Trastornos por Trastornos por consumo de opiáceosconsumo de opiáceos

Dr. J. TomasDr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría. Prof. Titular de Psiquiatría.

PaidopsiquiatríaPaidopsiquiatríaUABUAB

A. RafaelA. RafaelFAMILIANOVA SCHOLAFAMILIANOVA SCHOLA

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Qué son los opiáceos?¿Qué son los opiáceos?

Los opiáceos incluyen sustancias naturales Los opiáceos incluyen sustancias naturales como el opio o la morfinacomo el opio o la morfinaDrogas semisintéticas como la heroína y la Drogas semisintéticas como la heroína y la hidromorfinahidromorfinaY drogas totalmente sintéticas como la Y drogas totalmente sintéticas como la metadona o la meperidinametadona o la meperidinaEstas sustancias actúan específicamente en Estas sustancias actúan específicamente en los receptores opiáceos cerebraleslos receptores opiáceos cerebralesTal como lo hacen los opiáceos endógenosTal como lo hacen los opiáceos endógenos

Endorfinas, encefalinas y dinorfinasEndorfinas, encefalinas y dinorfinas

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Quién abusa de los opiáceos?¿Quién abusa de los opiáceos?

Los abusadores de opiáceos se dividen:Los abusadores de opiáceos se dividen:Adictos a la heroínaAdictos a la heroínaAbusadores opiáceos por prescripción Abusadores opiáceos por prescripción (“Adictos médicos”)(“Adictos médicos”)

Aunque muchos consumidores aún se Aunque muchos consumidores aún se inyectan la heroína existe un incremento inyectan la heroína existe un incremento del uso intranasal y fumadodel uso intranasal y fumado

Debido al aumento de la pureza y al miedo del Debido al aumento de la pureza y al miedo del contagio del VIH con las agujas contagio del VIH con las agujas

Los “adictos médicos” suelen ser pacientes Los “adictos médicos” suelen ser pacientes con dolor (real o no) o profesionales de la con dolor (real o no) o profesionales de la salud con acceso a las medicacionessalud con acceso a las medicaciones

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Cuáles son los síntomas de una ¿Cuáles son los síntomas de una intoxicación opiácea?intoxicación opiácea?

Poco después de inyectarse la heroína, la Poco después de inyectarse la heroína, la persona puede vomitarpersona puede vomitar

Se activan los receptores de la medulaSe activan los receptores de la medulaPara el consumidor de heroína esta reacción Para el consumidor de heroína esta reacción se interpreta como “buena heroína”se interpreta como “buena heroína”

Sensación de sedación, calor moderado y Sensación de sedación, calor moderado y euforia, estado de semisueñoeuforia, estado de semisueñoPresenta alteración en el discurso, la Presenta alteración en el discurso, la atención y la memoriaatención y la memoria

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Intoxicación…Intoxicación…

Las pupilas se dilatan y se produce una Las pupilas se dilatan y se produce una descarga de histamina que ocasiona picordescarga de histamina que ocasiona picor

La sensación de calor es debida a una La sensación de calor es debida a una vasodilatación periféricavasodilatación periférica

Puede darse hipotensiónPuede darse hipotensión

Se suprime el reflejo de la tosSe suprime el reflejo de la tos

La depresión respiratoria se controla La depresión respiratoria se controla mediante el SNCmediante el SNC

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¿Qué otros efectos se observan ¿Qué otros efectos se observan en el uso de opiáceos?en el uso de opiáceos?

Tiene efectos analgésicos en el dolorTiene efectos analgésicos en el dolor

El estreñimiento, sudor y disminución de la El estreñimiento, sudor y disminución de la líbido pueden ser efectos crónicos del uso de líbido pueden ser efectos crónicos del uso de opiáceosopiáceos

Pese a no haber evidencias de ningún órgano Pese a no haber evidencias de ningún órgano dañado a largo plazo debido al consumodañado a largo plazo debido al consumo

Puede darse una alteración del sistema Puede darse una alteración del sistema neuroendocrinoneuroendocrino

Se ha visto que este sistema y las funciones Se ha visto que este sistema y las funciones immunológicas mejoran con la administración de immunológicas mejoran con la administración de metadonametadona

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Otros efectos…Otros efectos…

