Trastornos del sueño

Dr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría

UABA. Rafael

FAMILIANOVA SCHOLA

¿Qué son los trastornos del sueño?

Se caracterizan por la presencia de quejas en el sueño, las cuales se distribuyen en tres categorías:

“No puedo dormir”: • Indica la presencia de un trastorno de insomnio, el

paciente no duerme lo suficiente• Suele ser una queja y no una enfermedad• Tiene múltiples causas• Se requiere un diagnóstico diferencial preciso para

determinar un tratamiento apropiado y específico

¿Qué son?

“Tengo demasiado sueño durante el día”:• Esta queja suele indicar la presencia de un

trastorno de sueño excesivo

• En el 80% de los casos la causa es un trastorno de la respiración relacionado con el sueño (apnea) o narcolepsia

• Este síntoma requiere un trabajo cuidadoso y a menudo un estudio de sueño (polisomnografía) para un diagnóstico preciso

• Este trastorno puede medicarse para evitar lesiones más graves (accidente de tráfico…)

“Pasan cosas mientras yo duermo”:• Esta queja a menudo indica un trastorno de

parasomnia, una serie de conductas que resultan anormales mientras dormimos (hablar, caminar…)

• Estos pacientes pueden levantarse durante alguna etapa del sueño

• La conducta después no suele recordarse porque la persona está dormida mientras esto ocurre

• Son informados por el resto de la persona

¿Qué son?

¿Qué es el “sueño normal”?

El sueño de los adultos suele iniciarse con un sueño de onda lenta o no-REM Consta de 4 estadios que se diferencian en la actividad del EEGEl estadio 1 se caracteriza por ser el más ligero, de baja frecuencia (5-6 Hz)En el estadio 2, de 12 a 14Hz por segundo y ondas lentasEn el estadio 3 aparecen las ondas delta (alto voltaje), que suele ocupar más del 50% del trazadoEn el estadio 4 hay más de un 50% de ondas delta

El sueño normal…

Después de 90 minutos el EEG cambia a un modelo de baja frecuencia y actividad rápidaLos ojos realizan movimientos oculares pese a estar cerradosY es en el momento en que se dan los sueñosEste estadio de sueño se conoce como sueño REM Los 4 estadios más la fase REM constituyen el ciclo del sueñoUna noche de sueño normal se caracteriza por varios ciclos de sueño en secuenciaLos estadios 3 y 4 usualmente se dan en la primera parte de la noche, los períodos REM aparecen más tarde

No existe ninguna regla que explique cuánto tiempo de sueño es suficiente para cada personaLa variabilidad individual es muy altaMucha gente necesita alrededor de 7½ horas para sentirse bien el resto del díaLos “dormidores rápidos” suelen tener bastante con 4 horasLos “lentos” suelen necesitar más de 10 horas

El sueño normal…

¿Cómo hacer el diagnóstico diferencial del insomnio crónico?

El insomnio es un síntoma, no un trastorno

Por ello, el diagnóstico requiere una evaluación sistematizada y exclusión de factores etiológicos e individuales que conllevan al insomnio crónico

La comorbilidad es la norma en el insomnio

Puede haber más de un factor influyendo en el mismo

¿Cuáles suelen ser las causas?

Medicaciones

Trastornos médicos

Trastornos psiquiátricos

Abuso de sedantes e hipnóticos

Mioclonus del sueño

Apnea de sueño

Síndrome de retraso en las fases del sueño

Insomnio psicofisiológico (condicionado)

¿Qué trastornos médicos suelen asociarse al insomnio?

El dolor crónico, disfunciones endocrinas, y la fatiga crónica son síndromes que producen insomnio

Algunas medicaciones comunes que se utilizan en el tto de enfermedades tienen como efectos secundarios el insomnio

¿Y psiquiátricos?

La ansiedad y la depresión se asocian al insomnio

El síntoma puede ser dificultad en coger el sueño (común en la ansiedad)

Dificultad en permanecer el sueño

O despertarse temprano y no poder dormir más (común en la depresión)

¿Qué es el mioclonus nocturno?

Consiste en la contracción abrupta de forma muy estereotipada, de ciertos músculos de las extremidades inferiores durante el sueñoSe presenta en el 40% de las personas mayores de 65 añosLos movimientos repetitivos de las piernas ocurren cada 20-60 segundos

Con extensión del dedo gordo del pie y flexión del tobillo, rodilla y caderas

Los síntomas principales son despertares frecuentes, sueño no reparador y somnolencia diurna

¿Qué es la apnea del sueño?

Hace referencia al cese de corriente de aire por la nariz o la boca

Se llama período apneico a aquel que dura 10 segundos o más

Tanto el flujo de aire como los movimientos respiratorios (abdomen y pecho) cesan durante el episodio apneico y comienzan de nuevo en el despertar

Se considera patológica cuando se dan al menos 5 episodios en una hora o 30 episodios a lo largo de la noche

Apnea del sueño…

Los pacientes no tienen un sueño normal, aunque hayan estado toda la noche en la cama y crean que han estado durmiendo

Puede ser peligrosa, producir cambios cardiovasculares, arritmias y alteraciones transitorias de la presión sanguínea en cada episodio

No siempre estos pacientes roncan, y si se trata de pacientes obesos con este trastorno se denomina Síndrome de Pickwick

¿Qué es el retraso de fase de sueño?

Se caracteriza por unos tiempos de sueño y vigilia retrasados respecto a lo deseadoExiste una incapacidad para adelantar el tiempo de sueño forzándolo a las horas habitualesLa queja principal suele ser el no poder dormirse a una hora razonable, el trastorno es en apariencia, similar al de conciliaciónLa somnolencia diurna aparece secundaria a la pérdida de sueño

¿Qué es el insomnio condicionado?

