Trastornos por Trastornos por abuso de sustanciasabuso de sustancias

Dr. J. TomasDr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría. Prof. Titular de Psiquiatría.

PaidopsiquiatríaPaidopsiquiatríaUABUAB

A. RafaelA. RafaelFAMILIANOVA SCHOLAFAMILIANOVA SCHOLA

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿De qué hablamos?¿De qué hablamos?Existe una gran variedad de términos para Existe una gran variedad de términos para

definir el trastorno por abuso de sustanciasdefinir el trastorno por abuso de sustancias– Todos ellos son variados y confusosTodos ellos son variados y confusos

Para la mayor parte de clínicos el trastorno Para la mayor parte de clínicos el trastorno por abuso de sustancias psicoactivas por abuso de sustancias psicoactivas implica:implica:– Pérdida de controlPérdida de control– Compulsión al consumo Compulsión al consumo – Uso continuado a pesar de las consecuencias Uso continuado a pesar de las consecuencias

negativas del mismonegativas del mismo

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿De qué hablamos?¿De qué hablamos?

La La adicción adicción implica la compulsión al implica la compulsión al consumo de la sustanciaconsumo de la sustancia

La La dependenciadependencia implica los implica los componentes fisiológicos del síndrome componentes fisiológicos del síndrome de abstinencia y la toleranciade abstinencia y la tolerancia

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Qué nos dice el DSM-IV?¿Qué nos dice el DSM-IV?

El DSM-IV establece la definición de El DSM-IV establece la definición de dependencia diferenciada de la de abuso dependencia diferenciada de la de abuso de sustanciasde sustancias

Propone criterios diagnósticos para ambos Propone criterios diagnósticos para ambos trastornostrastornos– Dependencia de sustanciasDependencia de sustancias– Trastorno por abuso de sustancias Trastorno por abuso de sustancias

psicoactivaspsicoactivas

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Criterios diagnósticos de la Criterios diagnósticos de la dependenciadependencia

A. Un patrón desadaptativo de consumo de la A. Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:de un período continuado de 12 meses:1.Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes 1.Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes

ítems: ítems:

(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado efecto deseado

(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuadodisminuye claramente con su consumo continuado

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Criterios…Criterios…

(2) Abstinencia, definida por cualquiera de (2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:los siguientes ítems:(a) el síndrome de abstinencia característico (a) el síndrome de abstinencia característico

para la sustanciapara la sustancia(b) se toma la misma sustancia (o una muy (b) se toma la misma sustancia (o una muy

parecida) para aliviar o evitar los síntomas de parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinenciaabstinencia

(3) La sustancia es tomada con frecuencia (3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente período más largo de lo que inicialmente se pretendía se pretendía

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Criterios…Criterios…

(4) Existe un deseo persistente o esfuerzos (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia consumo de la sustancia

(5) Se emplea mucho tiempo en actividades (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la o en la recuperación de los efectos de la sustancia sustancia

(6) reducción de importantes actividades (6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia consumo de la sustancia

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Criterios…Criterios…

(7) Se continúa tomando la sustancia a (7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)que empeora una úlcera)

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Criterios diagnósticos del abusoCriterios diagnósticos del abuso

A. Un patrón desadaptativo de consumo de A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:de 12 meses:

(1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al (1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casaescuela o en casa

(2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en (2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligrosolas que hacerlo es físicamente peligroso

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Criterios…Criterios…

(3) problemas legales repetidos relacionados (3) problemas legales repetidos relacionados con la sustanciacon la sustancia

(4) consumo continuado de la sustancia, a (4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la causados o exacerbados por los efectos de la sustanciasustancia

B. Los síntomas no han cumplido nunca los B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia sustancias de esta clase de sustancia

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Se transmite la adicción en las ¿Se transmite la adicción en las familias?familias?

Si, el riesgo de adicción es 3-4 veces más Si, el riesgo de adicción es 3-4 veces más elevado en hijos de padres con el elevado en hijos de padres con el trastorno que en hijos de padres no trastorno que en hijos de padres no afectosafectos

La causa puede ser genética, ambiental o La causa puede ser genética, ambiental o una combinación de las dosuna combinación de las dos

Los rasgos familiares se han estudiado Los rasgos familiares se han estudiado básicamente en familias alcohólicasbásicamente en familias alcohólicas

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Se transmite…?¿Se transmite…?

