Tratamiento de la lesiónmedular Guía para

fi sioterapeutas

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Tratamiento de la lesiónmedular Guía para

fi sioterapeutas

Lisa Harvey BAppSc, GradDipAppSc(ExSpSc), MAppSc, PhDSenior Lecturer, Rehabilitation Studies Unit, Northern Clinical School, University of Sydney, Sydney, Australia

Clinical Consultant, Moorong Spinal Unit, Royal Rehabilitation Centre Sydney, Australia

Foreword byWilliam H. Donovan MDClinical Professor and Chair, Physical Medicine and Rehabilitation, University of Texas Health Science Centre at Houston, Houston, Texas, USA

Medical Director, Memorial Hermann/The Institute for Rehabilitation and Research (TIRR), Houston, Texas, USA

Principal Investigator, Model Systems SCI Centre, Houston, Texas, USA

President, International Spinal Cord Society

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Edici ó n en espa ñ ol de la primera edici ó n de la obra original en ingl é s Management of Spinal Cord Injuries. A Guide for Physiotherapists

Copyright © MMVIII Elsevier Ltd.

Revisi ó n cient í fica: Dr . Miguel Á ngel Gonz á lez Viejo Jefe Cl í nico de la Unidad de Lesionados Medulares Hospital Vall d’Hebron, Barcelona

Advertencia

La medicina es un á rea en constante evoluci ó n. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad est á ndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigaci ó n b á sica y cl í nica habr á que introducir cambios en los tratamientos y en los f á rmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ú ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada f á rmaco para comprobar la dosis recomendada, la v í a y duraci ó n de la admi-nistraci ó n y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del m é dico determinar la dosis y el tratamiento m á s indicado para cada paciente en funci ó n de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los da ñ os que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

© 2010 Elsevier Espa ñ a, S.L. Es una publicaci ó n MASSON Travessera de Gr à cia, 17-21 – 08021 Barcelona, Espa ñ a

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes,

correctores, impresores, editores … ). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la « no » existencia de

nuevas ediciones. Adem á s, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.

Este libro est á legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los l í mites establecidos por la legislaci ó n vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducci ó n, fotocopia, traducci ó n, grabaci ó n o cualquier otro sistema de recuperaci ó n de almacenaje de informaci ó n.

ISBN edici ó n original: 978-0-443-06858-4 ISBN edici ó n espa ñ ola: 978-84-8086-135-9

Traducci ó n y producci ó n editorial: Diorki Servicios Integrales de Edici ó n

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Pr ó logo de William H. Donovan vii Prefacio ix Agradecimientos xi Revisores xiii Abreviaturas xvii

SECCI Ó N 1: Principios b á sicos

Cap í tulo 1: Informaci ó n preliminar 3 Cap í tulo 2: Estructura del manejo fisioterap é utico 35

SECCI Ó N 2: Entender c ó mo las personas con par á lisis realizan tareas motoras

Cap í tulo 3: Transferencias y movilidad en la cama de personas con par á lisis de los miembros inferiores 57 Cap í tulo 4: Movilidad en silla de ruedas 79 Cap í tulo 5: La funci ó n de la mano en personas con tetraplej í a 93 Cap í tulo 6: La bipedestaci ó n y la marcha con par á lisis de los miembros inferiores 107

SECCI Ó N 3: Transferencias y movilidad en la cama en personas con par á lisis de miembros inferiores

Cap í tulo 7: Tareas de entrenamiento motor 137 Cap í tulo 8: Entrenamiento de la fuerza 155 Cap í tulo 9: Tratamiento de las contracturas 177 Cap í tulo 10: Tratamiento del dolor 193 Cap í tulo 11: Tratamiento de la respiraci ó n 205 Cap í tulo 12: Entrenamiento para la mejora de la salud cardiovascular 227

SECCI Ó N 4: Factores ambientales

Cap í tulo 13: Sedestaci ó n en silla de ruedas 245

SECCI Ó N 5: El camino a seguir

Cap í tulo 14: Fisioterapia basada en la evidencia 275

Ap é ndice 283 Í ndice alfab é tico 287

Índice de contenidos

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Es para m í un privilegio que me hayan solicitado escribir unas palabras previas para un libro que era claramente necesario desde hac í a mucho tiempo. Partiendo del formato de otros libros de fisioterapia, la Dra. Lisa Harvey ha concentrado todos los abordajes existentes en torno a las lesiones de m é dula espinal (LME) y explica c ó mo deber í an aplicarse en esta poblaci ó n espec í fica, considerando todos los aspectos de los cambios fisiol ó gicos posteriores a la discapacidad.

