TRASTORNOS PLAQUETARIOS

WILINGTON INGA ALBAÑIL

MEDICINA II

UPAO-PIURA

TROMBOCITOPENIAS

CONCEPTO

• Una trombopenia se define como la disminución del número de plaquetas por debajo del límite inferior normal (150 x 109/L). Clínicamente, la trombocitopenia se considera relevante cuando el recuento es inferior a 100 x 109/L.

CLASIFICACIÓN

• TROMBOCITOPENIAS CENTRALES:

• TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS:se produce una gran destrucción de plaquetas a nivel periférico. En la médula ósea aumenta el número de megacariocitos para poder incrementar la producción plaquetaria.

La trombocitopenia secundaria a heparina es una complicacióngrave que suele aparecer despues de 5 dias o mas de tratamiento o en una segunda exposicion del medicamento.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI)

• Concepto

Es una enfermedad autoinmune mediada por autoanticuerpos de tipoIgG que se unen a antígenos de la membrana plaquetaria(glucoproteínas Ib y IIb/IIIa) y acortan su supervivencia por destrucciónextravascular (fundamentalmente esplénica). La destrucción en el bazose produce debido a la existencia de receptores para la fracciónconstante de la IgG en los macrófagos esplénicos. Es la causa másfrecuente de trombocitopenia en la práctica clínica y se puedeproducir a cualquier edad.

• Las trombocitopenias neonatales ocurren por transferencia al feto porvia placentaria los auto-Ac antiplaquetarios maternos y en laincompatibilidad plaquetaria maternofetal (purpura neonatalisoinmune). Se puede tratar a la madre con glucocorticoides en lasultimas 2 semanas del embarazo (10-20 mg/dia) si latrombocitopenia es inferior a 80 × 109/L.

• La trombocitopenia por isosensibilizacion transfusional ocurre a los 5-8 dias de una transfusion de sangre total.

• Púrpura trombocitopénica asociada a LES

Ocurre en el 10%-15% de los casos y puede ser la unica manifestacion de LES.Aparece con alta incidencia familiar y se asocia al antigeno DRW2 del sistema HLA.

• Trombocitopenia asociada a la infección por el HIV

Existen inmunocomplejos circulantes elevados y Ac antiplaquetarios y puede habersignos de hiperesplenismo. Puede preceder a las otras manifestaciones clinicas.

• Púrpura trombocitopénica idiopática o enfermedad de Werlhof

La purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) se define por exclusion como unatrombocitopenia aislada, con numero normal o aumentado de megacariocitos enmedula osea, sin otra enfermedad subyacente, no atribuible a infeccion virica obacteriana ni a la accion de toxicos quimicos o medicamentosos

• Clínica

En la mayoría de los casos se observan lesiones purpúricas(petequias, equimosis), pero puede haber hemorragias mucosas e,incluso, cerebrales (muy raro). Se da mas en mujeres, con unaproporcion 3:1 Podemos distinguir dos formas clínicas:

- PTI aguda: más frecuente en niños, hasta un 80% aparece trasinfecciones víricas en vías respiratorias altas y asocian confrecuencia linfocitosis y eosinofilia. La recuperación suele serespontánea y no recidivan.

- PTI crónica o enfermedad de Werlhof: en adultos jóvenes, sobretodo mujeres y recuperación no espontánea en la mayoría (90%).Suelen existir recurrencias de la enfermedad.

• Diagnóstico

- Clínico y de exclusión (hay que descartar otras causas detrombocitopenia inmune como lupus eritematoso sistémico,infección por VIH o linfoma).

- Detección de autoanticuerpos específicos en plasma (negativa en más del 20%).

• Tratamiento

- Esteroides (prednisona: 1-2 mg/kg/día por 15d): es el tratamientoinicial. Produce una disminución de la fagocitosis mediada por losmacrófagos y de la síntesis de autoanticuerpos. Un 70-90% de lospacientes presentan una buena respuesta aunque la mayoría recidiva encuanto se suspende la corticoterapia.