También pueden padecer retenciones También pueden padecer retenciones urinarias y cólicos biliaresurinarias y cólicos biliares

Dosis altas de meperidina y de Dosis altas de meperidina y de propoxifeno se asocian a efectos propoxifeno se asocian a efectos estimulantes que pueden incluir dilatación estimulantes que pueden incluir dilatación de las pupilasde las pupilas

El uso de la meperidina en combinación El uso de la meperidina en combinación con IMAOs puede provocar crisis con IMAOs puede provocar crisis hipertensivas hipertensivas

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¿Cómo es la tolerancia a los ¿Cómo es la tolerancia a los opiáceos?opiáceos?

Tras un uso regular se da una tolerancia a Tras un uso regular se da una tolerancia a los siguientes efectos:los siguientes efectos:

Euforia, sedación, depresión respiratoria, Euforia, sedación, depresión respiratoria, vómitos, analgesiavómitos, analgesia

Se debe incrementar la dosis de droga Se debe incrementar la dosis de droga para mantener estos efectospara mantener estos efectos

No se produce ninguna tolerancia al No se produce ninguna tolerancia al estreñimiento estreñimiento

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ToleranciaTolerancia

Los pacientes en mantenimiento con Los pacientes en mantenimiento con metadona no se hacen tolerantes hasta que metadona no se hacen tolerantes hasta que no se han estabilizadono se han estabilizado

Algunos pacientes con dolores crónicos, Algunos pacientes con dolores crónicos, que mantienen la analgesia en dosis que mantienen la analgesia en dosis constantes, tampoco desarrollan toleranciaconstantes, tampoco desarrollan tolerancia

Los pacientes llegan a la tolerancia después Los pacientes llegan a la tolerancia después de un largo consumo en dosis que de un largo consumo en dosis que provocarían la muerte en personas no provocarían la muerte en personas no consumidorasconsumidoras

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ToleranciaTolerancia

Al igual que en alcohol, la tolerancia Al igual que en alcohol, la tolerancia desaparece rápido con la abstinenciadesaparece rápido con la abstinencia

Pero incrementa rápidamente con el Pero incrementa rápidamente con el reinicio del consumoreinicio del consumo

Obteniéndose entonces niveles elevados Obteniéndose entonces niveles elevados de tolerancia en cuestión de díasde tolerancia en cuestión de días

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¿Cómo es la sobredosis?¿Cómo es la sobredosis?

Su principal efecto es la depresión Su principal efecto es la depresión respiratoria, causa más común de muerterespiratoria, causa más común de muerte

Los pacientes están:Los pacientes están:Comatosos, cianóticos, hipotensos y con las Comatosos, cianóticos, hipotensos y con las pupilas dilatadaspupilas dilatadas

El edema pulmonar a menudo se produce El edema pulmonar a menudo se produce con la sobredosis de heroína y puede con la sobredosis de heroína y puede darse en la de meperidinadarse en la de meperidina

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Cómo hay que tratarla?¿Cómo hay que tratarla?

Se administra una inyección de naloxona Se administra una inyección de naloxona (Narcan), antagonista opiáceo(Narcan), antagonista opiáceo

Si el opiáceo es de actuación prolongada, Si el opiáceo es de actuación prolongada, como la metadona, es necesario repetir la como la metadona, es necesario repetir la dosis de naloxonadosis de naloxona

Y también es válido entonces el nalmefeno, Y también es válido entonces el nalmefeno, un antagonista opiáceo de actuación un antagonista opiáceo de actuación prolongada (Tprolongada (T½ = ½ = 11 horas)11 horas)

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¿Qué complicaciones presenta ¿Qué complicaciones presenta el uso de opiáceos?el uso de opiáceos?

Las infecciones debidas al uso compartido de las Las infecciones debidas al uso compartido de las agujas son comunes:agujas son comunes:

VIH, hepatitis, endocarditis, osteomielitis, meningitis, VIH, hepatitis, endocarditis, osteomielitis, meningitis, septicemia y abcesossepticemia y abcesos

Dos tercios de los adictos a la heroína tienen Dos tercios de los adictos a la heroína tienen alteraciones enzimáticas (que a menudo se alteraciones enzimáticas (que a menudo se normalizan con el tratamiento con metadona)normalizan con el tratamiento con metadona)

Entre un tercio y la mitad dan positivo a la hepatitis Entre un tercio y la mitad dan positivo a la hepatitis B y cerca del 80% a la hepatitis CB y cerca del 80% a la hepatitis C

La tuberculosis también es más común en esta La tuberculosis también es más común en esta poblaciónpoblación

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¿Qué síntomas tiene la ¿Qué síntomas tiene la abstinencia de opiáceos?abstinencia de opiáceos?