La impresionante investigaci ó n y las contribuciones de la Dra. Harvey a la literatura m é dica, as í como sus logros como profesora en la difusi ó n de esta ciencia, constituyen su mejor preparaci ó n para escribir este texto. Las explicaciones claras y concisas se ven ampliadas con numerosas ilustraciones, haciendo que el aprendizaje de los principios de fisioterapia, que se aplican a las LME, les resulte f á cil tanto a los estudiantes como a los terapeutas que se inician en este campo.

A la vez que enlaza todas las secciones con los conceptos b á sicos de la Clasificaci ó n Internacional de la Funci ó n, la Discapacidad y la Salud (CIF) de la Organizaci ó n Mundial de la Salud, la Dra. Harvey recuerda continuamente al lector la importancia de relacionar todas las tareas de movilidad con funciones alcanzables e importantes para cada persona dentro de sus circunstancias ambientales e individuales.

Tanto los estudiantes como los terapeutas experimentados que busquen refrescar o ampliar sus conocimientos sobre LME, se beneficiar á n especialmente de los cap í tulos de entrenamiento de las tareas motoras, ya que gran parte de la rehabilitaci ó n de las LME descansa en la capacidad de aprendizaje del paciente. Del mismo modo se debe prestar especial atenci ó n a las claras explicaciones de la Dra. Harvey sobre la marcha, la contribu-ci ó n de los grupos musculares claves durante la marcha normal y las ortesis que sustituyen su funci ó n cuando esos m ú sculos est á n debilitados. Su descripci ó n de los conceptos implicados en el entrenamiento de la fuerza y en el uso de la silla de ruedas es a la vez instructiva y f á cil de leer.

Los cap í tulos sobre el dolor y los aspectos card í aco y respiratorio relativos a la pobla-ci ó n con LME proporcionan al terapeuta los conocimientos con los que afrontar el manejo del paciente en estas dif í ciles á reas, y a la vez le aportan informaci ó n sobre c ó mo orientar las cuestiones con un enfoque m á s m é dico.

Debo decir que he disfrutado leyendo esta obra, lo que pone de manifiesto la capacidad pedag ó gica de la Dra. Harvey y su descriptivo enfoque cient í fico desde el punto de vista basado en la evidencia. Por ello se puede decir sin lugar a dudas que es un modelo a seguir para todos los terapeutas, especialmente para los que se inclinen por una carrera acad é mica.

William H. Donovan, MD

Clinical Professor and Chair, Physical Medicine and Rehabilitation

The University of Texas Health Science Centre at Houston

Medical Director, Memorial Hermann/The Institute for Rehabilitation and Research (TIRR)

President , the International Spinal Cord Society

Pr ó logo William H. Donovan

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El objetivo de este libro es proporcionar a los lectores un marco te ó rico para el tratamiento de las personas con lesiones de m é dula espinal. Est á dirigido a estudiantes y fisioterapeutas con poca o ninguna experiencia en el á rea de las lesio-nes medulares, pero con conocimientos generales sobre fisioterapia. Tambi é n es una herramienta ú til para cl í nicos con experiencia, incluidos aqu é llos á vidos de explorar los fundamentos en los que se basan las diferentes intervenciones en fisioterapia.

