Trastorno de personalidad límite

Dr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría

UABA. Rafael

FAMILIANOVA SCHOLA

¿Qué es?

La clave para reconocer el trastorno es la inestabilidad

En el afectoMuestran excesiva vulnerabilidad, intensidad y pobre regulación del mismo

En las relaciones interpersonalesEn el autoconcepto

Las emociones son rápidas y más intensas que para el resto de personasA menudo tienen dificultades para calmarse a sí mismos y volver a la línea baseSon particularmente vulnerables a percibir o padecer un abandono

Y reaccionan con rabia, pánico o desesperación

¿Qué es?

Debido a sus dificultades de autoregulación emocional suelen practicar conductas de riesgo:

Abuso de sustanciasRobosAtraconesAutomutilaciones…

Pueden llegar a realizar lo que se denomina conductas parasuicidas

Las cuales a menudo requieren asistencia hospitalaria o ingreso

¿Cuáles son los criterios diagnósticos?

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado

Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que serecogen en el Criterio 5

(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación

Fuente: DSM-IVFuente: DSM-IV

Criterios…

(3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable

(4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)

Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5

(5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación

Fuente: DSM-IVFuente: DSM-IV

(6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)

(7) Sentimientos crónicos de vacío(8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para

controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)

(9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

Criterios…

Fuente: DSM-IVFuente: DSM-IV

¿Cómo es la labilidad emocional en el TPL?

La labilidad emocional se asocia a un estilo cognitivo caracterizado por el todo o nada

Este estilo cognitivo contribuye a un autoconcepto y unas relaciones personales inestables

Las relaciones varían desde una idealización de la persona hasta una rápida e importante devaluación

La cual se caracteriza por una irritabilidad crónica y a menudo abuso físico y emocional en la relación

Labilidad emocional…

La labilidad junto a un autoconcepto inestable conlleva una severa dificultad para mantener objetivos a largo plazoEl compromiso con el trabajo, escuela, amigos… es variable

También con el plan de tratamiento

La conducta es impulsiva, impredecible Esto convierte las relaciones en inestables

Buscan la compañía y atención de otros para no sentirse solos, vacíos o inútiles

¿Cuál es la causa del TPL?

Paradigma psicodinámico

Paradigma biológico

Modelo transaccional

Existe una gran variedad de paradigmas teóricos

respecto a la etiología del TPL

Etiología…

El TPL es resultado de un pobre cuidado maternal

La relación materno-filial es la reguladora de posteriores relaciones interpersonales

Es importante que sea lo suficientemente correcta

Esto permite que la madre responda a las necesidades del niño y que haya un correcto equilibrio entre dependencia / independencia

Sin una madre que responda adecuadamente, El niño que más tarde desarrolla un TPL está incapacitado para desarrollar un autoconcepto fuerte, cohesionado y bueno

Esto le incapacita para separar y diferenciar su self del de su madre

Y luego se extiende a otras relaciones

En algunos casos la persona busca su autoconcepto y seguridad en sí mismo a través del otro

Etiología…

Sugiere que el TPL es el resultado de una incapacidad innata para modular o tolerar la emoción

La regulación de la emoción es compleja e incluye múltiples áreas cerebrales

La investigación no sugiere un único factor común neurológico o genético en todos los pacientes con TPLSugieren que la causa de la disregulación emocional se halla en alteraciones en la reactividad del sistema límbico

Estas pueden ser debidas a influencias genéticasEventos intrauterinosEfectos negativos en el desarrollo cerebral debidos a infecciones de la primera infancia

Etiología…

Algunos investigadores sugieren que el abuso sexual crónico u otros eventos severos, lesiones recurrentes…

Pueden alterar fisiológicamente el sistema límbico y ser la causa permanente de estos efectos sobre el arousal emocional, la sensibilidad y su modulación

Algunos estudios sugieren una vulnerabilidad biológica adicional

Familiares de primer grado de pacientes con TPL tienen una alta prevalencia de trastornos del humor con respecto a los grupos control

Etiología…

Mantiene que se da una transacción entre la vulnerabilidad biológica a la intensidad emocional y dificultad para modularlasY un ambiente invalidante, castigador o imprevisibleEn un ambiente invalidante la percepción de un individuo y su experiencia personal se trivializa, castiga, desatiende, o anula

Un ejemplo es el ambiente entorno un abuso físico o sexual

Este ambiente potencia aun más la vulnerabilidad del niño

Volviéndolo aún más ineficaz en la regulación de sus emociones

Etiología…

¿Cuál es el diagnóstico diferencial y la comorbilidad del TPL?

