-ble.

En el trastorno de angustia el pri-mer ciclo de sueo est acortado, perocon una cantidad de sueo delta y con

un primer episodio de sueo paradjicotan duradero y con la misma densidad demovimientos oculares que los controlesnormales. Comparados con estos lti-

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mos, los deprimidos tienen, por el con-trario, una latencia de sueo lento pro-fundo aumentada, una disminucin del

sueo lento profundo y un primer episo-dio de sueo paradjico signi-ficativamente ms largo y con una densi-dad oculomotriz mayor.

Por tanto, la latencia de sueoparadjico acortada en el trastorno deangustia se explicara mejor por una pre-sin REM aumentada, responsable as deun comienzo precoz del sueo paradji-co, pero que respetara la arquitectura delsueo ortodoxo previo al mismo.

Los hechos polisomnogrficos ybiolgicos de los cuales se dispone en laactualidad parecen, pues, estar en con-tra de la similitud entre las anomalasneurobiolgicas entre la depresin y eltrastorno de angustia. Los resultados deotras investigaciones tambin apuntan enel mismo sentido. En primer lugar, la uti-lizacin de test de estimulacin median-te agentes farmacolgicos especficos cido lctico, por ejemplo- no ha permiti-

do objetivar modificaciones del sueoparadjico de tipo depresivo. En segun-do lugar, la privacin de sueo que,como se sabe, puede ser teraputica enla depresin mayor- no produce ningunamejora en los trastornos de pnico; an-tes al contrario, hay un subgrupo de pa-cientes afectos de angustia que presen-tan incluso un agravamiento de la ansie-dad y un aumento de la frecuencia decrisis de pnico en el da de recupera-

cin tras la noche de privacin de sueo.

3.2 FobiasEs raro que en las fobias simples

del adulto se produzcan trastornos delsueo, a no ser que la situacin fobgenaest relacionada con el dormir, como su-cede cuando se teme a la oscuridad. Entodo caso, el adulto suele desarrollar es-trategias de evitacin por ejemplo, dor-mir con la luz encendida- por lo que tales

casos no suelen llegar a la consulta.3.3 Trastorno de ansiedad generaliza-da

Del 60 al 90 % de los pacientesque sufren estos trastornos caracteriza-dos por la presencia casi constante de

ansiedad- se quejan de dormir mal y, alser evaluados, presentan una mala cali-dad de sueo. El insomnio, que suele serms importante cuanto ms severa es laansiedad, suele ser en estos casos cr-nico. Se trata sobre todo de dificultadesen la conciliacin, con tensin, pensa-mientos obsesivoides, rumiaciones, deforma que el sujeto presta una excesivaatencin a la llegada del sueo, lo cual,a su vez, impide que lo haga. Tambin

hay despertares nocturnos, los cualesse acompaan frecuentemente de angus-tia. El paciente est, por decirlo de algu-na manera, preso entre el miedo de dor-mir y el de no hacerlo. Durante el da estcansado, falto de energa, por lo que, sise le presenta la ocasin, intenta prolon-gar el sueo matutino, o se echa la sies-ta.

A nivel polisomnogrfico, el sue-o de los ansiosos se caracteriza por un

aumento de la latencia de sueo lo cualrefleja claramente la dificultad de conci-liacin- por una inestabilidad del sueocon numerosos despertares nocturnos, ypor un descenso de la eficacia global reduccin del sueo efectivo y reparador.La fase 4 y el sueo paradjico estn dis-minuidos. Por el contrario, la latenciaREM es normal, o incluso llega a estaraumentada. Sin embargo, cuando com-paramos los datos objetivos de la

polisomnografa con los subjetivos losque el paciente nos responde en un cues-tionario o a nuestras preguntas- nos so-lemos encontrar con que el ansioso so-brevalora el tiempo que tarda en dormir-se y el nmero de despertares nocturnos,al tiempo que cree dormir menos de queel polisomnograma demuestra.

Las diferencias entre el sueo delos ansiosos y el de los sujetos normalesson poco importantes, y, en cualquier

caso, inespecficas. La arquitectura delsueo es muy semejante a la de los su-jetos controles.

