1 Cáncer Cérvico Uterino Vigilancia, prevención, diagnóstico y control.
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TRASTORNOS DE LA REGIÓN CÉRVICO- CRANEOMANDIBULAR: INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR ALUMNA: ANA MARÍA ROSA TERRÓN TUTOR: EDUARDO CASTRO MARTÍN Grado en Fisioterapia Curso 2018/2019 Convocatoria Ordinaria Junio 2019
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TRASTORNOS DE LA REGIÓN CÉRVICO-
CRANEOMANDIBULAR:
INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA EN PACIENTES CON
DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR
ALUMNA: ANA MARÍA ROSA TERRÓN
TUTOR: EDUARDO CASTRO MARTÍN
Grado en Fisioterapia
Curso 2018/2019
Convocatoria Ordinaria Junio 2019
1
RESUMEN
Objetivos: Evaluar la eficacia inmediata de un protocolo de terapia manual de la región cráneo-
cervical y ejercicio terapéutico en pacientes con disfunción temporomandibular.
Metodología: Se realizaron 6 sesiones de tratamiento manual una vez por semana, con ejercicio
diario. Se registraron: dolor neuropático, sensibilización central, índice de Fonseca, intensidad
del dolor en escala visual analógica y body chart; umbral de dolor a la presión en masetero,
temporal y trapecio superior; mecanosensibilidad neural nervio mandibular, ruidos articulares,
movilidad cervical y máxima apertura de la boca. Los datos se registraron al inicio, tras la primera
sesión y después de seis semanas de tratamiento.
Resultados: Participaron 8 pacientes (12,5% hombres y 87,5% mujeres). Se obtuvieron cambios
estadísticamente significativos en ruidos articulares, apertura de la boca, extensión cervical y
lateroflexión izquierda; y umbral de dolor a la presión de forma inmediata. A corto plazo
disminuyó la severidad de las disfunciones, intensidad de dolor, aumento de umbral de dolor a la
presión, percepción de ruidos y mejora global de movilidad excepto flexión cervical, lateroflexión
y rotación derechas.
Conclusión: La terapia manual de la región orofacial y cervical es eficaz a corto plazo en la
disminución del dolor, umbral de dolor a la presión y movilidad articular.
2
ABSTRACT
Aims: To investigate the immediate and short-term effects of manual therapy in the cervical and
orofacial region, in combination with therapeutic exercise in patients with temporomandibular
disorders.
Methods: The participants received six sessions once a week that consisted of manual therapy
and therapeutic daily exercise. The assessment measures were: LANSS Pain Scale, Central
Sensitization Inventory, Fonseca Anamnestic Index, pain intensity on a visual analog scale and
pain drawing; pressure pain thresholds (PPTs) in the temporal, masseter and trapezius; trigeminal
mechanosensitivity, temporomandibular joint sounds, cervical movement and maximal mouth
opening (MMO). Data were recorded at baseline, post first treatment and after six sessions.
Results: There were 8 patients (12,5% men and 87,5% women). The analysis revealed immediate
statistically significant improvements in joint sounds, MMO, PPTs, cervical extension and left
cervical side bending. There were also a significant short-term improvement in
temporomandibular function, lower pain intensity, higher PPTs, less joint sounds as well as range
of motion improvement but not in cervical flexion, side bending and right cervical rotation.
Conclusions: Manual therapy for the orofacial and cervical region is effective for increasing
PPTs, range of motion and decreasing pain intensity in short-term.
3
ÍNDICE
Página
1. Introducción ......................................................................................................................... 4
2. Objetivos .............................................................................................................................. 5
3. Metodología ......................................................................................................................... 5
3.1 Participantes .................................................................................................................. 5
3.2 Evaluación ..................................................................................................................... 6
3.3 Procedimiento ............................................................................................................... 8
3.4 Análisis estadístico ........................................................................................................ 9
4. Resultados .......................................................................................................................... 10
4.1 Características de los evaluados .................................................................................. 10
4.2 Comparación basales-post tratamiento ........................................................................ 11
5. Discusión ............................................................................................................................ 18
5.1 Perfil de los sujetos y tamaño de la muestra ............................................................... 19
5.2 Adherencia al tratamiento ........................................................................................... 19
5.3 Cuestionarios utilizados .............................................................................................. 19
5.4 Body chart ................................................................................................................... 20
5.5 Intensidad del dolor ..................................................................................................... 20
5.6 Algometría ................................................................................................................... 21
5.7 Movilidad articular ...................................................................................................... 21
5.8 Otros signos ................................................................................................................. 22
6. Conclusiones ...................................................................................................................... 22
6.1 Limitaciones del estudio .............................................................................................. 23
7. Bibliografía ........................................................................................................................ 24
8. ANEXO I. Ejercicios domiciliarios .................................................................................... 28
9. ANEXO II. Protocolo de terapia manual ........................................................................... 30
10. ANEXO III. Cambios promedios producidos en la localización e intensidad del dolor en
body chart.................................................................................................................................... 34
4
1. Introducción
Las disfunciones temporo-mandibulares (DTM) son un grupo de entidades clínicas muy
diversas en las que la sintomatología común suele ser el dolor, bien sea a nivel de la articulación
temporomandibular (ATM) o de las estructuras adyacentes (1).
En la década de los 90 se establecieron los criterios para el diagnóstico de DTM,
considerándose actualmente el gold standard (RDC/TMD) por considerar, no solamente signos y
síntomas, sino también factores psicosociales y comportamentales que pueden influir en la clínica
del paciente (2). Considerando las estructuras implicadas en el dolor, primer eje de la RDC/TMD,
se clasifican en tres grandes grupos:
I. Trastornos musculares: dolor miofascial con/sin limitación de la apertura.
II. Trastornos discales: luxación discal con/sin reducción y con/sin limitación de la
apertura.
III. Trastornos articulares: artralgia, artritis, artrosis (3).
Existen una serie de factores que pueden favorecer la aparición de DTM, como puede ser la
presencia de parafunciones (bruxismo, onicofagia, morder objetos…), maloclusión dental, estrés
emocional, traumatismos, hiperlaxitud generalizada, patología reumática… (4,5)
La prevalencia varía ampliamente según la población diana de estudio. A nivel mundial se
estima que afecta al 10-15% de la población, con un pico de incidencia entre 20-40 años, siendo
éstos más comunes en las mujeres (1).