Depresión mayor y trastorno bipolar:EL 50% de los TPL presentan un diagnóstico comórbido de depresión mayor o de trastorno bipolarEl diagnóstico de depresión mayor requiere estabilidad en los síntomas afectivos

El paciente experimenta humor depresivo o anhedonia todos los días durante al menos dos semanasEl TPL en cambio se caracteriza por la inestabilidad en el autoconcepto y el humor

Los cambios de humor en el TPL duran horas o días mientras que en trastorno bipolar duran semanas o meses

DD y Comorbilidad…

Abuso de sustancias:Entre un 10 y un 50% de los hospitalizados por abuso cumplen criterios de TLP

Debemos tener en cuenta:Que el abuso de sustancias a menudo genera impulsividad, labilidad emocional y conductual, y relaciones interpersonales inestables

La impulsividad asociada al TLP puede generar un abuso de sustancias o dependencia

Trastorno por estrés postraumático:La alta prevalencia de abusos físicos o sexuales en pacientes con TLP conlleva un diagnóstico diferencial del TEPLas tasas de abuso y TLP en la población general son altas, mientras que las tasas de TEP sólo son bajas (1%) Los pacientes con TEP y TLP tienen historias de abuso y experiencias emocionales muy intensas

Los pacientes con TEP evitan los estímulos temidos y reviven el trauma en sueños, flashbacks o pensamientos intrusivos

DD y Comorbilidad…

¿Cuáles son los principales riesgos del tratamiento del TLP?Existe un alto riesgo de suicidio

Si se combinan los síntomas del TPL (impulsividad, ansiedad y hostilidad) junto a un trastorno por abuso de sustancias o un trastorno afectivo

Entre un 70 y 75% de los pacientes con TLP han hecho al menos un acto de autoagresiónLas tasas de suicidio en el TLP son de un 9%

Vs el 1% de la población general

Riesgos…

Los rasgos suicidas han de considerarse y evaluarse cuidadosamenteA menudo es difícil diferenciar si existe un riesgo real o es una manipulación del pacienteConsideramos factores de riesgo inminente:

Ideación suicida recurrenteRasgos suicidas recientes o recurrentesPlan de suicidio completo o recurrenteIntento de suicidio en el último añoReferencias indirectas sobre la propia muerteReciente interrupción o pérdida de una relación de parejaCuidados médicos recientesAnsiedad o pánico severosSentimientos de desesperación

Indicadores de riesgo a largo plazo:Encarcelamiento

Historia familiar de suicidio

Historia de abuso sexual en la infancia

Diagnóstico de TLP

Diagnóstico de abuso de sustancias

Ser mayor de 45 años

Pobre salud física

Desempleo

Riesgos…

¿Qué sentimientos generan estos pacientes en el profesional?

Son pacientes que a menudo viven en un estado de caos

Pueden presentar unas habilidades cognitivas normales o un juicio muy pobre

Dramatizan los síntomas o al contrario, son inconsistentes en los mismos

Pueden mantener muy buena relación con el terapeuta y repentinamente mostrarse enfadados, hostiles y críticos

El profesional…

Entienden y comprenden los beneficios y riesgos del tratamiento, pero no lo cumplen

Pese a ello, pueden demandar atención inmediata o llamar a todas horas para manifestar nuevos síntomas

Sus conductas pueden generar sentimientos de enfado, irritabilidad, confusión, impotencia y desesperación en el profesional

Esto puede conllevar al profesional:A culpar al paciente de no mejorar

No devolver las llamadas

No evaluar la prescripción de medicación cuidadosamente

Considerar la motivación del paciente como causa del fallo en el tratamiento

Discutir con el paciente

Discutir con otro profesional del equipo respecto al paciente

El profesional…

También pueden generar sentimientos positivos en el profesional

Los cuales pueden hacer que éste inicie tratamientos no adecuados:

Creencias y conductas omnipotentes

Fantasías (“Sólo yo puedo ayudarlo…”)

Fantasías o conductas románticas o sexuales

Guardar secretos

Realizar llamadas a su casa

Violar límites usuales: hablar sobre sus problemas personales, tomar café…

El profesional…

Si el profesional se deja llevar por esto, puede perder su habilidad o el equilibrio emocional necesario

Pese a que esta experiencia puede ayudar al mismo a reconocer al paciente con TLP

Las técnicas cognitivas o conductuales que utilice para reestablecer el equilibrio pueden ser claves en el tratamiento y manejo del paciente

Es útil en estos casos:La supervisión y consulta al resto del equipo

Poner límites al contacto con el paciente

Ser consciente de los sentimientos propios

El profesional…

La relación está en peligro cuando…Mantiene las fantasías (“Sólo yo puedo tratarle…”)

Defiende su postura ante colegas, familia…

Mantiene conductas “especiales”:Guardar secretos ante supervisores, el equipo…

Llama al paciente a su casa

Proporciona información personal al paciente

Habla con el paciente de una manera más amigable o íntima…

El problema está en la pérdida del equilibrio y la objetividad en el pensamiento, sentimiento o conducta del profesional en relación al paciente

El profesional…

¿Cómo ha de ser el tratamiento del TLP?

Existen tres áreas básicas en las que trabajar:

Manejo del control emocional

Manejo de los límites interpersonales

Otras áreas

Tratamiento…

Se les ha de enseñar a estructurar las emociones:

Experimentan muy intensamente las emociones pero tienen una pobre comprensión de las mismas

Su pensamiento es difuso y desorganizado

Tienen dificultades para ordenar de forma consistente todas sus experiencias

Las conductas autolesivas son su manera de conectar con sus estados emocionales

Necesitan un ambiente estructurado y unos roles y expectativas claramente definidos

Tratamiento…

Ser realistas:A menudo el paciente se agobia ante sus emociones

Se tranquiliza si el profesional aborda de una forma serena los problemas que le abruman

Evita la expresión de emociones extremas

Ayudar al paciente a validar su propia experiencia

A través del reconocimiento de sus sentimientos

Mientras se le informa también de la conducta esperada como respuesta a estos

Mantener contactos estructurados, frecuentes y breves

Para las necesidades, demandas o somatizaciones del paciente

Estar alerta al riesgo de suicidioDiscutir el riesgo abiertamente con el paciente

Al prescribir medicación valorar el riesgo potencial

Tratamiento…

Darle facilidades para buscar la consulta psiquiátrica o psicológica

Considerarse una referencia para el paciente

Sin caer en el rechazo

Pero definiendo los roles de médico y profesionales de la psicoterapia muy claramente

Tratamiento…

Actuar de una manera sincera y poniendo los límites profesionales adecuados

Evitar interacciones que llevan a la irresponsabilidad profesional o a la sobreprotección del paciente

Mantener una conducta de competencia profesional

Abierta y reconociendo los erroresPresentarse a sí mismo como infalible o en un rol omnipotente genera en el paciente límite una idealización del terapeuta

La cual más tarde conduce a una devaluación y rabia dado que no mantiene la fantasía de la perfección

Un modelo no perfecto disminuye la intensidad de la expresión de la rabia en respuesta a la desilusión

Tratamiento…

Realizar los exámenes físicos con un ayudante presente

Sin tener en cuenta el género de doctor o pacienteLos pacientes con TLP pueden malinterpretar el significado de los reconocimientos médicos u otros procedimientos

Por sus dificultades en poner límites interpersonales

Si el paciente se enfada, puede consciente o inconscientemente boicotear el reconocimiento

Tratamiento…

Estar pendientes del alto riesgo de consumo de sustancias y depresión mayor

Evitar la prescripción de medicaciones adictivasConsiderar la administración a través de nosotros mismos o de un referente en los pacientes de riesgo

Confrontar el no cumplimiento del tratamiento

Directamente, de forma abierta y no juzgarConsiderar el uso de contratos

Tratamiento…

Evitar pensamientos globales ni extremosDarle al paciente elecciones

Mantener los límites del encuadre terapéutico en la calma, la no hostilidad y el no juicio

Buscar el equilibrio

Tratamiento…

¿Los pacientes con TLP son competentes para tomar decisiones médicas?

Pese a que tienen tendencia a distorsionar el pensamiento

Especialmente bajo estrés

Esto puede interferir en su competencia

Dando información sobre riesgos y beneficiosEn una situación estructurada y tranquila

A menudo es suficiente para restablecer su capacidad de participar en decisiones médicas