TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

TEMA 33

INTRODUCCION

Los trastornos de personalidad están muy arraigados en la persona que los sufre Son estilos de comportamiento psicopatológico Difícil de desarraigar Fuente de vulnerabilidad para otros trastornos (sicóticos y

neuróticos)

Suelen estar mal tratados en los manuales al uso en psicopatología

La relación entre “psicopatología” y personalidad es peculiar: La psicopatología ha tenido influencia en la Ps. personalidad en la

elaboración de “modelos teóricos”: A nivel estructural (EYSENCK) Constructos (KELLY) Dimensiones o rasgos (principalmente los negativos)

Poco peso de la psicopatología en la investigación de la personalidad (ansiedad, delincuencia, enfermedad crónica,..)

Distanciamiento e incoherencia entre ambas Los distintos modelos en psicopatología La falta de contrastación científica en psicopatología de la personalidad,

sustituida por el “consenso” (solución de compromiso)

INTRODUCCION

Las consideraciones anteriores determinarán el marco y desarrollo del capítulo. Se hará referencia a:

1. Qué significa Trastorno de Personalidad (T. P.)

2. Evaluación del T. P., incidencia y prevalencia

3. Estudio comparativo de los sistemas “consensuales / actuariales” de los T. P.

4. Análisis y resultados de la Psicopatología académica en relación a los T. P.

5. Etiología y posible tratamiento de los T. P.

6. Datos acerca de la personalidad en el campo de la salud y sus secuelas

INTRODUCCION

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Qué es la personalidad

1. Funcionamiento psicológico resistente al cambio, consolidado, que posee alta generalidad y coherencia en distintos contextos (EYSENCK)

1. Modelo dimensional o de los rasgos2. Los T. P. están situados aquí pero en un modelo más “categorial”

2. Todo lo que identifica al ser humano a lo largo de su ciclo vital (ROYCE)

La evolución histórica de los T. P. representan la historia de la psicopatología. Tres tradiciones:

1. Como predisposiciones a tener un trastorno Tipologías médicas de Hipócrates Kraepelin (segunda mitad XIX): “antecedentes premórbidos” Kretschmer y Sheldon y sus “tipobiologías dimensionales” Jaspers (1919): “no llegan a entidades pero podrían serlo”

2. Como perturbación de la evolución personal global (Millon, 1985)

3. Como trastornos o errores del proceso de socialización que produce daño en el que lo padece y en los demás, sin mediar problema biológico (GOLDSTEIN)

Estas tres tradiciones tienden a coincidir en el DSM III y IV

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDADUna nota de reflexión histórica de los T. P.

Tres grandes sistemas actuariales:

DSM-III, III-R, IV (APA),

CIE-10 (OMS),

Sistema multiaxial de MILLON

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDADTipos diferenciados en los sistemas de clasificación

DSM-III-R (ver tabla 1) “T. P. cuando los rasgo de personalidad son inflexibles y

desadaptativos a largo plazo”

Se recogen once trastornos en el eje II en cuatro grandes conglomerados, en base al consenso:

A.Individuos raros y excéntricos: paranoide, esquizoide, esquizotípico.B.Personalidades erráticas, emocionales y teatrales: histriónico,

antisocial, narcisista y limiteC.Individuos temerosos con marcada ansiedad: dependiente, obsesivo-

compulsivo, pasivo-agresivo, T. de evitaciónD.Mixto y atípico

Diagnósticos politéticos (“combinaciones de la mitad más uno de los síntomas que se incluyen”, excepto en personalidad antisocial): heterogeneidad.

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDADTipos diferenciados en los sistemas de clasificación

DSM-IV

Diez T. P. más una categoría de “no especificado” (ver tabla 1)

Pretende conseguir mayor coincidencia con la CIE-10

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDADTipos diferenciados en los sistemas de clasificación

La CIE-10 No aporta una definición concreta de lo que es un T.P.. Diferencia:

Trastornos específicos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, disocial, inestabilidad emocional, histriónico, narcisista, ansioso, dependiente, anancástico, “sin especifiicar”

Trastornos mixtos Trasformaciones persistentes de la personalidad: subsecuentes a ..