Atendiendo a la RDC/TMD, según los resultados obtenidos de una muestra de pacientes del
Servicio Andaluz de Salud, la afectación más común es la de trastornos musculares con un 88.7%,
seguido en frecuencia por afectación discal (3). Según una revisión sistemática, en la que se
comparaban las diferencias según el género, las mujeres presentaban con mayor frecuencia
cualquier tipo de trastorno y el doble de riesgo de desarrollar DTM, aunque se desconoce la causa
que lo favorece (6).
Como se comentó, el síntoma común es el dolor, aunque también pueden aparecer ruidos
articulares con el movimiento o restricciones de movilidad (7). Las DTM en muchos casos no
aparecen de forma aislada, sino que suelen acompañarse de cefaleas o de dolor en la columna
cervical, estando éste último presente en la mayoría de los pacientes afectados. Ambas regiones
están fuertemente relacionadas, por lo que la mejora sobre una de ellas suele influir en la otra (8).
Armijo-Olivo et al. estudiaron la implicación de la columna cervical en la perpetuación en el
tiempo de estos trastornos. Encontraron una fuerte relación entre la disfunción cervical y
mandibular (r = 0.82), así como una diferencia en la postura cráneo-cervical respecto a sujetos
sanos, si bien la diferencia fue pequeña y tal vez no tenga relevancia clínica (9).
5
Es característico, en caso de origen miofascial, presentar dolor localizado sobre masetero y
temporal. Estudios relacionados han mostrado que estos pacientes suelen presentar mayor
hipersensibilidad de las regiones inervadas por la rama mandibular del nervio trigémino (V3), pero
esta hiperexcitabilidad no solamente ocurre en dichas regiones, sino que suele estar presente en
zonas alejadas. En algunos casos esto podría ser indicativo de hiperexcitabilidad no solo
periférica, sino también a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC), pudiendo indicar una
posible sensibilización central (CS – Central Sensitization) (7). En una revisión de La Touche et
al., concluyeron que en comparación con sujetos asintomáticos, el umbral de dolor a la presión
en zonas alejadas de la zona afectada es más elevado en sujetos con DTM. Esta sensibilización
central podría favorecer la perpetuación del dolor en el tiempo (7,10). De forma sencilla, en
clínica se podría pensar en la existencia de CS en caso de dolor desproporcionado, distribución
difusa del mismo y, en caso de no serlo, tener un puntaje alto (≥ 40) en el cuestionario de
sensibilización central (Central Sensitization Inventory-CSI)(11). Existen una serie de síndromes
incluidos en CS, entre ellos, las DTM que suelen estar asociados a la existencia de otro tipo de
síndromes presentes en la clasificación como migrañas, cefaleas tensionales, fibromialgia… (12).
Podemos encontrar diversas opciones terapéuticas posibles para el tratamiento de las DTM.
Independientemente del origen del problema, todo paciente se beneficiará de educación sobre su
proceso y autocuidados, pasando por intentar eliminar las posibles parafunciones presentes que
pueden agravar o perpetuar el problema. Es común el uso de férulas de descarga para disminuir
la presión articular a la que se ve sometida la articulación en caso de pacientes bruxistas. Desde
la fisioterapia existen diferentes abordajes, dirigidos no solo a la ATM, sino también a cabeza y
cuello: terapia manual, electroterapia, ejercicio terapéutico, entre otros. En algunos casos es
necesario la utilización de fármacos, y en casos más graves o que no respondan a tratamiento
conservador, pueden adoptarse medidas más invasivas (4,13).
2. Objetivos
El presente estudio pretende evaluar la efectividad de un protocolo de terapia manual en
combinación con un programa de ejercicio terapéutico domiciliario a corto plazo sobre el dolor y
la movilidad de la región cérvico-craneomandibular. Así mismo, se pretende comprobar los
efectos inmediatos de dicho tratamiento manual.
3. Metodología
3.1 Participantes
Para seleccionar a los sujetos, se pidieron voluntarios en el área metropolitana de Granada. Se
reclutaron un total de ocho sujetos, siete mujeres y un hombre, con una edad media de 30,13 años.
6
Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 18 años, presencia de dolor actual en la región
cérvico-craneomandibular y diagnóstico por odontólogo o maxilofacial de disfunción
temporomandibular.
Como criterios de exclusión: ser menor de edad, ausencia de dolor actual o estar recibiendo en
el momento de la intervención tratamiento de fisioterapia u otras terapias analgésicas o
antiinflamatorias (exceptuando el uso de férulas).
3.2 Evaluación
Las variables antropométricas y clínicas se registraron mediante los siguientes cuestionarios
y tests:
Escala del dolor S-LANSS: Evaluación de signos y síntomas neuropáticos de Leeds (14)
Es un cuestionario autoadministrado que pretende valorar si el dolor tiene características
neuropáticas. La puntuación máxima es de 24 y se considera que puede ser neuropático si es igual
o superior a 12.
Cuestionario de Sensibilización Central (CSI- Central Sensitization Inventory) (15)
Está dividido en dos partes: la primera recoge 25 síntomas comunes a cualquier síndrome de
CS en la que el paciente debe identificarse con la respuesta más cercana a su situación (nunca,
pocas veces, algunas veces, continuamente o siempre). Una puntuación igual o superior a 40 sobre
100 es considerada significativa. La segunda parte, sin puntuación, recoge si en alguna ocasión
han sido diagnosticados de alguna de las 10 situaciones registradas y que suelen estar asociadas.
Índice Anamnésico de Fonseca (FAI- Fonseca Anamnestic Index) (16)
Consta de 10 preguntas sobre distintos signos y síntomas que pueden presentar los pacientes
con DTM. Permite clasificar en función de la severidad en: leve, moderado y grave. Es un índice
específico de trastornos temporomandibulares y que ha demostrado tener una sensibilidad del
96% en la detección de los mismos (16).
Los cuestionarios S-LANSS, CSI y FAI, se cumplimentaron al inicio del tratamiento y tras
finalizar las seis sesiones.
Body chart
El objetivo es registrar la(s) zona(s) de dolor y tener una orientación sobre si es un dolor
nociceptivo localizado o, si por el contrario, existe dolor referido (17).
Se les indicó a los pacientes la forma en la que debían señalar la(s) zona(s) de dolor al inicio,
tras la primera sesión y al finalizar. Para ello, con un lápiz rojo señalaron las zonas con diferente
intensidad de color, siendo ésta más intensa a mayor dolor presentasen en dicha región.
