Trastornos paranoides Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael...

Trastornos Trastornos paranoidesparanoides

Dr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría

UABA. Rafael

FAMILIANOVA SCHOLA

¿Qué son los trastornos paranoides ¿Qué son los trastornos paranoides (TP)?(TP)?

Se caracterizan por la presencia de ideas delirantes y conductas relacionadas con éstas

Una de sus primeras descripciones fue la paranoia (actualmente trastorno delirante)

La característica psicopatológica principal es la idea delirante

Actualmente la paranoia es poco común, son más frecuentes otras formas clínicas

¿Qué son los trastornos paranoides ¿Qué son los trastornos paranoides (TP)?(TP)? Existen dos categorías en los trastornos

psicóticos:Trastornos de causa conocida:

Causa médica o abuso de sustancias

Trastornos idiopáticos: Trastorno delirante, trastorno de la personalidad

paranoide, psicosis atípica, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastornos del humor (formas psicóticas de la manía o la depresión)

¿De dónde procede el ¿De dónde procede el término término paranoiaparanoia??

Los griegos lo utilizaron para designar un síntoma inespecífico y común en muchos trastornos mentales

Fue Karl Kahlbaum quien en 1863 identificó el trastorno que él denominó paranoia“Forma parcial de locura, cuyo curso afecta

principalmente a la esfera del intelecto”

¿De dónde procede…?¿De dónde procede…?

Kraepelin, contemporáneo de Kahlbaum, se influenció de estas observaciones

Retuvo el concepto de paranoia como un trastorno diferenciado en su clasificación de las enfermedades mentales

¿Cuál es el significado corriente ¿Cuál es el significado corriente de de paranoiaparanoia??

En los últimos tiempos “paranoia” se refiere a multitud de conductasDesde supersticiones ordinarias a ideas

delirantes También se usa para designar conductas

de grandiosidad, litigio, hostilidad, celos…Entendidas estas conductas dentro del rango

de conducta normal/no patológica

¿A qué nos referimos los ¿A qué nos referimos los clínicos?clínicos?

Es un término clínico utilizado para describir varios rasgos conductuales (subjetivos y objetivos) que son juzgados como psicopatológicos

Estos rasgos se consideran anormales debido a la evidencia tanto del paciente como de otros informantes


Este juicio requiere de mucha prudencia y cuidado

Se basa en una conducta que suele ser extrema, intensa, basada en falsas aserciones, inapropiada, disruptiva para los otros, y a veces bizarra o peligrosa


A menudo el paciente está convencido y decidido de sus creencias, en contra de la evidencia, y la argumentación no es útil para persuadirle

No hace referencia a una condición específicaComo la presencia de rasgos paranoides en

un trastorno esquizofrénico

CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS PARANOIDESCARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS PARANOIDES

OBJETIVAS:

CóleraConducta crítica y

acusadoraPobre autoestimaGrandiosidadAgravio, ofensaCautela,

evasividad

OdioHostilidadMalhumorHipersensibilidadAtención anormal

a detalles pequeños

IrritabilidadLitigios

ObstinaciónResentimientoRetraimientoReservadoRigidezHosquedadSuspicaciaViolencia,

agresividad

SUBJETIVAS:Ideas delirantes: de autoreferencia, persecución, grandiosidad,

infidelidad, amor, celos…

¿Cuál es la prevalencia de los ¿Cuál es la prevalencia de los estados paranoides?estados paranoides?

Los rasgos paranoides son una de las manifestaciones más importantes de la psicopatología

Se dan en una variedad de enfermedades psiquiátricas, Son uno de los síntomas más frecuentes en

la psicopatología severa

Prevalencia…Prevalencia…

La frecuencia de estos trastornos es poco clara

El trastorno delirante es poco frecuente La psicosis atípica, debido a su poca

especificidad, es difícil de estimar La incidencia de los trastornos delirantes

de base orgánica (médica o consumo de substancias) es la más alta

¿Cuál es la etiología?¿Cuál es la etiología?