Los estudios de gemelos revelan una Los estudios de gemelos revelan una mayor concordancia de alcoholismo en mayor concordancia de alcoholismo en gemelos monozigóticos que en dizigóticosgemelos monozigóticos que en dizigóticos

Los estudios de adopciones muestran que Los estudios de adopciones muestran que gemelos separados muestran una gemelos separados muestran una prevalencia similar de alcoholismoprevalencia similar de alcoholismo

Dado que en gemelos monozigóticos la Dado que en gemelos monozigóticos la concordancia no es del 100% se cree que concordancia no es del 100% se cree que los factores ambientales también juegan los factores ambientales también juegan un papel significativo en el desarrollo del un papel significativo en el desarrollo del alcoholismoalcoholismo

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Cómo debe preguntar el psiquiatra sobre ¿Cómo debe preguntar el psiquiatra sobre los problemas de drogas o alcohol?los problemas de drogas o alcohol?

Muchos de estos pacientes reaccionan Muchos de estos pacientes reaccionan negativamente o se resisten a decir al negativamente o se resisten a decir al profesional la verdadprofesional la verdad

Se debe empezar preguntando por el Se debe empezar preguntando por el tabaco, alcohol, marihuana… de forma tabaco, alcohol, marihuana… de forma natural y sin actitud de juicionatural y sin actitud de juicio

Las preguntas acerca de cuanto bebe, Las preguntas acerca de cuanto bebe, fuma… son apropiadas dado que el fuma… son apropiadas dado que el paciente tiende a pensar que nunca bebe / paciente tiende a pensar que nunca bebe / fuma / toma más de “lo normal”fuma / toma más de “lo normal”

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Cómo debe preguntar…?¿Cómo debe preguntar…?

Existen cuestionarios a modo de “screening”Existen cuestionarios a modo de “screening”– Michigan Alcohol Screening Test (MAST), que Michigan Alcohol Screening Test (MAST), que

consta de 25 preguntasconsta de 25 preguntas– El cuestionario CAGE, con tan sólo 4 ítems:El cuestionario CAGE, con tan sólo 4 ítems:

Ha intentado ud. Consumir menos alcohol?Ha intentado ud. Consumir menos alcohol? Le molesta que le digan cuanto bebe?Le molesta que le digan cuanto bebe? Se ha sentido culpable de beber?Se ha sentido culpable de beber? Consume ud. Alcohol por la mañana?Consume ud. Alcohol por la mañana?

Dos o más respuestas positivas sugieren problemas deDos o más respuestas positivas sugieren problemas de

alcohol con una elevada sensibilidad y especificidad.alcohol con una elevada sensibilidad y especificidad.

Se puede sustituir el alcohol por cualquier otra drogaSe puede sustituir el alcohol por cualquier otra droga

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Qué relación hay entre el abuso ¿Qué relación hay entre el abuso de sustancias y la enfermedad de sustancias y la enfermedad

psiquiátrica?psiquiátrica?

El diagnóstico dual es un problema El diagnóstico dual es un problema complejo complejo

En un trastorno por abuso de sustancias En un trastorno por abuso de sustancias primario, el abuso crónico puede inducir primario, el abuso crónico puede inducir síntomas psiquiátricossíntomas psiquiátricos– P.ej.: la psicosis inducida por estimulantes o P.ej.: la psicosis inducida por estimulantes o

la depresión por dependencia alcohólicala depresión por dependencia alcohólica

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Relación…Relación…

En un trastorno por abuso de sustancias En un trastorno por abuso de sustancias secundario a trastorno psiquiátrico, los secundario a trastorno psiquiátrico, los pacientes pueden tratarse sus síntomaspacientes pueden tratarse sus síntomas– P.ej. El alcohol puede paliar la ansiedad o P.ej. El alcohol puede paliar la ansiedad o

disminuir los síntomas maníacosdisminuir los síntomas maníacos

Además, los pacientes pueden presentar Además, los pacientes pueden presentar síndromes independientes de abuso de síndromes independientes de abuso de sustancias y enfermedad psiquiátricasustancias y enfermedad psiquiátrica

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Qué prevalencia tienen estos ¿Qué prevalencia tienen estos trastornos?trastornos?

