TRASTORNOS DE LA INGESTA Y LA ALIMENTACIN

1. PICA21.1. Definicin y descripcin21.2. Clasificacin21.3. Epidemiologa21.4. Diagnstico Diferencial21.5. Comorbilidad21.6. Etiologa21.7. Evaluacin21.8. Tratamiento2

2. RUMIACIN22.1. Definicin y descripcin22.2. Clasificacin22.3. Epidemiologa22.4. Diagnstico diferencial22.5. Etiologa22.6. Evaluacin22.7. Tratamiento2

3. TRASTORNO DE LA INGESTIN ALIMENTARIA23.1. Definicin y descripcin23.2. Clasificacin23.3. Epidemiologa23.4. Diagnstico Diferencial23.5. Etiologa23.6. Evaluacin23.7. Tratamiento2

4. TRASTORNO POR EVITACIN/RESTRICCIN DE LA INGESTA24.1. Definicin y Descripcin24.2. Clasificacin24.3. Epidemiologa24.4. Diagnstico diferencial2

5. PROBLEMAS LEVES DE LA ALIMENTACIN EN LA INFANCIA25.1. Introduccin25.2. Evolucin de los patrones de alimentacin (Gmez)25.3. Caractersticas de los principales problemas de alimentacin en la infancia25.3.1. Negacin y rechazo de alimentos25.3.2. Tiempo que se tarda en comer25.3.3. Vmitos25.4. Evaluacin25.5. Tratamiento25.5.1. Negacin y rechazo de alimentos25.5.2. Tiempo que se tarda en comer25.5.3. Vmitos25.6. Conclusiones y tendencias de futuro2

trastornos de la ingesta y la eliminacin

07.02. psicologa clnica infantil | 2 |

1. PICA1.1. Definicin y descripcinLa caracterstica esencial de la pica es una ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un perodo de por lo menos 1 mes.Segn la sustancia ingerida se pueden describir varias formas especficas de pica: geofagia (arcilla), pagofagia (hielo), coprofagia (heces), tricofagia (pelos), litofagia (piedras), etc.La sustancia tpica ingerida tiende a variar con la edad. Los nios pequeos suelen comer pintura, yeso, cuerdas, cabellos o ropas. Los nios de ms edad pueden comer excrementos de animales, arena, insectos, hojas o guijarros. Adolescentes y adultos pueden ingerir tierra o estircol. No hay aversin hacia los alimentos. La ingestin de sustancias no nutritivas es una caracterstica asociada a otros trastornos mentales (p. ej., trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental). La pica se asocia frecuentemente a retraso mental. Aunque en algunos casos se observan dficit de vitaminas o minerales (zinc), habitualmente no se hallan anormalidades biolgicas especficas. Consecuencias fsicas: Intoxicacin o envenenamiento por plomo a consecuencia de ingerir pintura o yeso pintado, relacionados a su vez con anemia, problemas de crecimiento, retraso mental y encefalitis. Problemas mecnicos intestinales, obstruccin intestinal a consecuencia de tumoraciones producidas por bolas de cabello, perforacin intestinal o infecciones como toxoplasmosis o toxocariasis a consecuencia de ingerir heces o basura. Disminucin de los niveles de hierro en quienes ingieren grandes cantidades de hielo. 1.2. ClasificacinEn el DSM-IV-TR se encuentra dentro de la categora Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez. DSM-IV-TR: F98.3 Pica [307.52]

A. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un perodo de por lo menos 1 mes.

B. La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.

C. La conducta ingestiva no forma parte de prcticas aceptadas culturalmente (ni es mantenida por supersticiones).

D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente.