Para escribir este libro intent é regresar a mis primeros a ñ os de carrera y recordar la sensaci ó n de incompetencia que sent í cuando, por primera vez, tuve que ense ñ ar a una persona con una tetraplej í a C6 a realizar transferencias, y la ansie-dad que experiment é cuando una noche me pidieron que me ocupara de una persona en estado cr í tico con tetraplej í a que era incapaz de expulsar sus secreciones pulmonares. He tratado de abordar el reto que supone para los fisioterapeutas tratar a estos pacientes y de comprender por qu é resulta dif í cil poder traspasar los principios generales de la fisioterapia a este grupo espec í fico. Tambi é n he intentado recordar todas las preguntas que ven í an a mi cabeza cuando empec é como fisioterapeuta, muchas de las cuales, hoy d í a, siguen sin encontrar respuesta. Entonces, como ahora, ten í a preguntas acerca de la eficacia relativa de las distintas intervenciones, as í como de las suposiciones, largo tiempo mantenidas, sobre lo que deb í an y no deb í an hacer los fisioterapeutas.

Hay tres influencias importantes en este libro. La primera es la pr á ctica basada en la evidencia; la fisioterapia ha cam-biado desde que se somete a este enfoque. No podemos seguir aceptando como hechos todas las creencias establecidas a lo largo de los a ñ os sobre el tratamiento fisioterap é utico en las personas con lesi ó n de m é dula espinal. Esta demanda de evidencias de alta calidad que apoyen nuestro trabajo resulta necesaria ya que sirve para optimizar los resultados obte-nidos y reducir el coste de la rehabilitaci ó n. La evidencia de alta calidad tambi é n aumenta la satisfacci ó n en el trabajo de los fisioterapeutas porque les aporta la seguridad de que su trabajo es importante y eficaz y de que sus intervenciones suponen una clara diferencia en la calidad de vida de sus pacientes. Sin embargo, esta tendencia a la pr á ctica basada en la evidencia pone de manifiesto problemas pr á cticos sobre qu é hacer en los casos en los que nos enfrentemos a situaciones cl í nicas donde existan pocos o ning ú n dato que pueda servirnos de gu í a. Tambi é n introduce ambig ü edad y desconcierto. La nuestra es a ú n una profesi ó n joven y en muchas á reas todav í a es pronto para dilucidar con claridad entre intervencio-nes eficaces e ineficaces. Esto es un reto, pero tambi é n logra convertir esta profesi ó n en algo din á mico y excitante.

La segunda influencia principal sobre este libro es la Clasificaci ó n Internacional de la Funci ó n, la Discapacidad y la Salud (CIF). La Organizaci ó n Mundial de la Salud acept ó la CIF como un lenguaje universalmente aceptado. Tambi é n resulta ú til para enmarcar el tratamiento de fisioterapia en las personas con lesiones medulares y respalda el abordaje cen-trado en la soluci ó n de problemas por el que se aboga en este libro. Los objetivos de tratamiento se identifican en t é rminos de « limitaciones de la actividad » y de « restricciones para la participaci ó n » , tras tener en cuenta los factores « contextuales » y « ambientales » . La mayor í a de los objetivos espec í ficos de fisioterapia est á n dirigidos a la capacidad del paciente para reali-zar tareas motoras funcionales, de modo que se clasifican en el contexto de la movilidad de la CIF. Las dificultades para rea-lizar tareas motoras se analizan en t é rminos de deficiencia, y la mayor í a de las deficiencias est á n definidas como de origen neuromusculoesquel é tico y relacionadas con el movimiento dentro de la CIF. Las deficiencias clave son la falta de fuerza, la habilidad, el estado f í sico y la movilidad articular, as í como el compromiso en la funci ó n respiratoria. Los resultados obte-nidos por el paciente se pueden medir en los niveles de limitaci ó n o participaci ó n en la actividad, y en el de deficiencia. La CIF estimula a los fisioterapeutas a que sus tratamientos se basen en c ó mo influyen las deficiencias en la limitaci ó n de la actividad y en la restricci ó n para la participaci ó n y no en la deficiencia en s í misma.