El diagnóstico dual es significativo y la El diagnóstico dual es significativo y la prevalencia depende de la población prevalencia depende de la población estudiadaestudiada

En la población general, un 27% presenta En la población general, un 27% presenta un diagnóstico de abuso o dependencia un diagnóstico de abuso o dependencia en algún momento de la vidaen algún momento de la vida

En pacientes con esquizofrenia, un 50% En pacientes con esquizofrenia, un 50% presentan un trastorno por abuso de presentan un trastorno por abuso de sustanciassustancias

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Prevalencia…Prevalencia…

Un 84% de pacientes con personalidad Un 84% de pacientes con personalidad antisocial presentan abuso o dependenciaantisocial presentan abuso o dependencia

En pacientes con trastornos de ansiedad En pacientes con trastornos de ansiedad un 24% presentan abuso o dependenciaun 24% presentan abuso o dependencia

En trastornos afectivos existe un 32% de En trastornos afectivos existe un 32% de comorbilidad, mientras que en la comorbilidad, mientras que en la enfermedad bipolar existe un 56%enfermedad bipolar existe un 56%

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Abuso y trastorno psiquiátricoAbuso y trastorno psiquiátrico

Para realizar el diagnóstico psiquiátrico el Para realizar el diagnóstico psiquiátrico el paciente debe llevar unas 2-3 semanas en paciente debe llevar unas 2-3 semanas en abstinencia de la sustanciaabstinencia de la sustancia

A menudo los síntomas de depresión, A menudo los síntomas de depresión, ansiedad o psicosis desaparecen cuando el ansiedad o psicosis desaparecen cuando el paciente deja el consumopaciente deja el consumo

En pacientes con historia de enfermedad En pacientes con historia de enfermedad psiquiátrica previo al abuso o en períodos psiquiátrica previo al abuso o en períodos de abstinencia se debe iniciar el tratamiento de abstinencia se debe iniciar el tratamiento de forma inmediatade forma inmediata

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Existe tratamiento?¿Existe tratamiento?

El abuso de sustancias es crónico y recurrenteEl abuso de sustancias es crónico y recurrente El objetivo del tratamiento es disminuir la El objetivo del tratamiento es disminuir la

frecuencia y duración de las recaídas así como frecuencia y duración de las recaídas así como la morbilidad y mortalidadla morbilidad y mortalidad

Si, pero no un único tratamiento para todos los pacientes

El principal objetivo es el control, no la cura

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Tratamiento…Tratamiento…

Detener el consumo de la sustancia debe Detener el consumo de la sustancia debe ser el objetivo primarioser el objetivo primario

En las primeras fases del tratamiento los En las primeras fases del tratamiento los pacientes necesitan controles externos:pacientes necesitan controles externos:– Analíticas de orina Analíticas de orina – Contrato conductualContrato conductual– Apoyo de la familia y ayuda para disminuir el Apoyo de la familia y ayuda para disminuir el

consumoconsumo

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Tratamiento…Tratamiento…

Cuando el paciente es abstinente, el Cuando el paciente es abstinente, el objetivo se centra en la prevención de la objetivo se centra en la prevención de la recaídarecaída– Reducimos el acceso a la sustanciaReducimos el acceso a la sustancia– Identificamos los estímulos que pueden Identificamos los estímulos que pueden

desencadenar el deseo de la sustanciadesencadenar el deseo de la sustancia– Trabajamos las emocionesTrabajamos las emociones– Desarrollamos estrategias de respuesta ante Desarrollamos estrategias de respuesta ante

situaciones sociales “peligrosas”situaciones sociales “peligrosas”

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Tratamiento…Tratamiento…

La recaída es altamente peligrosa en el La recaída es altamente peligrosa en el primer año de tratamientoprimer año de tratamiento

Después, a medida que aumentan los Después, a medida que aumentan los períodos de abstinencia, disminuye el riesgo períodos de abstinencia, disminuye el riesgo de recaídade recaída