7
Escala Visual Analógica (VAS- Visual Analog Scale)
Consiste en una línea de 100 mm en la que en el extremo de la izquierda se sitúa “ausencia
de dolor” y en el extremo de la derecha “peor dolor imaginable”, con una gradación de 0 a 10
cada 10 mm (18,19).
Se les indicó que marcaran en dicha línea el punto en el que situarían su dolor al inicio,
después de la primera sesión y al finalizar la intervención.
Algometría (18,19)
Se utilizó un algómetro digital (FDIX, Wagner Instruments – RS232). Está formado por una
punta de goma de 1 cm2 de superficie a través de la cual se ejerce presión. La algometría se realizó
sobre los puntos medios de: temporal encima del pabellón auricular, masetero y trapecio superior,
siempre con la aplicación de la punta de forma perpendicular a las fibras del vientre muscular con
un aumento de presión progresivo (aproximadamente 1kg/s).
Se les explicó a los pacientes en qué consistía dicha valoración, insistiendo en que debían
avisar en el momento en el que la presión pasase de ser molesta a dolorosa. Para ello, se realizó
una muestra en una zona diferente a las regiones a valorar como familiarización. Se realizaron 3
repeticiones por cada zona dejando un descanso entre ellas. La duración del descanso se estableció
mediante el tiempo empleado en hacer las mediciones del lado contralateral.
Se valoró al inicio de la intervención, tras aplicar el primer tratamiento (primera sesión) y en
la última sesión.
Movilidad articular
Se valoraron los movimientos de la columna cervical en todos sus planos y la apertura de la
boca al inicio, después de la primera sesión de tratamiento y tras finalizar la intervención. Para
ambas, el paciente debía estar sentado con la columna en posición neutra.
La apertura de la boca se valoró mediante el uso de un pie de rey tomando en milímetros la
distancia entre incisivo superior e inferior.
La movilidad cervical se evaluó a través del goniómetro CROM (Cervical Range of Motion),
formado por una estructura rígida de plástico a modo de gafas que se coloca en la cabeza del
paciente y tres inclinómetros independientes para valorar la amplitud en cada plano de
movimiento (20).
Mecanosensibilidad neural rama trigeminal mandibular
Para valorar la mecanosensibilidad neural (21), con el paciente situado en decúbito supino, se
puso en tensión el recorrido del V3 con los siguientes parámetros: flexión cráneo-cervical, 30º
8
flexión cervical, lateroflexión hacia el lado contrario al que se está evaluando, apertura de la boca
y diducción contraria. El paciente recibió la indicación de avisar si se reproducía su dolor habitual.
En caso de aparición, se eliminó un parámetro de tensión para comprobar si realmente el tejido
neural estaba implicado en la clínica: eliminar diducción o flexión cráneo-cervical. La mejora de
la sintomatología al reducir la tensión en al menos uno de los parámetros, positiviza el test.
Fue testado al inicio de la intervención y tras finalizar la última sesión.
Otros datos
En cuanto a signos y síntomas, se les preguntó a los pacientes si presentaban dolor o fatiga al
hablar; dolor matinal - en caso afirmativo su intensidad de 0 a 10. Por otro lado, se les preguntó
si notaban ruidos articulares con el movimiento normal de la articulación y se registró el tipo de
ruido presente: click, crepitación o “pop”. Se registró también si usaban férula de descarga o no.
El dolor matinal y al hablar se registraron al inicio y al final de la intervención. Por el
contrario, la presencia de ruidos fue valorada al inicio, tras la primera sesión y al finalizar el
tratamiento.
3.3 Procedimiento
Los pacientes fueron citados individualmente una vez en semana durante las seis semanas
establecidas en el protocolo, seis sesiones en total.
En la primera sesión se les explicó con mayor detenimiento en qué consistía la intervención
y se pasó el consentimiento informado. Se realizó la evaluación inicial y a continuación se llevó
a cabo el tratamiento de terapia manual además de explicar el tratamiento a realizar en el domicilio
(ver Anexo I). El tratamiento de la región cérvico-craneomandibular (ver Anexo II) se realizó de
la siguiente forma, con una duración de media hora:
1. Deslizamientos sobre trapecio superior bilateral en sedestación.
2. Deslizamientos longitudinales sobre paravertebrales cervicales en decúbito supino.
3. Inhibición de la región suboccipital (5 minutos).
4. Deslizamientos sobre los músculos esternocleidomastoideos.
5. Presiones sobre los músculos temporales.
6. Deslizamientos sobre los músculos maseteros.
7. Movilización articular de la ATM.
Tras finalizar el primer tratamiento (primera sesión) se reevaluaron: body chart, VAS de dolor
en columna cervical y ATM, algometría, movilidad y presencia de ruidos articulares.
En las siguientes sesiones se repitió el mismo protocolo de tratamiento, hasta la última sesión
en la cual tras finalizar el tratamiento se volvieron a evaluar la escala del dolor S-LANNS de dolor
9
neuropático, CSI, índice de Fonseca, body chart, VAS de dolor en columna cervical y ATM,
algometría, movilidad, presencia de ruidos articulares y mecanosensibilidad neural V3. (Ver
diagrama de flujo).
3.4 Análisis estadístico
Las características de los participantes fueron analizadas mediante un estudio estadístico
descriptivo a través de media y desviación estándar. Posteriormente, se realizó un estudio de
normalidad de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, tomando como
significativo un valor p > 0.05. Para responder al objetivo planteado en el estudio, se llevó a cabo
T-test de comparación de medias para muestras apareadas en caso de variables cuantitativas. Para
el análisis de las variables categóricas, se realizó el test de Wilcoxon. Se usó un nivel de
significación de p < 0.05.
Los análisis estadísticos se realizaron con la ayuda del paquete estadístico SPSS v 22.0.
10
4. Resultados
4.1 Características de los evaluados
Los datos antropométricos y demográficos de los participantes se recogen en las tablas 1 y 2
respectivamente.
N Media ± SD Frecuencia Porcentaje (%)
Edad 8 30,13 ± 10,508 ___ ___
Sexo
Hombre
8
31
1
12,5
Mujer
8
30 ± 11,343
7
87,5
Tabla 1. Datos antropométricos
Frecuencia Porcentaje (%)
Síndrome de piernas inquietas 1 12,5
Síndrome de fatiga crónica 1 12,5
Fibromialgia 1 12,5
Trastornos temporomandibulares 8 100
Migraña o cefalea tensional 6 75
Síndrome. de colon irritable 1 12,5
Latigazo o lesión en cuello 4 50
Ansiedad o ataques de pánico 1 12,5
Depresión 1 12,5
Uso de férula de descarga 2 25
Tabla 2. Frecuencias demográficas
En la tabla 1, se refleja la media de edad de los pacientes de 30,13 años, con una desviación
típica (SD) de 10,508. Las mujeres representan el 87,5% de la muestra con una media de 30 años
y una SD de 11,343, mientras que los hombres solo representan el 12,5% con una edad de 31
años.
