TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

TRATAMIENTO DEL TABAQUISMODR. IBARRA INFANTE ROBERTORESIDENTE DE NEUMOLOGIA CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

GENERALIDADESEl consumo de tabaco en nuestro pas constituye un problema de salud pblica que tiene una alta prevalencia.

La nicotina, sustancia adictiva contenida en el tabaco, no es la nica sustancia daina para el organismo; en el cigarro adems de la nicotina se encuentran ms de 4000 substancias, 400 de ellas son muy txicas, 45 son cancergenas.

GUIA DE PRACTICA CLINICA/ CONSUMO DEL TABACO Y HUMO AJENO/ CENETEC. 2009. MEXICO

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones 2002 (ENA), la prevalencia del consumo de tabaco en poblacin de 12 a 65 aos, es del 26.4%, que significan 16 millones de personas, ms de 50 millones de expuestos al humo de tabaco ajeno. Asimismo, se ha demostrado que la edad de inicio ha disminuido a los nueve aos de edad, y el porcentaje de adolescentes que consumen tabaco es mayor entre las mujeres.

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Hoy en da, el tabaquismo causa ms muertes que las ocasionadas de manera conjunta por SIDA, abuso de alcohol y otras drogas ilegales, accidentes de trnsito y otras muertes violentas.

Si las tendencias actuales no se revierten, para el ao 2030 cerca de 10 millones de personas morirn en todo el mundo por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco.

El 70% de esas muertes ocurrir en pases en desarrollo.

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DIAGNOSTICOSOLANO REINA S. ET AL, MANUAL DE TABAQUISMO, CUARTO EDICION, EDITORIAL EL SEVIER, ESPAA. 2012.

SOLANO REINA S. ET AL, MANUAL DE TABAQUISMO, CUARTO EDICION, EDITORIAL EL SEVIER, ESPAA. 2012.

SOLANO REINA S. ET AL, MANUAL DE TABAQUISMO, CUARTO EDICION, EDITORIAL EL SEVIER, ESPAA. 2012.

SOLANO REINA S. ET AL, MANUAL DE TABAQUISMO, CUARTO EDICION, EDITORIAL EL SEVIER, ESPAA. 2012.

SOLANO REINA S. ET AL, MANUAL DE TABAQUISMO, CUARTO EDICION, EDITORIAL EL SEVIER, ESPAA. 2012.

SOLANO REINA S. ET AL, MANUAL DE TABAQUISMO, CUARTO EDICION, EDITORIAL EL SEVIER, ESPAA. 2012.

TRATAMIENTOEl abandono del consumo del tabaco no debe considerarse como un hecho puntual en la vida del fumador, sino como un proceso que pasa por una serie de etapas definidas por Prochaska y Di Clemente. Estas fases indican tambin si el paciente se encuentra o no motivado para intentar la abstinencia. RAMOS PINEDA A. ET AL. MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTO / ABORDAJE DEL TABAQUISMO, PRIMERA EDICION, EDITORIAL ALAOESTE, ESPAA 2007.

El tabaquismo debe considerarse una afeccin mdica de carcter crnico caracterizada por la adiccin a la nicotina.

En la actualidad se le clasica entre las enfermedades psiquitricas, como ocurre con otras adicciones.

El tratamiento puede dividirse en farmacolgico y psicolgico.

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Fase de pre-contemplacin: el fumador no tiene intencin de dejar de fumar en los prximos seis meses.

Fase de contemplacin: la persona empieza a ser consciente de que existe un problema y participa activamente buscando informacin y se plantea seriamente dejar de fumar en los prximos seis meses.

Fase de preparacin: el sujeto se ha planteado abandonar el consumo de tabaco) en los prximos 30 das.

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Fase de accin: los individuos han iniciado conductas para el abandono del tabaco, llegando a lograrlo con xito (pero llevan sin fumar menos de seis meses).

Fase de mantenimiento: el individuo lleva sin fumar un periodo de seis meses a dos aos.

Fase de finalizacin: si despus de la fase de mantenimiento (dos aos) no se produce una recada.

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INTERVENCION BREVELa intervencin breve es una intervencin de corta duracin, prctica y sencilla y puede ser implementada por todos los integrantes del equipo de salud.

