3

I N DICEINTRODUCCION9

COLUMNA LUMBAR

1 2

ANATOMOFISIOLOGIA DIAGNOSTICO NEUROLOGICOPRUEBAS Y TESTS DIAGNOSTICOS DE LA COLUMNA LUMBAR

13 4155

34

PRUEBAS DE MOVILIDAD DE LA COLUMNA LUMBAR Activas, Pasivas y Resistidas. DIAGNOSTICO POR MOVIMIENTOS MIXTOS MEDIANTE LAS TRANSVERSAS Y OTROS METODOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIOS PREMANIPULACIONESTRATAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS LOS BLOQUEOS Y SUS FORMAS MAS COMUNES

63 73

56 7

97 107 127 133 137

8 910

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DELAS TECNICAS DE NORMALlZACION

TECNICAS DE NORMALlZACION

4

COLUMNA DORSAL

1

ANATOMOFISIOLOGIA DIAGNOSTICO NEUROLOGICO REFLEJOTERAPIA VERTEBRAL DORSAL LINEAS DE GRAVEDAD DEL CUERPO LESIONES MECANICAS DE LA COLUMNA DORSAL DIAGNOSTICO DORSAL

165 173 177 183 199 205 223 227 237 249 257 265 275 283

2 34

5678 9

6.1

Diagnstico global inespecfico de la columna dorsal

DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO DE LA CINTURA

ESCAPULARPRUEBAS FUNCIONALES DE LOS MUSCULOS DEL

CINTURON ESCAPULAR TECNICAS DE NORMALlZACION AUTOELONGACIONESTRATAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS

10 11 12 13 14

PREMANIPULACIONES INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES DE LAS TECNICAS DE NORMALlZACION DORSAL TECNICAS DE NORMALlZACION

14.1 14.2 14.3 14.4

Manipulaciones directas Manipulaciones semidirectas Lesiones simples Manipulaciones indirectas

287 297 311 319

5

1S

LA PARRILLA COSTAL

325 339 347 353 369

16 17 18 19 20

MUSCULOS RESPIRATORIOS FISIOPATOLOGIA COSTOVERTEBRAL DIAGNOSTICO COSTOVERTEBRAL TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL TECNICAS DE NORMALlZACION COSTAL

20.1 20.2 20.3

Lesiones en espiracin Lesiones en inspiracin Tcnicas Sutherland, descoaptaciones costovertebrales y condroesternal

383 391 399 407 415 429

21 22 23

EJERCICIOS RESPIRATORIOS ESCOLIOSIS TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS

COLUMNA CERVICALSEGMENTO CERVICAL ALTO

1 2 3 4 S

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO

437 455 461 469 475

FISIOPATOLOGIA SINDROMES DOLOROSOS Y VASCULARES LESIONES MECANICASEN EL SEGMENTO CERVICAL ALTO

EXPLORACION NEUROLOGICA

6

67

DIAGNOSTICO POR VISUALlZACION, PALPACION y MOVIMIENTOS MIXTOS TECNICAS DE NORMALlZACION ARTICULAR

479

507

SEGMENTO CERVICAL BAJO

1

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO

521 541 545

2 34

FISIOPATOLOGIA SINDROMES DOLOROSOS y VASCULARES DE ORIGEN CERVICAL BAJO LESIONES MECANICAS EN EL SEGMENTO CERVICAL BAJO EXPLORACION NEUROLOGICA DIAGNOSTICOTRATAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS

555

5 67 8

561 567 587 597 609

PREMANIPULACIONES TECNICAS DE NORMALlZACION

9

ARTlCULACION TEMPOROMANDIBULAR y OCLUSION DENTAL

1 2

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO

621 637

DIAGNOSTICO

7

3 4

TECNICAS DE NORMALlZACION EJERCICIOS DE LA A.T.M.

645 661

ZONA HIOIDEA

1

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO

671 677683

2 3

DIAGNOSTICO TECNICAS DE NORMALlZACION

GLOSARIO BIBLlOGRAFIA

691693

9

INTRODUCCION

La columna vertebral es la zona donde se van a centrar las descompensaciones mecnicas, psicolgicas y orgnicas al estar en relacin con todo el cuerpo a travs de la mdula y sus conexiones neurolgicas; su continua adaptacin a las modificaciones tanto en su medio interno como en el externo, hace que sea la columna y en particular las zonas cervical y lumbar las que estn expuestas a una mayor sobrecarga. Las lesiones vertebrales (descartando las congnitas o traumticas), tendrn su origen en las alteraciones de los sistemas de compensacin, apoyo podal, sistema visceral y craneal principalmente, esto explica que las personas que tratan slo la columna restablecern los sntomas y no la causa. La influencia del cuerpo en la columna vertebral se centra en la zona que recibe mayor tensin, con lo que cada parte tiene un complejo anatomofisiolgico dis~into en dependencia de su funcin.

COLUMNA LUMBAR

El raquis lumbar tiene como misin el soporte de todo el peso del tronco, :--ansmitido a las extremidades inferiores con las que se interrelaciona. Siendo la arti:Jlacin lumbo-sacra, y en menor medida la articulacin L4-L5, las que estn some- as a una especial carga en la bipedestacin y en los movimientos de flexin de :olumna, es lgico pensar que este segmento es una zona de agresiones frecuente. El raquis lumbar es la zona donde primero se van a manifestar los problemas de compensacin ascendente o descendente, arrastrado por las altera: nes plvicas, ya que la pelvis es el primer sistema de compensacin de la esttica.~ecnicos

Son sobre todo las neuralgias del plexo lumbosacro, y en especial las del ner. o citico, las que en orden de frecuencia pasan la factura de las agresiones a las que etemos al organismo (hbitos posturales, laborales, deportivos) traducindose :," problemas mecnicos de compensacin o en alteraciones graves de estructura : mo la espondilolistesis o hernias discales.

G

A I A

10

COLUMNA DORSAL

Es la zona de compensacin por excelencia, en ella nos encontraremos la mayora de los problemas secundarios, siendo el asiento de las manifestaciones vertebrales de origen visceral. La funcin respiratoria obliga a esta zona a un movimiento automtico y continuado las veinticuatro horas del da sin reposo, inspiracin y espiracin que obligan a la parrilla costal y a la columna dorsal, ntimamente relacionadas por numerosas articulaciones a mantenerse en todo momento libres. Esto explica que a la hora de enfocar un diagnstico o tratamiento valoremos el complejo articular costovertebral, condrocostal y condroesternal como una unidad funcional dentro del complejo pluriarticular dorsal.

COLUMNA CERVICAL

Dada la gran movilidad de la columna cervical, que es el soporte y sostn del crneo, con una conformacin dbil a pesar del cometido de soporte de ste, que hace que aumente la resistencia a la gravedad, sobrecargando los msculos y ligamentos que pasan la factura a nuestros malos hbitos. Es en esta zona donde se van a manifestar ms selectivamente los problemas de estrs, preocupaciones y/o somatizaciones, produciendo contracturas musculares, neuralgias, isquemias craneales y congestiones. Es la zona donde principio y final de compensacin de la columna vertebral guardan relacin a travs de la relacin craneo-sacra, por lo que todo lo que influye arriba lo hace abajo y viceversa. En lneas generales, la columna vertebral es la parte del cuerpo que se va a manifestar cuando hay una disfuncin por va refleja por lo que, adems de ser un punto selectivo de manifestacin sintomtica, nos sirve como diagnstico diferencial en innumerables patologas, por ser el pilar de sostn del tronco y eje vertical mecnico.

11

TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL

COLUMNA

LUMBAR

D D D DD

13

15

A N A

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA ZONA LUMBAR

T

O M O F I

SLa columna lumbar forma la base del raquis vertebral, y en particular el macizo articular de las vrtebras L5-S 1, descargando a travs del sacro en direccin a las cabezas femorales las presiones y fuerzas que sobre ella soporta. Estructuralmente la columna lumbar est compuesta por cinco vrtebras y, dentro del conjunto vertebral, tiene una alineacin de convexidad anterior. Recordemos que los espacios discales son relativamente grandes (aproximadamente 1/3 de los cuerpos) y que la orientacin de las carillas articulares no permite prcticamente la rotacin, limitando igualmente en gran proporcin los movimientos de lateralizacin. Dichas caras articulares superiores son de aspecto cncavo, as como las inferiores ofrecen un aspecto convexo en forma de segmento cilndrico para un acoplamiento con las superiores adyacentes. Parece ser que los movimientos estn en funcin del espesor de los discos, por lo que a nivel de L4-L5 y L5-S 1, es donde mayor actividad funcional posee la columna lumbar. Los cuerpos vertebrales adoptan diferentes formas segn el nivel: en las primeras lumbares presentan una forma arrionada para dar mayor amplitud al canal medular y en las ltimas es elptico con menor seccin, debido al paso de races solamente, de tal forma que se consigue una mayor superficie y capacidad mvil y de carga de la columna lumbar, lo que est tambin en relacin directa con la gran cantidad de estructuras ligamentosas que existen a este nivel vertebral, ayudando a la esttica y dinmica del segmento. Los grupos musculares cumplen una misin tanto esttica como cintica en la columna lumbar y estn situados anatmicamente a ambos lados de la lnea media. De los 110 de flexin total de la columna, la regin lumbar efecta 60, mientras que de los 70 de extensin realiza, aproximadamente, 35. Hay que tener en cuenta que la extensin est limitada por las apfisis espinosas, muy altas a este nivel. No podemos olvidar que la articulacin lumbosacra, y en menor proporcin la articulacin entre la L4-L5, estn sometidas a una especial carga y tensin durante la bipedestacin y en los movimientos de flexin de la columna. Se ha calculado que

I OLJ

O

GI

16

para que un hombre de aproximadamente 80 Kg de peso pueda levantar una carga de 90 Kg, el disco lumbosacro debera soportar una presin de 940 Kg, carga superior a la que experimentalmente puede concebirse sin que existiera lesin. Todo lo cual hace pensar que habra una descompensacin de fuerzas a estos niveles que descargara dicho peso a otras estructuras (ligamentos, articulaciones posteriores, etc.). A pesar de los innumerables estudios y avances sobre la compresin de la biomecnica de la columna lumbar, sta es muy compleja ya que dicho segmento lumbar debe cumplir una misin de soporte eficaz de todo el peso transmitido y una flexibilidad mxima que le permita la actividad de las extremidades inferiores con las que se interrelaciona.

CONSTITUCION DE UNA VERTEBRA LUMBAR TIPO

6

5

6

5 4

J

CUERPO VERTEBRAL: (1)

LAS LAMINAS: (2)

De formo arrionada, es ms extenso en anchura que en sentido anteroposterior, ms ancho que alto, y su contorno profundamente excavado, salvo por detrs, donde es casi plano.

Son altas y se dirigen hacia atrs y hacia adentro en un plano oblicuo hacia abajo y hacia fuera. APOFISIS ESPINOSA: (3)

Es muy gruesa y rectangular, dirigida directamente hacia atrs y engrosada en su extremidad posterior.

A17

N APOFISIS ARTICULAR SUPERIOR: (6)

APOFISIS TRANSVERSA: (4)

A TO

En realidad son restos de costillas, se dirigen oblicuamente hacia atrs y hacia fuera. PEDlCULO: (5)

Situada en el borde superior de la lmina en la unin con el pedculo; su plano es oblicuo hacia atrs y hacia adentro. APOFlSIS ARTICULAR INFERIOR: (7)

MO F IS I O L O G I

Se implanta en la cara posterior del cuerpo vertebral en su ngulo supero-externo, y forma los lmites superiores e inferiores de los agujeros de conjuncin que forman un tringulo casi equiltero; por detrs da insercin al macizo de las apfsis articulares.

Cerca de la unin de la lmina con la espinosa. Se dirige hacia abajo y hacia fuera y posee una carilla articular recubierta de cartlago que mira hacia fuera y hacia delante.

Al

CARACTERISTICAS PARTICULARES: La apfisis transversa de la primera vrtebra lumbar est menos desarrollada que la del resto de las lumbares. La quinta vrtebra lumbar posee un cuerpo vertebral ms alto por delante que por detrs, de forma cuneiforme visto de perfil. Las apfisis articulares inferiores de la quinta lumbar estn ms separadas entre s que las restantes lumbares.

APARATO L1GAMENTARIO

(/JI -")--1)

IGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR: (1) Est adherido a la zona anterior de los cuerpos vertebrales y est suelto a nivel de los discos Limita la extensin, se repliega en flexin. Es potente y suele ser respetado en los aplastamientos vertebrales. Va desde el tubrculo anterior del atlas hasta el sacro.

G A I AlJ.]

18

LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR: (2)

Se inserta en la pared posterior del disco, donde se ensancha, y est libre en los cuerpos vertebrales. Se tensa en la flexin y se repliega en la extensin. Refuerza el disco en su parte posterior. En la zona lumbar y cervical es ms estrecho y ms dbil que en el resto, lo cual puede justificar el mecanismo de determinadas lesiones.

LIGAMENTO AMARILLO O INTERAPOFISARIO: (3)

Une las lminas entre ellas, es elstico y espeso. Su color es debido a la cantidad de elastina que posee. Frena los movimientos de las articulaciones interapofisarias.

LIGAMENTO INTERESPINOSO: (4)

Une las apfisis espinosas entre ellas Importante para la estabilidad del raquis. Limita la flexin. Es difcilmente palpable debido al msculo paravertebral.

LIGAMENTO SUPRAESPINOSO: (5)

Es superficial y corre sobre y a lo largo de todas las apfisis espinosas. Es palpable. Limita la flexin.

LIGAMENTO INTERTRANSVERSO: (6)

Une las apfisis transversas. Slo es palpable si no existe contractura de los msculos paravertebrales y siempre que sea factible separar los vientres de los mismos. Limita la lateralizacin.

A19

N

A T O34 26

53 3

M O F I S I O L O

t2

I

G I

IGAMENTOS ILlOLUMBARES:

Unen las dos ltimas vrtebras lumbares al hueso iliaco. En ellos se distinguen dos fascculos:

FASCICULO SUPERIOR (7)

Llamado tambin iliotransverso lumbar superior, que parte del vrtice de la apfisis transversa de la cuarta vrtebra lumbar y se inserta en la cresta ilaca. Limita la lateralizacin y la flexin.

G A I A

20! FASCICULO INFERIOR (8)

Llamado tambin i1iotransverso lumbar inferior, parte del vrtice y borde inferior de la apfisis transversa de la quinta lumbar y se inserta en la cresta iliaca por delante y por dentro del fascculo precedente. Limita la lateralizacin y la extensin. Se distinguen a veces dos hacecillos fibrosos ms o menos individualizados (fascculo iliaco y fascculo sacro).

7

8

MUSCULOS DEL RAQUIS LUMBAR

MUSCULOS POSTERIORES

PLANO PROFUNDO

TRANSVERSO ESPINOSO: (1)Formado por laminillas a modo de tejas; sus fibras parten de la lmina de una vrtebra, en direccn oblicua hacia abajo y hacia fuera, y terminan en las apfisis transversas de las cuatro vrtebras subyacentes.

21

Origen:Apfisis transversas de todas las vrtebras por debajo de la segunda cervical.

Insercin:Lmina de la vrtebra superior de origen.

Accin:Extensores y rotadores de la columna vertebral hacia el lado opuesto.

INTERESPINOSOS: (2)

Origen:Cara inferior de la apfisis espinosa de la vrtebra.

Insercin:Cara superior de la apfisis espinosa de la vrtebra prxima inferior.

Accin:Extensores de la columna.

ESPINOSO DORSAL: (3)Prolongado a cada lado por los interespinosos y por detrs por el transverso espinoso.

Origen:Espinosas de las diez primeras dorsales.

Insercin:Espinosas de las dos ltimas dorsales.

Accin:Extensor de la columna.

DORSAL LARGO: (4)Larga cinta muscular situada inmediatamente por detrs del espinoso dorsal.

G A I A

22

Origen: Aponeurosis sacroespinal, aponeurosis transversal de las seis ltimas vrtebras dorsales y de las dos primeras vrtebras lumbares. Insercin: Apfisis transversas de las vrtebras dorsales y lumbares, bordes inferiores de las costillas. Accin: Extensor de la columna.

SACROLUMBAR ILlOCOSTAL: (5)

Espesa masa muscular situada por fuera de los precedentes.

Origen: Cresta i1iaca y fascia toracolumbar. Insercin: Fascia lumbodorsal, apfisis transversa de las vrtebras lumbares, ngulos de las seis ltimas costillas. Accin: Extensor de la columna lumbar.

5

5

7.- Aponeurosis del Dorsal Ancho

23

A N A TO

MO

FI

SI OG I

L O

PJ

JLANO MEDIO

SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR: (6)Situado inmediatamente por detrs de los msculos de los canales y recubierto por el plano del msculo dorsal ancho.

Origen: Apfisis espinosas de las vrtebras dorsales y de las dos o tres primeras lumbares y el ligamento supraespinaso. Insercin: Borde inferior de las cuatro ltimas costillas por detrs de su ngulo. Accin: Tira de las costillas hacia fuera y abajo (contrarrestando la accin del diafragma).

G

A I A

24

PLANO SUPERFICIAL

DORSAL ANCHO:Msculo superficial que nace en la espessima aponeurosis sacrolumbar.

Origen: Apfisis espinosas de las seis ltimas vrtebras dorsales, aponeurosis lumbodorsal y cresta ilaca.

Insercin:Fondo de la corredera bicipital.

Accin:Aductor, extensor y rotador interno del brazo.

A25

N

AMUSCULOS LATEROVERTEBRALES

CUADRADO LUMBAR:Lmina muscular cuadriltera extendida entre la ltima costilla, la cresta ilaca y el raquis. Se compone de tres tipos de fibras: ILlOCOSTALES: Unen la ltima costilla con la cresta ilaca. COSTOVERTEBRALES: Unen la ltima costilla con las apfisis transversas de las cinco vrtebras lumbares. ILlOVERTEBRALES: Unen las cuatro primeras vrtebras lumbares con la cresta ilaca.

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1

O L O G: 1I .~

Origen: Cresta ilaca, bordes superiores de las apfisis transversas de 3 4 vrtebras lumbares inferiores y ligamento iliolumbar. Insercin: 12" costilla y apfisis transversas de las lumbares superiores. Accin: Por la disposicin de sus fibras, ayuda a la rotacin. Si se contrae unilat.eralmente es lateralizador y bilateralmente tira de la caja torcica hacia abajo.

G

A I A

26

PSOAS:Situado por delante del cuadrado lumbar, se inserta mediante dos lminas musculares (Psoas Mayor y Menor).

PSOAS MAYOR: Origen: Porcin lateral de los cuerpos vertebrales lumbares. Insercin: Trocnter menor del fmur. Accin: Flexor del muslo.

PSOAS MENOR: Origen: Cuerpos vertebrales de las ltimas dorsales y primeras lumbares. Insercin: Lnea pectnea del coxal. Accin: Flexor de la columna vertebral.

27

A N AT OOI

MUSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL

M TRANSVERSO DEL ABDOMEN:Forma la cara ms profunda de los msculos anchos de la pared del abdomen.

FSI O L I~

Origen: Del 7 al 12 cartlago costal, aponeurosis toracolumbar, cresta iliaca, ligamento inguinal. Insercin: Apndice xifoides. Accin: Soporte de las vsceras abdominales.

O G

RECTO MAYOR DEL ABDOMEN:Forma dos bandas musculares extendidas por la cara anterior del abdomen, a ambos lados de la lnea media.

Origen: Cresta y snfisis del pubis. Insercin: Apndice xifoides, 5 a 7 cartlagos costales. Accin: Tensor de la pared abdominal y flexor del tronco.

A

G A I

28

OBLICUO MENOR DEL ABDOMEN:Forma la capa intermedia de los msculos anchos de la pared abdominal. La direccin general de sus fibras es oblicua de abajo a arriba y de fuera a dentro.

Origen: Cresta iliaca, fascia toracolumbar y ligamento inguinal. Insercin: Tres o cuatro ltimos cartlagos costales, lnea alba y por un tendn conjunto al pubis. Accin: Flexor y rotador de la columna vertebral y tensor de la pared abdominal.

29

OBLICUO MAYOR DEL ABDOMEN:Forma la capa superficial de los msculos anchos de la pared abdominal; la direccin de sus fibras es oblicua de arriba a abajo y de fuera a dentro.

A N A TO

MOI

Origen: Se inserta por medio de 7 a 8 digitaciones carnosas en la cara externa de las siete ltimas costillas. Insercin: En el labio externo de la cresta ilaca, las fibras carnosas, por medio de un ancho tendn en el ligamento inguinal y en la hoja anterior de la vaina del recto. Accin: Flexor y rotador de la columna vertebral.

FSI O[

G J.

O

G A

30

A

I

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL SISTEMA MUSCULAR Y DE LAS FASCIAS

Las cadenas musculares representan circuitos de continuidad de direccin y plano a travs de las cuales se propagan las fuerzas organizativas del cuerpo. El cuerpo obedece a tres leyes: EQUILIBRIO, ECONOMIA y CONFORT (no dolor). De origen mesodrmico, todas las estructuras conjuntivas (aponeurosis, vainas, tendones, ligamentos, cpsulas, periostio, pleura, peritoneo, etc.) forman parte, sobre el plano funcional, de una nica fas cia. Esta forma de estructura superficial del cuerpo y sus ramificaciones, penetra en la profundidad de las estructuras hasta la envoltura de la clula. Esta telaraa fascial tensada por el cuadro seo no aceptar ser estirada. Toda demanda de longitud en un tejido, necesitar una ayuda del conjunto de la maraa fascial. Es necesario que la resultante de las tensiones que se aplican sobre ella se organice en la constante fisiolgica. Si esto no se produce, se desencadena una tensin dolorosa por las vas reflejas de las tensiones musculares. Las fascias unen las vsceras al cuadro musculoesqueltico, de ah la importancia de una buena relacin articular, de una buena esttica y de una buena movilidad. Las funciones son catalizadas por el movimiento de las estructuras perifricas. Si la movilidad del cuadro musculoesqueltico se altera, se origina una ralentizacin de una o numerosas funciones viscerales. En correspondencia, la disfuncin de un rgano con fenmenos de congestin, o de esclerosis modificar por su peso o su retraccin, su sistema de suspensin fascial. La vscera puede ser una de las causas del desvo de las estructuras con prdida de movilidad. El tratamiento por las cadenas musculares no es en realidad ms que un trabajo de las fascias. Los msculos estn contenidos en vainas interdependientes. El reequilibrio de las tensiones pasar por el tratamiento de estas envolturas. El msculo no es ms que una "maniobra" al servicio de las fascias, es decir, de la organizacin general.

31

SOBRE LA MUSCULATURA DE LA COLUMNA LUMBAR:

Imaginando a la columna lumbar como un arco y a los espinales como la cuerda del arco, se pueden deducir las consecuencias fatales de una sobrecarga muscular a nivel lumbar: Aumento de la lordosis fisiolgica. Pinzamiento discal posterior. Compresin de facetas articulares y de las interapofisarias posteriores. Compresin de la columna. Prdida de movilidad.

A N A T O M O

FI S I O L O

GI

lA

Estas son las condiciones ms favorables para la instalacin de la artrosis. La musculatura lumbar se contractura y atrofia por el exceso de trabajo constante. El msculo est diseado para un trabajo rtmico y no constante. Todo trabajo continuo desarrolla estructuras fibrosas en detrimento de las fibras musculares. El diafragma es el msculo clave de la esttica del cuerpo. Con l trabaja de forma sinrgica el supraespinoso vertebral, encargado del enderezamiento dorsal.

EL AUMENTO DE LAS CURVATURAS:

Las cadenas musculares que actan en los movimientos de flexoextensin con el tiempo solicitan las estructuras articulares, comprometiendo a los discos intervertebrales y como agravante la influencia de la gravedad que termina comprimindolos. Si la cadena anterior pierde su longitud favorece una actitud de flexin. Si por el contrario es la cadena posterior la ms tensa, favorecer una actitud de extensin. La suma de estas dos tendencias es el aumento de las curvaturas con hiperlordosis, hipercifosis y prdida de talla para el sujeto.

G AAI

32

Responsables del aumento de las curvaturas:COLUMNA CERVICAL:

Espinales cervicales por detrs. Escalenos por delante. Espinales lumbares por detrs. Psoas por delante.

COLUMNA LUMBAR:

Para tratar esta musculatura hay que investigar las causas que provocan estas tensiones musculares. En un segundo tiempo hay que devolver la longitud a las cadenas musculares normalizndolas de las agresiones que se aplican sobre la columna. Es tan importante para un msculo conservar su capacidad de contraccin como su capacidad de alargamiento. Devolviendo la movilidad a las estructuras se consigue que la musculatura cumpla la funcin asignada.

LA ESTATICA DEPENDE DE CUATRO FACTORES

1.2.3.4.-

El esqueleto: cadena sea. Las fascias: en particular la cadena fascial posterior (Ligamento cervical posterior, aponeurosis dorsal, aponeurosis lumbar). La presin intratorcica e intraabdominal (sistema suspensor visceral). Relacin crneo-sacra (a travs de la duramadre espinal).

La fascia perifrica se va a comportar como la envoltura de un mueco hinchable. Los factores 3 y 4 dan una respuesta al desequilibrio anterior mediante un apoyo anterior hidroneumtico (estabilidad). La relacin fascias-presiones internas es el principal factor de la esttica. Los msculos slo tienen un papel secundario.

A33

N A

Los msculos no estn diseados para una accin constante, ellos consumiran mucha ms energa, se contracturaran no respetando ni la ley de economa ni la de confort (no dolor).

TO M O F I

PRUEBA:Si nosotros retiramos al sujeto el apoyo confortable y econmico de los msculos hacindole adelgazar muy rpido (prdida exagerada de grasa), el contenido se deshincha, las fascias son ms laxas que el contenido y los msculos deben asumir entonces la funcin esttica constante asignada a las fascias. Por lo que las personas que pierden peso rpidamente sufren: Contracturas paravertebrales (el msculo est muy solicitado). Tendinitis (la insercin se acomoda mal a una tensin continua). Una gran fatiga (fugas de energa por va muscular).

SI O L O

GI

A

SEGMENTO MOVIL

Se denomina segmento mvil al complejo formado por dos vrtebras y a los elementos que existen entre ellas que son mltiples y que determinan la funcionalidad de este segmento, por lo que cuando hablamos de lesin, nos referimos al conjunto de elementos que forman una unidad funcional: El disco con su ncleo pulposo y las lminas a las que est adherido.

El sistema ligamentoso. Los msculos.

El sistema nervioso.

DISCO INTERVERTEBRAL: Anillo fibroso: su funcin es absorber las presiones que son transmitidas por el ncleo central.

34

Ncleo pulposo: se deshidrata paulatinamente con la edad.El disco intervertebral no est vascularizado en la persona adulta. Su nutricin se realiza a travs de las placas cartilaginosas que actan como una esponja, estimuladas por las presiones que se ejercen sobre las vrtebras y por la presin negativa osmtica que contiene la cavidad intradiscal.

La inestabilidad articular puede disminuir la capacidad del disco para alimentarse y disminuir la permeabilidad de los platillos cartilaginosos.

ARTICULACIONES POSTERIORES O INTERAPOFISARIAS:

La forma y orientacin son diferentes segn los segmentos a considerar: Cervicales, Dorsales o Lumbares. Determinan la direccin y amplitud de los movimientos de cada segmento. Tienen una cpsula articular densa y potente. Son capaces de crear adherencias y originar gran nmero de patologas de primer grado. Estn inervadas y vascularizadas a fin de cumplir la funcin de adaptarse a la ms pequea variacin de las presiones, previa informacin a los centros cerebrales.

EL MUSCULO:

Es el elemento motor del segmento mvil.

Msculos cortos: son los paravertebrales de accin directa. Msculos largos: actan a distancia por palancas. De accin indirecta. Msculos profundos: causantes en la mayora de los casos del dolor de origen muscular. Slo se puede actuar sobre ellos a travs de la elongacin indirecta.Estos msculos tienen una importante funcin de sostn, por lo que se ven fcilmente alterados en la mecnica defectuosa.

35

Los msculos estn inervados por las ramas posteriores de los nervios raqudeos, siendo por ello afectados en la patologa vertebral mecnica.

A N A T O

MAGUJERO DE CONJUNCION:

O

F

La modificacin sobre las estructuras cercanas puede influir en la fisiologa de la raz que sale a travs de l. El canal est tapizado por un fascculo fibroso ligado a las lminas del anillo y a la cpsula de las articulaciones interapofisarias.

I S

!~1: A

i

;;0EL NERVIO SINUVERTEBRAL:

G

Est formado por la unin de dos races: una espinal y otra simptica. Su direccin es recurrente o hacia atrs, despus de su nacimiento a la salida del agujero intervertebral. Su distribucin es segmentaria. El trayecto que sigue es ascendente al cuerpo vertebral, lminas, disco suprayacente (por numerosos filetes) y al subyacente (por algunas ramas de las que inervan el ligamento longitudinal posterior), a los tejidos epidurales y la duramadre.

~

INERVACION DEL SEGMENTO MOVIL

Asegurada por la rama posterior del nervio raqudeo y nervio sinuvertebral. La rama posterior del nervio raqudeo inerva a: Msculos paravertebrales. Planos cutneos posteriores. Un tramo descendente inerva a: Ligamento transversoespinoso. Ligamento interespinoso. Ligamento supraespinoso. Es vulnerable a la lesin de las articulaciones posteriores.

G

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36

A

MOVIMIENTOS DEL RAQUIS LUMBAR

FLEXION

La flexin global de la columna lumbar va acompaada del enderezamiento de la lordosis lumbar y tiene una amplitud de 40. En el movimiento de flexin por unidad motora, el cuerpo vertebral de la vrtebra suprayacente se inclina y desliza ligeramente hacia delante, lo que disminuye el disco en su parte anterior y lo aumenta en su parte posterior. El ncleo pulposo es impulsado hacia atrs aumentando la presin sobre las fibras posteriores del anillo fibroso. Las apfisis articulares de la vrtebra superior se deslizan hacia arriba separndose de las inferiores( I).

Las apfisis espinosas se separan, y se tensan los ligamentos del arco posterior: ligamento amarillo, interespinoso (2) y el ligamento vertebral comn posterior, limitando el movimiento de flexin.

37

EXTENSION

A N A TO M O F IS I O

La extensin global de la columna lumbar va acompaada de una hiperlordosis lumbar y tiene una amplitud de 30. Por unidad motora el cuerpo vertebral de la vrtebra supradyacente se inclina hacia atrs (3) disminuyendo el grosor del disco en la parte posterior y ensanchndose por delante.El ncleo pulposo es impulsado hacia delante lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso (5).

L O G "1-

!\

Las espinosas entran en contacto (4) y se limita la extensin por la tensin del ligamento comn anterior y los topes seos.

LATERALlZACION

La lateralizacin global de la columna lumbar es de 20 30 a cada lado, aclarando que la lateralizacin vara con la edad y segn los individuos. En la lateralizacin segmentaria el cuerpo de la vrtebra superior se inclina hacia el lado de la concavidad (7) disminuyendo el disco intervertebral y se ensancha del lado de la convexidad (6). El ncleo pulposo se desplaza ligeramente hacia el lado de la convexidad. Las apfisis articulares de la vrtebra superior ascienden del lado de la convexidad (8) y descienden del lado de la concavidad (9).

38

Limitan la lateralizacin el ligamento intertransverso y el ligamento amarillo en el lado de la convexidad. La cpsula articular interapofisaria en el lado de la concavidad. Hay que resaltar el hecho de que no hay lateralizacin pura en la columna lumbar, que se acompaa de una ligera rotacin. La amplitud segmentaria ms amplia se sita entre L4 y LS, sobre todo entre L3 y LI en la que es de 16 y la ms escasa LS-S l.

6

ROTACION

La rotacin global es de IS 20 grados.~-----.

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I

39

Las facetas articulares superiores de las vrtebras lumbares miran hacia atrs y hacia dentro, no son planas, sino cncavas transversalmente y rectilneas en sentido vertical. Estn talladas sobre la superficie de un mismo cilindro cuyo centro est situado por detrs de las facetas articulares aproximadamente en la base de la apfisis espinosa, de modo que cuando la vrtebra superior gira sobre la vrtebra inferior (que se realiza alrededor del referido centro), debe obligatoriamente ir acompaado de un deslizamiento del cuerpo vertebral de la vrtebra superior respecto de la vrtebra subyacente. Esto explica que la rotacin axial a travs del raquis lumbar sea mnima, lo mismo a cada nivel que en su conjunto.

A N A T O M O F I SI O L O, G . I !A ,

o

.

I

La rotacin en el raquis lumbar no es pura sino que va acompaada de una ligera lateralizacin.

G A

40

A

I

CHARNELA LUMBOSACRA y ESPONDILOLlSTESIS

La charnela lumbosacra representa un punto dbil del edificio raqudeo. En el movimiento de inclinacin, en la cara superior de la primera sacra, el cuerpo de la quinta lumbar tiende a escurrirse hacia abajo y hacia delante. Este deslizamiento se ve impedido por la slida sujecin del arco posterior de L5 a travs de las apfisis articulares inferiores que presionan fuertemente sobre las superiores de la primera sacra.

La transmisin de estos impulsos se realiza por un punto de paso obligado a nivel del ISTMO VERTEBRAL (porcin del arco posterior comprendida entre las apfisis articulares superiores e inferiores), cuando este istmo est roto o destruido se produce lo que se denomina ESPONDILOLlSIS, si el cuerpo vertebral se desplaza hacia adelante y abajo, ESPONDILOLlSTESIS. Los nicos elementos que retienen entonces la quinta lumbar sobre el sacro y le impiden resbalar an ms son, por un lado el disco lumbosacro (cuyas fibras oblicuas se tensan), y por otro lado los msculos de los canales vertebrales (en cuya contraccin permanente est el origen de los dolores de la espondilolistesis). La importancia del deslizamiento puede medirse, por delante, por el desborde de la cara inferior de L5 respecto al borde anterior de la cara superior de SI. En las radiografas en proyeccin oblicua, se distingue claramente una clsica imagen de PERRILLO DECAPITADO cuando existe una espondilolisis, aprecindose el deslizamiento de L5 en la radiografa de perfil.

41

IAGNOSTIC'O NEUROLOGIGO

43

D I

ADIAGNOSTICO NEUROLOGICO G

N OLas manifestaciones de los trastornos que afectan al raquis, mdula espinal y la "cauda equina", como ejemplo de lesiones mecnicas EL:;tR o FR=L, hernias de disco o tumores, se encuentran con ms frecuencia en la extremidad inferior por lo que es imprescindible el examen neurolgico de la columna lumbar. Para la mejor comprensin de la relacin clnica entre los diversos msculos, reflejos y zonas sensitivas se dividir en pruebas de cada nivel neurolgico, poniendo a prueba msculos, reflejos y zonas sensitivas para detectar y localizar con ms precisin el segmento raqudeo.

S T IO

e

NIVEL NEUROLOGICO LI

SENSIBILIDAD

l1

G A I

44

A

NIVEL NEUROLOGICO L2PRUEBA FUNCIONAL PSOAS

~ ~f~REFLEJO",0

~

SENSIBILIDAD

NIVEL NEUROLOGICO L3

PRUEBA FUNCIONAL

D45

I

NIVEL NEUROLOGICO L4

e o HNR

A G N O S T I

E

:

;,O ~~

-0

NIVEL NEUROLOGICO L5

~

1'1

MOTOR

SENSIBILIDAD

46

PSOAS

.

~~====~ (D12) lIiopsoas ..... 11, 2, 3

CUADRICEPS

Cudriceps L2, 3, 4

ADUCTORES

'>-Jr7'---..... Aductor medianoL..--Nervio Obturador Aductor mayor L2, 3, 4

Aductor menor

L..----

47

e

NIVEL NEUROLOGICO SI

oMOTOR

I A G NS

Peroneos laterales largo y corto

e o

T I

REFLEJO

---

~-

SENSIBILIDAD

48

GLUTEO MEDIANO

> ....r7"---!

Glteo medio no L5

)

TIBIAL ANTERIORlEXT.COMUN DEDOS/EXT.PROPIO PRIMER DEDO

~::::::--A.l

Tibial an!. LA Ex!. comn de los dedos del pie L5 Ex!. propio del 1" dedo L5

GLUTEO MAYOR

Glteo mayor I--_~ 51

49

GEMELOS/SOLEO/FLEXORES PLANTARES/TIBIAL POSTERIOR

D I A G N

O S

T INervio musculocutneo de lo pi~rna

o

e

Nervio tibial anterior Gemelos y sleo Flex. largo comn ~--_ _~."I de los dedos Flex. largo del 1 2 dedo del pie Tibial posterior S 1

Nervio tibial

PERONEOS

Peroneos laterales largo y corto S 1

Nervio tibial anterior

Nervio tibial

G A I A

50

DERMATOMAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

SENSIBILIDAD ALREDEDOR DELANO

51

D 1

AREFLEJOS SUPERFICIALES

G

Los reflejos abdominales, cremasterianos y anales son reflejos superficiales (o de la neurona motora superior); requieren estimulacin cutnea y son mediados por el sistema nervioso central (corteza cerebral). Por el contrario, los reflejos rotuliano y del tendn de Aquiles, son reflejos tendinosos profundos de la neurona motora inferior y requieren estimulacin tendinosa (problema del segmento vertebral correspondiente al msculo); son mediados por la clula del asta anterior de la mdula. La falta de reflejos superficiales puede sugerir lesin de la neurona motora superior y tiene una importancia mayor si se relaciona con reflejos tendinosos profundos exagerados. Las propiedades inhibitorias de los centros cerebrales impiden que los reflejos tendinosos profundos tengan una reaccin excesiva, por lo tanto, el reflejo tendinoso profundo exagerado, en combinacin con prdida de un reflejo superficial, es indicacin doble de la alteracin patolgica cerebral o de la neurona motora superior.

N O S T 1,O

e

REFLEJO ABDOMINAL SUPERFICIALPaciente en supino. El terapeuta al lado, usando la punta del martillo de reflejos. golpea suavemente cada cuadrante del abdomen, observando si el ombligo se mueve hacia el punto que ;;g