Es poco conocida excepto en los casos en los que hay un factor orgánico detectado

Los rasgos paranoides, incluyendo las ideas delirantes, se dan en un amplio rango de condiciones médicas y psiquiátricas

Existen algunas teorías sobre su origen, pero ninguna tiene un soporte o evidencia claro

¿Existe una neuropatología del ¿Existe una neuropatología del trastorno?trastorno?

Excepto en las condiciones en las cuales se identifica un factor orgánicoNo es posible determinar una neuropatología

cerebral específica que correlacione con la psicopatología del trastorno

Los estudios neuropsiquiátricos sugieren que es posible hallar algunas evidencias neuropatológicas

Neuropsicopatología…Neuropsicopatología…

Algunos datos…Algunos datos…

Pacientes con trastornos corticales severos (Enfermedad de Alzheimer…), tienden a padecer delirios de persecución simples y transitorios

Pacientes con trastornos corticales severos (Enfermedad de Alzheimer…), tienden a padecer delirios de persecución simples y transitorios

Los delirios asociados a alteraciones neurológicas subcorticales son más sistematizados, elaborados y complejos, y tienden a ser más crónicos y resistentes al tratamiento que los asociados a los trastornos paranoides

Los delirios asociados a alteraciones neurológicas subcorticales son más sistematizados, elaborados y complejos, y tienden a ser más crónicos y resistentes al tratamiento que los asociados a los trastornos paranoides

El trastorno delirante, ¿qué es?El trastorno delirante, ¿qué es?

En los últimos tiempos se le presupone la forma de presentación de la paranoia

El diagnóstico del trastorno delirante es la conclusión de un viejo concepto, la paranoia, formulada por Kraepelin y otros hace más de 100 años

¿Qué es…?¿Qué es…?

Nos referimos a una condición de causa desconocida,

Cuya característica principal es la presencia de ideas delirantes no extravagantes durante al menos un mes

Existen varios tipos de ideas delirantesSegún el tipo predominante hacemos el

diagnóstico

¿Qué es…?¿Qué es…?

El deterioro mínimo (tanto de personalidad como de funcionamiento) y la relativa ausencia de otros síntomas psicopatológicos son importantes en el diagnóstico diferencial de este trastorno respecto a la esquizofrenia u otras condiciones psicóticas

¿Qué características clínicas ¿Qué características clínicas presenta el trastorno delirante?presenta el trastorno delirante?

El rasgo principal del TD es la presencia de la idea delirante persistente y no extravagante Que no se explica por la presencia de otros trastornos

psicóticos

El deliro puede aparecer gradualmente y ser crónico Algunas veces se asocia a un factor precipitante

La conducta, la respuesta cognitiva y emocional son generalmente adecuadas

No presenta trastornos del humor ni esquizofrenia

TRASTORNO DELIRANTE (DSM-IV)

Ideas delirantes no extrañas de por lo menos un mes de duraciónNunca se ha cumplido el criterio A para la esquizofreniaExcepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrañoSi se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantesLa alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a enfermedad médica

Especificar tipo

DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994

¿Por qué es difícil diagnosticarlo?¿Por qué es difícil diagnosticarlo?

Es poco común, algunos clínicos verán uno o dos casos y otros ninguno

Es difícil porque una de sus características es la ausencia, o modesta ocurrencia, de cualquier otra psicopatología aparte de las ideas delirantes

Existen pacientes probablemente mal diagnosticados como formas suaves de esquizofrenia

Las ideas delirantes…Las ideas delirantes…

Una idea delirante no extraña significa que la idea concierne a situaciones que pueden ocurrir y son posibles en la vida real

TiposTipos

• Erotomaníaco• Grandiosidad• Celotípico• Persecutorio• Somático• Mixto• No especificado

Formas residuales


Erotomaníaco: El tema central de la idea delirante es que otra persona está enamorada del sujeto

Grandiosidad: El tema es la convicción de tener algún extraordinario talento, intuición, identidad…

Celotípico: El tema es que el cónyuge o amante es infiel


Persecutorio: Creencia del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado…

