Trastornos somatomorfos, facticios, y otros

Dr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría.

PaidopsiquiatríaUAB

A. RafaelFAMILIANOVA SCHOLA

¿De qué trastornos hablamos?

A menudo los pacientes presentan síntomas médicos que no se pueden explicar por una enfermedad médica específicaAlgunos son de duración y severidad considerables

Otras veces son transitorios y leves, no requieren de tto

Una simple explicación apoyada en una valoración médica puede reducirlos significativamente

¿De qué trastornos…?

La severidad, intensidad y persistencia de los síntomas dictan la consideración de la evaluación diagnóstica

Que puede incluir una valoración médica y psiquiátrica extensa

Pese a una valoración detallada, la explicación somática no se obtiene siempre, y los síntomas persisten

Existen 4 grupos de trastornos que comprenden estos síntomas médicos inexplicables de presentación severa o persistente

Trastornos somatomorfosTrastornos facticiosOtros trastornos psiquiátricosSimulación

Siempre que veamos síntomas médicos sin explicación orgánica pensamos en estas cuatro etiologías

¿De qué trastornos…?

¿Estos síntomas siempre tienen una causa psiquiátrica?

No, algunos son debidos a síndromes médicos que aún no se han diagnosticado

A veces, en el curso del trastorno los pacientes desarrollan problemas médicos que requieren tto

Esto sucede especialmente en somatizaciones que se dan en el contexto de una enfermedad crónica

Esto requiere un equilibrio y ayuda a las dos condiciones presentes

¿Qué características tienen los trastornos somatomorfos?

Son trastornos con síntomas físicos que no se pueden explicar por un trastorno médico, los efectos del abuso de una sustancia, u otros trastornos psiquiátricos

Los síntomas no son intencionales ni están bajo control voluntario

Existen 5 categorías principales

Características…

TRASTORNOS SOMATOMORFOSCATEGORÍA CARACTERÍSTICAS

PRINCIPALES

Trastorno por somatización

Múltiples síntomas

Varían durante el tiempo

Condición crónica

No intencional

Trastorno de conversión Los síntomas afectan a los sistemas motores y sensoriales

No afectan a estructuras neuroanatómicas

Pueden no perturbar

No intencional

Características…

CATEGORÍA CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

Hipocondría Preocupación crónica por tener una enfermedad grave

Se sobrevaloran los síntomas y resultados de pruebas

No siempre causa alteración

Trastorno dismórfico corporal

Preocupación por un defecto físico imaginario

Pueden exagerar la anomalía

Trastorno por dolor crónico El dolor es la característica central

Puede iniciarse después de una lesión

Puede conllevar afectación funcional y abuso de fármacos

¿Qué es el trastorno de somatización?

Antes conocido como histeria o síndrome de BriquetConsiste en una condición crónica y fluctuante que suele iniciarse después de los 30 años y está presente durante muchos añosEl paciente padece múltiples síntomas:

DolorSintomatología gastrointestinalSíntomas neurológicosDisfunciones sexuales

Trastorno de somatización…

Tienen una historia de múltiples y extensos tratamientos

Se muestran insatisfechos con todos ellosSe hace gran cantidad de combinaciones de fármacos debido a la frustración de médico y paciente

Existe una afectación funcional y socialMuestran una historia de dolor en al menos 4 zonas diferentes: dos síntomas gastrointestinales, uno sexual y uno neurológico (criterio DSM-IV)

Los síntomas varían en tipo y frecuencia según cultura

Existen diferencias de género:Es un trastorno más común en mujeres

Diversos estudios señalan índices de prevalencia variables, desde un 0,2 % hasta un 2 % en mujeres y menos de un 0,2 % en hombres

Trastorno de somatización…

¿Qué nos revela el trabajo con estos pacientes?

Una historia de múltiples síntomas médicos y tratamientos

Las pruebas diagnósticas tienen resultados normales

El examen físico no ayuda a identificar causas que expliquen los síntomas

Los ttos pueden dar lugar a nuevos síntomas

¿Qué es el trastorno de conversión?