La tercera influencia a la hora de escribir este libro son las teor í as sobre el aprendizaje motor y el control motor. A menudo los pacientes con lesiones de m é dula espinal tienen dificultades para dominar tareas de movilidad debido a la falta de habilidad. Esto es, no saben c ó mo realizar transferencias, girar, caminar o manejar una silla de ruedas utilizando sus recientes patrones de par á lisis. Necesitan aprender a activar apropiadamente los m ú sculos que no est á n paralizados para poder alcanzar objetivos a trav é s del movimiento. El papel del fisioterapeuta es facilitar el proceso de aprendizaje y actuar como un « entrenador » . Para poder realizar esto, los fisioterapeutas necesitan comprender c ó mo aprenden los pacien-tes las tareas motoras y c ó mo se puede estructurar el entorno para optimizar el aprendizaje. A lo largo del libro se enfatizan estas y otras cuestiones que est á n en relaci ó n con la ense ñ anza eficaz de la realizaci ó n de tareas motoras.

Durante la elaboraci ó n del libro, tuve que tomar decisiones sobre qu é incluir y excluir. Se han descrito brevemente en un cap í tulo las cuestiones relativas al entorno m é dico, quir ú rgico, psicosocial y de enfermer í a, con suficiente detalle para un fisioterapeuta joven. Espero que esta estrategia permita a los lectores apreciar algunas cuestiones relacionadas con el resto del amplio campo del tratamiento de los pacientes con lesiones medulares, pero sin llegar a diversificar la atenci ó n

Prefacio

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x

hacia cuestiones que no est á n en el foco principal de la fisioterapia. Existen numerosos buenos libros a este respecto y animamos a los lectores interesados a consultarlos.

Al escribir el libro intent é inicialmente evitar el uso del t é rmino « paciente » y en su lugar me refer í a « personas » o « individuos » con lesi ó n de m é dula espinal. El t é rmino « paciente » implica enfermedad, pasividad y dependencia, as í pues es de todo menos ideal. Sin embargo, la terminolog í a alternativa resultaba tan torpe y confusa que tuve que claudicar y utilizar la palabra « paciente » a lo largo de la mayor í a del texto, exceptuando en los t í tulos y al principio de las secciones y cap í tulos.

Espero que este manual resulte pr á ctico a los lectores y que les ayude a desarrollar las habilidades para la resoluci ó n de problemas a la hora de tratar a pacientes con todo tipo de lesiones de m é dula espinal. Tambi é n espero que anime a los fisioterapeutas j ó venes que trabajen en el á rea de las lesiones de m é dula espinal a aplicar fisioterapia basada en la evi-dencia dentro del marco de trabajo del aprendizaje motor y de la CIF. Esperemos que esta siguiente generaci ó n de fisiote-rapeutas reflexione cr í ticamente sobre su pr á ctica para avanzar en el desarrollo asistencial de las personas con lesiones de m é dula espinal.

Prefacio

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Este libro no hubiera sido posible sin el apoyo continuo de la Motor Accidents Authority de Nueva Gales del Sur. La Motor Accidents Authority me ha proporcionado ayuda financiera durante los ú ltimos 10 a ñ os a trav é s de becas y subven-ciones de proyectos, y actualmente financia mi puesto acad é mico en la facultad de Medicina de la Universidad de Sydney. Sin ellos, no habr í a podido escribir este libro.

Tambi é n quisiera dar las gracias a mis compa ñ eros cl í nicos y estudiantes con los que he tenido el privilegio de traba-jar a lo largo de a ñ os. Han alentado y estimulado mi pensamiento de incontables maneras. Muchos han contribuido en investigaciones y en otros proyectos que se mencionan en el libro. Estoy particularmente agradecida a Juli Batty.