Primeros síntomas:Primeros síntomas:MialgiasMialgiasNauseasNauseasRinitisRinitisLagrimeoLagrimeoAumento de la Aumento de la producción de flemaproducción de flemaBostezosBostezos

Síntomas Síntomas intermedios:intermedios:

SudoresSudoresFiebreFiebreFríoFríoPiloerección (“piel de Piloerección (“piel de gallina”gallina”Insomnio o sueño Insomnio o sueño inquietoinquietoEspasmos muscularesEspasmos muscularesDolores óseosDolores óseos

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Abstinencia…Abstinencia…

Síntomas tardíos:Síntomas tardíos:VómitosVómitos

DiarreaDiarrea

HipertensiónHipertensión

TaquicardiasTaquicardias

HiperventilaciónHiperventilación

En cualquier En cualquier momento:momento:

Pupilas dilatadasPupilas dilatadas

AnsiedadAnsiedad

IrritabilidadIrritabilidad

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Abstinencia…Abstinencia…

La abstinencia opiácea se describe como La abstinencia opiácea se describe como un síndrome severoun síndrome severo

Los adictos usan el término “enfermo” para Los adictos usan el término “enfermo” para decir abstinenciadecir abstinencia

Para opiáceos de corta acción la Para opiáceos de corta acción la abstinencia empieza 6-24 horas después abstinencia empieza 6-24 horas después de la última dosisde la última dosis

Adquiere la máxima intensidad entre el primer Adquiere la máxima intensidad entre el primer y tercer díay tercer díaY empieza a disminuir entre el quinto y Y empieza a disminuir entre el quinto y séptimo díaséptimo día

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Abstinencia…Abstinencia…

En opiáceos de larga acción como la En opiáceos de larga acción como la metadona, la abstinencia se inicia metadona, la abstinencia se inicia después de 1-3 díasdespués de 1-3 días

Su máxima intensidad se da entre el tercer y Su máxima intensidad se da entre el tercer y sexto díasexto díaY puede tardar 2 semanas en desistir por Y puede tardar 2 semanas en desistir por completocompleto

En este caso la abstinencia es menos En este caso la abstinencia es menos severa pero la larga duración les parece severa pero la larga duración les parece peor a muchos adictospeor a muchos adictos

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Abstinencia…Abstinencia…

Algunos adictos describen un síndrome de Algunos adictos describen un síndrome de abstinencia leve pero de larga duraciónabstinencia leve pero de larga duración

Especialmente cuando dejan la droga de Especialmente cuando dejan la droga de forma abruptaforma abrupta

Puede ir desde semanas a mesesPuede ir desde semanas a meses

Se caracteriza por disforia, baja energía, Se caracteriza por disforia, baja energía, alteraciones de sueño y gastrointestinales alteraciones de sueño y gastrointestinales crónicascrónicas

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Cómo se trata la abstinencia ¿Cómo se trata la abstinencia opiácea?opiácea?

La abstinencia opiácea no da secuelas ni La abstinencia opiácea no da secuelas ni tampoco hay riesgo de muertetampoco hay riesgo de muerte

Pese a que muchos adictos sientan que siPese a que muchos adictos sientan que si

Los adictos suelen tratar la abstinencia Los adictos suelen tratar la abstinencia con otras drogas opiáceascon otras drogas opiáceas

Si no disponen de ellas utilizan el alcohol, Si no disponen de ellas utilizan el alcohol, los barbitúricos o las benzodiazepinas los barbitúricos o las benzodiazepinas como sedantescomo sedantes

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Tto abstinenciaTto abstinencia

El método más efectivo para aliviar la El método más efectivo para aliviar la abstinencia es con un opiáceoabstinencia es con un opiáceo