En el DSM-V este trastorno se incluye en la categora de Trastornos de la alimentacin y de la conducta alimentaria (antes denominado Trastornos de la Conducta Alimentaria), junto a la rumiacin, AN, BN, trastorno por atracn y trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta (es decir, pasa de ser un trastorno especfico de la infancia a un trastorno general).En la CIE-10 se encuentra en la categora de Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia bajo el nombre de Pica en la infancia. Diferencias DSM-IV-TR y CIE-10: Frecuencia del comportamiento: en la CIE-10 se especifica que debe darse 2 veces/semana. En el DSM no se especifica. Edad mnima del sujeto para ser diagnosticado de pica: DSM 18 meses; CIE 24 meses. Otros trastornos: El DSM-IV permite efectuar el diagnstico de pica en presencia de otro trastorno mental si es de suficiente gravedad. En la CIE-10 la coexistencia e otro trastorno mental excluye el diagnstico de pica (excepto en caso de retraso mental). Debido a que durante su 1 ao de vida los nios se llevan a la boca una gran variedad de objetos debido a la ausencia de discriminacin entre sustancia comestibles y no comestibles, el diagnstico de pica solo debe ser realizado despus de los 18 meses (DSM) o 24 meses (CIE-10).1.3. EpidemiologaPrevalencia:Son muy escasos los datos epidemiolgicos sobre la pica. El trastorno no suele diagnosticarse, pero no es raro entre nios preescolares (Wick: es muy habitual en nios de 2-3 aos). En sujetos con retraso mental y autismo la prevalencia del trastorno parece aumentar con la gravedad del retraso.Curso: Aunque puede presentarse en cualquier franja de edad, es ms frecuente su inicio en la infancia (entre 18 meses y 6 aos), pudindose prolongar hasta la adolescencia o, con menos frecuencia, hasta la edad adulta. Ocasionalmente se puede dar en mujeres embarazadas, aunque en este caso el diagnstico de pica slo es apropiado cuando la ingesta de sustancias no nutritivas suponga un potencial riesgo mdico.En sujetos con retraso mental el comportamiento en cuestin puede disminuir durante la vida adulta.La pica afecta por igual a ambos sexos y existe un ligero predominio de personas de raza negra. 1.4. Diagnstico Diferencial Comorbilidad con otros trastornos: slo debe establecerse un diagnstico adicional de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Anorexia: La pica se distingue por consumo de sustancias no nutritivas. Sin embargo, existen casos de anorexia en los que se consumen sustancias no nutritivas (p.e., pauelos de papel) como un medio para controlar el peso. En estos casos, cuando la ingesta de dichas sustancias es una medida de control de peso, la anorexia debe ser el diagnstico principal. Trastorno Facticio: la ingesta se realiza nicamente para fingir sntomas. Auto lesin no suicida o conductas autolesivas no suicidas en desrdenes de la personalidad: se ingieren sustancias peligrosas (cuchillos, pins, clavos) en el contexto de otro trastorno.1.5. ComorbilidadLos trastornos ms comnmente comrbidos con pica son: Trastornos del Espectro Autista Discapacidad intelectual (Trastorno del Desarrollo intelectual) Esquizofrenia TOC Tricotilomania (arrancarse el pelo) y Excoriacin (arrancarse la piel). En presentaciones comrbidas, la piel o el pelo suelen ingerirse. Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta.1.6. EtiologaLas casuas que normalmente son usadas para explicar el trastorno se agrupan en dos modelos explicativos:1) Modelo Biomdico: relaciona la ingesta de sustancias no nutritivas con un dficit nutricional especfico. Concretamente, la anemia y la falta de Zinc y hierro fueron asociadas a la geofagia; la misma carencia de hierro est presente en sujetos que ingieren grandes cantidades de almidn. 2) Modelo Comportamental: la conducta de pica es producto del aprendizaje. Se ha observado que la falta de atencin, supervisin y estimulacin por parte de los padres est relacionada con el trastorno. Molina y Luciano: proponen que la conducta de pica se inicia y se mantiene por modelado, lo que implicara, en primer lugar, un reforzamiento inmediato interoceptivo y exteroceptivo (fundamentalmente gustativo y olfativo) y, en segundo lugar, un reforzamiento social. Es decir, estos autores proponen que si las sustancias ingeridas son sensorialmente reforzadoras y su ingesta no trae consecuencias sociales negativas, entonces existe una alta probabilidad de generalizacin de esas respuestas a otros estmulos. Otra causa de la ingesta de sustancias no nutritivas son las influencias culturales: en algunas culturas la ingestin de cieno o de otras sustancias aparentemente no nutritivas es considerada positivamente.1.7. EvaluacinLa evaluacin ser dirigida al examen de las variables responsables del inicio, desarrollo y mantenimiento del problema. 1) Examen mdico con la finalidad de comprobar si existe algn dficit de minerales (p.e., hierro o zinc) o si el funcionamiento metablico es adecuado. 2) Dado que la mayor parte de sujetos que padecen este problema presentan retraso mental, es necesario aplicar pruebas que indiquen su nivel de desarrollo mental (p.e., Wechsler o Standford-Binet) junto con la evaluacin de su comportamiento adaptativo y social.3) Evaluar el repertorio de habilidades y destrezas mnimas junto al estado actual de sus comportamientos motores finos y gruesos. 4) Comprobar si el sujeto presenta otros comportamientos problema que puedan estar influenciando la conducta de pica (respuestas agresivas, problemas de disciplina, etc). 5) Evaluar son los horarios y hbitos de alimentacin de la familia en general y del paciente en particular.La conducta de pica ser evaluada mediante observacin del comportamiento, tanto en situaciones naturales como artificiales y mediante la entrevista a los sujetos que conviven con el paciente. Es importante explorar los refuerzos (sociales o materiales) presentes en el ambiente donde se da el comportamiento problema. 1.8. Tratamiento Dada su baja prevalencia, existen pocos estudios tanto sobre pacientes con pica como de su tratamiento. En la prctica, las medidas adoptadas van desde la intervencin estrictamente mdica hasta un enfoque ms global en el que se combinan acciones psicolgicas y biomdicas. Las diferentes alternativas teraputicas incluyen:1) Administracin de medicacin con la finalidad de sanar las deficiencias de hierro y/o zinc. 2) Tratamiento mediante el uso de tcnicas de modificacin de conducta basadas, sobre todo, en principios del condicionamiento operante y, ocupando un lugar destacado, las medidas de control ambiental con la finalidad de limitar las posibilidades de ingerir las sustancias nocivas.Dentro de las tcnicas de modificacin de conducta, las ms usadas son:a) Sobrecorreccin: incluye reprimendas verbales (pe. Gritar NO! En el momento en que se va a realizar la ingesta), interrupcin de la respuesta de pica (p.e., retirar el objeto de la boca del nio) y entrenamiento en higiene oral. En el caso de coprofagia o ingesta de basura, en entrenamiento de limpieza se ampliar al lavado de manos y el ano y a la desinfeccin del rea dnde haya comido las heces.b) Restriccin fsica y/o castigo: La restriccin fsica como castigo consiste en breves periodos de inmovilizacin. Por ejemplo, contingentemente al comportamiento de pica, el terapeuta le reprende verbalmente y luego le sujeta los brazos pegados al cuerpo o se los coloca sobre la espalda durante 30 segundos. c) Refuerzo diferencial de otras conductas: se pueden usar reforzadores comestibles (patatas fritas, dulces, etc.) y reforzadores sociales (elogios, contacto fsico, etc.) por cada intervalo de tiempo en el que no se presente la conducta de pica. d) Tiempo fuera.e) Entrenamiento en discriminacin y reforzamiento de conductas incompatibles.f) Relajacin y autocontrol. Tambin ser necesario modificar el patrn familiar de comida mediante tcnicas de extincin y refuerzo diferencial, el reajuste de los horarios de comida y la prohibicin de platos alternativos.Esta variedad de procedimientos de intervencin muestra que la seleccin de las tcnicas en ningn caso deber hacerse en funcin de la categora diagnstica, sino en funcin de las caractersticas particulares del sujeto y los medios con los que podemos contar.2. RUMIACIN2.1. Definicin y descripcinLa rumiacin, descrita por 1 vez en 1687, es un sndrome con una larga historia. Se caracteriza por la regurgitacin y nueva masticacin repetidas de alimento que lleva a cabo un nio tras un perodo de funcionamiento normal y que dura por lo menos 1 mes. Hacen su aparicin en la boca alimentos parcialmente digeridos sin que aparentemente se asocien a ello nuseas, arcadas, disgusto o alguna enfermedad gastrointestinal. Entonces, el alimento es escupido o, ms frecuentemente, masticado y vuelto a deglutir. DSM-V (en descripcin, no en los criterios): la regurgitacin debera ser frecuente, ocurriendo al menos varias veces a la semana, habitualmente todos los das. Los sntomas no se deben a una enfermedad gastrointestinal asociada ni a otra enfermedad mdica (p. ej., sndrome de Sandifer, reflujo esofgico) y no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa. Los nios afectos de este trastorno asumen una postura caracterstica, estirando y arqueando la espalda con la cabeza colgando hacia atrs, producen movimientos de succin con la lengua y dan la impresin de experimentar satisfaccin con tal actividad.Los nios con trastorno de rumiacin se muestran generalmente irritables y hambrientos entre los episodios de regurgitacin. Aunque el nio parece estar hambriento e ingiere grandes cantidades de alimento, puede haber malnutricin, porque la regurgitacin tiene lugar inmediatamente despus de la ingestin alimentaria. Puede haber prdida de peso, ausencia de los aumentos ponderales esperados e incluso la muerte (se han descrito tasas de mortalidad hasta de un 25 %). La malnutricin parece ser menos frecuente en los nios mayores y los adultos, quienes pueden manifestar el trastorno de modo continuo o episdico. 2.2. ClasificacinEn el DSM-IV-TR se encuentra dentro de la categora Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez. DSM-IV-TR: F98.2 Trastorno de rumiacin [307.53]

A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un perodo de por lo menos 1 mes despus de un perodo de funcionamiento normal.

B. La conducta en cuestin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad mdica asociada (p. ej., reflujo esofgico).

C. La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o de una bulimia nerviosa. Si los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, son de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente.