En la tabla 2 se recogen las frecuencias de las variables estudiadas en relación a una posible
CS. Todos los pacientes habían sido previamente diagnosticados de trastornos
temporomandibulares. Cuatro pacientes habían padecido lesión en el cuello y seis habían
padecido en algún momento migraña o cefalea tensional, lo que supone un 75% de la muestra.
Solamente una persona ha presentado síndrome de piernas inquietas, síndrome de fatiga crónica,
fibromialgia, síndrome de colon irritable y/o depresión.
11
Respecto al uso de otros tratamientos para DTM, solamente dos personas (25%) hacían uso
de férula de descarga.
4.2 Comparación basales-post tratamiento
N Frecuencia Porcentaje (%)
S-LANSS ≥ 12 8 5 62,5
< 12 8 3 37,5
CSI ≥ 40 8 2 25
< 40 8 6 75
FAI
Leve (20-40) 8 1 12,5
Moderado (45-60) 8 4 50
Grave (65-100) 8 3 37,5
Dolor matinal
Sí
8
7
87,5
No 8 1 12,5
Dolor o fatiga al
hablar
Sí 8 3 37,5
No 8 5 62,5
Mecanosensibilidad
neural V3
Derecha 8 1 12,5
Izquierda 8 2 25
Tabla 3. Frecuencia de valores basales
En la tabla 3 se analizan las frecuencias de los valores basales, mostrando que cinco pacientes
presentaban dolor en la región cráneo-cervicomandibular de características neuropáticas y
solamente dos podrían presentar sensibilización central. En cuanto a la gravedad de la DTM,
solamente una persona la tenía leve, cuatro moderada y tres de ellas grave. La mayoría de ellos
(87,5%) presentaban dolor matinal mientras que solamente tres tenían dolor o fatiga al hablar. Por
otro lado, solo el 37,5% de los pacientes presentaba mecanosensibilidad neural de V3,
presentándolo uno de ellos en el lado derecho y dos en el izquierdo.
En las siguientes tablas (tablas 4.1 a 4.11 inclusive) se muestran los cambios producidos en
los parámetros evaluados antes, después de la primera sesión y tras seis sesiones de tratamiento.
12
Media ± SD
IC 95%
p
Derecha
VAS pre-tratamiento
6,00 ± 2,828
___
___
VAS post 1er tratamiento
4,38 ± 2,973 ___ ___
VAS final
5,00 ± 2,449 ___ ___
Pre/post 1er tratamiento
1,625 ± 1,768
(0,147; 3,103)
0,035*
Pre/final
1,857 ± 1,574
(0,402; 3,312)
0,021*
Izquierda
VAS pre-tratamiento
6,00 ± 2,777 ___ ___
VAS post 1er tratamiento
4,13 ± 3,441 ___ ___
VAS final
4,57 ± 2,309 ___ ___
Pre/post 1er tratamiento
1,875 ± 2,850
(-0,508; 4,258)
0,105
Pre/final
2,286 ± 0,951
(1,406; 3,165)
0,001*
Tabla 4.1. Cambios en la VAS cervical antes, después del primer tratamiento y al finalizar la intervención.
Media ± SD IC 95% p
Derecha
VAS pre-tratamiento
5,00 ± 2,976 ___ ___
VAS post 1er tratamiento
4,38 ± 2,326 ___ ___
VAS final
2,71 ± 2,299 ___ ___
Pre/post 1er tratamiento
0,625 ± 2,615
(-1,561; 2,811)
0,521
Pre/final
2,143 ± 1,773
(0,503; 3,782)
0,019*
Izquierda
VAS pre-tratamiento
5,38 ± 1,923 ___ ___
VAS post 1er tratamiento
4,13 ± 2,696 ___ ___
VAS final
3,14 ± 2,628 ___ ___
Pre/post 1er tratamiento
1,250 ± 1,982
(-0,407; 2,907)
0,118
Pre/final
2,143 ± 1,215
(1,019; 3,267)
0,003*
Tabla 4.2. Cambios en la VAS de la ATM antes, después del primer tratamiento y al finalizar la
intervención.
En la tabla 4.2 y 4.3 hemos valorado la escala visual analógica del dolor (VAS) de columna
cervical y ATM, respectivamente. Tanto en lado derecho como izquierdo, observamos que no hay
una diferencia estadísticamente significativa, salvo en columna cervical derecha que sí se da un
13
cambio estadísticamente significativo (p = 0.035) inmediatamente tras la primera sesión de
tratamiento. Sin embargo, se observa una diferencia estadísticamente significativa a las 6 semanas
de tratamiento, siendo ésta más evidente en el lado izquierdo (p = 0.001 para columna cervical y
p = 0.003 para ATM).
Media ± SD
IC 95%
p
Flexión
Pre-tratamiento
58,00 ± 14,967 ___ ___
Post 1er
tratamiento
61,00 ± 16,767
___
___
Final
64,00 ± 11,136 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
3,000 ± 4,140
(-0,461; 6,461)
0,080
Pre/final
6,286 ± 8,118
(-1,222; 13,794)
0,086
Tabla 4.3. Cambios en la flexión cervical antes, tras el primer tratamiento, y al finalizar la intervención.
Media ± SD
IC 95%
p
Extensión
Pre-tratamiento
61,75 ± 20,012 ___ ___
Post 1er
tratamiento
67,75 ± 17,515
___
___
Final
68,86 ± 14,135 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
6,000 ± 6,047
(0,944; 11,056)
0,026*
Pre/final
10,857 ± 7,010
(4,374; 17,340)
0,006*
Tabla 4.4. Cambios en la extensión cervical antes, tras el primer tratamiento, y al finalizar la intervención.