Debido a que la tolerancia cruzada es Debido a que la tolerancia cruzada es incompletaincompleta

La metadona suele ser la más usadaLa metadona suele ser la más usadaExisten otras alternativasExisten otras alternativas

Las recaídas después de la desintoxicación Las recaídas después de la desintoxicación suelen ser altassuelen ser altas

Los pacientes necesitan un tto a largo plazo Los pacientes necesitan un tto a largo plazo para mantener la abstinenciapara mantener la abstinencia

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Se puede utilizar a corto plazo (días) en Se puede utilizar a corto plazo (días) en pacientes hospitalizadospacientes hospitalizadosY a largo plazo (meses) en programas de Y a largo plazo (meses) en programas de tratamientotratamientoPuede resultar difícil valorar la adicción Puede resultar difícil valorar la adicción del pacientedel paciente

Suelen mentir por miedo a que el profesional Suelen mentir por miedo a que el profesional no le ayudeno le ayude

La primera dosis no suele exceder los 20-La primera dosis no suele exceder los 20-30 mg, y la dosis total del primer día no 30 mg, y la dosis total del primer día no debe exceder los 40 mgdebe exceder los 40 mgTiene una vida media de 24hTiene una vida media de 24h

Tto abstinenciaTto abstinencia

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Es un agonista Es un agonista αα22-adrenérgica que se usa -adrenérgica que se usa como antihipertensivocomo antihipertensivoElimina algunos síntomas de la Elimina algunos síntomas de la abstinencia y proporciona sedaciónabstinencia y proporciona sedaciónLa dosis máxima no debe exceder 1,2 mg La dosis máxima no debe exceder 1,2 mg por díapor día

Se suelen prescribir 0,1-0,2 mg cada 3-4 horasSe suelen prescribir 0,1-0,2 mg cada 3-4 horas

Puede dar hipotensión, los pacientes Puede dar hipotensión, los pacientes deben estar vigilados durante la primera deben estar vigilados durante la primera dosis y diariamentedosis y diariamenteDebido al efecto hipotensor no está Debido al efecto hipotensor no está indicada en mujeresindicada en mujeres

Que tienen una tensión basal inferior a la de Que tienen una tensión basal inferior a la de los hombreslos hombres

Tto abstinenciaTto abstinencia

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En EEUU sólo está disponible como En EEUU sólo está disponible como analgésico parenteralanalgésico parenteralLos estudios sugieren que es útil tanto en Los estudios sugieren que es útil tanto en el síndrome como en el mantenimiento de el síndrome como en el mantenimiento de la abstinenciala abstinenciaEs un agonista parcial del receptor mu de Es un agonista parcial del receptor mu de larga acción (24h) con un efecto similar al larga acción (24h) con un efecto similar al de la metadonade la metadonaPresenta ventajas ante la metadona:Presenta ventajas ante la metadona:

El tratamiento no es tan agresivoEl tratamiento no es tan agresivoEs de vida cortaEs de vida cortaTiene bajo riesgo de sobredosisTiene bajo riesgo de sobredosis

Tto abstinenciaTto abstinencia

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¿Qué es el tto de mantenimiento ¿Qué es el tto de mantenimiento con opiáceos?con opiáceos?

Pese a toda la investigación hecha en este Pese a toda la investigación hecha en este campo, el tto está en controversiacampo, el tto está en controversiaEste tratamiento disminuye la morbilidad y la Este tratamiento disminuye la morbilidad y la mortalidadmortalidadReduce el crimen Reduce el crimen Aumenta el funcionamiento social y de salud de Aumenta el funcionamiento social y de salud de los adictoslos adictosSi se combina con servicios psicosociales se Si se combina con servicios psicosociales se mejoran los resultadosmejoran los resultadosNo tiene como objetivo la abstinenciaNo tiene como objetivo la abstinencia

Es estigmatizado e infravaloradoEs estigmatizado e infravalorado

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Mantenimiento con opiáceos…Mantenimiento con opiáceos…

Solo puede hacerse en programas de ttoSolo puede hacerse en programas de tto

Las investigaciones demuestran que la Las investigaciones demuestran que la interrupción del tratamiento es poco interrupción del tratamiento es poco probableprobable