Est integrada por cinco pasos claves por lo que en el mundo se conoce como las 5 As. En general no superan las cuatro consultas y no supera los cuatro minutos totales de intervencin.

Tiene una duracin menor a 10 minutos. RAMOS PINEDA A. ET AL. MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTO / ABORDAJE DEL TABAQUISMO, PRIMERA EDICION, EDITORIAL ALAOESTE, ESPAA 2007.

Averiguar: Identificar sistemticamente a los fumadores en cada visita.

Aconsejar: de forma convincente , clara y personalizada.

Adecuar: analizar la disposicin del paciente para dejar de fumar.

Ayudar al paciente con plan para dejar de fumar: Sealar al paciente una fecha para dejar de fumar. Idealmente la fecha debe establecerse en un plazo de dos semanas.

Organizar el seguimiento y citar para la siguiente visita.

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INTERVENCION INTENSIVA: MODELOS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA DEJAR DE FUMARLa relevancia y eficiencia de las tcnicas cognitivo-conductuales como intervencin y tratamiento con los fumadores constituye la base del tratamiento psicolgico de los fumadores.

En muchas ocasiones son un complemento imprescindible del tratamiento farmacolgico para que ste aumente su eficacia.

Se dispone de una experiencia de ms de 40 aos, con cientos de estudios donde de manera sistemtica y consistente se han mostrado su efectividad. RAMOS PINEDA A. ET AL. MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTO / ABORDAJE DEL TABAQUISMO, PRIMERA EDICION, EDITORIAL ALAOESTE, ESPAA 2007.

SE RECOMIENDA:

Programas grupales y consejo individual intensivo. una revisin Cochrane de 2008 mostr que el uso de las tres estrategias (consejera, frmacos y terapia grupal) pueden optimizar el resultado.

Los tratamientos psicolgicos eficaces son los llamados programas o tratamientos psicolgicos conductuales multicomponentes, que incluyen tcnicas motivacionales, tcnicas especficas de abandono del tabaco y de prevencin de la recada.

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El tratamiento psicolgico de eleccin sera aquel que incluyese tcnicas para el incremento de la motivacin del abandono y de prevencin de las recadas aplicado en modalidad individual o grupal.

Se recomienda que todo fumador que realiza un intento de dejar de fumar tenga la opcin de recibir tratamiento farmacolgico como parte de la intervencin, dado que el mismo duplica la oportunidad de xito del intento.

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COMPUESTOS SIN NICOTINATARTRATO DE VARENICLINA. (receptores colinrgicos nicotnicos 42 )ANTIDEPRESIVOS: BUPROPION Y NORTRIPTILINA.

TERAPIA DE REEMPLAZO CON NICOTINAPARCHES GOMASTABLETAS SUBLINGUALES Y ORALES.AEROSOL NASAL. FIORE MC, JEAN CR, BAKER TB, ET AL, TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICE 2008. AVAILABLE AT: WWW. SURGEONGENERA.GOV /TOBACCO /TREATING_TOBACCO_ USE08.PDF ( ACCESSED ON OCTOBER 17, 2011).

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VARENICLINAEl tartrato de vareniclina se comporta como un agonista parcial de los receptores nicotnicos cerebrales 42.

En estudios preclnicos se ha demostrado que la vareniclina muestra alrededor de 20 veces mayor anidad por los receptores colinrgicos 42 que la nicotina.

Se trata pues de un compuesto no nicotnico capaz de estimular el rea de recompensa del sistema mesolmbico, del que depende el reforzamiento positivo de la conducta de fumar.

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La VARENICLINA ayuda a los pacientes dependientes de dos maneras:

Como un agonista parcial produce estimulacin del receptor nicotnico A2B4. Lo que reduce los sntomas de abstinencia .

Ya que se une a este receptor, bloquea la unin del humo de tabaco a este, reduciendo as los aspectos gratificantes de fumar tabaco.

ADMINISTRACION: Los pacientes son instruidos para dejar de fumar 1 semanas despus de comenzar a consumir.

Dosis recomendada es de.5mg al da durante 3 das..5 mg dos veces al da durante 4 das.1mg dos veces a da durante 12 semanas.

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No tiene metabolismo heptico, por lo que presenta pocas interacciones. Sin embargo se excreta casi en su totalidad en el rin por lo que debe ajustarse en pacientes renales.