- Esplenectomía (mejor por vía laparoscópica): tratamiento de elecciónen casos refractarios a esteroides o que precisan dosis tan elevadas deesteroides y durante tanto tiempo, que producen efectos secundariosimportantes. Con la extirpación del bazo se elimina el lugar principal dedestrucción plaquetaria y de síntesis de anticuerpos. El 80% de lospacientes presentan una buena respuesta y, si reaparece la trombopenia,se pueden volver a administrar esteroides. Se debe vacunar paraprevenir las infecciones por gérmenes encapsulados ( Stretococcuspneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae)

- Gammaglobulina (0,4 g/kg de peso y dia durante 5 dias) intravenosaa altas dosis: indicada en situaciones urgentes (Ej., hemorragia activa) ydurante el embarazo. Bloquea los receptores para la fracción constantede la IgG situados en los macrófagos esplénicos, con lo cual no se unenlas plaquetas con la IgG y no son destruidas, elevando rápidamente sunúmero. La gammaglobulina tiene una vida media muy corta, por loque su efecto es poco duradero.

- Otros:

• Andrógenos: disminuyen la expresión de los receptores para lafracción constante de la IgG situados en los macrófagos esplénicos,disminuyendo la destrucción plaquetaria.

• Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina, vincristina,...

• Plasmaféresis: para eliminar los autoanticuerpos.

• Rituximab (anti-CD20).

• Quimioterapia inmunodepresora

En casos resistentes a glucocorticoides y a Ig i.v. puede recurrirse a laquimioterapia inmunodepresora. Se han utilizado la 6-mercaptopurinay la azatioprina, ambas a la dosis diaria de 2,5 mg/kg, con las que selogra respuesta en algunos pacientes.

Tambien se ha empleado la ciclofosfamida, a dosis de 2-3 mg/kg depeso al dia o de 30-60 mg/m2 de superficie corporal, y se observanremisiones en el 30%-40% de enfermos refractarios, aunque serequieren varios meses de terapeutica.

• Transfusión de plaquetas

Se debe reservar para el tratamiento de hemorragias graves y no usarsepara profilaxis. No suelen lograrse aumentos mantenidos de la cifra deplaquetas, pero puede contribuir a yugular las hemorragias.Puedeasociarse a Ig i.v. a dosis elevadas.

• El danazol, un inhibidor gonadotropico administrado p.o., haconseguido elevaciones de la cifra de plaquetas en algunos pacientes,por lo que ocasionalmente puede ser util. La dosis empleada es de200-400 mg/dia y esta contraindicado en el embarazo. La vincristinapuede lograr aumentos transitorios del recuento plaquetario enalgunos pacientes.

SÍNDROMES TROMBÓTICOS MICROANGIOPÁTICOS

• Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico

Los sindromes trombóticos microangiopaticos (STM) son entidadesclínicas infrecuentes caracterizadas por la existencia de anemia hemolíticamicroangiopatica, trombocitopenia periferica, afeccion renal y, enocasiones, trastornos neurológicos.

En la observacion al microscopio de la sangre se detecta esquistocitosisque confirma la hemolisis intravascular. Tanto la purpura tromboticatrombocitopenica (PTT) y el sindrome uremico hemolitico (SUH), tienencomo mecanismo patogenetico basico la formacion de trombosplaquetarios en la microcirculación.

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (PTT)

SINDROME UREMICO HEMOLITICO (SUH)

Asocia al embarazo, enfermedadesautoinmunes (LES), infecciones(HIV) y fármacos (como lamitomicina C, ticlopidina,clopidogrel o quinidina).

Aparición en pacientes jóvenesMayor afeccion renalMenor afección neurológica

• El diagnóstico de los STM se hace por exclusion ante una anemiahemolítica con esquistocitos y trombocitopenia periferica, con o sinafeccion neurológica o fiebre o insuficiencia renal, en ausencia deotras entidades que puedan explicar tales hallazgos. El test deCoombs es negativo y las pruebas de coagulacion plasmatica suelenser normales. La elevacion de la LDH serica, muy superior a la de lahemolisis autoinmune, debe alertar sobre la posibilidad de una PTT.