Media ± SD
IC 95%
p
Rotación
Derecha
Pre-tratamiento
69,00 ± 19,567 ___ ___
Post 1er
tratamiento
72,75 ± 19,912
___
___
Final
74,57 ± 16,318 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
3,750 ± 8,648
(-3,480; 10,980)
0,260
Pre/final 8,000 ± 10,198 (-1,432; 17,432) 0,083
14
Izquierda
Pre-tratamiento
65,75 ± 17,052 ___ ___
Post 1er
tratamiento
67,88 ± 19,932
___
___
Final
71,14 ± 15,486 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
2,125 ± 7,680
(-4,296; 8,546)
0,460
Pre/final
8,286 ± 7,432
(1,412; 15,159)
0,026*
Tabla 4.5. Cambios en la rotación cervical antes, tras el primer tratamiento, y al finalizar la intervención.
Media ± SD
IC 95%
p
Lateroflexión
Derecha
Pre-tratamiento
39,00 ± 10,596 ___ ___
Post 1er
tratamiento
40,88 ± 10,548
___
___
Final
44,00 ± 7,572 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
1,875 ± 4,291
(-1,712; 5,462)
0,256
Pre/final
4,857 ± 8,092
(-2;626; 12,341)
0,163
Izquierda
Pre-tratamiento
38,13 ± 7,605 ___ ___
Post 1er
tratamiento
43,25 ± 10,580
___
___
Final
44,00 ± 6,928 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
5,125 ± 5,222
(0,759; 9,491)
0,027*
Pre/final
6,143 ± 4,981
(1,536; 10,749)
0,017*
Tabla 4.6. Cambios en la lateroflexión cervical antes, tras el primer tratamiento, y al finalizar la
intervención.
15
Media ± SD
IC 95%
p
Distancia
interincisal
(mm)
Pre-tratamiento
37,25 ± 5,898 ___ ___
Post 1er
tratamiento
39,88 ± 5,436
___
___
Final
42,86 ± 4,981 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
2,625 ± 2,387
(0,630; 4,620)
0,017*
Pre/final
6,429 ± 5,192
(1,627; 11,230)
0,017*
Tabla 4.7. Cambios en la apertura de la boca antes, tras el primer tratamiento, y al finalizar la intervención.
Después de realizar el análisis estadístico de los valores de movilidad articular (tablas 4.3 a
4.7 inclusive), comprobamos que tras la primera sesión, solamente hay diferencias significativas
en la extensión cervical, lateroflexión izquierda y apertura de la boca. En el resto de movimientos
de la columna cervical no hubo cambios significativos. Por otro lado, a las 6 semanas se obtienen
resultados estadísticamente significativos en la extensión, rotación y lateroflexión izquierda así
como en la apertura de la boca.
Media ± SD IC 95% p
Temporal
Derecho
Pre-
tratamiento
1,9950 ± 0,38671 ___ ___
Post 1er
tratamiento
2,2450 ± 0,41404
___
___
Final 3,7429 ± 0,89323 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
0,25000 ± 0,17096
(0,10707; 0,39293)
0,004*
Pre/Final 1,83429 ± 0,75960 (1,13177; 2,53680) 0,001*
Izquierdo
Pre-
tratamiento
2,2275 ± 0,40826 ___ ___
Post 1er
tratamiento
2,4950 ± 0,54837
___
___
Final 3,6171 ± 0,55509 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
0,26750 ± 0,22689
(0,07782; 0,45718)
0,013*
Pre/Final 1,44714 ± 0,38591 (1,09024; 1,80405) 0,000061*
16
Masetero
Derecho
Pre-
tratamiento
1,2813 ± 0,23949 ___ ___
Post 1er
tratamiento
1,5675 ± 0,27432
___
___
Final 1,9771 ± 0,24486 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
0,28625 ± 0,12082
(0,18524; 0,38726)
0,000277*
Pre/final 0,71286 ± 0,23627 (0,49434; 0,93137) 0,000206*
Izquierdo
Pre-
tratamiento
1,3163 ± 0,33226 ___ ___
Post 1er
tratamiento
1,5025 ± 0,35752 ___ ___
Final 2,0943 ± 0,26375 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento-
0,18625 ± 0,19198
(0,02575; 0,34675)
0,029*
Pre/final 0,81000 ± 0,20486 (0,62054; 0,99946) 0,000045*
Trapecio
superior
Derecho
Pre-
tratamiento
1,7300 ± 0,52766 ___ ___
Post 1er
tratamiento
2,0463 ± 0,66965
___
___
Final 3,6186 ± 1,00627 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
0,31625 ±
0,30175
(0,06398; 0,56852)
0,021*
Pre/final 1,92714 ± 0,65969 (1,31703; 2,53725) 0,000246*
Izquierdo
Pre-
tratamiento
1,7475 ± 0,50734 ___ ___
Post 1er
tratamiento
2,0363 ± 0,63826
___
___
Final 3,8571 ± 1,09245 ___ ___
Pre/post 1er
tratamiento
0,28875 ± 0,29483
(0,4226; 0,53524)
0,028*
Pre/final 2,08571 ± 0,70604 (1,43273; 2,73869) 0,000231*
Tabla 4.8. Cambios en los valores algométricos (kg/cm2) de temporal, masetero y trapecio superior antes,
después del primer tratamiento y al finalizar la intervención.
17
Tras analizar en la tabla 4.8 los cambios producidos en los valores algométricos, se observa
que hay cambios estadísticamente significativos en todos los puntos analizados tras la primera
sesión de tratamiento. Dichos cambios son muy significativos tras seis sesiones de tratamiento
(p < 0.001).
N Frecuencia Porcentaje (%)
S-LANSS ≥ 12 7 2 28,6
≤ 12 7 5 71,4
CSI ≤ 40 7 7 100
FAI
Sin DTM 7 1 14,3
Leve 7 3 42,8
Moderado 7 2 28,6
Grave 7 1 14,3
Tabla 4.9.1. Cambios producidos en los cuestionarios.
Media ± SD IC 95% p
S-LANSS Pre/final ___ ___ 0,157
CSI Pre/final ___ ___ 0,157
FAI
Pre-tratamiento 65,00 ± 16,330 ___ ___
Final 40,71 ± 27,603 ___ ___
Pre/final 24,286 ± 19,670 (6,094; 42,477) 0,017*
Tabla 4.9.2. Cambios producidos en los cuestionarios.