En el DSM-V tambin se incluye en la categora de Trastornos de la alimentacin y de la conducta alimentaria. El Criterio C se divide en C (presencia de anorexia) y D (presencia de retraso mental). En la CIE-10 se recoge este trastorno dentro de la definicin del trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia y la niez (en la categora de Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia).2.3. EpidemiologaPrevalencia:El trastorno de rumiacin es muy poco frecuente y se observa ms a menudo en varones que en mujeres.Se observa con mayor frecuencia en nios pequeos, pero puede verse en sujetos de ms edad, particularmente con retraso mental.Curso:El inicio de un trastorno de rumiacin puede aparecer en el contexto de ciertos retrasos del desarrollo.La edad de inicio se sita entre los 3 y los 12 meses de edad, excepto en sujetos con retraso mental, en quienes el trastorno se puede iniciar en estadios del desarrollo algo posteriores.En los nios el trastorno suele remitir espontneamente. Sin embargo, en algunos casos graves el curso es continuo.2.4. Diagnstico diferencial En los nios, algunas anomalas congnitas (p. ej., estenosis pilrica o reflujo gastrointestinal) u otras enfermedades mdicas (p. ej., infecciones del aparato digestivo) provocan regurgitacin de alimentos y deben ser descartadas mediante la exploracin fsica pertinente y las pruebas de laboratorio. La rumiacin puede distinguirse de los vmitos normales de la primera infancia por el carcter aparentemente voluntario de la rumiacin (p. ej., observacin de movimientos preparatorios caractersticos seguidos de regurgitacin y movimientos de succin o masticacin que parecen resultar agradables). El trastorno de rumiacin no se diagnostica si los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia o bulimia.2.5. Etiologa1) Modelo Biomdico: propone una disfuncin neuromotora o la presencia de anormalidades mdicas o genticas causantes del problema. 2) Modelo Conductual: la conducta es provocada por el dficit de reforzamiento social. Desde este punto de vista, la rumiacin puede ser interpretada como un esfuerzo por parte del nio para recrear el proceso de alimentacin, dado que la mayor fuente de gratificacin del nio, aunque incompleta, es la alimentacin, lo que le llevara a desarrollar ese patrn de comportamiento. La rumiacin puede ser desarrollada a partir del comportamiento alimentario habitual. As, por ejemplo, el problema puede comenzar con el surgimiento de un hecho tan normal como escupir la comida. Si en ese momento esa conducta es reforzada tanto por la auto-estimulacin placentera como por la atencin prestada por los adultos, entonces puede establecerse el condicionamiento de esa respuesta a tales estmulos. 3) Modelo de la Vulnerabilidad: ciertos problemas psicosociales, como falta de estimulacin, abandono, situaciones vitales estresantes y problemas en las relaciones padres-nio, pueden constituir otros tantos factores predisponentes. Si el cuidador llega a desanimarse y a inhibirse a causa de unas experiencias alimentarias infructuosas o del desagradable olor del material regurgitado, puede producirse una estimulacin insuficiente del nio. En nios mayores y en adultos el retraso mental constituye un factor predisponente.2.6. Evaluacin1) Exploracin mdica con la finalidad de observar si existe alguna disfuncin orgnica (enfermedad gastrointestinal, reflujo esofgico).2) Si estamos ante un nio con retraso mental o con algn trastorno generalizado del desarrollo, debemos observar si los comportamientos presentan la gravedad suficiente para merecer atencin clnica independiente. Una evaluacin de la inteligencia l de la madurez social ayudar a tomar decisiones en relacin a la modalidad de tratamiento que pueda ser ms eficaz. 3) Entrevista con los padres para obtener informacin acerca de aspectos relevantes del problema como una descripcin del estado actual o del curso histrico del trastorno, otros problemas que pueda presentar, las actitudes de los padres ante el nio, el ambiente familiar, la presencia de otros miembros que tambin hayan presentado la misma perturbacin, etc. El anlisis del ambiente familiar incluir informacin sobre los posibles problemas psicolgicos de los padres, existencia de divorcio o separacin, estrs familiar, etc. 4) Observacin de la conducta problema para establecer la lnea base. Se realizar mediante hojas de registro que cumplimentarn las personas que convivan con el paciente (previo entrenamiento en su cumplimentacin). Este registro permitir obtener informacin sobre la frecuencia de los episodios, sus intensidades, duracin, etc. Tambin sern registrados los antecedentes y consecuentes del problema, as como cualquier otro dato que el terapeuta juzgue como interesante.2.7. Tratamiento1) Prctica masiva: son aplicados cuando el mantenimiento de los hbitos puede ser explicada en funcin de la reduccin de ansiedad que se observa despus de su ejecucin. Bajo este punto de vista, se entiende que la prctica masiva con pocos intervalos de descanso conducir a su eliminacin. Siguiente este supuesto, se acostumbra a alimentar al sujeto con grandes dosis de alimentos, frecuentemente de 3 a 6 veces la cantidad normal una comida, con la finalidad de eliminar la conducta-problema por cansancio.2) Aversin y/o castigo: se proporcionan sustancias con sabores desagradables (p.e., limn) o administrar una descarga elctrica dbil junto con el inicio de las conductas que llevan a la rumiacin (de 3 a 5 das de duracin). En otros casos, el castigo se realiza mediante el uso de artefactos colocados en la boca del nio con la finalidad de evitar su apertura.El uso de procedimientos aversivos ser la primera eleccin cuando no exista un procedimiento que supere o iguale su eficacia. En todo caso, siempre ser necesario contar con el consentimiento de los adultos.3) Reforzadores sociales: besos, caricias, gestos, palabras Adems de haberse mostrado eficaces para la modificacin del problema, presentan la ventaja de que los padres pueden aplicarlo fcilmente en casa. Existen algunos indicios de que, junto con los tratamientos que utilizan el uso contingente de atencin social, son tambin eficaces la estimulacin y atencin no contingente con los bebs que rumian.3. TRASTORNO DE LA INGESTIN ALIMENTARIA 3.1. Definicin y descripcinBajo este trmino se agrupan una serie de perturbaciones alimentarias tales como los problemas de conducta a la hora de las comidas, negacin a ingerir diversos alimentos, hbitos dietticos inadecuados, demora para masticar o tragar, prolongamiento excesivo del tiempo para comer, etc., siendo la caracterstica esencial la incapacidad persistente para comer adecuadamente, lo que se pone de manifiesto por una incapacidad significativa para ganar peso o por una prdida de peso significativa durante por lo menos 1 mes. Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Los nios con trastorno alimentario suelen ser especialmente irritables y difciles de consolar durante las comidas. Pueden parecer apticos y retrados, y tambin pueden experimentar retrasos del desarrollo. En algunos casos, los problemas de la interaccin padres-nio contribuyen al problema alimentario del nio o a exacerbarlo (p. ej., presentar inadecuadamente el alimento o responder al rechazo que el nio hace del alimento como si se tratara de una agresin). La ingestin calrica inadecuada puede exacerbar las caractersticas asociadas (p. ej., irritabilidad, detenciones del desarrollo) y adems contribuir a las dificultades alimentarias. Hallazgos de laboratorio. En el trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia pueden detectarse ciertos hechos no especficos asociados a la malnutricin (p. ej., anemia y albmina plasmtica y protenas totales bajas).Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Puede haber malnutricin que, en los casos graves, amenace la vida del sujeto afecto del trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o de la niez.3.2. ClasificacinEn el DSM-IV-TR: dentro de la categora Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez. DSM-IV-TR: F98.2 Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez [307.59]

A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con prdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes.

B. La alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad mdica asociada (p. ej., reflujo esofgico).

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de rumiacin) o por la no disponibilidad de alimentos.