Durante los primeros d í as de edici ó n de este libro, Joanne Glinsky aport ó aliento cr í tico y, una vez que el libro empez ó a cobrar forma, ley ó y edit ó grandes secciones y me proporcion ó consejos de gran utilidad. Otros compa ñ eros que par-ticiparon fueron Jill Eyles, Donna Ristev, Craig Drury, Nicola Shelton, Damien Barratt, Adrian Byak, Sophie Denis, Jenni Barker, Sean Hogan, Ann Thompson, Bronwyn Thomas, Emilie Myers, Lyndall Katte, Grez Ungerer, Paula Cunningham, Ross Chafetz, Merrick Smith, Alicon Bennie, Mary Schmidt y Courtney Fiebig. Los acad é micos que me aportaron sus valio-sas sugerencias fueron el profesor Andre de Troyer, la Dra. Jane Butler, la Dra. Anne Moseley, Carolyn Gates, el profesor Bruce Dobkin y el profesor Ian Cameron.

Estoy especialmente agradecida por los valiosos consejos recibidos de mis revisores, algunos de los cuales no he lle-gado a conocer (v. p á g. xiii). A pesar de su enorme cantidad de trabajo y sus cargos, todos ellos respondieron de manera entusiasta a mis peticiones de ayuda. Corrigieron errores con amabilidad y generosidad y condujeron el libro en la direc-ci ó n correcta. Cualquier error que se observe es, obviamente, de mi entera responsabilidad.

Quiero agradecer la ayuda recibida del personal y voluntarios de la Rehabilitation Studies Unit y del Royal Rehabilitation Centre de Sydney. Chris Lin, ayudante de investigaci ó n, me ayud ó a repasar la bibliograf í a y revis ó m á s de 1.500 referencias. Las bibliotecarias Michelle Lee y Judith Allan me hicieron llegar un sin fin de libros y art í culos. Penny Lye, una voluntaria con una gran experiencia en el mundo editorial, corrigi ó todo el manuscrito de prueba. Gracias tam-bi é n al profesor Ian Cameron, director de la Rehabilitation Studies Unit, que colabor ó durante mucho tiempo en un pro-yecto que apoy ó desde el inicio.

La mayor í a de las ilustraciones de este libro han sido dibujadas por Paul Pattie, pensadas en principio para la web www.physiotherapyexercices.com . Esta p á gina web se abri ó gracias al trabajo conjunto con mis compa ñ eros. Es una ini-ciativa sin á nimo de lucro fundada por varias organizaciones: Motor Accidents Authority de Nueva Gales del Sur, Royal Rehabilitation Centre de Sydney y State Spinal Service de Nueva Gales del Sur. Fue posible gracias al generoso trabajo voluntario que realiz ó Peter Messenger. Las fotograf í as sobre las que se basa la p á gina web fueron tomadas por Owen Katalinic y Joanne Glinsky y tambi é n trabajaron en la escenificaci ó n. Agradezco a Peter, Owen Joanne y a todos los que hicieron que la p á gina web fuera posible.

Por ú ltimo, gracias a mi familia Rob, Dan y Jemma Herbert, as í como a mis padres, Pat y Frank Harvey. Mi especial agradecimiento a Pat y Rob que revisaron los borradores y editaron todo el libro.

Agradecimientos

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Cap í tulo 1

Dr James Middleton MD, PhD NSW State Spinal Cord Injury Services, Australia

Associate Professor Ralph Marino MD, PhD Department of Rehabilitation Medicine, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University, Philadelphia, USA

Dr Paul Kennedy PhD Department of Clinical Psychology, University of Oxford, Warneford Hospital, England

Cap í tulo 2

Associate Professor Louise Ada PhD Discipline of Physiotherapy, University of Sydney, Australia

Ms Joanne Glinsky MAppSc Physiotherapy Department, Moorong Spinal Unit, Royal Rehabilitation Centre Sydney, Australia

Dr Paul Kennedy PhD Department of Clinical Psychology, University of Oxford, Warneford Hospital, England

Cap í tulo 3

Associate Professor Robert Herbert PhD Discipline of Physiotherapy and Centre for Evidence-Based Physiotherapy, Faculty of Health Science, University of Sydney, Australia

Associate Professor Garry Alison PhD The Centre for Musculoskeletal Studies, The University of Western Australia, Australia

Dr Colleen Canning PhD Discipline of Physiotherapy, University of Sydney, Australia