N Frecuencia Porcentaje p
Ruidos
articulares
Inicio
Click 8 3 37,5 ___
Crepitaciones 8 2 25,0 ___
Click +
crepitaciones
8
3
37,5 ___
Post 1er
tratamiento
Ausente 8 3 37,5 ___
Click 8 3 37,5 ___
Crepitaciones 8 2 25,0 ___
Final
Ausente 7 4 57,1 ___
Click 7 3 42,9 ___
Crepitaciones 7 0 0 ___
Pre/post 1er tratamiento 8 ___ ___ 0,042*
Pre/final 7 ___ ___ 0,027*
18
Mecanosensibilidad
neural
Final Derecha 7 0 0 ___
Izquierda 7 0 0 ___
Pre/final Derecha 7 ___ ___ 0,317
Izquierda 7 ___ ___ 0,157
Dolor/fatiga al
hablar
Final Sí 7 1 14,3 ___
No 7 6 85,7 ___
Pre/final 7 ___ ___ 0,157
Tabla 4.10. Frecuencias y cambios de otros signos y síntomas.
Media ± SD IC 95% p
Intensidad
dolor matinal
Pre-tratamiento 4,86 ± 2,545 ___ ___
Final 1,43 ± 2,440 ___ ___
Pre/final 3,429 ± 2,936 (0,713; 6,144) 0,021*
Tabla 4.11. Cambios en la intensidad del dolor matinal
En las tablas 4.9.1 y 4.9.2 se analizan los cambios producidos en la puntuación obtenida en
los cuestionarios S-LANSS y CSI, los cuales no son significativos, a diferencia del índice
anamnésico de Fonseca que sí lo es (p = 0.017). Solamente dos de los pacientes presentaban al
finalizar la intervención dolor de características neuropáticas y ninguno presenta un puntaje alto
de sensibilización central.
En cuanto al análisis de otros síntomas y signos presentes (tablas 4.10 y 4.11), de los tres
pacientes que presentaban mecanosensibilidad neural del V3, ninguno de ellos la ha mantenido al
final de la intervención. Los cambios producidos en el dolor o fatiga al hablar no son
significativos, si bien solo la mantiene una persona de las tres iniciales. En cuanto a dolor matinal,
el resultado sí es estadísticamente significativo y además ha disminuido su intensidad. Por último,
se han obtenido resultados significativos en los ruidos articulares de forma inmediata tras la
primera sesión y al final. Tras la primera sesión, tres dejaron de notar ruidos, tres notaban clicks
y dos crepitaciones mientras que al finalizar, ninguno notaba crepitaciones mientras que tres
seguían notando clicks y a cuatro le habían desaparecido.
5. Discusión
Este es el primer estudio que investiga sobre la eficacia inmediata de un protocolo de terapia
manual dirigido a tejidos blandos sobre el dolor, el umbral de dolor a la presión y la movilidad
articular del complejo cérvico-craneomandibular en pacientes con DTM. Por otro lado, tampoco
se había considerado hasta ahora, los cambios producidos a corto plazo sobre la
19
mecanosensibilidad neural de la rama mandibular del nervio trigémino ni la severidad de las
DTM.
Los resultados obtenidos fueron una mejoría inmediata en: percepción de ruidos articulares,
apertura de la boca, extensión cervical y lateroflexión izquierda; intensidad de dolor en columna
cervical del lado derecho y aumento del umbral del dolor a la presión.
A corto plazo, se obtuvieron mejoras en la severidad de la afectación temporomandibular. Por
otro lado, también lo hizo la intensidad de dolor (tanto en reposo como matinal), aumento del
umbral de dolor a la presión, disminución de la percepción de ruidos articulares, mayor apertura
de la boca, extensión cervical, rotación y lateroflexión ambas hacia la izquierda.
5.1 Perfil de los sujetos y tamaño de la muestra
Los distintos artículos revisados muestran un tamaño de muestra de mayor al nuestro (21–
24). Aunque por otro lado, también existen trabajos publicados con un tamaño de muestra
pequeño similar (25). Respecto a las variables demográficas, no existen diferencias significativas
en cuanto a edad y a género, siendo también más frecuente la proporción de mujeres en la muestra
(22,24,25).
5.2 Adherencia al tratamiento
La adherencia al tratamiento de terapia manual ha sido del 100%, pero no ha sido así en el
caso del ejercicio terapéutico domiciliario. Solamente tres de los pacientes han cumplido las
pautas establecidas, mientras que más de la mitad (57,1%) no las han seguido. Por tanto, no
podemos valorar en qué medida las mejoras obtenidas son debidas a dicho programa de ejercicio.
En general, la adherencia a los programas de ejercicio terapéutico domiciliario es baja,
estimándose que más del 50% de los sujetos tienen un bajo seguimiento del mismo (26). Esto
afecta a la recuperación de los pacientes, ya que según una revisión sistemática de Dickerson et
al. (2017) (27) sobre la efectividad del ejercicio en las DTM, concluyeron que aquellos pacientes
que siguen las pautas establecidas, tienen menos dolor y mayor rango de movimiento. Es por
tanto, que la falta de seguimiento repercute negativamente sobre su proceso.
5.3 Cuestionarios utilizados
No hemos encontrado artículos que valoren los cambios producidos en el cuestionario de
dolor neuropático S-LANSS ni en sensibilización central mediante CSI antes y después del
tratamiento. Por otro lado, solamente hemos encontrado un artículo que valore la severidad de la
disfunción temporomandibular al inicio y tras finalizar la intervención mediante el índice
anamnésico de Fonseca (28).
20
Los cambios producidos en CSI y S-LANSS tras las seis sesiones de tratamiento no han sido
significativos. Debido a los cambios que se producen a nivel central en el procesamiento del dolor,
es difícil que se muestre diferencia a corto plazo mediante una intervención dirigida
fundamentalmente a una causa distinta.
Sin embargo, obtuvimos cambios significativos (p = 0.017) en la severidad de las DTM
valoradas mediante el índice anamnésico de Fonseca, pasando de moderada-grave al inicio de la
intervención a leve al finalizar, atendiendo a la media de puntuación obtenida (65,00 y 24,286
respectivamente).
5.4 Body chart
Solamente hemos encontrado un artículo que registre la ubicación del dolor mediante un body
chart (29). El presente estudio mostró una alta frecuencia de dolor a nivel de ambos trapecios
superiores (ver Anexo III), resultados en consonancia con el trabajo de Muñoz-García et al. (30),
si bien no distingue intensidad y solo considera la ubicación del mismo.