D. El inicio es anterior a los 6 aos de edad.

En el DSM-V se ha sustituido y ampliado en el Trastorno por evitacin/restriccin de la ingesta (en la categora de Trastornos de la alimentacin y de la conducta alimentaria).CIE-10: La definicin de este trastorno combina la conducta de rumiacin con el fracaso persistente de la capacidad para comer de forma adecuada (F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia en la categora de Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia):Trastorno de la conducta alimentaria con diversas manifestaciones que se presenta por lo general en la infancia y en la niez. Suelen implicar un rechazo a la alimentacin y representar variaciones extremadamente caprichosas de lo que es conducta alimentaria normal, que se llevan a cabo en presencia de la persona (de suficiente competencia) que cuida al nio. Adems hay ausencia de enfermedad orgnica. Puede acompaarse o no de rumiacin (es decir, de regurgitacin repetida sin nuseas o malestar gastrointestinal).Pautas para el diagnstico: Las dificultades menores en la alimentacin son muy frecuentes en la infancia y la niez (en forma de caprichos, supuesta falta o exceso de alimentacin) y por s mismos no deben ser considerados como indicativos de este trastorno. El trastorno se diagnosticar nicamente si su grado supera de un modo claro a la media normal, si las caractersticas del problema alimentario son cualitativamente anormales, o si el nio tiene una clara tendencia a ganar o perder peso en un perodo de al menos un mes3.3. EpidemiologaPrevalencia: De todas las admisiones en hospitales peditricos, el 1-5 % lo son por incapacidad para ganar el peso adecuado, y alrededor de la mitad de estos casos manifiestan alteraciones alimentarias sin ninguna enfermedad mdica predisponente.Algunos estudios sugieren que entre el 25-35% de los nios presentan problemas de este tipo y que entre en 1-2% de los bebs y nios padecen trastornos alimentarios ms graves y de larga duracin.Curso:El trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o de la niez suele iniciarse durante el 1 ao de vida, pero tambin puede hacerlo a los 2 o 3 aos de edad. La mayora de los nios experimentan mejoras del crecimiento tras perodos de tiempo de longitud variable.Sntomas dependientes de la edad y el sexo: Cuanto ms tardo es el inicio (p. ej., a los 2 o 3 aos de edad ms bien que en la infancia), tanto menos importantes son los retrasos del desarrollo y la malnutricin, aunque cabe observar retraso del crecimiento.El trastorno es tan frecuente en nios como en nias.3.4. Diagnstico Diferencial Problemas menores relacionados con la alimentacin. El diagnstico de trastorno de la ingestin debe establecerse nicamente si el problema ingestivo provoca una incapacidad significativa para aumentar peso o se produce prdida de peso. Este trastorno no se diagnostica si las alteraciones alimentarias son mejor explicadas por una enfermedad gastrointestinal endocrinolgica o neurolgica. Los nios que sufren una enfermedad mdica subyacente pueden ser ms difciles de alimentar, y en tales casos no debe establecerse el diagnstico a menos que la alteracin sea mucho ms grave de lo esperado en funcin de la enfermedad mdica nicamente. El diagnstico queda confirmado si se producen mejoras de la alimentacin y se gana peso en respuesta a un cambio de cuidadores.3.5. Etiologa1) Modelo biomdico: relaciona el problema con deficiencias de la neurorregulacin (p. ej., dificultades en el sueo-vigilia, regurgitacin frecuente, perodos de vigilancia impredecibles) o anormalidades mdicas o genticas (como enfermedad gastrointestinal). Tambin lo relaciona con alteraciones preexistentes del desarrollo que hacen al nio menos susceptible a responder correctamente2) Modelo Conductual: el trastorno aparece y se mantiene debido a una serie de variables extrnsecas (ajenas a la comida, como el reforzamiento social o las consecuencias materiales reforzadoras) e intrnsecas (las que guardan relacin directa con la comida: olor, sabor, comodidad e inapetencia). Godoy y Cobos: centrndose en las variables extrnsecas, por ser consideradas las que ms influyen en el mantenimiento del problema, estos autores observaron que un problema alimentario puede ser reforzado por actitudes y reacciones de los padres al problema, lo que a su vez reforzara las conductas impropias de ste. Por otro lado, cuando la expresin de algunos comportamientos problemticos relacionados con la alimentacin consigue refuerzos materiales, hace que el nio repita la conducta una y otra vez para conseguir dichos refuerzos. Otras veces, los padres usan estmulos de distraccin para que el nio coma, provocando el efecto contrario (p.e., juega cuando come, le cuentan una historia o van detrs de l con la comida). Otros factores que pueden asociarse al trastorno son la psicopatologa de los padres y el maltrato o abandono del nio.3.6. EvaluacinLa evaluacin se realizar mediante entrevista y observacin conductual, tanto del sujeto como de las personas que conviven con l. En la observacin ser necesario realizar un muestreo del tiempo y las situaciones de tal manera que sea representativo. As, se har un registro de las diferentes comidas (desayuno, comida, merienda y cena), controlando las variables ms relevantes como la duracin de la comida, la posicin del nio, las caractersticas de la comida (lquida, triturada, salada, dulce), cuando, cmo y cunto come, etc. Estos datos nos permitirn realizar el anlisis funcional y topogrfico de las conductas problema.Despus, y ayudados por la entrevista, debemos analizar la historia del problema, los estmulos que estn actuando como reforzadores, los refuerzos materiales, sociales u otras actividades que le gusten al sujeto, el comportamiento de los padres respecto al nio (sobreproteccin, abandono, etc.) y las conductas de autocuidado realizados por el nio (p.e., conductas de aseo, vestirse, control de esfnteres, etc.). Un aspecto muy importante en este tipo de problemas es el anlisis de la adecuacin entre el motivo de la consulta y las variables psicolgicas que, segn el terapeuta, precisan de tratamiento. 3.7. TratamientoExiste un conjunto de tcnicas usadas con xito, de manera individual en algunos casos y combinadas en otros. Entre otras estn: costo de respuesta, modelado, extincin, castigo, etc. Los padres son entrenados en estas tcnicas por ser los principales agentes de cambio de conducta. Este entrenamiento se dirigir, adems de a la modificacin de las conductas problema, a formar a los padres en conocimientos evolutivos y nutricionales. En muchos casos se deben tratar las creencias errneas de los padres sobre la alimentacin y la autonoma del nio. En relacin a las distintas tcnicas, las ms usadas son el refuerzo positivo y negativo, que sirven para aumentar y consolidar los hbitos de ingesta adecuados. Los reforzadores acostumbran a ser especficos para cada nio en funcin de su historia y gustos. Un reforzador muy potente es la atencin prestada por el adulto en forma de comentarios, besos, sonrisas, juegos, elogios, etc. Tambin se usan reforzadores materiales o de actividades, siendo muy eficaces. Cuando la conducta problema est muy consolidada, es habitual ir premiando los pequeos logros, de modo que la conducta va siendo modelada. El costo de respuesta tambin es muy usado en el tratamiento de estos problemas, suponiendo una prdida de cualquier reforzador anteriormente ganado. 4. TRASTORNO POR EVITACIN/RESTRICCIN DE LA INGESTA4.1. Definicin y DescripcinEste trastorno sustituye y ampla el diagnstico de Trastorno de la ingesta en la infancia del DSM-IV. Su caracterstica esencial es la evitacin o la restriccin de la ingesta manifestado por una falta clnicamente significativa para alcanzar los requerimientos nutricionales mediante la ingesta de comida. En algunos individuos, la evitacin o la restriccin puede estar basada en las caractersticas sensoriales de la comida como una sensibilidad extrema a la apariencia, color, olor, textura, temperatura o sabor. Dicho comportamiento ha sido denominado Ingesta restrictiva, Ingesta selectiva, ingesta caprichosa, ingesta perseverante, Rechazo crnico a la comida y Neofobia alimentaria y puede manifestarse como un rechazo a comer marcas particulares de comida o a tolerar el olor de la comida de otros. Individuos con sensibilidad sensorial aumentada asociada con autismo puede manifestar conductas similares. Infantes muy pequeos pueden manifestar sueo excesivo, agitacin o estrs a la hora de comer. Infantes y nios pequeos puede no relacionarse con su cuidador durante la comida o no comunicar el hambre para realizar otras actividades. En otros nios y adolescentes, la evitacin o restriccin puede estar relacionada con dificultades emocionales ms generalizadas que no cumplen los criterios diagnsticos para ansiedad, depresin o trastorno bipolar, a veces llamado Trastorno emocional evitativo de la ingesta.4.2. ClasificacinDSM-V: Trastorno de evitacin/restriccin de la ingestin de alimentos 307.59 (F50.8)

