Dra. Lourdes Jaramillo C. Becada Psiquiatría

Usach

El diagnóstico actual de trastorno del movimiento funcional (FMDs) se apoya: en la evaluación de la incongruencia e inconsistencia en la historia y el examen neurológico.

Estos dos pilares de diagnóstico tienen tres importantes implicaciones clínicas:

1. FMDs pueden diagnosticarse clínicamente mediante la exclusión de otros trastornos

2. Sólo neurólogos con experiencia en trastornos del movimiento están calificados para reconocer la gama fenomenológica de FMDs, frente a otros trastornos del movimiento orgánicos

3. Los signos neurológicos de incongruencia e inconsistencia no son los mismos a todos FMDs, sino más bien dependerá de las características específicas de cada fenotipo de movimiento.

Nomenclatura diagnóstica actual

Criterios Fahn y Williams

El diagnóstico clínico de FMDs, se ha basado en criterios diseñados para la distonía funcional, con relevancia en la historia clínica, trastornos emocionales y hallazgos del examen físico.

Fahn y Williams usaron la categoría de documentado para aquellos casos donde hay remisión con tratamientos no orgánicos o cuando los síntomas remiten mientras el paciente no es observado. Este grupo, es el menos común ya que el uso de placebo / sugestión no es ampliamente usado por los clínicos y las "remisiones cuando no es observado" pertenece en gran parte a casos de simulación, una causa claramente rara de los FMDs.

En la categoría clínicamente establecida, los pacientes tenían movimientos que eran incompatibles con el tiempo o incongruentes a un clásico trastorno del movimiento, asociado a otros signos "falsos", múltiples somatizaciones o perturbación psiquiátrica obvia.

Subsecuentemente la categoría documentada + la clínicamente establecida fueron combinadas en la categoría clínicamente definida

Criterios Shill y Gerber En un intento de ampliar los Criterios Fahn y Williams, Shill y Gerber

examinaron la sensibilidad y la especificidad de su propia propuesta de diagnóstico, en la revisión de registros de 79 pacientes previamente diagnosticados con la enfermedad

Además de la categoría probada, de naturaleza similar a la documentada de los Criterios Fahn y Williams, los autores proponen criterios primarios y secundarios. Así, los pacientes pueden ser clasificados como clínicamente definidas FMDs, si sus movimientos son inconsistentes, asociados con tres criterios principales (dolor / fatiga, la exposición a un modelo de la enfermedad, y presencia de ganancia secundaria).

El principal problema de esta propuesta, es que cualquier trastorno del movimiento, que no es del todo incompatible con el amplio espectro de manifestaciones orgánicas, podría ser incorrectamente clasificados como clínicamente definida, en la presencia de dolor, la exposición a un modelo de enfermedad, un potencial para secundaria ganancia y múltiples somatizaciones.

Las categorías de probable y posible FMD por Shill y Gerber, solo amplía la posibilidad de errores de clasificación.

Criterios Gupta y Lang

Estos autores redefinen clínicamente definida para abarcar la categoría documentado, definido por Fahn y Williams

Dando origen a la categoría clínicamente establecida + otras características (por ejemplo, trastorno inconsistente o incongruente más otras manifestaciones, como signos "falsas", múltiples somatizaciones y obvio compromiso psiquiátrico).

Y la categoría clínicamente establecida menos otras caracteristicas (por ejemplo, sin ningún tipo de manifestaciones no relacionadas con el movimiento).

Gupta y Lang rechazaron la inclusión de los pacientes con movimientos consistentes / congruentes y signos neurológicos "falsos" o somatizaciones múltiples o trastorno emocional obvio, ya que éstos argumentaron: que los pacientes tenían una probabilidad sustancial de presentar trastornos del movimiento orgánico con características psiquiátricos.

Finalmente, Gupta y Lang introdujeron criterios de laboratorio definidos, para permitir un diagnóstico definitivo en casos de: temblor funcional y mioclonus funcional, donde los métodos electrofisiológicos disponibles permiten documentación del diagnóstico.

Razones para un Diagnóstico fenotipo específico de FMD

Los criterios Fahn y Williams es la herramienta más usada para el diagnóstico clínico y la investigación, a través de todos los fenotipos funcionales. El consenso es que las "reglas" generales (por ejemplo, la variabilidad de la gravedad o la distribución) y los antecedentes históricos (por ejemplo, aparición repentina) de fenotipos funcionales, se aplica de manera similar a todos FMDs.

Hay, sin embargo, varias dificultades en la historia y las características neurológicas asociadas a los propios movimientos anormales

Primero, la historia, que es supuestamente para apoyar el diagnóstico de FMD puede ser engañosa, ya que muchos de estos también son frecuentes en los trastornos orgánicos (por ejemplo, los trastornos orgánicos puede ser percibido o aparecer de una forma manifiesta, de repente, sin embargo, esta es una característica histórica adoptada como apoyo de una etiología funcional).

Por otra parte, muchos pacientes con un curso lento y progresivo se ha utilizado para argumentar en contra de el diagnóstico de un FMD, a pesar de toda evidencia clínica apoyar el contrario.

Del mismo modo, los trastornos psiquiátricos están a menudo presentes en los trastornos orgánicos, al igual que pueden estar ausentes en los FMDs.

En segundo lugar, los signos neurológicos falsos y somatizaciones múltiples se pueden encontrar en pacientes cuyos movimientos anormales son orgánicos, y no ser necesariamente un FMD.

Además, muchos pacientes con FMDs carecen de estas características, que los criterios Fahn y Williams requieren.

En tercer lugar, la fenomenología difiere según el fenotipo funcional. Por ejemplo, la desaparición de los movimientos anormales durante las maniobras de distracción es licitable en el temblor funcional, pero no a menudo en la distonía funcional.

Por lo tanto, existe una necesidad para diagnosticar los FMDs con certeza clínicamente definida, dando prioridad al fenomenológico, sobre las características históricas inespecíficas y comorbilidades psiquiátricas.

La dependencia de estas características no relacionadas con el movimiento, han representado falsos positivos de FMD.

Solo una categoría clínicamente definida permite incluir el diagnóstico de FMD

Un enfoque fenotipo específico, puede ser dado exclusivamente por un examen neurológico cuidadoso por expertos en trastornos del movimiento, sin tener en cuenta probables y posibles categorías donde los elementos históricos y comorbilidades psiquiátricas se contabilizan y que no sirven para descartar cualquier trastorno con certeza.

De acuerdo con esto, una cuidadosa identificación de características incongruentes / inconsistentes para cada uno de los fenotipos en movimiento es necesario y suficiente para el diagnóstico.

Temblor

Distonía

Mioclonías

Tics

Parkinsonismo

Deterioro de la marcha

Conclusiones

Si bien las bases neurobiológicas del FMD han sido reconocido y fortalecido en la última década , aún queda mucho para ser entendida, por la vulnerabilidad individual a estos.

Sólo mediante la precisión y categorización del FMD mediante el fenotipo específico podemos ampliar nuestra comprensión de estos trastornos y mejorar el desarrollo de mejores estrategias terapéuticas .