Los pacientes ansiosos con un

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Sueo y ansiedad


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sndrome depresivo concomitante pre-sentaran una latencia REM ms corta, yun porcentaje de sueo paradjico ms

elevado, con una distribucin del mismoalterada.

3.4 Trastorno obsesivo-compulsivoLas perturbaciones del sueo en

el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)han sido objeto de escasos estudios. Lasms frecuentes son las dificultes de con-ciliacin. Otro tipo no raro son aquellospacientes con TOC que sufren de insom-nio, cuando los estmulos desen-

cadenantes de la ansiedad estn asocia-dos al sueo, o tambin cuando la enfer-medad es tan grave que repercute sobretoda la vida del sujeto. Las obsesiones ylos rituales de comprobacin pueden re-trasar de forma notable la hora de acos-tarse. As, por ejemplo, si existe una pen-samiento obsesivo de contenido religio-so y de pecado (...he pecado, tengo querezar), el paciente tardar mucho endormirse, pues deber recitar de forma

compulsiva un sinfn de oraciones. Si loque hay son dudas obsesivas (he ce-rrado bien la puerta de casa?), se levan-tar de la cama una y otra vez, a com-probar que lo ha hecho.

Algunas anomalas polisom-nogrficas encontradas en el TOC po-dran estar relacionadas con las de ladepresin. As, ZOHAR e INSEL descri-bieron en 1987 una disminucin del tiem-po total de sueo, un aumento del nme-

ro de despertares nocturnos, una reduc-cin de la fase 4 y un acortamiento de lalatencia REM. La proporcin y la densi-dad de los movimientos oculares del sue-o paradjico no muestran diferenciassignificativas con los de los sujetos sa-nos. Sin embargo, estos hallazgos no hanpodido ser replicados experimentalmen-te.

3.5 Trastorno por estrs postraumtico

Los trastornos psiquitricos provo-cados por traumas extremos son conoci-dos desde hace muchos aos. El insom-nio severo y las pesadillas traumticas

(sueos angustiosos y recurrentes en elcurso de los cuales se revive el suceso,provocando una intensa ansiedad) son

sntomas que han formado siempre par-te de los criterios diagnsticos del Tras-torno por estrs postraumtico (TEPT),incluso de las ms modernas nosotaxias,como DSM-IV o CIE-10. Estos problemasdel sueo, por otro lado, son difciles decurar, y pueden persistir sin mejora al-guna durante muchos aos, incluso trasla remisin de otros sntomas.

En comparacin con los sujetosnormales, lo que caracteriza el sueo de

los sujetos afectos de TEPT es un au-mento de la latencia REM y por la pre-sencia de numerosos despertares noc-turnos situados en la primera mitad de lanoche. Se ha descrito que en estos pa-cientes las pesadillas se producen, encontra de lo que es habitual, fuera delsueo paradjico, durante la fase 2 delas primeras horas de la noche. As, elsueo en sujeto afecto de TEPT se dife-rencia tambin claramente del de los an-

siosos por tres hechos caractersticos:retraso de la latencia REM, despertaresnumerosos y pesadillas.

Sin embargo, la especificidad deestos trastornos del sueo est lejos deestar clara, y an es muy discutida: setrata de epifenmenos o constituyen uncomponente biolgico de la etiologa delos mismos? Para algunos autores, losmecanismo neurobiolgicos del sueoparadjico estaran perturbados en el

TEPT y la alteracin del sueo deberaser considerada como la marca especfi-ca de esta afectacin, esencial, por tan-to, al comienzo y mantenimiento de lapatologa. Esta hiptesis se sita en lalnea de las teoras que sostienen que elsueo paradjico y los ensueos estnimplicados, e incluso seran necesarios,en la elaboracin y resolucin de los pro-blemas emocionales. As, en el TEPT laspesadillas se daran fuera del sueo pa-

radjico, con lo que, efectivamente, nocabra posibilidad de una elaboracincorrecta.