A. Trastorno alimentario o de la ingestin de alimentos (p. ej., falta de inters aparente por comer o alimentarse; evitacin a causa de las caractersticas organolpticas de los alimentos; preocupacin acerca de las consecuencias repulsivas de la accin de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energticas asociadas a uno (o ms) de los hechos siguientes:1. Prdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los nios).2. Deficiencia nutritiva significativa.3. Dependencia de la alimentacin enteral o de suplementos nutritivos por va oral.4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.

B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una prctica asociada culturalmente aceptada.

C. El trastorno no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitucin.

D. El trastorno no se puede atribuir a una afeccin mdica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afeccin o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la afeccin o trastorno y justifica la atencin clnica adicional.

Especificar si:En remisin: Despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para los trastornos de la ingestin de alimentos, los criterios no se han cumplido durante un perodo continuado.

4.3. EpidemiologaPrevalencia: (en el DSM-V no aparece; ser la misma que el trastorno de la ingesta?).Curso y desarrollo: Evitacin/restriccin de comida asociada a una ingesta insuficiente o a una falta de inters: es ms habitual que se desarrolle en la infancia temprana y puede persistir hasta la adultez. Evitacin basada en las caractersticas sensoriales de la comida: tiende a desarrollarse en la primera dcada y tambin puede persistir hasta la adultez. Es relativamente estable y de larga duracin, pero cuando persiste hasta la adultez, la evitacin/restriccin puede asociarse con un funcionamiento relativamente normal. Evitacin debida a consecuencias aversivas: puede desarrollarse a cualquier edad. La interaccin padres-hijo puede contribuir al problema (presentacin inadecuada de la comida o interpretar la conducta del nio como un acto de agresin o rechazo), al igual que la psicopatologa de stos, el abandono o el abuso.Factores de Riesgo: Temperamentales: trastornos de ansiedad, Trastorno del Espectro autista, TOC y TDAH. Ambiental: AD familiar. Tasas ms altas en nios de madres con trastornos de la alimentacin. Genticos y psicolgicos: historial de condiciones gastrointestinales, enfermedad de reflujo gastroesofgico, vmitos y otros problemas mdicos. Sntomas asociados a la cultura: el diagnstico no se realizar si la evitacin est relacionada nicamente con prcticas culturales.Sntomas asociados a la edad y el sexo: el trastorno es igual de comn entre nios y nias y entre infantes y nios pequeos; sin embargo, cuando el trastorno es comrbido con Autismo, es ms prevalente en varones. La evitacin/restriccin relacionada con sensibilidad sensorial alterada puede ocurrir en algunas condiciones fisiolgicas (la ms notable es el embarazo), pero no suele ser extremo y no suele cumplir los criterios para el trastorno. 4.4. Diagnstico diferencialLa falta de apetito que precede a la restriccin de la ingesta es un sntoma inespecfico que puede acompaar a una variedad de diagnsticos. El trastorno de evitacin/restriccin puede ser diagnosticado concurrentemente con los trastornos siguientes si todos los criterios se cumplen y el problema de ingesta requiere atencin clnica especial: Otras condiciones mdicas (p.e., EF gastrointestinal, alergias e intolerancias alimenticias, etc.). Trastornos especficos neurolgicos/neuromusculares, estructurales o congnitos y condiciones asociadas a dificultades de la ingesta. Trastorno reactivo del apego. Trastorno del espectro autista. Fobia especfica, trastorno de ansiedad social o otros trastornos de ansiedad. Anorexia TOC Trastorno depresivo mayor Trastornos del espectro de la esquizofrenia Trastorno facticio5. PROBLEMAS LEVES DE LA ALIMENTACIN EN LA INFANCIA5.1. IntroduccinLos problemas del comportamiento alimentario en la infancia y adolescencia han sido clasificados por Gavino segn las Variables que los determinan:VARIABLESPROBLEMAS

VELOCIDADRpidaRumiacin, vmitos

LentaBolo

CANTIDADMuchaSobrepeso, obesidad, BN

PocaAN

VARIEDAD (verdura, carne, pescado, etc.)Negacin, rigidez, vmitos

ELABORACIN (cocido, frito, etc.)Negacin, vmitos

CAMBIOS (lquido, triturado, slido)Negacin, vmitos, rumiacin

5.2. Evolucin de los patrones de alimentacin (Gmez)Las necesidades nutricionales del nio van variando con la edad, por lo que la alimentacin debe irse modificando paulatinamente. Se debe pasar, progresivamente, desde la exclusiva lactancia, hasta una alimentacin variada, saludable y adecuada de protenas, grasas, hidratos de carbono y vitaminas. La evolucin de los patrones de alimentacin (Gomez):1) Se inicia entre el 5- 8 mes cuando se van introduciendo progresivamente en la alimentacin del beb. Este proceso de aprendizaje se extiende aproximadamente hasta los 12 aos. 2) La conducta del nio en relacin a la alimentacin va cambiando progresivamente. Los primeros meses acepta/rechaza los alimentos, su comportamiento es pasivo, sin contacto o interaccin con el alimento. 3) Meses despus y progresivamente establece contacto manual con l, as, al ao y empieza a comer autnomamente y a los 3 aos aproximadamente es capaz de comer slo. 4) A 3-4 aos se va incorporando a la rutina de los adultos.5) Los rechazos o preferencias por algunos alimentos se manifiestan pronto. Al principio por la propia leche y a partir de los 2 aos es cuando se hacen ms patentes en determinados alimentos, texturas, sabores, colores y preparaciones, superndose hacia los 7-12 aos.Rechazos y preferencias de alimentos segn la edad (Gmez).EDADRECHAZOSPREFERENCIAS

1 aoLeche de bibern

18 mesesCambiantes, no claramente definidasCambiantes, no claramente definidas

2 aosSegn gusto, consistencia, forma y colorAlimentos enteros y separados

25 aosVerduraCarne y fruta. Come por partes

3 aosAcepta la verduraCarne, fruta, postres y dulces

6 aosPor pocas/texturas. Postres y verduras cocidasAlimentos nuevos, carne, papas, leche, verduras crudas, helados y caramelos