Se caracteriza por la presencia de síntomas o déficits que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren un trastorno neurológico o alguna otra enfermedad médicaLos síntomas no se producen de forma intencionalLas formas más comunes incluyen la pérdida de sensaciones en un miembro, visión doble, ceguera, sordera, dificultad para tragar o parálisis

¿Cómo se expresan los síntomas psicológicos en este

trastorno?

Históricamente siempre se han concebido las reacciones de conversión como la expresión de un conflicto irresoluto

Los síntomas de conversión a menudo ocurren en pacientes con historia de abusos físicos y emocionales o trastorno de personalidad borderline

¿Cómo se expresan…?

A menudo se asocia a un estresor agudo

Que puede ser una representación simbólica del trauma

La mayoría de pacientes no recuerdan el evento traumático

Y esto les supone un gran conflicto

¿Buscan compasión o estima?

Mientras se dan refuerzos sociales de los síntomas se cree que el trastorno deriva principalmente de la ganancia psíquica interna

Debido a que el evento se olvida o es pobremente recordado y sólo se tienen síntomas físicos simbólicos, el paciente puede presentar una mínima perturbación

Esta reacción se conoce como “la bella indiferencia”

En otros casos, el paciente está confuso y aterrorizado por los nuevos síntomas

¿Qué es la hipocondriasis?

Se caracteriza por la preocupación y el miedo a padecer, o la convicción de tener, una enfermedad graveHacen una interpretación personal de uno o más signos o síntomas somáticos y de los resultados de las pruebasPuede darse en el contexto de una enfermedad diagnosticada o en ausencia de ellasEl miedo injustificado o la idea de padecer una enfermedad persisten a pesar de las explicaciones médicas

Hipocondriasis…

Esta preocupación no se explica mejor por TAG, TOC, trastorno de angustia, trastorno depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo

Pero puede asociarse a estas alteraciones

Puede ocurrir a cualquier edadEl curso es crónico y los síntomas varíanNo hay diferencias de género y los síntomas empeoran si se diagnostica alguna enfermedad

¿Cómo debemos tratarlos?

Los hipocondríacos se convierten en “doctor shop” cuando no están satisfechos con su médico El fenómeno del “doctor shopping” puede darse en respuesta a la falta de un diagnóstico

Ocurre a menudo ante la irritabilidad inconsciente del médico por las quejas persistentes del paciente

Esta irritabilidad se puede convertir en una conducta de evitación del paciente

¿Qué tratamiento tiene?

Incluye una valoración cuidadosa de trastornos psiquiátricos comórbidosEs importante el tratamiento de la ansiedad y depresión

Que pueden empeorar los síntomas hipocondríacos

Pese a que la hipocondriasis y la somatización crónica son entidades separadas y diferenciadas por la preocupación intensa del hipocondríaco, en la práctica están en un continuo

¿Qué es el trastorno dismórfico corporal?

Se conoce históricamente como dismorfofobia

Se caracteriza por la preocupación por algún defecto en el aspecto físico

El defecto es imaginario o, si existe, la preocupación del individuo es claramente excesiva

El paciente tiene sentimientos de inadecuación y puede llegar a soluciones extremas para solucionarlos: maquillaje, ejercicio, dieta…

¿Qué es el trastorno por dolor?

La característica esencial de este trastorno es el dolorConstituye el síntoma principal del cuadro clínicoEs de gravedad suficiente como para merecer atención médicaPuede desarrollarse después de una lesión o de su tratamiento

Esto da alguna explicación patofisiológica para los síntomas

Trastorno por dolor…

Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación y la persistencia del dolor

El dolor no es simulado o producido intencionadamente

El dolor puede darse durante toda la vida y es más común en mujeres que hombres

El curso puede ser persistente y causar una alteración funcional severa y un uso extensivo de medicación

¿Cómo se evalúa y trata?

Se ha de prestar atención a la presencia de depresión comórbida

Los trastornos de ansiedad también son característicos en el dolor

Los programas de rehabilitación combinan terapias conductuales y médicas

Las ganancias externas pueden afectar a la eficacia del tratamiento

Al igual que en el trastorno de somatización la causa primaria es una ganancia psíquica interna

¿Qué es la simulación?