Un cuadro comparativo de los

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hallazgos polisomnogrficos en los dis-tintos trastornos de ansiedad puede ob-

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Sueo y ansiedad

TABLA l: Caractersticas poligrficas del sueo en los trastornos de ansiedad

Patologa Latencia Tiempo Eficacia Duracin Latencia Densidad Duracindel sueo total del sueo del primer oculomotriz del sueo

de sueo delta episodio (primer epi- REMREM sodio REM)

T.A.G. v w w NS o w NS o v NS NS

T.O.G.v w w

Variablew

NS NST. de angustia v w w NS w NS NS

TEPT v w w w v NS w

v Aumentado; w Disminuido; NS: Diferencias no significativas con respecto a los sujetosdel grupo control.Adaptada de: GARMA, L. Les insomnies psychiatriques. En: Billiard, M. (Ed.) Le sommeilnormal et pathologique. Masson, Pars, 1994.T.A.G.: Trastorno de ansiedad generalizada; T.O.C.: Trastorno obsesivo-compulsivo; T.E.P.T.:Trastorno por estrs postraumtico.

servarse en la TABLA I.

3.6 Trastornos del sueo en el nioPodemos dividir los trastornos del

sueo en el nio en dos tipos. El primerode ellos se da desde la lactancia, y secaracteriza por la dificultad de iniciar elsueo y por los mltiples despertaresnocturnos. El segundo est ligado a lapresencia de miedos o fobias, y, por lotanto, a trastornos de tipo ansioso. A

ambos tipos hay que diferenciarlos a suvez de los terrores nocturnos, patologaque nada tiene que ver con los trastor-nos de ansiedad y que se caracteriza porla presencia de despertares bruscos enla primera mitad de la noche.3.6.1 Dificultad para iniciar el sueo ydespertares nocturnos.

Con elevada frecuencia los pa-dres de nios de muy corta edad (de al-rededor de una ao) acuden a su pedia-

tra o a su mdico de atencin primariapor el siguiente problema: el nio se des-pierta a lo largo de la noche en sinfn deocasiones (de 5 a 20), siendo incapaz de

volver a conciliar el sueo posteriormen-te, a veces hasta en una o dos horas.Este fenmeno va ligado generalmentea mltiples dificultades para conseguirque el nio duerma solo. Suele estar cau-sado por rutinas inapropiadas, que tienencomo comn denominador el que al niose le acostumbra siempre a dormir en

presencia de alguno de sus padres. Deesta forma, cuando se despierte por lanoche, ser incapaz de volver a conciliarel sueo si no est acompaado. La per-sistencia de esta alteracin da lugar a ungrave trastorno en la estructura del sue-o de los nios. Al no dormir las horasnecesarias estn mucho ms inquietos eirritables durante el da, con lo cual lospadres llegan a decir que ellos mismosque no descansan ni de noche ni de da,

generndose as un crculo vicioso en elque tambin aparece una ansiedad ex-cesiva por parte de los progenitores.

Como bien ha indicado ESTIVILL


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SANCHO, la solucin adecuada de estetrastorno viene dada por la modificacinde los hbitos que preceden al sueo, de

forma que el nio se acostumbre a estarsolo en su habitacin acompaado, esos, de sus muecos y de sus objetos fa-miliares- en el momento en el que le lle-ga el sueo. La farmacoterapia debe serrechazada como tratamiento.3.6.2 Miedos nocturnos

Esta es una patologa enorme-mente frecuente en la infancia. En unestudio clsico realizado en 1976 se en-contr que el 67 % de los nios de 8 aos

sufran estos problemas, siendo su pre-valencia mayor en las nias que en losnios.

Parece que la estructura y el con-tenido de los miedos que impiden dormiral nio tienen una evolucin temporaldesde la niez temprana a la adolescen-cia, alcanzndose su frecuencia ms ele-vada entre los 9 y los 11 aos. En losnios an no escolarizados los miedossuelen ser vagos y mal definidos, mien-

tras que, segn se alcanza la adolescen-cia, son ms concretos y realistas.En el postlactante los miedos pre-

dominantes son a los ruidos fuertes, a losestmulos nuevos, a caer, a la separacinde los padres o a ser cuidados por extra-os. En los aos preescolares se pasa atemer a los perros u otros animales, a laoscuridad, a estar solo y separado de lospadres, y a criaturas imaginarias. De los6 a los 12 aos aparecen los miedos a

que los padres puedan separarse, discu-tir entre ellos o morir, a ser castigados, afracasar en la escuela, a ser rechazadosocialmente o a tener alguna enferme-dad. En la adolescencia aparecen losmiedos a ser objeto de algn crimen, a laguerra o la destruccin nuclear, y a lostemas sexuales, como el embarazo o elSIDA. En todas las edades hay un miedocomn: la oscuridad.