El tratamiento implica un modelo El tratamiento implica un modelo biopsicosocial donde se atiendan aspectos biopsicosocial donde se atiendan aspectos como la salud y otros problemas:como la salud y otros problemas:– Pareja, ocupacionales, legales, financieros, Pareja, ocupacionales, legales, financieros,

sociales…sociales…

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

Tratamiento…Tratamiento…

Para cualquier trastorno por abuso de Para cualquier trastorno por abuso de sustancias son signos de mal sustancias son signos de mal pronóstico:pronóstico:– DesempleoDesempleo

– Falta de apoyo socialFalta de apoyo social

– Presencia de psicopatología, Presencia de psicopatología, especialmente de personalidad especialmente de personalidad antisocialantisocial

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Requiere hospitalización?¿Requiere hospitalización?

No existe documentación acerca de este No existe documentación acerca de este aspectoaspecto

Los pacientes con complicaciones médicas, Los pacientes con complicaciones médicas, problemas, síndromes de abstinencia problemas, síndromes de abstinencia severos, riesgo de suicidio, requieren de severos, riesgo de suicidio, requieren de hospitalizaciónhospitalización

Pero una estancia alargada en el hospital no Pero una estancia alargada en el hospital no se asocia a un incremento de la abstinencia se asocia a un incremento de la abstinencia a largo plazoa largo plazo

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Pueden los pacientes mantenerse ¿Pueden los pacientes mantenerse abstinentes o deben aprender a controlar abstinentes o deben aprender a controlar el consumo?el consumo?

La evidencia sugiere que el control del La evidencia sugiere que el control del consumo puede conseguirseconsumo puede conseguirse

No obstante, la abstinencia debe ser el No obstante, la abstinencia debe ser el objetivo para muchos pacientesobjetivo para muchos pacientes

Algunos pacientes consiguen la Algunos pacientes consiguen la abstinencia de su droga pero consumen abstinencia de su droga pero consumen otras substancias con moderaciónotras substancias con moderación– Esta práctica es un riesgo potencial de Esta práctica es un riesgo potencial de

recaídasrecaídas

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Deben ir todos los pacientes a ¿Deben ir todos los pacientes a grupos de autoayuda?grupos de autoayuda?

Los grupos de autoayuda pueden ser muy Los grupos de autoayuda pueden ser muy beneficiososbeneficiosos– Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos…Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos…

Proporcionan apoyo, disminuyen estigmas, y Proporcionan apoyo, disminuyen estigmas, y ofrecen esperanzas a los pacientes de ofrecen esperanzas a los pacientes de recuperarserecuperarse

Estos grupos deben usarse en combinación Estos grupos deben usarse en combinación con un tratamiento profesionalcon un tratamiento profesional

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Qué son las comunidades ¿Qué son las comunidades terapéuticas?terapéuticas?

Se refiere a un tratamiento de larga Se refiere a un tratamiento de larga duración (6 a 12 meses) en una residenciaduración (6 a 12 meses) en una residencia

Con una inserción en la sociedad gradualCon una inserción en la sociedad gradualEs una terapia altamente confrontativa, Es una terapia altamente confrontativa,

con estrictos límites y estructuracon estrictos límites y estructuraSe trata de un programa gradual, donde Se trata de un programa gradual, donde

se incrementa el nivel de responsabilidad se incrementa el nivel de responsabilidad a medida que se progresa en el mismoa medida que se progresa en el mismo

Tomàs, J., Rafael, A.Tomàs, J., Rafael, A.

¿Debe implicarse la familia en el ¿Debe implicarse la familia en el tratamiento?tratamiento?

Sí. La conducta asociada al consumo Sí. La conducta asociada al consumo afecta significativamente a la familia, que afecta significativamente a la familia, que participa indirecta o directamente en participa indirecta o directamente en modelos desadaptativosmodelos desadaptativos

Deben participar en el tratamiento tanto Deben participar en el tratamiento tanto por ellos como para ayudar al monitor en por ellos como para ayudar al monitor en un control externo del pacienteun control externo del paciente

Parte de la prevención de recaídas debe Parte de la prevención de recaídas debe ser promovida por ellosser promovida por ellos