7-9 aosRechaza segn olor/forma de coccin Comienza a aceptar alimentos que no le gustan. Preferencia segn olor

10-12 aosPocos y claramente definidosSegn situacin

En general puede concluirse que es entre 2-7 aos cuando se producen bsicamente los problemas de rechazo de alimentos. A partir de 7-8 aos comienzan a aceptarlos. Hay que tener en cuenta otras Variables (salud, pautas de alimentacin familiar y cultura).5.3. Caractersticas de los principales problemas de alimentacin en la infanciaLos problemas del comportamiento alimentario llamados menores (Gavino), son ms o menos cotidianos, que normalmente no cronifican, pero si es diario puede representar un problema para el equilibrio familiar y para la adaptacin escolar del nio, por lo que deben ser objeto de atencin especializada tanto mdica como psicolgica. En algunos casos existe una prdida/retraso en el peso, siendo objeto de atencin por el mdico/psiclogo (trastornos anteriormente vistos).Prevalencia: Problemas leves de alimentacin en la infancia, rechazo a alimentos/texturas o la lentitud al comer: 25-33 %, en nios con problemas de desarrollo. Trastorno de ingestin alimentaria (afecta significativamente a la ganancia de peso) entre 3-4% En nios con discapacidad fsica entre 26-90% y con Retraso Mental 23-43%5.3.1. Negacin y rechazo de alimentosLas preferencias y rechazos suelen ir evolucionando con los aos. El problema se presenta cuando, aun teniendo edad para comer todo tipo de alimentos, se niegan a hacerlo por varias circunstancias posibles: Porque no le gusta el alimento o la forma de preparacin Porque no quiere comer en determinados sitios (Ej.: el comedor del colegio) Porque no come si no es con la tele o mientras juega,En algunos casos, es rechazo a un alimento que se puede sustituir por otro, pero el problema se agrava si es a un gran nmero de alimentos que pueden afectar a su dieta. Muchos de los rechazos selectivos son aprendidos por modelado. En otros casos, se puede deber a experiencias negativas (Ej.: clavarse una espina) vividas en primera persona o de forma vicaria (por odas). Uno de los rechazos ms frecuentes es el de los alimentos slidos, que aparece ante los primeros intentos de pasar del pur a masticar. Son frecuentes en nios de bajo peso (en los lmites de la normalidad, normalmente), y de escaso apetito, a los que no les importa pasar sin comer.Este rechazo es fruto de las costumbres de la madre de triturarle todo para conseguir que coma ms cantidad y ms rpido, provocando que sea un comportamiento difcil de erradicar. (Se instaura y mantiene por reforzamiento). Cuando el nio se niega a comer, la madre se lo tritura, as el nio lo acepta y la madre ve que come ms y ms rpido, por tanto, se produce un reforzamiento negativo para ambos que asegura su mantenimiento.Tras un periodo de enfermedad es normal que el nio muestre un periodo ms o menos largo de disminucin de apetito. Si se le obliga a comer en estas circunstancias, es probable que el nio aprenda que comer es una actividad desagradable y, posteriormente, tendr reacciones de evitacin de la comida.Cuando el nio slo come si juega, si ve la tele, y la madre le deja jugar y ver la televisin para poder comer, estamos ante un aprendizaje operante: la conducta de comer queda reforzada por la atencin que recibe de la madre, o por la diversin que es el juego o la televisin.5.3.2. Tiempo que se tarda en comerEl tiempo que tarda en comer puede depender de diversas variables: 1) hambre, 2) lo apetitosa que sea la comida, 3) cantidad y tipo de comida, 4) edad del nio, 5) habilidad para manejar los cubiertos.No hay un periodo establecido, pero aproximadamente se calcula alrededor de 30-40 minutos, para una comida con dos platos. Es necesario valorar si el tiempo que el nio tarda en comer es realmente un problema en s mismo, o un problema para los padres porque dispongan de poco tiempo o tengan costumbre de comer deprisa. Lo normal es que cuando el nio come lento sea porque no le guste el alimento o porque le resulte difcil de tragar y se le hace una bola (al obligarle a tragarla puede ocasionar vmitos). Cuando al nio se le hace bola, y se le obliga a tragar puede llegar a vomitar, por lo que lo normal es sacarle el alimento de la boca y tirarlo para evitar que vomite. As este comportamiento se mantiene por las consecuencias: tragar la carne resulta aversivo para el nio, cuando se le fuerza a tragar aparecen las nuseas o el vmito, un nuevo acontecimiento aversivo para ambos (madre y nio), por lo que en esta situacin se evita permitiendo que el nio tire la bola, conducta que queda reforzada negativamente.A veces la lentitud en la comida es slo una forma de reclamar la atencin de los padres, que suele quedar mantenida por reforzamiento positivo al conseguir que la madre acabe dndole la comida. El comportamiento de la madre (darle la comida) pone fin al problema de forma inmediata, por lo que queda reforzado de forma negativa, y esto contribuye a su perpetuacin, ya que el nio no aprende a manejar los cubiertos y por tanto, no aprende a comer solo y a un ritmo adecuado.En otras situaciones, slo come rpido si ve la tele o juega (reforzamiento positivo), y los padres mantienen la distraccin para que coma (reforzamiento negativo).El que el nio coma demasiado deprisa no suele preocupar a los padres de la misma manera, sin embargo, puede producir problemas gstricos a largo plazo o producir vmitos. Normalmente esta conducta se debe a que el nio lo ve a su alrededor o a que le resulta aburrido comer y le quita tiempo de jugar.5.3.3. VmitosEs una situacin relativamente frecuente en la infancia que normalmente seala alguna enfermedad, por lo que suele alarmar a los padres, o puede aparecer en el marco de los problemas anteriormente citados (como cuando come demasiado deprisa o se le hace una bola que le obligan a tragar). En la mayora de los casos, el vmito pone fin a la situacin, al alarmar a los padres y stos dejan de intentar que coma. El nio, detecta fcilmente este carcter alarmante del vmito y, por el refuerzo que consigue, aprende a mantenerlo. Los vmitos pueden aparecer como rechazo a otras situaciones que no tienen que ver con la comida, como evitar ir al colegio.5.4. Evaluacin Lo primero que se ha de pedir a los padres es que se haga una exploracin mdica de la salud del nio. Adems si existe prdida de peso o no ganancia normal, debe haber coordinacin pediatra-psiclogo.Entrevista: Es la principal estrategia de recogida de datos. Normalmente se realiza a los padres. Mediante la entrevista pueden recogerse los primeros datos sobre una serie de aspectos relevantes para la evaluacin del problema:1) Caractersticas del trastorno o problema, tal y como es descrito por sus padres: cmo/qu come y qu rechaza, cunto tarda en comer, etc. Para cada problema es necesario que se especifiquen los parmetros relevantes.2) Historia y evolucin del problema: desde cundo, cmo ha sido evolucin3) Pauta actual de alimentacin: lo que ingiere a lo largo del da, siendo lo ms especficos.4) Conducta mientras come: grado de autonoma al comer5) Costumbres familiares relacionadas con la comida: horarios, si comen juntos o separados, etc.6) Datos del desarrollo alimentario: lactancia, edad de los cambios de alimentos, etc.7) Datos de su desarrollo general: peso/talla al nacer, edad de comienzo de andar, habla, control de esfnteres.8) Preocupaciones/alteraciones emocionales que puedan afectar a la alimentacin: indagar si existe algn problema que le afecte.9) Conducta/actitud de los padres ante el problema: informacin sobre qu hacen los padres cuando el nio tiene la conducta problema. Observacin y registro:Se suele elaborar de manera individualizada, aunque hay un registro de utilidad para la mayora de los casos, el diario de alimentacin, en el que durante un periodo establecido (las primaras semanas), los padres anotan de forma sistemtica todos los alimentos que el nio ingiere a lo largo de cada da, en cada una de las comidas e, incluso, si come entre horas. A este registro, se le aade la parte individualizada.Es conveniente que los padres acuerden con el terapeuta los criterios adecuados para hacer las anotaciones, sobre todo en la forma que se resean las cantidades de alimento. Ej.: para los lquidos por vasos, para lo slido por gramos, para los yogures y frutas por unidades,Adems de la informacin aportada por el diario de alimentacin, es necesario delimitar las variables que se suponga puedan estar funcionalmente relacionadas con el problema del nio. Para ello es conveniente disear un registro, adaptado a las peculiaridades del caso, y que se aade normalmente al registro general, en el que queden reflejados antecedentes, descripcin concreta de la conducta problema y las consecuencias. Para que los padres hagan un registro correcto, es conveniente que se les entrene.5.5. TratamientoSuele basarse en procedimientos conductuales, que, tanto aplicadas de forma aislada, como en combinacin con otras estrategias de tratamiento, son consideradas como empricamente validados para el tratamiento de los nios con problemas severos de alimentacin.Puede afirmarse que las tcnicas de control de contingencias son las ms utilizadas en este mbito, puesto que lo ms frecuente es encontrar que el mantenimiento de estos problemas se debe a contingencias de reforzamiento. Tcnicas utilizadas: Reforzamiento, Extincin, Moldeamiento, Coste de respuesta, Principio de PremackEn los problemas leves de alimentacin, la intervencin suele basarse nicamente en procedimientos conductuales, aplicados por los padres (previamente entrenados) y en su propia casa, ya que se trata de problemas que normalmente afectan a menores de 7 aos y ocurren en el hogar, varias veces al da.Es necesario que los padres adquieran una nueva conceptualizacin (no culpabilizadora pero s responsable) del problema de su hijo como algo adquirido que, por tanto, puede ser modificable. Se les debe trasmitir algunos conocimientos bsicos sobre alimentacin y nutricin, hacer partcipes de los objetivos de la intervencin y entrenar de forma especfica en el manejo de las estrategias que ellos, como principales agentes de cambio de la conducta problema, deben aplicar. En muchos casos es necesario intervenir sobre las creencias errneas de los padres sobre la alimentacin del nio (cantidad, tipo, variedad de alimentos,) y sobre el grado de autonoma que el nio debe tener para su edad.5.5.1. Negacin y rechazo de alimentosLa intervencin se dirige a conseguir paulatinamente que el nio acepte los alimentos o formas de preparar que rechaza, para ello: Despus de estudiar las pautas de alimentacin, situaciones en que se da y ganancias secundarias, se disea un programa de reforzamiento diferencial, en la que los padres aprendan a reforzar las aproximaciones a la conducta deseada y la extincin (retirada de la atencin) de la conducta de rechazo. Tras cada aproximacin a la conducta deseada debe premiarse al nio, adems de con refuerzo social, con algn otro refuerzo de su agrado que se haya pactado previamente. Si el rechazo es al sabor, una estrategia es la de mezclarlo con un alimento de su agrado, aumentando de forma gradual la cantidad del alimento rechazado. Principio de Premack: se hace contingente la ingesta del alimento favorito y la del rechazado (slo se da el favorito si ingiere el rechazado). En este caso tambin se debe ir aumentando, el alimento rechazado, de forma gradual. Los padres reciben instrucciones detallada, por escrito:RECHAZO DE ALIMENTOS: INSTRUCCIONES GENERALES PARA LOS PADRES