El consumo de drogas ilegales disminuye El consumo de drogas ilegales disminuye si se estabiliza al paciente con dosis si se estabiliza al paciente con dosis superiores a 60 mg/día en un rango superiores a 60 mg/día en un rango óptimo de 60-100 mgóptimo de 60-100 mg

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El LAAM es un opiáceo sintético de larga El LAAM es un opiáceo sintético de larga acción acción

Usado en programas de tto en EEUUUsado en programas de tto en EEUU

Se administra cada dos días, lo que evita Se administra cada dos días, lo que evita la necesidad de tomar en casa la dosis de la necesidad de tomar en casa la dosis de medicaciónmedicación

La buprenorfina será implantada La buprenorfina será implantada próximamente en estos programaspróximamente en estos programas

Mantenimiento con opiáceos…Mantenimiento con opiáceos…

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¿Qué complicaciones presenta ¿Qué complicaciones presenta este tratamiento?este tratamiento?

Los efectos secundarios más comunes Los efectos secundarios más comunes son el estreñimiento y la sudoraciónson el estreñimiento y la sudoraciónTambién puede haber:También puede haber:

Disminución de la líbidoDisminución de la líbidoGanancia de pesoGanancia de pesoDisfunciones sexualesDisfunciones sexualesRetención de líquidosRetención de líquidos

Algunas medicaciones interfieren en la Algunas medicaciones interfieren en la metabolización de la metadozametabolización de la metadoza

Rifampin, Carbamazepina, DilantinRifampin, Carbamazepina, Dilantin

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Cuánto tiempo se debe ¿Cuánto tiempo se debe mantener este tratamiento?mantener este tratamiento?

Las investigaciones demuestran queLas investigaciones demuestran que

cuanto más tiempo permanece el cuanto más tiempo permanece el

paciente en este tratamiento mejor paciente en este tratamiento mejor

es el pronóstico y menor el riesgo es el pronóstico y menor el riesgo

de una infección por VIHde una infección por VIH

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Tiempo…Tiempo…

Para algunos pacientes el tto puede durar un Para algunos pacientes el tto puede durar un añoaño

Para otros dura toda la vidaPara otros dura toda la vida

Los centros sanitarios deben ser estables, Los centros sanitarios deben ser estables, durante un tiempo los pacientes reciben durante un tiempo los pacientes reciben mensualmente los suministros de metadonamensualmente los suministros de metadonaLos pacientes son controlados mediante test Los pacientes son controlados mediante test de orina de orina

Y llamadas aleatorias para presentar la Y llamadas aleatorias para presentar la medicación restante y controlarlamedicación restante y controlarla

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Cuál es el rol de la naltrexona?¿Cuál es el rol de la naltrexona?

Es un antagonista opiáceo oral de larga acciónEs un antagonista opiáceo oral de larga acción

En algunas poblaciones es un tratamiento En algunas poblaciones es un tratamiento antiopiáceoantiopiáceo

Bloquea los receptores opiáceosBloquea los receptores opiáceosSi una persona toma opiáceos sus efectos se bloqueanSi una persona toma opiáceos sus efectos se bloquean

Obtiene éxito en pacientes de fácil acceso a los Obtiene éxito en pacientes de fácil acceso a los opiáceosopiáceos

Profesionales de la saludProfesionales de la salud

Adictos que continúan en el mismo círculo de amistades Adictos que continúan en el mismo círculo de amistades que cuando consumíanque cuando consumían

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Naltrexona…Naltrexona…

Cuando se inicia la naltrexona no pueden tomar Cuando se inicia la naltrexona no pueden tomar ningún opiáceoningún opiáceo

Si lo hacen, la droga desencadena un síndrome de Si lo hacen, la droga desencadena un síndrome de abstinencia que dura unas 24 habstinencia que dura unas 24 h

Para algunos adictos esta es la mayor dificultad Para algunos adictos esta es la mayor dificultad de la naltrexonade la naltrexona

Deben abstenerse de opiáceos de corta acción Deben abstenerse de opiáceos de corta acción durante 5-7 díasdurante 5-7 díasY de los de larga acción durante 10-14 díasY de los de larga acción durante 10-14 días

Algunos pacientes abstinentes usan clonidina Algunos pacientes abstinentes usan clonidina durante ese períododurante ese período