Es una de las causas más frecuentes de insomnioEn estos casos se da un condicionamiento respecto a una noche de insomnio y tensiónDurante varias noches seguidas no se consigue dormir por la misma preocupación a no poder dormirLos individuos susceptibles condicionan su arousal al pensamiento de acostarse y no poder dormirEsto suele ocurrir en personas con una historia de sueño frágilPuede persistir durante años Suele responder bien a una combinación de farmacología y terapia conductual

¿Cuál es la diferencia entre una pesadilla y un terror?

Una pesadilla suele ser un sueño con contenido de ansiedad

Ocurre durante la fase REM y puede resultar aterradora para la persona

Suele ser un sueño muy vivencial, dado que la fase REM se asocia a una disminución de la inhibición muscular y esquelética

Existe una pequeña actividad motora durante la pesadilla

Pesadilla y terror…

Las pesadillas son más comunes en niños

En adultos suelen ser raras excepto en épocas de estrés

Muchos adultos refieren una o dos experiencias al año

El contenido de la pesadilla se suele recordar claramente al despertarse

Los terrores nocturnos son parasomniasAlteraciones que suelen iniciarse en la fase 3 o 4 del sueño no REM

Se acompañan de sentimientos de terror o miedo, pero no se asocian a la actividad vivencial de sueñoSe suele dar un aumento de la respuesta autonómica (respiración agitada, pulso acelerado…) y actividad motora (sentarse en la cama, levantarse…)Luego no suelen recordar el terror ni la parasomnia

Pesadilla y terror…

¿Cuándo necesitamos una polisomnografía?

No suele ser necesariaLa mayoría de las causas se identifican mediante la evaluación médicaHay dos excepciones: la apnea del sueño y el mioclonus nocturno, que requieren estudio del sueñoTambién para personas que duermen de día excesivamente

Que suelen tener problemas de sueño relacionados con la respiración o narcolepsia

No suele aplicarse en las parasomnias

¿Cómo realizamos la evaluación del sueño?

Existen tres preguntas de screening para detectar las posibles alteraciones:

¿Está satisfecho con su sueño?

¿Está excesivamente dormido durante el día?

¿Está su compañero satisfecho con su sueño?

Una respuesta positiva a cualquiera de estas tres preguntas precisa de una historia más detallada:

¿Cuál es la naturaleza de la queja? ¿Cuánto tiempo hace que está presente? ¿Cómo varía durante este tiempo?

Evaluación…

¿Es cíclica o periódica? ¿Depende de otros síntomas de estrés o quejas?¿Hay historia familiar de trastornos del sueño?

Se ha de realizar una valoración médica, psiquiátrica y de otras condiciones que puedan asociarse a las quejas de sueño o condiciones indicadas

¿Cómo tratamos el insomnio crónico?

Hacemos un diagnóstico preciso, con causas concretas y objetivos específicos a las mismas

Tratamos causas médicas y psiquiátricas si está indicado

Usamos ttos específicos para el mioclonus, la apnea o los trastornos del ritmo circadiano

En el insomnio primario o el condicionado consideramos una aproximación combinada

Fármaco hipnótico para una respuesta rápida y eficaz y estrategias conductuales para cambios en el sueño

Tratamiento…Fármacos hipnóticos

Fármaco Nombre genérico

Nombre comercial

Duración de la acción

Dosis (mg) Vida media (hrs)

Benzodiazepina Flurazepam Dalmane Larga 15-30 20-100

Benzodiazepina Quazepam Doral Larga 7.5-15 40-75

Benzodiazepina Estazolam ProSom Media 1-2 10-20

Benzodiazepina Temazepam Restoral Media 15-30 4-18

Benzodiazepina Triazolam Halcion Corta 0.125-0.25 1.5-5

Imidazopyridina Zolpidem Ambien Corta 5-10 1.4-4.5

Pyrazolo

pyrimidina

Zaleplon Sonata Muy corta 10 1-1.5

Se debe pautar la dosis efectiva más baja posible y de más corta vidaSe usan dosis intermitentes (3-4 semanas) cuando sea posibleSe ha de explicar al paciente que estos fármacos no curan el insomnio sino que tratan los síntomasLos tratamientos conductuales incluyen higiene y educación del sueño y entrenamiento en meditación, en relajación, y restricciones de sueño

Tratamiento…

¿Qué papel tiene la melatonina en el tto de estos trastornos?

La melatonina es una hormona natural producida en la glándula pinealEs muy importante para la regulación de los ritmos circadianosSus niveles son bajos durante el día y se incrementan en el sueñoEstudios preliminares muestran que bajas dosis de melatonina puede inducir el sueño en niños con trastornos neurológicosTambién facilitan el sueño a adolescentes con retraso en la fase de sueño y disminuye la latencia de sueño e incrementa el sueño total en adultos normalesPero se necesitan estudios controlados y de momento no se ha aprobado su uso médico

¿Cómo se utiliza la luz en el tto de estos trastornos?

La luz actúa sobre el núcleo supraquiasmático del hipotálamo mediante el tracto retinohipotalámico para alterar el horario del sistema circadiano

La exposición a la luz intensa en el inicio del ciclo del sueño sirve para retrasar el sistema circadiano

La luz…

La exposición durante primera hora de la mañana o final de la noche sirve para avanzarlo

La exposición a una unidad luminosa de 10.000 lux durante 30-45 minutos en la primera hora de la mañana puede ser un tto efectivo para el síndrome del retraso en la fase del sueño