Se caracteriza por la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos

No realizar el servicio militar Evitar un trabajoObtener una compensación económica Escapar de una condena criminal Obtener drogas

El síntoma suele ser complejo y/o vagoEl paciente puede estar involucrado en algún juicio por lesión o accidente

Simulación…

Existe discrepancia entre la presentación sintomática y el estado físico del pacienteExiste pobre cooperación en la evaluación y pobre cumplimiento del tratamientoLa presencia de una personalidad antisocial puede sugerir simulación en un paciente que presenta síntomas inexplicables con posibles ganancias externasLa motivación principal es una ganancia externa

¿Qué es el trastorno facticio?

En estos trastornos, los factores externos pueden estar presentes pero juegan un rol menor en el refuerzo de los síntomasLa motivación aparece al asumir el rol de enfermoPuede incluir la producción de quejas subjetivas

Dolor de cabezaLesiones autoinflingidasExageración de condiciones médicas preexistentes

Trastorno facticio…

El paciente suele dejarse llevar por una tendencia a mentir incontrolable y patológicaAl preguntarles son sumamente vagas e inconsistentes pero les dan una narración extraordinariamente dramáticaA menudo tienen experiencias anteriores con médicos y un gran conocimiento de la terminología médicaSon muy frecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgésicos

Después de que una intensa exploración de sus principales molestias haya resultado negativa, a menudo empiezan a quejarse de otros problemas físicos y producen más síntomas facticiosCuando se les confronta con la evidencia de sus síntomas facticios, bien los niegan, o abandonan rápidamente el hospital, incluso en contra de la prescripción médica

Se van a buscar otro hospital o atención médica

Trastorno facticio…

La edad de aparición de este trastorno es la adolescencia o adultos jóvenes

A veces se presentan sólo unos cuantos episodios pero otras veces se desarrollan modelos crónicos

En algunos casos son pacientes que viajan por múltiples ciudades buscando hospitalizaciones

Trastorno facticio…

¿Qué es el Síndrome de Munchausen?

Es una forma extrema, crónica y recurrente de trastorno facticioVagan de sitio en sitio buscando centros donde les repitan evaluaciones, tratamientos y hospitalizacionesA veces tienen confrontaciones y problemas con los equipos médicosNo está claro cómo se puede abordar y prevenir este vagar por diferentes sitios

Síndrome de Munchausen…

También se ha descrito en niños

Los padres provocan los síntomas en los niños de la misma manera

Denominado Síndrome de Munchausen por Poderes

Se puede considerar una forma de abuso

Se debe informar a las autoridades

¿Cómo diferenciamos la simulación y el trastorno facticio de los trastornos

somatomorfos?

Simulación Trastorno facticio

Trastornos somatomorfos

Motivado por ganancias externas

Motivado por la asunción del rol de enfermo

Motivación interna, ganancia psíquica

Los síntomas se causan intencionalmente

Los síntomas vienen de una lesión autoinflingida

Involuntario, no intencional

Puede acompañarse de personalidad antisocial

Historia vaga y confusa

Crónico

Los pacientes van de hospital en hospital

Puede ser resultado de un evento traumático pasado o presente

¿Cómo manejamos estos trastornos?

En la presentación aguda realizamos una valoración cuidadosa de los síntomas médicos, hallazgos físicos y respuestas psicológicas asociadas

La aproximación psicoeducacional a menudo es suficiente para que los síntomas remitan

Información, certeza y explicación de probables causas

¿Cómo manejamos…?

Cuando los síntomas son persistentes y/o severos se han de realizar más evaluaciones médicas y una valoración psicosocial detallada

Debemos identificar los factores sociales y psicológicos principales

Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser ambiguas y no valorables

El plan de tratamiento requiere una negociación con el paciente y poner límites a las pruebas, especialidades de referencia y tto injustificado

Debemos evitar los modelos duales simplistas en que el diagnóstico es físico o mentalSe ha de realizar, partiendo de la evaluación médica, un modelo explicativo psicológico del proceso sintomático

Con palabras comprensibles y certera, sin ambigüedades

El modelo puede explicar que la tensión se interrelaciona con los síntomas

¿Cómo manejamos…?

Este modelo de tensión puede provocar que en algunos casos los pacientes no lo aceptenSe ha de explicar que en este caso los síntomas se presentan como en una enfermedad médicaEnfatizar que los tratamientos sugeridos son igual de reales que los de enfermedades médicas

Pese a que difieren

¿Cómo manejamos…?

