Ultrasonido de alta frecuencia (HIFU) en el tratamiento del adenocarcinoma prosttico

Calle S., Benavides M., Reyes Y., Ticona H. Universidad Catlica de Santa Mara Facultad de Medicina Humana

Arequipa, 2014

El cncer es un problema importante en salud

pblica, con una prevalencia estimada del 3%,

aumentando al 15% en personas de edades

avanzadas. Casi el 50% de las muertes en

personas de mediana edad se deben a esta

patologa. Dentro de esta enfermedad, el cncer

de prstata (que se desarrolla en las clulas

glandulares productoras de fluido seminal

situadas en la glndula prosttica) 1 2, presenta

signos obvios y hasta alarmantes (como sangre

en la orina) a medida que aumenta su gravedad.

No se conoce a ciencia cierta los factores de

riesgo de esta enfermedad, aunque bien se

pueden mencionar los ms generales y

frecuentes: edad avanzada, etnia y factores

hereditarios. Se trata, pues, del segundo tipo ms

comn de cncer que aparece en el hombre en

todo el mundo, constituyendo la neoplasia ms

frecuentemente diagnosticada en los varones

estadounidenses 3 y el segundo tumor ms

frecuente en Gran Bretaa y Gales. 4

1 American Cancer Society (ACS). Cancer facts and figures

2012. Atlanta (GA): American Cancer Society (ACS); 2012. 2 Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics 2012. CA

Cancer J Clin. 2012;62(1):10-29. 3 Herranz Amo F, Arias Funez F, Arrizabalaga Moreno M,

Calahorra Fernndez FJ, Carballido Rodrguez J, Diz Rodrguez R, et al. El cncer de prstata en la Comunidad de Madrid en el ao 2000. I-Incidencia. Actas Urol. Esp. 2003;27(5):323-334. 4 Hummel S, Paisley S, Morgan A, Curie E, Brewer N. Clinical

and cost-effectiveness of new and emerging technologies for early localised prostate cancer: a systematic review. Health Technol Assess. 2003;7(33):iii, ix-x, 1-157

Ante la gravedad de esta patologa, muchos

tratamientos han surgido como alternativas;

mismos que incluyen la prostatectoma radical

(retropbica abierta o laparoscpica, perineal) y

la radioterapia, con algunos efectos adversos

tales como la incontinencia urinaria y la

disfuncin erctil. Ante tal cuadro colateral es

que en las dos ltimas dcadas se han

desarrollado nuevas formas de tratamiento,

mnimamente invasivas, como alternativa a la

ciruga abierta para mejorar el pronstico en

pacientes con tumores slidos.

Una de estas nuevas tcnicas es el ultrasonido de

alta densidad (HIFU), que basa su efecto en la

induccin de necrosis coagulativa en cualquier

medio no viscoelstico, como los tejidos

biolgicos; adems de la aplicacin de principios

biofsicos para lograr la ablacin del tumor 5. Las

ondas focalizadas de ultrasonido son emitidas

desde un transductor (que produce una

temperatura mayor a los 100C) y absorbidas en

un rea objetivo, produciendo efectos mecnicos

(tal como la desnaturalizacin proteica y la

necrosis cuagulativa), cavitacin y efectos

trmicos sin lesionar los tejidos que se

encuentran interpuestos entre el emisor y el

objetivo, en el camino del ultrasonido, formando

a se ves vapor y burbujas en el foco diana. 6 7 8

5

Kennedy J. High-intensity focused ultrasound in the treatment of solid tumours. Nat Rev Cancer. 2005;5:321-7. 6 Mearini L, Porena M. transrectal high-intensity focused

ultrasound for the treatment of prostate cancer: past, present and future. Indian J Urol. 26: 4-11. 2010. 7 Ahmed H, Emberton M. Is focal therapy the future for

prstate cancer . Future Oncol. 6: 1-8. 2010 8 Murat F, Gelet A. Current status of high-intensity focused

ultrasound for prstate cancer: technology. Clinical outcomes and future. Endourology. 9: 113-121. 2008

Debido a que la HIFU se perfila como una gran

alternativa mnimamente invasiva para el

tratamiento de los carcinomas slidos 9(como el

cncer de prstata, tambin llamado

adenocarcinoma prosttico) es que los autores

formularon la investigacin; a fin de evaluar la

efectividad y eficacia de dicha tcnica no solo

como un medio de curacin, sino tambin como

un medio de mejora de calidad de vida para el

paciente.

MATERIALES Y METODOS

En el presente trabajo se registraron los

siguientes datos antes del proyecto: volumen

prosttico, niveles de PSA, clasificacin de

Gleason, edad del paciente y patologas

concomitantes al cncer.

Se consideraron los siguientes criterios de

inclusin: personas de sexo masculino, que estn

dentro de los 45 a 80 aos de edad, personas con

riesgo de prostectomia u recidiva de otro

tratamiento que se haya realizado con

anterioridad, personas interesadas en el proyecto

y que cumplan con los criterios de inclusin antes

mencionados.

Por otro lado, los criterios de exclusin fueron

personas en cuyo cuadro canceroso haya hecho

metstasis, personas que presenten patologas

que impidan el procedimiento (tal como cncer

de recto, peritonitis u otros), pacientes con

prstata mayor a 40 cc y con nivel de PSA

disparado, pacientes con calcificaciones u otras

partculas o sustancia en la prstata (pues estos

dificultan el pasaje del ultrasonido).

Para la investigacin se us el dispositivo

Ablatherm; ms actual comparado con el

dispositivo Sonoblate; por poseer ms

comodidad para el procedimiento como una

camilla para el procedimiento del HIFU. 10 El

dispositivo posee parmetro de tratamientos

para aumentar el tamao de la lesin. A su vez,

9 M. Fernndez Arjona (2011). Terapias mnimamente invasivas en el tratamiento de cncerde prstata: ultrasonidos de alta intensidad (HIFU).Medicine Balear ; 26 (3); 20-2 10

Lled Garca E, Jara Rascn J, Herranz Amo F, Hernndez Fernndez C (2007). Estado actual del ultrasonido de alta frecuencia (HIFU) en el tratamiento del adenocarcinoma prosttico. Actas Urol Esp. 2007;31(6):64

dispone de una sonda endorectal de

tratamiento/imagen que trabaja a 7,5 MHz y un

transductor focalizado a 40 mm que trabaja a

3MHz. 10 Asimismo, el equipo de trabajo cuenta

con ultrasonido en tiempo real y visualizacin

constante de la imagen pre e intra-operatorio.

Incorpora mecanismos de seguridad como:

estabilizacin de la pared rectal durante los

movimientos del transductor, controla la

distancia entre el transductor y la pared rectal,

detecta el movimiento que puede producir el

paciente en la fase de disparo.10

Previo al desarrollo de la prueba, se recomend

a los pacientes la ingesta de lquidos y laxantes

para limpiar el recto en pos de una mejor

visualizacin del rgano.9 Una vez preparado el

equipo de acuerdo al manual del fabricante y,

antes de empezar el tratamiento, todos los

pacientes recibieron anestesia general a fin de

evitar movimientos y maniobras inadecuadas.

Se practic una cistotoma vesical para

cateterizar con una sonda la vejiga y llenarla con

400 a 500 cc de suero y contenerlo durante todo

el procedimiento, para que sirva de ventana

acstica y tambin estabilice a la prstata en

una posicin favorable. Se dilata el esfnter anal

antes de colocar el transductor transrectal 9. Se

posicion al paciente en el dispositivo Ablatherm

y se escane la prstata desde el pex hasta la

base y es dividido en 3 zonas para su descripcin.

Cabe aclarar que se puede escoger el tamao de

la lesin elemental (volumen destruido por un

solo disparo energtico), misma que se halla

entre 19-24mm de longitud y de 1,7 mm de

dimetro. 9

Dependiendo de las caractersticas del paciente

se modifica los parmetros de la siguiente

manera: pulso de tratamiento de 5 segundos

entre disparos de 5 segundo para la primera

sesin; pulso de 4,5 segundos con intervalo de 5

segundos para sesiones sucesivas; pulso de 4

segundos con intervalos de 7 segundos en caso

de los pacientes con recidivas tras la

prostatectoma o de otro tratamiento. 10

La sonda usada durante el procedimiento fue

reemplaza por un catter al final de

procedimiento y se conserv durante la

recuperacin del paciente hasta que este pudo

orinar por va uretral al desinflamar la prstata.

Los pacientes permanecieron 24 horas

internados. Continuaron, sin embargo, llevando

el catter suprapbico hasta que se recuperan lo

ms pronto posible.

A fin de un mejor control le registraron: el tiempo

de duracin del tratamiento, complicaciones que

surgieron, complicaciones en el estado

postoperatorio inmediato; con un subsecuente

control de niveles de PSA. Cabe destacar que se

aplic antibioterapia profilctica con el fin de

prevenir enfermedades durante el

procedimiento; del mismo modo, se aplic

corticoide de larga duracin para la futura

inflamacin tras el procedimiento. 9

Finalmente, se evalu las recidivas bioqumicas y

el tiempo libre de enfermedad despus del

tratamiento.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio un total de 23

pacientes tratados durante los ultimos dos aos.

Todos ellos cumplieron los criterios de inclusin,

excepto un paciente con un volumen prostatico

superior al permitido al que se realizo el

procedimiento por deseo expreso del mismo, y

dos pacientes mas con PSA por encima de 10.

La edad de los pacientes presento un rango entre

50 y 75 aos, con una media de 65 aos; los

pacientes de forma global presentaron una

calidad de vida aceptable, sin patologia

concomitantes, salvo cinco pacientes

hipertensos, dos pacientes diabeticos, dos

pacientes con infarto de miocardio antiguo. El

volumen prostatico, incluyendo al paciente con

prostata mayor de 40 cc, presento una media de

27 cc.

La duracin del tratamiento en quirfano vario

entre 75 minutos y 240 minutos, con una media

de 180 minutos; durante todo este proceso los

pacientes estaban en inmovilidad absoluta con

anestesia general. (Tabla 1)

El periodo de hospitalizacin vari entre

pacientes dados de alta el mismo dia de la ciruga

(12 horas) y pacientes que tuvieron que

permanecer en el hospital hasta 48 horas, con

una media de 24 horas. (Tabla 1). Al alta de los

pacientes eran portadores de catter sprapbico

que pudo retirarse a los 11 das de media con

rango de 7 a 16 das. (Tabla 1).

El 90 % de los pacientes presentaron un PSA

entre 4 y 0 en el momento del diagnostico de la

enfermedad, solo dos pacientes presentaron PSA

superior a 15. El 87 % de los pacientes tuvieron

gleason menor de 7 y slo tres pacientes un

gleason de 7, quedando excluidos aquellos con

gleason superiores.

Del total de pacientes 20 estaban en estadio T1c

en el momento del diagnostico, 1 en estadio T2a,

otros en estadio T2b y un tercero en estadio T2c.

Los pacientes con cncer de prstata localmente

avanzado fueron excluidos del estudio. (Tabla 2)

Todos los pacientes fueron sometidos a un

seguimiento estricto cada 3 meses, incluyendo

controles de PSA y encuestas de calidad de vida;

el seguimiento de 24 meses y un total de 18 con

un seguimiento de 28 meses (Tabla 3).Dada la

importancia del estudio en relacin a la calidad

de vida de los pacientes despes del

procedimiento, se estudio dicha situacin

mediante varios test como el IPSS, I ndice QOL,

ndice de bienestar fsico (IBF), ndice de

bienestar emocional (IBE). El control de la calidad

de vida mostro los siguientes resultados; casi no

existi diferencias en cuanto a la clnica

prosttica que presentaban los pacientes antes y

despues del tratamiento, el ndice global de

calidad de vida (QOL) tuvo un ligero descenso

pero sin significacin estadstica, En cuanto a los

indices que median el bienestar fsico, emocional

y social, prcticamente no sufrieron variaciones.

La mayor parte de los pacientes presentaron un

post operatorio ltmente favorable, reduciendo

considerablemente la tasa de complicaciones si

los comparamos con el de otras teraputicas mas

convencionales. El sangrado como es fcil

imaginar fue nulo y la estancia hospitalaria se

redujo de forma significativa como ya hemos

mencionado.

La principal complicacin que presentaron los

pacientes despes del alta fue una hematuria

leve (13%) que nunca se prolongo mas alla de 7-

10 das y que no preciso ninguna terapa adicional

salvo forzar la ingesta de lquidos, Sntomas como

la urgencia miccional aparecieron en un 8% de

los pacientes, resuelta en menos de una semana

sin medidas terapeticas adicionales, No existi

incontinencia urinaria en ningn paciente;

tuvimos un 4% con infeccin urinaria a pesar de

la toma de antibiticos post ciruga. Hasta un

13% de los pacientes presentaron retencin

aguda de orina de forma tarda despes de

retirar la valla vesical, En estos casos fue

necesario mantener una nueva talla vesical por

un periodo que nunca excedi de 3 das y uno de

estos coincidi con el paciente que presento

infeccin urinaria. La disfuncin erctil apareci

en un 40% de los pacientes, si bien ninguno

sigui terapia alguna de rehabilitacin del tejido

cavernoso.

No se detect ninguna complicacin adicional

secundaria a otros procesos que los pacientes

pudieran sufrir. (Tabla 5). Ninguno de los

pacientes ha fallecido a da de hoy con lo que la

supervivencia global y el cncer especfico es del

100% del mismo modo no se ha registrado una

recidiva bioqumica en ninguno de estos

pacientes en la actualidad.