Buscar comida del da en la que la madre/padre puedan dedicarle todo el tiempo. Combinar el alimento con otros alimentos que enmascaren su sabor. Progresivamente debe irse aumentando el sabor del alimento rechazado. Un procedimiento alternativo es hacer que por cada pequea cantidad del alimento previamente rechazado que tome, darle a continuacin y de forma inmediata (contingentemente) una pequea cantidad de un alimento que le gusta mucho. Debe reforzarse de forma sistemtica cualquier intento mediante elogios, caricias, o aquello que los padres conozcan y gusta mucho al nio. Cualquier negativa a comer, tanto verbal, como gestual, debe acompaarse de la retirada de atencin. Debe consultarse con el pediatra si existe algn problema porque el nio no coma todo lo que debera en una comida. Si no hay problema, pasado un tiempo prudencial (el que suele emplear para comer un nio de su edad o el que suele tardar para comer otros alimentos de consistencia similar) se retira la comida y no se le vuelve a dar hasta la siguiente comida. Progresivamente y con el mismo sistema se va haciendo lo mismo en otros momentos del da, dejando para el final aquellas comidas en las que se dispone de poco tiempo.

Rechazo a comer slido: Las pautas de intervencin son iguales a las de la tabla 4, pero adaptadas a su problema. Se recomienda a los padres que empiecen la intervencin en la comida que se le pueda dedicar ms tiempo: Se empezar con alimentos que le agraden y ofrecerle pequeas cantidades, sin triturar. Se reforzar verbal/material cualquier intento por comer slido. Ante cualquier negativa se le retira la atencin. Pasado el tiempo estipulado se retira la comida y no se le ofrece comida hasta la comida siguiente.Negativa a comer si no se dan determinadas circunstancias (juego, TV, atencin de la madre,):Es importante valorar si el nio tiene las habilidades adecuadas a su edad (bsqueda de atencin materna) o si se debe a un inadecuado aprendizaje de los hbitos de autonoma. En caso de que el nio no tenga autonoma, se instruir a los padres para que instauren la cadena de conductas para comer solo, reforzando cada paso de la cadena. Se ha de estimular al nio con el manejo de cubiertos aunque al principio ensucie mucho.INSTRUCCIONES GENERALAS PARA INSTAURAR LA CONDUCTA DE COMER SOLO

Ayude al nio a coger la cuchara (tenedor o cuchillo) y luego llevrselo a la boca. Segn el nio vaya dominando este movimiento, se le va dejando que sea l solo quien coja la cuchara y se la lleve a la boca. Reforzar cualquier intento que haga el nio de coger la cuchara y llevrsela a la boca. Ensearle a que vaya cogiendo pequeas cantidades de comida y llevarlas a la boca. Entrenar el manejo de cada cubierto en funcin de las diferentes consistencias del alimento. Una vez que ha aprendido un paso, debe reforzarse slo ese paso y no los anteriores. Si el nio se niega a coger el cubierto, no debe hacerse ningn comentario. Pasado un tiempo prudencial, se le retira la comida. En este caso es muy importante que no se le d la comida, de lo contrario, los pasos conseguidos no servirn para nada.