Se ha de hacer una valoración cuidadosa de los trastornos comórbidos incluyendo:

DepresiónAnsiedadTrastornos de personalidadPsicosis

Es de gran ayuda tener un único profesional o equipo de profesionales en el tratamiento del paciente crónico somatizadorSe ha de ser honesto y claro en el tto

¿Cómo manejamos…?

¿Cómo podemos facilitar el proceso?

La consistencia y flexibilidad son importantesEvitamos lo innecesario (valoraciones médicas nuevas)Ofrecer una clara, sensible y consistente explicación de hallazgos y recomendacionesLos pacientes a menudo necesitan oír repetidamente lo que piensa el profesional, por qué lo piensa, y por qué especifica o no un tratamiento

¿Cómo facilitar…?

A medida que incrementa la ansiedad, se requiere flexibilidad

Las preocupaciones del paciente ayudan a dictar la evaluación y las decisiones del tratamiento proporcionan un sentido y orientación

Se requiere una renegociación continua con el paciente

La flexibilidad garantiza el tratamiento de los posibles trastornos comórbidos

La inflexibilidad puede llevar a omitir diagnósticos comórbidos o enfermedades médicas que puedan aparecer

El ser consistente, estable y sin actitud de juzgar ayuda al paciente a sentirse comprendido, seguir con el tto y evitar el “doctor shopping”

¿Cómo facilitar…?

¿Hay ttos específicos aplicables a las diferentes formas de trastornos

somatomorfos?

Existen más similitudes que diferencias en el tratamiento de estos pacientes

La severidad y cronicidad de los síntomas son determinantes en la aproximación inicial

Existen no obstante, ciertas variaciones en función del tipo de trastorno somatomorfo

Ttos específicos…

Requieren una terapia de apoyo que ayude al paciente a entender las creencias distorsionadasLa terapia cognitivo-conductual se muestra útilLas creencias sobre las alteraciones corporales son muy poderosas, las terapias a corto plazo no las erradicanA menudo requieren ser consideradas en el contexto de un manejo crónico que eviten al paciente a evitar recurrir a ttos invasivosLas percepciones distorsionadas pueden ser severas y algunos pacientes responden a dosis bajas de medicación antipsicótica

Ttos específicos…

En estos trastornos los ttos son menos efectivos por la variedad de síntomas y quejasLa terapia se ha de considerar a largo plazo y de apoyoReconocer los problemas psicológicos subyacentes no debe guiar las terapias pero ayudan al profesional a entender al paciente

Esto ayuda a mantener la alianza terapéutica

Ttos específicos…

En pacientes con trastorno de conversión la hipnoterapia u otras formas de explorar los traumas pueden llevar a la identificación de conflictos no resueltos

Esto puede ayudar al tto de los síntomas

¿Qué debemos tener en cuenta con estos pacientes?

Pueden provocar enojo por las quejas repetidas así como visitas repetidas a urgenciasParecen poner de manifiesto el fracaso del tratamiento ante el profesional y su equipoLas demandas crónicas de medicaciones para los síntomas pueden hacer al profesional sentirse utilizado Debe tenerse en cuenta que mientras la ganancia externa puede ser una motivación secundaria para algunos síntomas en algunos pacientes, normalmente no es el factor causal primario

¿Cómo difieren los ttos del trastorno facticio y la simulación?

Muchas veces la aproximación es similarLa diferencia principal está en reconocer en la simulación la ganancia externa del pacienteLa consistencia y claridad del profesional son claves para que el paciente entienda lo que se le recomiendaMuchos abandonan el tto porque no obtienen la ganancia externaEl paciente con trastorno facticio puede dejar el tto porque el profesional se niega a hacer más pruebas médicas

¿Qué comorbilidad tienen estos trastornos?

Los trastornos psiquiátricos más comúnmente asociados a estos son la depresión, la ansiedad y la psicosisEl diagnóstico depende de una historia clínica cuidadosa que valore los síntomas de cada uno de ellosSe debe escoger medicación adecuada para cada casoEl tto de éstos mejora considerablemente el trastorno somatomorfo y además suele ser más efectivo