Elevada coincidencia con el DSM

Tampoco aporta gradación de la gravedad

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDADTipos diferenciados en los sistemas de clasificación

Millon (1981) Punto de vista teórico del aprendizaje biosocial

La personalidad se compone de pautas estables de afrontamiento al medio aprendidas, que conllevan cc instrumentales para lograr los R+ y evitar los R-

Organiza los T.P. Por la gravedad que suponen

• Leve-ligera: histriónico, dependiente, antisocial, narcisista• Intermedia: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y esquizoide• Alta: esquizotípico ( variantes), límite (variantes), y paranoide

Según la naturaleza del refuerzo (+-). Por la fuente del refuerzo (yo / otros). Por las estrategias para conseguir los refuerzos (pasivas / activas)

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDADTipos diferenciados en los sistemas de clasificación

Millon (1981) Características que comparten los T.P.: inflexibilidad; círculos

viciosos; fragilidad emocional

Descripciones de los T.P. siguiendo siempre un esquema: 1. Conducta observable del individuo2. Conducta interpersonal3. Estilo cognitivo o proceso de pensamiento que realiza4. Cómo muestra las emociones5. Percepción de sí mismo6. Cuáles so los mecanismos de defensa primarios utilizados

Tabla 2

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDADTipos diferenciados en los sistemas de clasificación

EVALUACION

Generalmente mediante 1. entrevistas estructuradas y semi-estructuradas (SCID del DSM-III), 2. auto-informes y 3. información aportada por otros.

Distinguir entre problemas situacionales (estado) y rasgos de personalidad

Problemas principales que afectan a las entrevistas El “efecto alo”: formarse una primera impresión que dirige la entrevista Error fundamental de atribución: todo lo explica por los rasgos de personalidad La distorsión de la información aportada por el propio sujeto

Ventajas Observación directa del paciente

Autoinformes 16PF. MMPI. MCMI. NEO-PI. EPQ-AJ

Información aportada por otros Necesaria para complementar. Escalas de calificación Un ejemplo: PAS de Tyrer: finalmente se obtiene una puntuación para cada uno de los 13

T.P.

En general, existen una serie de problemas en la evaluación de los T.P.

Además de la baja fiabilidad de los diagnósticos Argumento: se utilizan sistemas categoriales para medir continuos entre

normalidad-anormalidad (dimensiones)

Principales problemas argumentados: 1. Dificultad para establecer “puntos de corte”2. Carencia de consistencia interna para las distintas categorías3. Existencia de redundancias de síntomas entre los distintos T.P.4. Posibilidad de diagnósticos múltiples de T.P.5. Solapamiento con algunos síndromes del eje I6. Tipos de rasgos medidos

EVALUACION

Dificultad para establecer “puntos de corte” El sistema categorial sólo permite establecer si pertenece o no a una

categoría

Criterio de proto-tipicidad: la mitad más uno (DSM-III)

Lo anterior, en parte incoherente con la definición de T.P. (“rasgos inflexibles y desadaptativos que provocan malestar”):

Habrá quien posea menos criterios y sea muy desadaptativo Habrá muchas personas sin diagnosticar Engrosarán otras categorías ( cajón de sastre)

Alternativas (MOREY y WIDIGER 91-93): hacer un continuo desde nada prototípico a total (1= ausencia; 6= pleno)

EVALUACION

Carencia de consistencia interna para las distintas categorías

Se han observado importantes redundancias de síntomas entre los T.P.

Incluso, muchas veces, deberían darse diagnósticos múltiples TYRER (85) llega a proponer que el diagnóstico no se haga en base a los

distintos T.P., sino sobre los “conglomerados propuestos” (poco operativo)

La falta de independencia entre los ejes I y II Todos los pacientes deberían ser valorados en ambos ejes o tipos de

trastornos (sistema básico biaxial)

EVALUACION

La última crítica proviene de los mismos rasgos a medir. Principalmente de las pruebas utilizadas para medir los rasgos Deberían evaluarse tanto los rasgos desadaptativos como los rasgos

adaptativos. Proponen alternativas más dimensionales (WIDIGER): Modelo de EYSENCK: “una alta puntuación en cualquiera de las tres grandes

dimensiones (E, N, P) indicará una predisposición a generar una patología en situaciones de estrés alto”

Modelo de los big five: NEO-PIR de Costa y McCrae: parece clara la relación entre “neuroticismo” o “ inestabilidad emocional” y los T.P.: T. Límite, Dependiente, Obsesivo-Compi¡ulsivo

Ventajas generales de los sistemas dimensionales Se resuelven los dilemas clasificatorios de los categoriales Dicen aportar datos empíricos La cantidad de información aportada cubriría un rango más amplio de

categorías Los sistemas dimensionales permiten una mayor flexibilidad

EVALUACION