Somático: La persona tiene un defecto físico, trastorno o enfermedad

Mixto: más de un tema pero ninguno predominante

No especificado: No existe una creencia claridad en la creencia


El tipo persecutorio es el más común, y también la forma más clásica. Estos individuos presentan una

elevada frecuencia de litigios y sus creencias

están altamente sistematizadas


También se les conoce como el síndrome de Otelo o paranoia conyugal

Es común y puede conllevar elevado riesgo, dado el potencial de la emoción

Los individuos con este delirio pueden llegar al asalto, el homicidio, o suicidio, en respuesta a la creencia de infidelidad


Generalmente afecta a hombres, a menudo sin historia de trastorno psiquiátrico

El delirio puede aparecer de forma aguda Es difícil de tratar, a menudo sólo

disminuye tras la separación, divorcio o muerte de la esposa


También se le denomina Síndrome de Clerambault cuando se da en otros trastornos (Ej.: Esquizofrenia)

Es la creencia sobre un amor secreto, a menudo de elevada clase social

Se da en ambos sexos y es más común en mujeres


Algunos pacientes molestan e importunan a la persona objeto de su amor con cartas, llamadas…

El delirio se centra más en una “unión espiritual” o amor romántico que no en una atracción sexual


Son pacientes que sufren de megalomanía A menudo muestran alguna de estas

conductas:Se inclinan a sectas religiosas Predicar en las calles Ejercen un proselitismo de sus creencias


También recibe los nombres de psicosis hipocondríaca monosintomática, psicosis monodelirante, parasitosis delirante, delirio de infección o epidermozoofobia

Buscan constantemente la atención profesional para las enfermedades que creen padecer


Cuando las pruebas diagnósticas niegan sus “enfermedades”, a menudo visitan otros profesionalesPara confirmar o reasegurar los resultados de

estas evaluaciones diagnósticas Se diferencia de la hipocondría simple por

el menor grado de deterioro asociado


Tiene formas severas:1. Pacientes que creen tener infecciones

parasitarias2. Pacientes que creen que su cuerpo, cara,

cabello… está alterado3. Pacientes que creen emitir un olor corporal

desagradable Suelen visitar a dermatólogos, dentistas,

“exterminadores/desinfectadores”…

¿Qué es el síndrome delirante ¿Qué es el síndrome delirante orgánico?orgánico?

Es lo que el DSM-IV codifica como “Trastorno psicótico debido a condición médica” o “Trastorno psicótico inducido por sustancias”

La causa puede ser de tipo neurológico, toxicológico, metabólico…

El clínico debe conocer las causas médicas más comunes para poder identificarlas y diagnosticarlas de forma rápida

Trastorno psicótico debido a…Trastorno psicótico debido a…

CAUSAS ORGÁNICAS MÁS COMUNESCAUSAS ORGÁNICAS MÁS COMUNES

1. Abuso de alcohol2. Abuso de drogas (especialmente estimulantes

del SNC)3. Yatrogenia (anticolinérgicos, esteroides…)4. Delirium5. Demencia6. Otras causas neurológicas (VIH, tumores

cerebrales, epilepsia…)


La principal característica es su especificidad orgánica

El diagnóstico no se realiza si el delirio se da en un contexto de dificultad para mantener la atención u orientación o con confusión (Delirium)

La naturaleza del delirio es variable y a menudo depende de la etiología del trastornoEl de persecución es el más común


El uso de anfetaminas, cocaína u otros estimulantes se asocian a este síndrome

También se ha visto en epilepsias del lóbulo temporal

Y en algunos casos de Enfermedad de Huntington

Lesiones cerebrales en el hemisferio derecho pueden dar lugar a este síndrome


Pueden haber alucinaciones pero no es lo común

Síntomas asociados:Perplejidad,Conducta inusualAnormalidades en la conducta psicomotrizHumor disfóricoDeterioro social, cognitivo y laboral (a

diferencia del trastorno delirante)

¿Qué es el Trastorno Psicótico ¿Qué es el Trastorno Psicótico Compartido?Compartido?