Si tiene los hbitos y consigue que su madre le vaya dando la comida mientras l sigue jugando, seguir manteniendo esa conducta. En esta situacin se utilizar la actividad reforzante como reforzador cuando haya comido una cantidad de comida. Conviene comenzar la intervencin en una de las comidas dengue esta reorganizacin sea ms fcil de hacer (Ej.: la merienda) Cualquier intento de comer autnomamente se reforzar verbalmente y al acabar de comer disfrutar de la actividad ldica pactada. Cualquier negativa se acompaar de retirada de la atencin. Es conveniente que paulatinamente se incremente el tiempo de demora entre la finalizacin de la comida y el acceso a la actividad ldica.5.5.2. Tiempo que se tarda en comerEs necesario valorar si se trata de un problema real o es que la lentitud contrasta con las costumbres familiares o el poco tiempo que los padres tienen para la comida. En el caso que sea la falta de tiempo de los padres, la intervencin debe estar encaminada a reorganizar dichas costumbres de modo que el nio pueda disponer de un tiempo adecuado para sus comidas.Si el nio tarda realmente en comer, se debe comprobar la ocurrencia de actividades distractoras durante la comida (jugar, ver la tele,). Estas actividades, que en principio servan a los padres como recurso de entretenimiento para darle de comer, pasan a ser distractores que suponen un problema. Por tanto, la intervencin o se debe centrar inicialmente en disminuir el tiempo dedicado a la comida, sino en eliminar las actividades que entretienen al nio mientras come.INSTRUCCIONES GENERALES PARA REDUCIR LA DURACIN DE LAS COMIDAS

No dar al nio ningn alimento entre comidas. Procurar que no coma nada antes de empezar a comer. Deben preverse las posibles peticiones o comportamientos que puedan interrumpir las comidas (lavarse las manos, ir al WC, pedir agua, etc.) procurando que los lleve a cabo antes de sentarse en la mesa. Utilizar algunas medidas de control estimular, sobre todo, eliminar o quitar de la mesa o de su alcance todos los objetos que puedan distraer al nio. No responder (extinguir) a los comentarios de demanda de atencin y/o comportamientos inadecuados (para comer, jugar con los cubiertos, etc., que puedan tener lugar durante la comida. Si aun llevando a cabo los pasos anteriores es necesario reducir ms el tiempo, puede hacerse lo siguiente: Durante la comida situar un reloj de alarma delante del nio. Empezar con un lmite de tiempo ligeramente inferior al que normalmente requiere para comer o el menor que haya empleado en una comida similar. Informar al nio de que tendr un determinado periodo de tiempo para comer, y que cuando ese tiempo acabe sonar el reloj. Si cuando suena el reloj cuando ha terminado todo se le premiar con uno de los reforzadores que previamente se hayan acordado. Si no ha terminado, se le retirar el plato de la mesa y no se le dar el premio. Durante el plazo establecido puede informarse al nio, sealando el reloj, de cmo lo est haciendo. No deben hacerse otro tipo de comentarios durante las comidas. Las reducciones de tiempo deben ser muy graduales. Si ha comido dentro del lmite, se le dar el reforzador pactado. Si no es as se le retira el plato sin hacer ningn comentario. En este caso no podr obtener el reforzador pactado por ninguna otra va.

Cuando el tiempo que tarda el nio en comer es debido a la dificultad de masticar o tragar la comida, se debe instruir a los padres para que ellos (o el propio nio segn la edad), fraccionen el alimento en porciones muy pequeas, asegurndose que slo se introduce en la boca una porcin cada vez.Debe reforzarse al nio cada vez que consiga tragar, aunque al principio es conveniente reforzarle slo por el intento. Se debe empezar por alimentos que gusten al nio y, de forma progresiva, ir aadiendo alimentos que cueste ms masticar.Para algunos, la comida es una actividad aburrida y por ello comen muy deprisa. La estrategia suele consistir en pactar un tiempo mnimo (progresivamente cada vez ms amplio) que el nio debe emplear para comer. Si llega al final del tiempo, se le premia dejndole acceder a su actividad favorita, sino, se debe quedar en la mesa hasta que el tiempo se termine. En estos casos, tambin es recomendable que los miembros de la familia sirvan de modelo, es decir, coman despacio y no se levanten de la mesa hasta que se cumpla la hora pactada.5.5.3. VmitosLo habitual en estos casos es que los padres primero hayan acudido al pediatra y, una vez descartado cualquier problema orgnico, se dirijan al psiclogo.Lo frecuente es observar la existencia de una relacin funcional con determinadas situaciones, normalmente de rechazo (est o no vinculada a la comida), que suelen estar mantenidas por las ganancias secundarias (atencin, evitacin de obligaciones) que el nio recibe cuando se da el vmito. Por tanto, suele requerir la reorganizacin de las contingencias de reforzamiento.No debe de olvidarse la posibilidad, poco frecuente, de que el vmito se haya independizado de la conducta que originalmente lo provocaba, producindose ahora, de forma automtica. En estos casos, se observa que las consecuencias del vmito ya no son reforzantes, sino neutras y frecuentemente desagradables, por lo que la intervencin, no requiere la reorganizacin de las contingencias de reforzamiento, sino que debe centrarse en ensear al nio en detectar cualquier seal o indicio que anuncie la aparicin del vmito automtico y eliminar dicha seal mediante una accin contraria.Vmitos relacionados con algn problema de alimentacin. (Por asco, por bola,) si solucionamos el problema de alimentacin, los vmitos desaparecen. Es necesario indagar cules son las ganancias secundarias que el nio obtiene como consecuencia del vmito (atencin de los padres, darle algo que le gusta,) ya que el problema slo se solucionar cuando se elimine la contingencia entre el vmito y la ganancia secundaria.Vmito por rechazo a una situacin ajena a la comida. Ej.: evitar ir a la escuela. La intervencin se orienta hacia dos vas: Indagar los motivos por los que la escuela es desagradable para el nio y tratarlos adecuadamente. Abordar la conducta de evitacin de la escuela, haciendo que el nio acuda al colegio a pesar de haber vomitado. (para eliminar la contingencia vmito-evitacin).Cuando el vmito se mantiene por sus consecuencias, tanto si estn relacionadas con problemas de alimentacin como si se deben al rechazo de una situacin diferente de la comida, es conveniente explicar a los padres que la situacin se mantiene por aprendizaje, pero que esto no quiere decir que el nio manipule de forma intencionada la situacin. Para evitar una culpabilizacin innecesaria, e incluso contraproducente, es necesario que comprendan que se trata de un aprendizaje, como tantos en nuestra vida, que se mantiene de forma automtica, por sus consecuencias reforzantes.5.6. Conclusiones y tendencias de futuroEl entrenamiento a padres ha demostrado ser una forma efectiva y eficiente para solucionar los problemas de rechazo de alimentos en nios pequeos o con dificultades moderadas de aprendizaje.Las intervenciones conductuales han demostrado ser efectivas para resolver las problemticas de la ingestin alimentaria en la infancia y son el componente esencial para el tratamiento de estos problemas.Un aspecto que debera ser prioritariamente investigado, es la adecuada delimitacin conceptual de lo que constituye un problema de ingesta, lo que requerira un estudio de cules son los parmetros de la ingesta normal en los nios de cada grupo de edad.