El cuadro clnico en estos trastor-

nos suele caracterizarse por la aparicinde una gran ansiedad previa a acostar-se. El nio refiere de forma verbal algunode estos miedos, a la vez que presenta

respuestas autonmicas de ansiedad.Dependiendo de la situacin fobgena,puede estar hipervigilante, o registrar la

habitacin, o incluso rechazar el entraren ella. Evidentemente, en esta situacinel nio no suele conciliar fcilmente elsueo. En ocasiones tambin llegan aproducirse cuadros ms aparatosos, contrastornos sensoperceptivos (general-mente ilusiones visuales), o agitacin. Esfrecuente que reclamen la presencia delos padres o de algn hermano.

El tratamiento de estos trastornosdebe estar basado en el reconocimiento

por parte del mdico de la situacinfobgena. Una vez reconocida la misma,y las circunstancias que favorecen y man-tienen el trastorno, es conveniente unabordaje cognitivo-conductual del proble-ma.3.6.2 Terrores nocturnos

Los terrores nocturnos vienen de-finidos por la presencia de despertaresbruscos durante una fase de sueo pro-funda sueo delta- que se acompaa de

una sensacin intensa de miedo, de llan-to, a la que se pueden sumar, en ocasio-nes, conductas automticas o manifes-taciones autonmicas de miedo intenso,como sudoracin, temblor o llanto. Sinembargo, si interrogamos al nio acercadel sueo que le atemorizaba, este serincapaz de referirnos ningn contenidoonrico. Generalmente comienza entre los4 y los 12 aos, con una prevalencia del1 al 4 % de los nios de este grupo de

edad, afectando preferentemente a va-rones.Parece existir una predisposicin

gentica para padecer este trastorno,dado que es frecuente que en la familiadel nio que lo padece haya ms casosdel mismo, o de sonambulismo. De he-cho, el patrn polisomnogrfico es simi-lar: son despertares que ocurren tras fa-ses 3 o 4 de sueo, y que vienen prece-didas de ondas hipersncronas y simtri-

cas de tipo delta. En la actualidad se leconcepta como un trastorno de la tran-sicin sueo-vigilia causada por defectode maduracin cerebral.

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No suele precisar ms tratamien-to que el tranquilizar a los padres respectoa la inocuidad del trastorno. Si el trastor-

no es muy perturbador, pueden usarsebenzodiacepinas o antidepresivostricclicos. Tambin se ha descrito unaterapia de tipo conductual con buenosresultados.

4. Efectos del tratamiento de los tras-tornos de ansiedad sobre el sueo

4.1 Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas (BZD), intro-ducidas en la farmacopea en los aos 60,constituyen el tratamiento ansioltico mshabitualmente prescrito en los trastornosde ansiedad. Si no se tiene en cuenta lavida media y la farmacocintica generalde las mismas, existen pocas diferenciasen su capacidad de inducir y de mante-ner el sueo.

El sueo inducido por las BZD secaracteriza por una reduccin de la

latencia de sueo, del nmero dedespertares nocturnos, y de la duracinde la vigilia. Este ltimo hecho pareceestar ligado exclusivamente a un aumen-to de la fase 2 del sueo lento, pues tam-bin se produce una reduccin de las fa-ses 3 y 4 y una reduccin moderada ydosis-dependiente del sueo paradjico.La calidad subjetiva de sueo aumenta.

Dadas estas caractersticas, lasBZD parecen ser beneficiosas para los

pacientes afectos de trastornos de ansie-dad que cursan con problemas de sue-o. Sin embargo, la reduccin de cual-quiera de las fases del sueo debe serconsiderada a priori como una modifica-cin desfavorable de la arquitectura delsueo.