En nuestra muestra, la intensidad ha mostrado ser mayor en el lado derecho aunque el dolor
estaba presente bilateralmente, especialmente a nivel de trapecios y maseteros con una intensidad
elevada, y un poco menor en esternocleidomastoideos. La mejoría fue evidente desde la primera
sesión de tratamiento, desapareciendo por completo el dolor referido a miembro superior, cambios
que se mantuvieron e incluso mejoraron tras las seis sesiones disminuyendo en intensidad de
dolor.
5.5 Intensidad del dolor
No hemos encontrado ningún trabajo previo que registre la presencia de dolor matinal (e
intensidad) o dolor/fatiga al hablar. La intensidad del dolor suele ser valorada mayoritariamente
mediante VAS, bien sea de forma general (24,31), de la región craneofacial en conjunto, durante
el movimiento (32) o en cada localización en la que se valore el umbral de dolor a la presión (33).
A pesar de ello, no hemos encontrado trabajos previos que diferencien entre la intensidad
percibida en columna cervical y ATM, así como en ambos lados por separado.
Analizamos los cambios producidos en la intensidad del dolor mediante VAS en columna
cervical y ATM de ambos lados tras la primera sesión y al finalizar. Respecto a efectos
inmediatos, no obtuvimos resultados significativos en intensidad del dolor, salvo a nivel cervical
del lado derecho, aunque a nivel global disminuyó. Esta falta de significación puede deberse a la
dificultad por parte de los pacientes de identificar su dolor en la escala. Sin embargo, tras seis
sesiones de tratamiento sí se obtuvieron resultados significativos, con una disminución del dolor
percibido tanto en columna cervical como en ATM de forma bilateral. También lo fueron en la
intensidad del dolor matinal, cuya frecuencia de presentación disminuyó, así como la intensidad
21
del mismo, pasando de una media al inicio de 4,86 a 1,43 al finalizar. Por el contrario, no se
obtuvieron cambios significativos en el dolor o fatiga al hablar, si bien ha disminuido la
proporción de pacientes que la padecen. Además, podemos afirmar que no solo son cambios
estadísticamente significativos sino también son relevantes en clínica, pues la diferencia obtenida
es mayor a 1.3 mm (34).
5.6 Algometría
La valoración algométrica es un método de evaluación frecuente, centrándose la mayoría en
maseteros y temporales (31–33) aunque algunos autores consideran también trapecio superior por
la relación con el dolor en columna cervical (30,35). Sin embargo, esta última localización se usa
para mostrar su relación pero no para valorar cambios tras un tratamiento.
El umbral de dolor a la presión suele ser menor en pacientes con cefalea tensional o migraña
(situaciones que frecuentemente coexisten con la DTM) respecto a sujetos sanos (36). Es por tanto
interesante la evaluación de la región cráneo-facial así como musculatura cervical, especialmente
esternocleidomastoideos y trapecios para un mejor abordaje del paciente (37).
Tras el análisis de los datos, obtuvimos una clara diferencia en los valores algométricos de
todos los puntos evaluados inmediatamente tras la primera sesión y al finalizar la intervención.
Los resultados son muy significativos (p < 0.001) tras seis sesiones de tratamiento. Estos
resultados están en concordancia con los obtenidos por Garrigós-Pedrón et al. (31), en un ensayo
clínico en el que estudiaron la efectividad de un protocolo de terapia manual y ejercicio
terapéutico, dirigido bien solo a columna cervical o también a la región orofacial, en pacientes
con migraña/cefalea tensional y DTM. Concluyeron que el umbral de dolor a la presión en el
territorio inervado por el nervio trigémino aumenta de forma más significativa en el grupo que es
tratado del complejo cérvico-craneomandibular en conjunto respecto a tratamiento de columna
cervical de forma aislada.
5.7 Movilidad articular
La apertura de la boca es un parámetro frecuente en la valoración de los pacientes con DTM
(31,32,38). El rango de movimiento cervical suele valorarse para mostrar su implicación en dichos
trastornos (35), pero no siempre es reevaluado tras una intervención, motivo por el que solo hemos
encontrado un artículo que lo considere, más allá de considerar la apertura máxima (38).
Después de analizar los datos, se obtuvieron resultados significativos tras la primera sesión
en la apertura de la boca así como en la extensión y lateroflexión izquierda de la columna cervical.
El resto de cambios no fueron significativos. Al final de la intervención, los resultados
continuaron siendo significativos, pero el valor de p disminuyó en la extensión cervical (p = 0,026
y p = 0,006 respectivamente) aumentando su nivel de significación; lateroflexión cervical
22
izquierda, además de ser significativa la rotación hacia la izquierda. Dicha mejora en apertura de
la boca, no solamente tiene significación estadística sino también clínica al sobrepasar los 6 mm
de aumento en la distancia interincisal (39).
Oliveira-Campelo et al. (2010) (40) demostró una mejoría inmediata de la apertura de la boca
tras la realización de una manipulación atlanto-occipital seguida de inhibición de la región
suboccipital. A corto plazo, estudios previos (24) han mostrado que la combinación de 30 minutos
de terapia manual y ejercicio terapéutico domiciliario durante un mes, proporciona mejoras
superiores en la apertura máxima de la boca respecto a recibir tratamiento de terapia manual de
forma aislada. Dichos resultados no difieren de los obtenidos en este estudio.
Al contrario que en el estudio de Marcos-Martín et al. (2018) (38), en cuanto a ganancia de
rango articular en columna cervical, hemos obtenido cambios significativos en más movimientos
además de la extensión cervical.
5.8 Otros signos
Atendiendo a la mecanosensibilidad neural de la rama mandibular del trigémino, no ha sido
valorada mediante test de provocación neural en trabajos anteriores. No se ha obtenido un
resultado estadísticamente significativo en cuanto a desaparición de mecanosensibilidad neural
del V3, si bien tras la intervención, ninguno de los pacientes seguía positivizando el test de
provocación neural.
Solamente hemos encontrado un artículo que valore los cambios producidos en los ruidos
articulares (click) tras la intervención. Los resultados obtenidos no difieren de los obtenidos por
Von Piekartz (2011) (32).
6. Conclusiones
Dadas las distintas opciones terapéuticas para el abordaje de la disfunción
temporomandibular, se puede concluir que este estudio evalúa la efectividad de la terapia manual
en combinación con ejercicio sobre la percepción de ruidos articulares y el dolor; algometría y
movilidad articular.