También se le ha denominado “folie a deux” o locura compartida

Fue descrito por Lasegue y Falret en 1877 Es poco común, pero la incidencia y

prevalencia del trastorno no se ha podido evaluarLa literatura reporta casos aislados

Trastorno Psicótico compartido…Trastorno Psicótico compartido…

La idea delirante se transfiere de una persona a otra

En la forma más común, la persona que tiene el delirio es un enfermo crónico y es un miembro influyente con una relación estrecha respecto a la persona sugestionable

Ésta adquiere el delirio, y padece un trastorno psicótico compartido


Suele ser una persona poco hábil, crédula, sumisa y pasiva, y de pobre autoestima

La edad avanzada, pobre inteligencia, abuso de alcohol y enfermedad cerebrovascular también se asocian a este trastorno

La predisposición genética a padecer trastornos psicóticos es un factor de riesgo


Frecuentemente aceptan la creencia delirante de la persona dominante hasta que se separan de ella

Entonces suele remitir espontáneamente El diagnóstico requiere ausencia de

trastornos psicóticos previos al delirio inducido

¿Qué es el Trastorno de la ¿Qué es el Trastorno de la Personalidad Paranoide?Personalidad Paranoide?

No es un trastorno psicótico La persona presenta unos rasgos de

personalidad determinados en la edad adultaQue se caracterizan por una tendencia

persistente a interpretar las acciones de los demás como degradantes o amenazantes

Trastorno de la personalidad paranoide…Trastorno de la personalidad paranoide…

Muestra conductas como:1. Expectativa de ser explotado

2. Cuestionar la veracidad de amigos o asociaciones

3. Mostrar resentimiento

4. No confiar en los otros por miedo a que la información se use en su contra

5. Tendencia a reaccionar con ira

6. Cuestionar la fidelidad de la pareja

7. Intensos cambios de humor

¿Qué es el Síndrome de ¿Qué es el Síndrome de Capgras?Capgras?

Capgras y Reboul-Lachaux describieron este síndrome en 1923

Consiste en la creencia de que personas cercanas están suplantadas por un doble

El síndrome no contiene alucinaciones o ilusiones, es un delirio.

En 1983 Berson contabilizó 133 casos de este síndrome en la literatura

Síndrome de Capgras…Síndrome de Capgras…

Concluye que no hay diferencias de género

Se da en un amplio rango de edades y un amplio rango de trastornos mentales

El diagnóstico más común en este caso suele ser la Esquizofrenia (60%)

El Diagnóstico DiferencialEl Diagnóstico Diferencial

1. Reconocer, caracterizar y juzgar como patológicas las características identificadas como paranoicas

2. Una vez determinada la condición de paranoia, evaluar las características premórbidas, curso de la enfermedad y síntomas asociados

3. Realizar una historia médica y psiquiátrica con especial atención al abuso de drogas y alcohol

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1. Reconocimiento e identificación de la creencia delirante:

Ser sensible al rango de características objetivas y subjetivas de los trastornos psicóticos

Es un paso crítico y difícil por la poca colaboración y disposición del paciente

La entrevista detallada tanto al paciente como otros informantes es la base para determinar la conducta como patológica


2. Evaluación del paciente: Evaluar confusión, alteraciones perceptivas,

humor y alteraciones motrices Signos de enfermedad física Síntomas de confusión que puedan sugerir

otras causas de los rasgos paranoides Presentaciones agudas de conducta

paranoica están presentes a menudo en los primeros estadios de trastornos orgánicos


3. Realizar la anamnesis: El examen físico incluye un examen

neurológico completo Pruebas de laboratorio: serología,

toxicología, endocrinología, microbiología, radiografía y EEG

A ser posible una RM que nos permita descartar cualquier enfermedad asociada a cambios psicopatológicos

Examen del estado mental


1.Enfermedades médicas

2.Esquizofrenia

3.Trastornos del humor

4.Otros trastornos de personalidad

5.Trastorno obsesivo-compulsivo

6.Trastorno somatomorfo


Intoxicaciones por drogas: abuso de sustancias o de drogas prescritas (esteroides, L-Dopa…)