Por otro lado, las BZD no estnexentas de efectos secundarios. Los mscomunes son la somnolencia y la fatigadiurnas. Tambin se han descrito una dis-

minucin de las funciones intelectualessuperiores, disartria, ataxia, depresin yamnesia antergrada. Hay un efecto se-cundario especialmente relevante para

los pacientes afectos de trastornos deansiedad: la aparicin de una ansiedadde rebote diurna si administramos BZD

de vida media corta como hipnticos.La suspensin de un tratamiento

con bezodiacepnico prolongado de du-racin superior a un mes- provoca un in-somnio de rebote. Aparecen entoncesmodificaciones polisomnogrficas tempo-rales que, en comparacin al periodo pre-vio libre de medicacin, son las opues-tas a las producidas inicialmente por laspropias BZD. El insomnio de rebote porabstinencia de BZD- se caracteriza por

un aumento de la latencia del sueo len-to, una disminucin de la duracin totaldel sueo, un aumento de los despertaresnocturnos y un aumento de la actividadonrica, secundaria a un aumento tam-bin de rebote- del sueo paradjico.Sobre todo se ha descrito este insomniode rebote con el midazolam, el triazolam,el brotizolam, el lormetazepam, y elflunitrazepam. Aparece de forma ms r-pida tras la administracin de BZD de vida

media corta.Otro problema que aparece fre-cuentemente es el sndrome de abstinen-cia a BZD. Est compuesto por sntomasinespecficos, entre los cuales destacan,aparte de los ya mencionados trastornosdel sueo, la ansiedad, irritabilidad, ce-faleas, nuseas, y modificaciones de lapercepcin tales como hipersensibilidadal ruido, a la luz, al olor y al tacto. Menosfrecuentes son los sntomas cenes-

topticos, pticos, gustativos y olfativos,la despersonalizacin y la desrealizacin,las reacciones psicticas y las crisis epi-lpticas.

Dado que todos estos problemasaparecen, sobre todo, tras el uso prolon-gado de BZD de vida media corta, esaconsejable que la retirada de las mis-mas se realice mediante la substitucinpor BZD de vida media larga (comocloracepato, halazepam o diazepam), y

la posterior y paulatina retirada de estaltima.Otra alternativa consiste en la

substitucin progresiva de las BZD por

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Sueo y ansiedad


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TABLA ll: Efecto de los antidepresivos sobre el sueo

Efecto hipntico Efecto sobre Efecto sobreinmediato el sueo paradjico la fase 4

(-- efecto estimulante)

Amitriptilina ++ w v

Clomipramina - w v en las 2 primeras horas

Desipramina - w =

Imipramina - w w

Doxepina ++ w v

Amoxapina + w vTrimipramina ++ = v

Mianserina ++ w v

Trazadona + w v

Amineptino -- v % v

Fluvoxamina -- w =

Fluoxetina -- w =

Paroxetina -- w =

Citalopram -- w =

IMAO clsicos ? w =

Moclobemida (IMAO A) 0 w =

Toloxatona (IMAO A) 0 = =

Selegilina (IMAO B) -- w w

Litio + o = w v o =

Nefazodona + v =

Mirtazapina ++ = (dosis bajas) w (dosis altas) v

Venlafaxina - w w

Adaptado de: Goldenberg, F. Autres mdicaments de l'insomnie. En: Le sommil normal et pathologique.

M. Billiard (ed.). Masson, Pars, 1994. 200-207.

antidepresivos muy sedantes, como lamianserina o la trazodona.

4.2 AntidepresivosEl segundo grupo de frmacos

ms comunmente prescritos en los tras-tornos de ansiedad son los antide-presivos, tanto por el componente afecti-vo que aparece en ciertos cuadros, como

por el efecto sedante de alguno de estosfrmacos, como por el efecto antipnicodemostrado por los ms serotoninrgicos

(inhibidores selectivos de la recaptacinde la serotonina [ISRS], clomipramina,imipramina, etc). En la TABLA II puedeverse de forma resumida el efecto deestos frmacos sobre el sueo.4.2.1 Efecto hipntico

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Los antidepresivos pueden teneruna accin hipntica propiamente dicha.En general, poseen un efecto supresor

del sueo paradjico y favorecedor delsueo lento profundo. Los antidepresivosms estimulantes y, por lo tanto, pocohipnticos- pueden llegar producir undficit de sueo de ondas lentas.