Ms Joanne Glinsky MAppSc Physiotherapy Department, Moorong Spinal Unit, Royal Rehabilitation Centre Sydney, Australia

Cap í tulo 4

Professor Lee Kirby MD, FRCPC Division of Physical Medicine and Rehabilitation, Department of Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

Mr Craig Jarvis AssDip (Recreation) Spinal Injury Unit, Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia

Revisores

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xiv

Cap í tulo 5

Ms Helga Lechner MSc Swiss Paraplegic Research, Nottwil, Switzerland

Ms Cathy Cooper BAppSc Upper Limb Program, Victorian Spinal Cord Service, Royal Talbot Campus, Melbourne, Australia

Cap í tulo 6

Associate Professor Jack Crosbie PhD Discipline of Physiotherapy, University of Sydney, Australia

Mr Kevin Brigden Cert(Orthotics) Department of Orthotics, Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia

Cap í tulo 7

Associate Professor Louise Ada PhD Discipline of Physiotherapy, University of Sydney, Australia

Professor Lee Kirby MD, FRCPC Division of Physical Medicine and Rehabilitation, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

Mr Karl Schurr MAppSc Department of Physiotherapy, Bankstown Hospital, Sydney, Australia

Associate Professor Karim Fouad PhD University of Alberta, Faculty of Rehabilitation Medicine, Edmonton, Canada

Cap í tulo 8

Mr Tom Gwinn MAppSc Department of Exercise and Sports Science, University of Sydney, Australia

Professor Karen Dodd PhD School of Physiotherapy, La Trobe University, Melbourne, Australia

Associate Professor Robert Herbert PhD Discipline of Physiotherapy and Centre for Evidence-Based Physiotherapy, University of Sydney, Australia

Cap í tulo 9

Mr Karl Schurr MAppSc Department of Physiotherapy, Bankstown Hospital, Sydney, Australia

Mr Tom Gwinn MAppSc Department of Exercise and Sports Science, University of Sydney, Australia

Associate Professor Robert Herbert PhD Discipline of Physiotherapy and Centre for Evidence-Based Physiotherapy, University of Sydney, Australia

Cap í tulo 10

Clinical Associate Professor Philip Siddall PhD Pain Management Research Institute, University of Sydney, Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia

Dr Karen Ginn PhD School of Biomedical Sciences, University of Sydney, Australia

Revisores

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Revisores xv

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Associate Professor Jenny Alison PhD Discipline of Physiotherapy, University of Sydney, Australia

Dr Jane Butler PhD Prince of Wales Medical Research Institute, Australia

Professor Marc Estenne PhD Chest Service, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium

Cap í tulo 12

Dr Jackie Raymond PhD Department of Exercise and Sports Science, University of Sydney, Australia

Associate Professor Norman Morris PhD School of Physiotherapy and Exercise Science, Griffith University, Queensland, Australia

Cap í tulo 13

Mr Craig Jarvis AssDip (Recreation) Physiotherapy Department, Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia

Dr Bill Fisher PhD Department of Biomedical Engineering, Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia

Cap í tulo 14

Associate Professor Robert Herbert PhD Discipline of Physiotherapy and Centre for Evidence-Based Physiotherapy, University of Sydney, Australia

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AFO ortesis de tobillo-pie ASIA American Spinal Injury Association B batalla CIF Clasificaci ó n Internacional de la Funci ó n, la discapacidad y la salud. CPAP presi ó n continua positiva en las v í as respiratorias CPT capacidad pulmonar total CRF capacidad residual funcional CV capacidad vital HGO ortesis de control de cadera IF articulaci ó n interfal á ngica IFD articulaci ó n interfal á ngica distal IFP articulaci ó n interfal á ngica proximal MCF articulaci ó n metacarpofal á ngica MLO ortesis con bisagra medial RGO ortesis de marcha rec í proca RM repetici ó n m á xima SMART Espec í fico, Medible, Alcanzable, Realista y ligado al Tiempo VC volumen corriente VEMS volumen espiratorio m á ximo en 1 segundo VR volumen residual VRI volumen de reserva inspiratorio

Abreviaturas

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