El rango de movimiento mejora tanto en ATM como en columna cervical, de forma inmediata
y a las seis semanas, evidenciándose más mejoría a corto plazo. El umbral de dolor a la presión
ha aumentado de forma considerable en ambos momentos de evaluación. También se obtuvo una
mejora a corto plazo sobre la percepción en el dolor, disminuyendo la frecuencia de presentación
y su intensidad. De igual forma también mejora de forma inmediata y a corto plazo la percepción
de ruidos articulares.
23
6.1 Limitaciones del estudio
La falta de participantes generó un tamaño de muestra pequeño, lo que influye en la
significación de los datos. Por otro lado, desconocemos la efectividad del protocolo de tratamiento
a largo plazo sobre el dolor y la funcionalidad. Sería conveniente realizar estudios futuros con un
tamaño de muestra más grande para obtener un resultado más significativo, así como valorar la
eficacia a largo plazo.
24
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28
8. ANEXO I. Ejercicios domiciliarios
Frecuencia y repeticiones: una vez al día. 10 repeticiones.
Intensidad: Suave, sin llegar a sentir dolor.
Figura Ia. Ejercicio de corrección postural.
Descripción Ilustración
Ejecución
Pies separados de la pared y
columna apoyada en ella
con retroversión pélvica.
Brazos extendidos con
ligera abducción y rotación
externa. Manteniendo la
posición, realizar flexión
cráneo-cervical.
29
Figura Ib. Ejercicios de movilidad de la ATM.
Descripción Ilustración
Apertura y
cierre
Lengua apoyada en el
paladar, lo más próxima a
los dientes sin llegar a
contactar. Manteniendo la
lengua en esa posición,
abrir y cerrar la boca.
Evitar movimiento de la
mandíbula hacia delante o
hacia los lados.
Diducción
Boca ligeramente abierta,
hacer diducción hacia la
derecha, volver al centro y
repetir hacia la izquierda.
Protrusión
Boca ligeramente abierta,
adelantar la mandíbula
hasta que la arcada inferior
supere la superior.
Retrusión
Intentar llevar la
mandíbula hacia atrás.
30
9. ANEXO II. Protocolo de terapia manual
Figura IIa. Deslizamiento sobre trapecio superior.
Figura IIb. Deslizamiento longitudinal sobre paravertebrales cervicales.
Descripción Ilustración
Posición del
paciente
Sentado en la camilla.
Posición del
fisioterapeuta
Detrás del paciente en bipedestación.
Ejecución
Realizar 3-5 presiones deslizantes con
el antebrazo a lo largo del músculo
lentamente adaptándose a la respuesta
del tejido y, si es necesario, con la otra
mano llevar a posición de elongación.
Descripción Ilustración
Posición del
paciente
Decúbito supino.
Posición del
fisioterapeuta
Sedestación a la cabeza del paciente.
Ejecución
Generar flexión cervical y mientras se
mantiene la posición, realizar 3
pasadas sobre paravertebrales
cervicales hasta los primeros niveles
dorsales.
31
Figura IIc. Inhibición de la región suboccipital.
Figura IId. Deslizamiento sobre esternocleidomastoideos.
Descripción Ilustración
Posición del
paciente
Decúbito supino.
Posición del
fisioterapeuta
Sedestación a la cabeza del paciente
con los antebrazos apoyados con las
palmas de las manos hacia arriba.
Ejecución
Con los dedos en la región
suboccipital, generar flexión de las
metacarpofalángicas y mantener la
presión aproximadamente 5
minutos, permitiendo al tejido su
respuesta.
Descripción Ilustración
Posición del
paciente
Decúbito supino.
Posición del
fisioterapeuta
Sedestación a la cabeza del
paciente.
Ejecución
Con una pinza entre pulgar y borde
radial del índice, generar un
bombeo a la vez que se realiza un
deslizamiento hacia caudal.
Repetir 3 veces.
32
Figura IIe. Presiones sobre temporales.
Figura IIf. Deslizamientos sobre maseteros.
Descripción Ilustración
Posición del
paciente
Decúbito supino.
Posición del
fisioterapeuta
Sedestación a la cabeza del paciente.
Ejecución
Una mano sobre cada temporal. Con las
yemas de los dedos presionar levemente y
realizar pequeñas oscilaciones. Repetir 3
veces.
Descripción Ilustración
Posición del
paciente
Decúbito supino.
Posición del
fisioterapeuta
Sedestación a la cabeza del paciente.
Ejecución
Con una mano estabilizar desde el arco
cigomático mientras que con el borde
radial del pulgar de la otra mano, se
genera un deslizamiento en dirección
hacia el ángulo de la mandíbula. Repetir
3 veces.
33
Figura IIg. Movilización articular de la ATM.
Descripción Ilustración
Posición del
paciente
Decúbito supino.
Posición del
fisioterapeuta
Bipedestación del lado
contralateral a la articulación a
tratar.
Ejecución
Pulgar apoyado sobre el último
molar e índice apoyado sobre el
cuerpo de la mandíbula a la vez
que el resto de dedos hacen más
firme la toma a nivel del mentón.
Se genera una pequeña tracción
hacia caudal a la vez que se hace
una pequeña traslación en sentido
anterior. La otra mano palpa la
articulación a movilizar.
34
10. ANEXO III. Cambios promedios producidos en la localización e intensidad del
dolor en body chart
Figura IIIa. Localización e intensidad del dolor antes de la intervención.
Figura IIIb. Cambios en la intensidad del dolor tras la primera sesión.
Figura IIIc. Cambios en la intensidad del dolor al finalizar la intervención.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Título del estudio: Trastornos de la región cérvico-craneomandibular y
fisioterapia
Se realizará un tratamiento de la región cérvico-craneomandibular mediante terapia
manual, de forma totalmente gratuita durante un mes y medio con una frecuencia de una
sesión semanal, seis sesiones en total, complementando el tratamiento con las
indicaciones a seguir en el domicilio.
Yo, D/Dña (nombre y apellidos del paciente)
_______________________________ con DNI ________________ manifiesto haber
recibido y comprendido cómo va a ser la participación en el estudio.
Mi participación en el estudio es totalmente voluntaria y comprendo que puedo
retirarme del mismo cuando quiera sin tener que dar explicaciones y sin que esto
repercuta.
Los datos personales tendrán un carácter confidencial y no podrán ser publicados en
ningún caso.
Comprendo la información del consentimiento informado, preguntando las dudas
sobre el estudio y recibiendo respuestas satisfactorias. Por lo tanto, acepto
autónomamente la participación en el estudio.
Granada a ___ de ________________ de 2019
Firma del participante:
Firma del representante del estudio:
