Pena y duelo

Dr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría.

PaidopsiquiatríaUAB

A. RafaelFAMILIANOVA SCHOLA

• Todos los psiquiatras se encuentran con pacientes que han experimentado la muerte de un ser querido

• Estas pérdidas a menudo son bastante traumáticas y dolorosas y pueden precipitar secuelas psicológicas y médicas las cuales podrían requerir intervención

• Comprender los efectos de la muerte en los supervivientes puede ser un elemento crucial para asesorar al paciente

Generalidades…

¿Qué es la pena?

• La pena comprende las innumerables respuestas psicológicas, fisiológicas y de comportamiento que acompañan al ser humano al conocer una pérdida irrevocable, como la pérdida actual de un amigo íntimo o familiar

• Es una extraordinaria y poderosa emoción

Psicológicas Fisiológicas

Insensibilidad o disociación Descargas autonómicas: Sensación de pérdida gastrointestinales, Angustia, Enfado cardiovasculares, Ansiedad y miedo respiratorias, Culpabilidad neuromuscularesApatía Insomnio Regresión Agitación Añoranza AnorexiaImágenes intrusasDesorganización cognitivaDistracción y Alucinaciones

¿Cómo se manifiesta?

¿Qué efectos psicológicos tiene?

• Las secuelas psicológicas incluyen:

Las experiencias de angustia y daño emocional acompañado por llanto, sentimientos de pérdida y añoranza de la persona que ha fallecido

Sentimientos de rabia o culpabilidad

Periodos transitorios de insensibilidad, shock, o incredulidad

Efectos…

• Cuando la pérdida no se registra emocionalmente: Un sentimiento de apatía o pérdida de rumbo, ansiedad y miedo intrusión de imágenes de dolor y recuerdos, especialmente si la naturaleza o curso de la muerte ha sido traumático para el superviviente

desorganización cognitiva

Desde el punto de vista de la conducta, los supervivientes frecuentemente buscan evidencias de que sus seres queridos están todavía vivos

Pueden tener múltiples alucinaciones sensoriales sobre el difunto, muy a menudo notan su presencia

También incluyendo alucinaciones auditivas, visuales, táctiles y olfatorias

Efectos…

• Muchas de estas personas afligidas intentan aislarse ellas mismas de los contactos sociales, porque son demasiado dolorosos debido a los recuerdos que estos evocan

• Evitan discutir sus pérdidas o confrontar mundanas experiencias de la vida o posesiones del difunto que les pueden desencadenar angustia

Efectos…

Efectos…

• La suma de estas poderosas emociones y esquemas cognitivos a menudo les llevan a la regresión:

– Estado emocional en el cual la persona apenada se siente arrollado, fuera de control, indefenso y como un niño con alta dependencia

¿Qué respuestas psicológicas son comunes?

• Las respuestas psicológicas ocurren frecuentemente, a menudo como reacción ante un recuerdo de lo perdido

• Adoptan la forma de repentinas descargas autonómicas con síntomas agudos que reflejan el dolor de la pena: – Dolor de pecho, (“dolor de corazón”)– Dolor gastrointestinal(“como un cuchillo en la

barriga”)– Disnea– Parestesias

– Palpitaciones– Vértigo– Nauseas– Temblores y otros

• De forma aguda pueden mostrar: – Hipercortisolismo – Trastornos del sueño y el apetito– y continuos aumentos de la respuesta

autonómica

Respuestas psicológicas…

¿Son todas las pérdidas iguales?

• Aunque la palabra pena generalmente se reserva para los sentimientos y comportamientos asociados con la muerte

• El mismo tipo de reacción se ve después de cualquier pérdida considerada importante de forma individual

• Ejemplos son:

Abortar, perder el trabajo, caer enfermo, minusvalía, amputación, perder la casa, o el divorcio

NO

• De hecho, el divorcio, especialmente cuando están implicados niños dependientes, puede llevar a alguien a las más tumultuosas y persistente reacciones de pena

• A veces, la pérdida de algo trivial para un observador externo, como la muerte de tu mascota favorita o una celebridad favorita, o perder un objeto con valor sentimental, viene seguida por una severa reacción de pena– Porque la pérdida tiene un significado

desproporcionado.

¿Son todas…?

¿Son todas…?

El significado de estas pérdidas, intensidad de la pena,

y la manera que al final las personas hacen frente a los cambios en sus vidas

varia de una persona a otra

¿Qué es el duelo?

• El duelo es un aspecto importante de todas las reacciones de pena

• Un conjunto de experiencias prescritas las cuales incluyen un plazo de tiempo y una serie de comportamientos, rituales, y cumplimientos que reflejan puntos de vista de religión o cultura dadas acerca del significado de la vida o la muerte y el rol individual de cada superviviente dentro de este contexto

• Las costumbres de luto pueden ser estrictamente definidas:– La viuda debe vestirse de negro y evitar cortesías

por un año– Los servicios del funeral y recuerdos deben

contener ciertos elementos– Las oraciones para el difunto son dichas en

ocasiones particulares

• Algunas experiencias de pena, como alucinaciones, pueden ser más aceptadas o incluso deseables en ciertas culturas

El duelo…

• En la mayoría de los casos, tradiciones no estandarizadas dictan las decisiones y comportamiento de los supervivientes

• Hay unas cuantas comunidades donde los hombres viudos y las mujeres son escudriñadas o controladas

• Creencias religiosas individuales pueden dictar algunas decisiones, pero la mayor parte, el luto esta envuelto hacia una experiencia individualizada y relativa

El duelo…

¿Qué es la pena patológica?

• La pena patológica es un termino usado comúnmente de difícil definición

• Hace referencia a aquellos pacientes cuya pena es ausente o excesivamente intensa o prolongada

• También se refiere a situaciones donde los pacientes apenados desarrollan enfermedades médicas o psiquiátricas

• Pese a que se siguen hallando referencias para la pena patológica, este no es un concepto útil

• El espectro de respuestas estipuladas de pérdida es enorme

• La pena de algunas personas es limitada en términos de sus respuestas emocionales y secuelas

• Otros están apenados profundamente por mucho tiempo

• Además, particularmente en la muerte del cónyuge o hijo, los supervivientes probablemente continúan manifestando elementos de pena intermitentemente durante toda su vida

Pena patológica…

• Algunos individuos son vulnerables a desarrollar enfermedades médicas y psiquiátricas en el contexto de una pena

• Estas enfermedades no constituyen penas patológicas, pero la vulnerabilidad idiosincrática ( genética y desarrollo), son expresión de un punto de un enorme estrés

Pena patológica…

¿Cuanto tiempo dura la pena?

• Hay una gran variabilidad en el curso de la pena

• El determinante más importante de la duración y la intensidad de la pena es la proximidad de la relación entre el fallecido y el superviviente– Como de importante era esa persona en la

vida emocional del superviviente

• En la proximidad de la relación, un periodo agudo de pena puede durar desde unas cuantas semanas hasta varios meses y una pena prolongada puede durar años

• Si estas penas extensas o persistentes, intensas durante un año o más después de la muerte se ha de considerar la posibilidad de una depresión mayor

¿Cuanto tiempo…?

¿La pena acaba?

• Lo más común y la forma clínica normal de prolongarse la pena es que se da de forma intermitente durante varios años o para siempre

• Una persona que ha perdido a su hijo puede experimentar momentos de agudización de esta pena cada vez que el o ella escuchen el nombre del niño, en ocasiones especiales (cumpleaños, vacaciones, aniversarios…) o cuando ven la foto del niño

• Esta pena, a menudo hace referencia a reacciones de aniversario, normalmente son efímeras y se disipan en minutos

• Lo mismo pasa cuando el médico indaga en las emociones de la pérdida de algún paciente

• Es un error pensar que la pena se “resuelve” en el sentido de que desaparece o se va lejos

• En la mayoría de personas, la pena es circunscrita y suprimida, sólo reemerge como respuesta a un desencadenante familiar

¿La pena acaba?

¿Qué relación hay entre la pena y la depresión?

• La pena aguda representa uno de los paradigmas más poderosos para el modelo de estrés de las enfermedades médicas, incluyendo las enfermedades psiquiátricas

• La muerte de alguien querido es probablemente el más profundo e intenso factor estresante con el que la mayoría de personas se puede encontrar

• Estudios repetidos han demostrado la asociación entre la pena y el desarrollo de numerosas trastornos médicos relacionados con el estrés:– Enfermedades del corazón– Cáncer – Resfriado común

• Las personas afligidas son más vulnerables de padecer síndromes psiquiátricos, especialmente depresión

¿Qué relación. …?

corazón

cerebro

Tracto GI

Médula ósea

Arteroesclerosis

Enfermedad cardiovascular

Depresión, pánico, TEPT

Úlcera duodenal,

colitis ulcerosa

Cáncer

Individuos vulnerables(predisposición genética,antecedentes, poca salud

e inadecuado soporte social

• Históricamente, las personas afligidas, sus familias, y los médicos adoptaban la posición de que la pena es “depresión” y que el “duelo” y la “melancolía” son fenómenos inseparables

• Ninguno se sorprende cuando un superviviente está deprimido; porque está visto como algo normal o natural

¿Qué relación. …?

¿Qué relación…?

• Por consiguiente, los médicos muestran menos entusiasmo en tratar un trastorno que de lo contrario podría ser objeto de una terapia

• En algún momento durante el primer año después de la muerte del esposo/a, el 30-50% de los viudos y viudas reúnen criterios para un episodio de depresión mayor

• Reconociendo la ubicuidad de los síntomas depresivos en la pena, el DSM-III y el DSM-III-R introduce el término "duelo no complicado” para demarcar los síndromes depresivos que ocurren en un corto plazo de tiempo después dela muerte de un amigo íntimo o pariente de el trastorno de depresión mayor

¿Qué relación. …?

• El duelo no complicado no se considera enfermedad

• Como las depresiones a menudo son persistentes, pueden asociarse con una morbilidad importante

• Además, el DSM-IV cambia el término de duelo no complicado por el de “duelo”, sugiriendo que sólo los síndromes de depresión leve que empiezan y acaban en menos de 2 meses después de la muerte pueden considerarse “normal”

¿Qué relación. …?

¿Pueden distinguirse la pena y la depresión?

• Aunque las manifestaciones de la pena aguda frecuentemente imitan y se solapan con la depresión, se pueden distinguir por la cualidad intermitente y por los factores que las desencadenan así como por la cualidad autónoma de los síntomas de la depresión

• Muchos síntomas de depresión ocurren simultáneamente la mayoría del tiempo, durante al menos 2 semanas

• La implacable anedonia es común en la depresión pero menos frecuente en la pena no complicada por depresión mayor

• El DSM-IV muestra una lista de varios factores adicionales que deben alertar al médico de que una depresión mayor está presente

• Estos incluyen:

Culpabilidad no asociada con la muertePreocupación por la muerte del ser

querido Preocupación melancólica por lo inútil

Marcado retraso psicomotorProlongado y marcado deterioro funcionalAlucinaciones que involucran al fallecido

¿Pueden distinguirse …?

DEPRESIÓN NORMAL DEL DUELO (DSM-IV)

EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR

¿Cuál es la diferencia entre duelo y melancolía?

Inicio Menos de 2 meses de la muerte

En cualquier momento después de la muerte ( o antes de la muerte en respuesta a un final prolongado)

Duración Menos 2 meses De semanas a años;

típicamente al menos 6-9 meses

Curso Episodio circunscrito; síntomas asociados con los “desencadenantes”, después se resuelve

Historia de síntomas crónicos, intermitentes o recurrentes ; síntomas autonómicos actuales independiente de los desencadenantes.

DEPRESIÓN NORMAL DEL DUELO (DSM-IV)

EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR

¿Cuál es la diferencia…?

Síntomas Raramente incluye severa culpabilidad, ideación suicida, inutilidad, retraso psicomotor o psicosis

Todos los síntomas de trast. De depresión mayor, a menudo incluye rasgos atípicos melancólicos o psicóticos

Deterioro Breve, leve o moderado

Puede prolongarse, pronunciado

Autoper

cepción

Normal Trastornada

¿Están intrínsecamente conectadas la pena y la depresión?

• Sí, otro elemento complicado en la relación entre pena y depresión es que la depresión recrudece la pena

• Los estados depresivos tienen tendencia a exacerbar las previas experiencias de pena

• Los pacientes con una depresión mayor el foco de la cual es el final de una relación, o la muerte de alguien importante en sus vidas, no son infrecuentes

• Estas pérdidas pueden haber ocurrido hace años• Esta presentación a menudo lleva al médico a

creer que el episodio depresivo es una manifestación de “una pena no resuelta” y empieza a focalizar el tto en la pena

• Debemos recordar que las penas no se resuelven, sólo se calman, la correcta evaluación revelaría que la pena es la manifestación de la depresión

• Esta se podrá calmar sólo cuando se trate la depresión

• En esta escenario, la depresión engendra pena, en lugar de conservarla

¿Están intrínsecamente conectadas…?

¿Deberían las personas apenadas

ser tratadas con psicofármacos?

• Depende. La pena en si misma es una respuesta normal ante la pérdida

• A veces, la gente se siente inundada por el poder de las emociones

• A menudo las personas se automedican, permitiendo la exposición a los estímulos que les evocan angustia y después evitándolos cuando estos sean demasiados

• Las personas aprenden lo que es doloroso de los que no lo es, que actividades pueden hacer sin peligro y cuales son peligrosas como desencadenantes de su pena

• Para aquellos que experimenten este tipo de estrés, no está indicado la medicación a pesar de que se perciba que el paciente la necesita para aliviarse

• Sin embargo, hay excepciones

¿Deberían…?

• Cuando los síntomas de ansiedad relacionados con la pena se expresan de forma tan continua que interfieren con las cognición y otras funciones de la vida de una forma importante

• Se considera el uso de benzodiacepinas

• La medicación también es una opción en pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar o exacerbar una depresión mayor o trastorno de ansiedad

¿Deberían…?

• Usualmente, las benzodiacepinas son usadas durante periodos relativamente cortos

• Cuando desarrollan trastornos del sueño, una intervención durante un corto periodo de tiempo con fármacos puede ser útil

• Los fármacos serían:

Hipnóticos

Ansiolíticos de corta duración

Bajas dosis de antidepresivos sedantes (ej.trazone, 50 mg)

¿Deberían…?

• Un trastorno de sueño persistente y continuo con las características de insomnio temprano, medio o tardío pueden ser indicativos de el comienzo de una depresión mayor

• Entonces se requerirá una monitorización más acotada y el posible uso de antidepresivos a dosis estándar

• La depresión es infra-diagnosticada y a menudo infra-tratada incluso cuando se ha diagnosticado

¿Deberían…?

• Históricamente, los médicos eran renuentes a tratar la depresión de duelo de forma agresiva, sintiendo que tratando este tipo de depresión se interfería con la pena normal y con la propiedad restauradora de la naturaleza

• Sin embargo, la depresión es depresión, sin tener en cuenta el contexto en el cual aparezca o la racionalidad existente de su precipitación

• La depresión acarrea con una importante morbilidad, tanto médica como psicológica

¿Deberían…?

¿Deberían…?

Se debe tratar de forma agresiva de la depresión mayor , incluso si esta aparece

en el contexto de un duelo

¿Cómo se puede asesorar al desconsolado para que vaya más allá de su pérdida?

• No puedes o no debes intentarlo• La muerte de un esposo o hijo o hermano es para

siempre, y los elementos de pena del superviviente también perdurarán para siempre

• Las personas sanas encuentran diferentes vías para hacer frente con sus pérdidas y penas

• Uno de las vías más “humanas” para ocuparse de la pérdida es mitigar contra esta manteniendo el ser querido vivo

• Es normal y sano para los supervivientes mantener una relación con el difunto

• Los supervivientes frecuentemente sienten que la persona querida está con ellos, protegiéndoles

• No es infrecuente que las viudas establezcan conversaciones con su marido muerto o les pidan consejos

• Un fenómeno similar ocurre en personas sanas cuyas percepciones sensoriales son altamente dirigidas a mantener sus seres queridos vivos

• Conforme pasa el tiempo el sentimiento real de que la presencia de sus seres queridos les envuelve en una sentimiento emotivo y creen tener la persona en un trocito de su corazón

¿Cómo se puede asesorar…?

• Las cualidades de la persona fallecida pueden incorporarse en la identidad del superviviente

• Cuidar las posesiones y recuerdos mantienen al fallecido vivo para aquellos que físicamente lo han perdido

• El importante vínculo emocional no desaparece cuando nuestro ser querido muere

• Los médicos deben aprender a apreciar esas conexiones, respetarlas e incluso sostener conversaciones acerca de estas

¿Cómo se puede asesorar…?

• Para los supervivientes la vida se les va, lo más confortable es establecer una manera emocionalmente viable de sufrir sus relaciones con el fallecido

• Además, a un individuo desconsolado no le es de ayuda que le convenzamos de que “se vaya” o de que olvide al ser querido

• En cambio, ha de saber que nos preocupamos por él• Escúchales cuando ellos quieran hablar• Ofréceles la perspectiva de alguien que se identifica con el

dolor y que menudo prolonga el curso de la pena• Esta listo para dar un paso cuando, y si, una depresión

mayor u otra complicación psiquiátrica se desarrolla

¿Cómo se puede asesorar…?

¿Qué otros problemas comunes se dan en los desconsolados?

• Frecuentemente, problemas relacionados con las reacciones de los demás ante la pena

• Los amigos y la familia pueden ser incapaces de controlar la pena y pueden eludir a los desconsolados, o cuando están con ellos, se oponen a que expresen lo que sienten

• Las personas apenadas pueden sentirse aisladas, debido a su renuencia a imponer su propio sufrimiento a los demás

• Al mismo tiempo buscan proximidad y confort con los demás que sienten la pena y con los que ellos sienten un vínculo común

• Por esta razón, introducirse en un grupo de soporte a los desconsolados normalmente es útil

• Una preocupación característica es la dificultad que tienen los médicos y los terapeutas para poder tratar con los afligidos, particularmente con aquellos que están en la más aguda pena

¿Qué otros problemas comunes …?

• Los médicos empáticos pueden encontrarse experimentando mucha angustia e impotencia ante el sufrimiento de sus pacientes

• Esto resulta intolerable y los médicos pueden inclinarse a sacar o apartar a sus pacientes de sus penas

¿Qué otros problemas comunes …?

• Otros terapeutas temen ser arrollados por la intensa necesidad de las personas afligidas

• La intensa regresión de la pena es, sin embargo, un fenómeno limitado en el tiempo

• La eficacia emocional del médico es central en su habilidad para ayudar a los desconsolados

• La salud del médico emerge del sufrimiento, a menudo más fuerte por la experiencia

¿Qué otros problemas comunes …?