• El tratamiento consiste en la instauración temprana de recambios plasmáticos con volumenes superiores a 50 mL/kg de peso con plasma fresco congelado o plasma sobrenadante de crioprecipitado como líquido de sustitución. El recambio ha de ser diario hasta conseguir que la remisión (considerada como ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad, LDH serica normal y cifra de plaquetas superior a 100 × 109/L) se mantenga como mínimo durante 48 h.

• Síndrome HELLP

Este síndrome (de las siglas Hemolysis, Elevated Liver function tests,LowPlatelets) consiste en hemolisis, elevación de enzimas hepáticas ytrombocitopenia. Se produce al final de la gestación, con un elevadoriesgo de complicaciones fetales y maternas. Se ha relacionado con losSTM. Las pacientes pueden presentar hipertensión y proteinuria ycumplir criterios de preeclampsia. El tratamiento es de soporte, y sefinalizara la gestacion cuando sea posible.

TROMBOCITOPATIAS

• Las trombocitopatías son un conjunto de enfermedades caracterizadas por anomalías plaquetarias que afectan a su función.

• Se pueden distinguir:

- Trombocitopatías congénitas: pueden cursar con hemorragias graves pero son poco frecuentes debido a que la herencia suele ser recesiva. La incidencia de las formas heterocigotas debe ser muy superior pero suelen pasar clínicamente desapercibidas.

- Trombocitopatías adquiridas: son más frecuentes y secundarias a patologías o a fármacos.

• Clínica

La manifestación clínica típica es la diátesis hemorrágica (opredisposición al sangrado) en ausencia de trombocitopenia o, si la hay,la diátesis es mayor de la que correspondería por la cifra de plaquetas.Ante un paciente con diátesis hemorrágica hay que tener presente quelas trombocitopenias son más frecuentes que las trombocitopatías.

TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITAS

• Síndrome de Bernard-Soulier o enfermedad de las plaquetas gigantes

Herencia

Autosómica recesiva.

Patogenia

Las plaquetas son gigantes y deficientes en glicoproteínas del complejo GPIb-IX, por lo que disminuye la adhesión de las mismas al factor de von Willebrand (que está unido al colágeno del subendotelio).

Diagnóstico

Estudios en el agregómetro ↓ (el agregómetro nos permite saber dónde se encuentra el defecto funcional: déficit de glicoproteínas, alteración del almacenamiento o la secreción de gránulos. Se utilizan diferentes agentes agregantes: ristocetina, ADP, colágeno, adrenalina, ácido araquidónico, tromboxano A2) o ausencia de agregación con ristocetina (que no se corrige al añadir plasma porque la que está alterada es la plaqueta, distinto en la enfermedad de von Willebrand).

• Enfermedad de Glanzmann

Herencia

Autosómica recesiva.

Patogenia

Existe un déficit de glicoproteína IIb-IIIa, imprescindible para la interacción plaqueta-plaqueta (agregación) mediante proteínas adhesivas del plasma (fibrinógeno, factor de von Willebrand).Como consecuencia, no se puede formar el tapón hemostático y los sangrados pueden ser importantes.

Diagnóstico

Estudios en el agregómetro: agregación con ristocetina normal y alterada (↓ o ausente) con ADP, colágeno, adrenalina o tromboxano

TROMBOCITOPATÍAS ADQUIRIDAS

• Destacan en este grupo:

- Uremia: es muy frecuente y suele asociarse con hemorragias.

- Hepatopatías: altamente compleja y secundaria a deficiencias en los factores de la coagulación, trombopenia y aumento de la fibrinólisis.

- Síndromes mieloproliferativos crónicos: sobre todo por disminución de la adhesión plaquetaria y déficit del factor III.

- Fármacos: el AAS puede producir hemorragias graves, debido a la alteración que produce en la agregación plaquetaria. El efecto de una sola dosis dura 4-5 días.

• Tratamiento

El tratamiento de las trombocitopatias adquiridas es sintomatico. Consiste en la transfusión de plaquetas y en la administración de antifibrinoliticos sintéticos de modo similar al indicado para las trombocitopenias.