En personas mayores considerar la demencia En ésta se dan cambios cognitivos que generalmente no

se dan en el trastorno delirante

Delirium: Éste presenta un curso fluctuante, con confusión,

afectación de la memoria, y las ideas delirantes son transitorias, no persistentes

1. Enfermedades médicas:

Las creencias delirantes son extrañas Presentan un afecto embotado o

incongruente con el pensamiento Existe un deterioro en el funcionamiento El paciente esquizofrénico con delirios

poco extraños:Presenta alucionaciones auditivas Y un deterioro generalizado


2. Esquizofrenia:

Fundamentalmente depresión o manía En los trastornos psicóticos el cambio de humor

no suele ser tan generalizado ni persistente como en la depresión

Es importante considerar la psicopatología asociada: Cambios en el apetito, sueño, concentración, decisión,

intereses y energía El curso fluctuante y cíclico de la depresión Historia familiar


3. Trastornos del humor:

Los delirios de la manía son de grandiosidad y congruentes con el humor

Se dan en estados de manía severos, los cuales son relativamente fáciles de diagnosticarMarcada inestabilidad del humor, intensa

euforia e irritabilidad, reducción de la necesidad de sueño, aumento de la energía, pérdida de la inhibición y aumento de la actividad


3. Trastornos del humor:

En los trastornos esquizoide, esquizotípico y paranoide de la personalidad también se dan rasgos paranoicos

La distinción está en la presencia de delirios definidos, alucinaciones u otras características psicóticas


4. Otros trastornos de personalidad:

No suele presentar los delirios habituales Los miedos, rituales, rumiación, y

preocupaciones son generalmente más persistentes y afectan más al funcionamiento general


5. Trastorno obsesivo-compulsivo:

El trastorno dismórfico corporal puede ser difícil de distinguir

El grado de convicción en la distorsión de la imagen corporal puede ayudar

La hipocondría puede presentar alguna dificultad en el diagnóstico diferencial


6. Trastorno somatomorfo:

¿Son útiles las pruebas de ¿Son útiles las pruebas de laboratorio en los TP?laboratorio en los TP?

Son críticas en la determinación del diagnóstico

Un screening de drogas es esencial, descartando el abuso de sustancias: Alcohol Marihuana Estimulantes: cocaína, anfetaminasAlucinógenos Hipnóticos o sedantes

Pruebas de laboratorio…Pruebas de laboratorio…

Otras pruebas de rutina:

EEGTAC cerebral

Evaluación neuropsicológica

Descartan la presencia de patología que pueda ocasionar cuadros paranoicos

Detecta si existe o no deterioro en el funcionamiento intelectual y sugiere alteraciones cerebrales

¿Cuál es el tratamiento de estos ¿Cuál es el tratamiento de estos trastornos?trastornos?

No existe una línea de tratamiento a aplicar Cada caso requiere de una aproximación

terapéutica individual Son pacientes que si vienen a consulta a

menudo lo hacen por un cuadro de depresión o ansiedadPor lo general suelen mantener distancia

respecto a los servicios de salud, especialmente los de psiquiatría

Tratamiento…Tratamiento…

Si el trastorno es debido a causa médica el tratamiento se dirige a la causa orgánica que inicia y perpetua el trastorno

A menudo estos pacientes requieren tratamiento con medicación antipsicóticaRisperidona, haloperidol

La cual reduce la agitación, suspicacia y a menudo el pensamiento asociado al delirio

Tratamiento…Tratamiento…

Si el factor causante del trastorno remite, el pronóstico es bueno bajo tratamiento sintomático

En trastornos degenerativos, el tratamiento sólo sirve para retardar el deterioro severo

¿Es tratable el trastorno delirante?¿Es tratable el trastorno delirante?

El TD debe ser tratado Debido a sus características, el paciente

no admite la enfermedad y por ello no demanda tratamiento

La psicoterapia, la medicación, y en ocasiones la hospitalización son factores importantes en el tratamiento

En estados severos el delirio no remite con las intervenciones

¿Ayuda la psicoterapia?¿Ayuda la psicoterapia?