El efecto hipntico de losantidepresivos es inmediato: aumenta deltiempo de sueo total, disminuye lalatencia de sueo y el nmero y duracinde los despertares nocturnos.

Los ISRS (fluoxetina, fluvoxamina,

paroxetina, y citalopram, sobre lasertralina no existen en la bibliografa in-ternacional datos suficientes al respec-to) tienen un efecto alertizante, con lo quesi se dan en toma vespertina o nocturnasuele alargarse la latencia de sueo. Esteefecto, descrito sobre todo en dosis ni-ca, suele desaparecer durante el uso cr-nico de estos frmacos. La paroxetina,en dosis de 30 a 40 mg las que se sue-len recomendar en el trastorno de angus-

tia o en el TOC- es particularmentealertizante.4.2.2 Efecto sobre el sueo paradji-co

Los antidepresivos tricclicos(amitriptilina, clomipramina, imipramina)alteran el sueo paradjico desde la pri-mera noche de aplicacin. Esta alteracinconsiste en un alargamiento de la latenciaREM y en una disminucin del porcenta-je de sueo paradjico. Estos efectos

sobre el sueo suele preceder diez oquince das a la aparicin de cambios anivel afectivo o de la desaparicin de losataques de pnico, y se hacorrelacionado con la buena respuesta altratamiento, al menos en lo que se refie-re a la depresin mayor.

La trazadona retarda la aparicinde la primera fase REM, pero este efectodesaparece al cabo de cuatro semanasde tratamiento.

Se ha descrito que tanto fluoxetinacomo paroxetina producen un bloqueo delsueo paradjico en la primera noche deadministracin. Sin embargo, el uso cr-

nico de fluoxetina en monoterapia prolon-ga de forma considerable la latenciaREM, pero no disminuye el porcentaje de

sueo paradjico.Con respecto a los inhibidores de

la monoamino oxidasa (IMAO) cuyo usotambin ha sido recomendado en estostrastornos- el IMAO A moclobemida dis-minuye de forma acusada el porcentajede sueo paradjico durante las tres pri-meras semanas de tratamiento. LosIMAOS antiguos, como la fenelzina, su-primen por completo el sueo paradji-co, pero slo al cabo de una a tres sema-

nas. La supresin del sueo paradjicopersiste cuando se contina el tratamien-to durante dos meses. La toloxatona, unIMAO de nueva generacin, no tiene nin-gn efecto descrito sobre el sueo para-djico.

La nefazodona, a dosis de 200mg/da, parece aumentar el porcentaje desueo paradjico, sobre todo en el se-gundo episodio REM.4.2.3 Efecto sobre el sueo delta

La amitriptilina, la doxepina, laamoxapina, la mianserina, la trazodonay la nefazodona aumentan considerable-mente el sueo lento profundo o delta enla primera noche de tratamiento. Laclomipramina aumenta el sueo delta delas dos primeras horas de la noche. Paraalgunos autores, este aumento de las fa-ses 3 y 4 correlacionara con un buenefecto antidepresivo. Sin embargo, paraotros autores, la restauracin del sueo

delta al comienzo del tratamiento por latrimipramina o la quinupramina anuncia-ra slo que al cabo de un mes se nor-malizara la distribucin horaria de lasdistintas fases del sueo.

La fluvoxamina no modifica el n-mero de ondas delta. La fluoxetina modi-ficara el sueo lento profundo enadminstracin nica, pero lo reducira deforma considerable en tratamientos cr-nicos. La paroxetina, en dosis de 30-40

mg en toma matinal aumentara las fa-ses 3 y 4.Sobre los IMAOS no se ha des-

crito que tuvieran ninguna afectacin so-

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Sueo y ansiedad


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bre el sueo delta.

5. Recomendaciones teraputicas

Como norma general, y ante cual-quier alteracin del sueo, independien-

temente de su causa, es conveniente queel paciente siga unas normas de higienedel sueo, como las que detallamos en

la TABLA III.Los trastornos de ansiedad

TABLA lll: Reglas de la higiene del sueo

1. Duerma tanto como sea necesario para sentirse descansado durante el da siguiente. La disminu-cin del tiempo que se pasa en la cama parece solidificar el sueo. Por el contrario, la permanencia

durante demasiado tiempo en la cama parece estar relacionada con un sueo superficial y fragmenta-do.

2.. Levntese cada da a la misma hora, siete das a la semana. (Despertarse por la maana a una horaregular induce la regularidad en el inicio del sueo).

3. Realice cada da ejercicio fsico. (Esto probablemente profundizar el sueo).

4. Asle su dormitorio de los ruidos (ponga alfombras, cortinas aislantes y cierre la puerta).

5. Mantenga moderada la temperatura de su habitacin, debido a que un calor excesivo puede alterarel sueo.

6. Tome algn alimento ligero antes de irse a dormir. (El hambre puede trastornar el sueo).

7. Intente no beber demasiados lquidos por la tarde para as minimizar la necesidad de levantarse porla noche para ir al lavabo.

8. Evite el consumo de bebidas que contengan cafena por la tarde.

9. Evite el alcohol por la tarde. Aunque el alcohol ayuda a dormir a las personas que estn tensas, elsueo que produce tiende a ser fragmentado.

10. Las personas que estn preocupadas y frustadas porque no pueden dormir no deben tratar una yotra vez de conciliar el sueo, sino que deben encender la luz, dejar el dormitorio y hacer algo distintocomo leer un libro aburrido. No deben iniciar actividades estimulantes y slo deben volver a la camacuando tengan sueo. Deben levantarse a la hora habitual al da siguiente aunque hayan dormidopoco.

11. El uso habitual del tabaco altera el sueo.

12. Si se encuentra en la situacin de haberse despertado y estar mirando el reloj, ponga el reloj debajode la cama o cbralo.

Tomada de: Neylan, C.T.; Reynolds III C.F., y D.J. Kupfer, Trastornos del sueo. En: R.E. Hales, S.C.Yudofsky, J.A. Talbott (Eds.): Tratado de psiquiatra (2 Edicin espaola). Ancora, Barcelona, 1996.

situacionales y puramente reactivos queconducen, en general a un insomnio tran-sitorio o de corta duracin, siempre pue-

den ser tratados de forma satisfactoriacon frmacos hipnticos, ya seanbenzodiacepinas o las modernasimidazopiridinas y ciclopirrolonas. Al ele-

gir uno de estos frmacos es convenien-te tener en cuenta dos aspectosfarmacocinticos: en primer lugar, el tiem-

po en el que tarda en alcanzar su mxi-ma concentracin plasmtica, pues cuan-to ms corto sea ste, menor ser el tiem-po en que el sujeto concilia el sueo; en


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vida media alrededor de las 7 h. Por otrolado, hemos de tener en cuenta que amayor vida media, la repercusin diurna

es tambin ms grande, apareciendosomnolencia diurna, cansancio, astenia,etc. (TABLA IV).

Cuando los trastornos de ansie-

segundo, su vida media y la de susmetabolitos activos. Atendiendo a estesegundo parmetro, en los sujetos que

presenten un insomnio predormicional,ser conveniente optar por un hipnticode vida media corta y media (de 3 a 5 h),mientras que si es inter o postdormicionalla eleccin ser la de un frmaco de una

TABLA lV: Vida media y metabolitos activos de diferentes benzodiacepinas hipnticas,de la zopiclona y del zolpidem

Producto Tiempo en que alcanza Vida media Metabolito Dosis equivalentela mxima concen- activotracin plasmtica

De accinbreveMidazolam 0,3 1,2-2,5 Metilhidroximidazolam 7,5Triazolam 1,2 2,1-6,0 Metilhidroximidazolam 0,5Brotizolam 1,2 3,1-6,1 Metilhidroximidazolam 0,5Zopiclona 0,5 -1,5 3,5-6 Derivado N-oxidado 7,5Zolpidem 2,3 2,0-2,5 10

De accin

intermediaFlunitrazepam 1 9,0-31,0 Derivado 7-amino 1Lormetazepam 2-3 9,9 Derivado N-Desmetil 1Temazepam 1,5-2,5 10,0-20,0 20

De accin

largaFlurazepam 1 40,0-150 N-Hidroxietilflurazepam 15Quazepam 1,5 47,0-100 N-Desalquilquazepam 15

dad son de ms larga duracin puedenllevar a la aparicin de un insomnio cr-nico, que posteriormente persista, anhabiendo desaparecido el trastorno an-sioso. En estos casos parece ms ade-cuado el uso de antidepresivos, inclusocomo hipnticos. Para ello deberemosusar aquellos cuyo perfil sea ms sedan-te, como pueden ser la mianserina, latrazodona, o las recientemente apareci-das nefazodona y mirtazapina. Todos

ellos, administrados en toma nocturna,pueden suplir con buenos resultados alas benzodiacepinas, pero sin los efec-tos adictivos de stas.

Con respecto a los antidepresivosms serotoninrgicos, con una clara in-dicacin en los trastornos que cursan concrisis de pnico (ISRS, clomipramina,imipramina), es necesario aclarar queestos dos ltimos carecen de efecto hip-ntico inmediato, si bien tampoco sonalertizantes. Por ello, pueden ser admi-nistrados en dosis nocturna. Los ISRS ,como podemos ver en la TABLA II, por elcontrario, suelen despejar bastante, por

lo que es recomendable que se pautenen toma nica matutina.Como hemos visto, todos los

antidepresivos alteran en mayor o menor

Sueo y ansiedad

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medida la arquitectura del sueo, por loque, llegado el momento de elegir uno,deberemos optar por aquel que ms in-

dicado est en el caso a tratar, huyendode los que mayor nmero de efectos se-cundarios tengan. En este sentido, los

ISRS son de primera eleccin, mximesi, como hemos visto, alguno de ellos la paroxetina- puede incluso a largo pla-

zo contribuir a la restauracin del sueonormal.

Puntos ms importantes

1. Los trastornos del sueo y su la mala calidad llegan a estar presentes en el 90 % de loscuadros de ansiedad, formando parte fundamental de su sintomatologa.

2. Cada trastorno de ansiedad presenta un patrn polisomnogrfico muy especfico.

3. A pesar de este patrn diferente, la clnica suele ser muy similar, predominando en laconsulta las quejas del paciente acerca de la mala conciliacin (insomnio predormicional).

4. En el trastorno de angustia pueden aparecer crisis nocturnas de pnico, sobre todo en latransicin de la fase 3 a la 4.

5. En el trastorno por estrs postraumtico aparecen pesadillas traumticas y repetitivas.

6. Las benzodiacepinas producen una mejora de la calidad subjetiva del sueo, pero tam-

bin una alteracin de la arquitectura del sueo, caracterizada por la reduccin de las fases3 y 4 y del sueo paradjico.

7. Los antidepresivos presentan un efecto variable sobre el sueo, dependiendo de su fami-lia qumica y farmacodinmica, pudiendo alguno de ellos ser usado como hipntico.

Bibliografa recomendada

_ Billiard, M. Le sommeil normal et pathologique. Masson, Paris, 1994._ Estivill Sancho, E. El sueo, ese desconocido. EMISA, Madrid, 1991. (Distribudopor Laboratorios Hosbon)._ Estivill, E., y Bjar, S. de. Durmete nio. 2 Edicin. Plaza y Jans, Barcelona,1996._ Gonzalo, L.M. El sueo. Planeta DeAgostini S.A., Barcelona, 1996._ Royuela, A., y Macas, J.A.. Calidad de sueo en pacientes ansiosos y depresi-vos. Psiquiatra Biolgica 1997; 4(6): 225-230._ Siz, J. La ansiedad. Emek, Barcelona, 1993.


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