En la psicoterapia se crea la alianza terapéuticaPermite a los pacientes el manejo del

estrésDisminuye el deterioro asociado a la

creencia delirante

¿Qué rol adquiere la farmacología?¿Qué rol adquiere la farmacología?

El delirio es el síntoma más significativo de la psicosis

Por ello se considera que los antipsicóticos son el tratamiento de elección

En la práctica el resultado de este tratamiento es pobre

¿Qué rol adquiere la farmacología?¿Qué rol adquiere la farmacología?

Los delirios hipocondríacos o de tipo somático responden a la pimozide, un potente bloqueante dopaminérgico y fármaco antipsicótico

Los pacientes que tienen delirios asociados a humor disfórico responden bien a los antidepresivos

¿Cuándo debemos hospitalizar?¿Cuándo debemos hospitalizar?

Se recomienda en circunstancias en las que la conducta del paciente es peligrosa o autodestructiva

Puede ser una solución temporal satisfactoriaPermite al paciente afrontar el impacto de su

conducta y la necesidad de restringirla

¿Se han realizado avances en el ¿Se han realizado avances en el tratamiento del TD?tratamiento del TD?

Durante años se habían obtenido resultados negativos

Un estudio reciente de 200 casos aporta que el 80% de los pacientes nunca se recuperan total o parcialmente con el tratamiento

El tratamiento más utilizado fue la pimozide

Avances…Avances…

PimozidePimozide •Recuperación completa en

el 69% de los casos•Recuperación parcial en un22%

Neurolépticos típicos

Producen una recuperacióncompleta en el 23% y parcialen el 45% de los casos


No existen conclusiones acerca del tratamiento con antidepresivosPese que en muchos casos fueron favorables

Los resultados al tratamiento con antipsicóticos atípicos son preliminares pero prometedoresClozapina Risperidona

OlanzapinaQuetiapina


La revisión concluye que los fármacos antipsicóticos son efectivos y que la pimozida o un fármaco atípico garantizan un buen resultadoEspecialmente en los casos donde existe

agitación, aprensión y ansiedad


En el trastorno debido a sustancia médica el antipsicótico no sustituye al tratamiento del factor subyacente al síndrome delirante

La medicación antipsicótica en este caso se aplica de forma temporal y sintomática

¿Tiene tratamiento el Trastorno ¿Tiene tratamiento el Trastorno Psicótico Compartido?Psicótico Compartido?

Se conoce poco acerca de este trastorno Las observaciones indican que una

separación de la pareja conlleva una disminución del delirio inducido

No existe un control sistematizado acerca de estas intervenciones en la literatura

¿Qué terapia requiere la psicosis ¿Qué terapia requiere la psicosis atípica?atípica?

El tratamiento debe ser individual Se deben identificar los síntomas que

constituyen la base del trastorno Si el delirio es específico y concreto la

medicación antipsicótica ayuda Tampoco en este caso existe literatura y

por ello no es posible especificar una pauta general de tratamiento

¿Se han realizado avances en la identificación ¿Se han realizado avances en la identificación de la etiología de este trastorno?de la etiología de este trastorno?

No se conoce la causa del trastorno Existen factores de riesgo:

Edad avanzadaDeterioro sensorialHistoria familiar de psicopatología delirante

El más estudiado y confirmado es el de los antecedentes familiares

Avances en la etiología…Avances en la etiología…

Investigaciones recientes concluyen:Pacientes con trastorno delirante tienen más

familiares que tienen síntomas paranoicos o trastorno paranoide que el grupo control

El trastorno de personalidad paranoide es más común en parientes de pacientes con TD que en familiares de pacientes con esquizofrenia

¿Es peligroso este trastorno?¿Es peligroso este trastorno?

Los factores asociados al debut del trastorno son clave para hacer una inferencia del riesgo:La intensidad del delirioEl humor asociado al mismoPresencia de abuso de sustanciasLa erotomania y los celos se asocian a una

conducta violentaEl subtipo somático es el de menor riesgo

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