Puede ser utilizada en pacientes que se encuentran menos comprometidos en dejar de fumar. Ya que en los diferentes ensayos aleatorizados demuestran mayor tasa continua de abstinencia.

El aumento de la dosis de vareniclina no se ha demostrado que mejore las tasas de abandono del habito de fumar.FIORE MC, JEAN CR, BAKER TB, ET AL, TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICE 2008. AVAILABLE AT: WWW. SURGEONGENERA.GOV /TOBACCO /TREATING_TOBACCO_ USE08.PDF ( ACCESSED ON OCTOBER 17, 2011).

Las dos preocupaciones principales de seguridad con vareniclina son los efectos secundarios neuropsiquitricos y cardiovasculares.

De acuerdo con la recomendacin de la FDA, los pacientes deben ser informados y dejar la droga si ellos o su familia notan sntomas de comportamiento o estado de nimo inusuales, as como cualquier sntoma nuevo o que empeora la enfermedad cardiovascular.

Una revisin de los informes de casos de la Adverse Event Reporting System FDA 1998-2010 identific 3249 informes de casos de / auto agresion comportamiento suicida y / o la depresin en pacientes en tratamiento para dejar de fumar. Vareniclina se asoci con 90 por ciento de estos eventos, seguido de bupropin (7 por ciento), y de reemplazo de nicotina (3 por ciento).FIORE MC, JEAN CR, BAKER TB, ET AL, TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICE 2008. AVAILABLE AT: WWW. SURGEONGENERA.GOV /TOBACCO /TREATING_TOBACCO_ USE08.PDF ( ACCESSED ON OCTOBER 17, 2011).

ANTIDEPRESIVOSLa abstinencia de la nicotina puede producir sntomas depresivos o precipitar un episodio de depresin mayor.

La nicotina puede tener algn tipo de efecto antidepresivo que mantiene la conducta de fumar entre los fumadores.

Por otra parte, algunos medicamentos antidepresivos pueden actuar en forma especca sobre vas de neurotransmisin que participan en los mecanismos de adiccin de la nicotina (p. ej., bloqueo de receptores) de manera independiente a su efecto antidepresivoFIORE MC, JEAN CR, BAKER TB, ET AL, TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICE 2008. AVAILABLE AT: WWW. SURGEONGENERA.GOV /TOBACCO /TREATING_TOBACCO_ USE08.PDF ( ACCESSED ON OCTOBER 17, 2011).

BUPROPIONEs un inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina, se comporta con un antagonista no competitivo de los receptores de nicotina.

Duplica la tasa de abstinencia aun a largo plazo y tiene efecto aditivo con los parches de nicotina.

Muestra cierto efecto en evitar el incremento de peso y puede causar insomnio, ansiedad, convulsiones (en epilpticos o alcohlicos) o sequedad de mucosas.FIORE MC, JEAN CR, BAKER TB, ET AL, TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICE 2008. AVAILABLE AT: WWW. SURGEONGENERA.GOV /TOBACCO /TREATING_TOBACCO_ USE08.PDF ( ACCESSED ON OCTOBER 17, 2011).

Bupropin reduce el umbral convulsivo y est contraindicado en pacientes con un trastorno convulsivo o predisposicin a las convulsiones.

Los efectos secundarios ms comunes de bupropin son el insomnio, agitacin, sequedad de boca y dolor de cabeza.

Un meta-anlisis en el 2014 de 44 ensayos aleatorios encontr que en comparacin con el placebo, la monoterapia con bupropin aumenta la probabilidad de dejar de fumar (RR 1,62; IC del 95%: 1,49 a 1,76).

RIGOTTI NA. CLINICAL PRACTICE. TREATMENT OF TOBACCO USE AND DEPENDENCE. N ENGL J MED 2002; 346:506

ADMINISTRACION:150mg/ da durante 3 das.150mg/ da dos veces al da por 12 semanas.

La mayor duracin del tratamiento puede ser considerado en casos individuales, sobre la base de anteriores intentos de abandono y la preferencia del paciente.

Sin embargo, si la justificacin de un tratamiento ms prolongado es mejorar el estado de nimo, es importante una evaluacin psiquitrica completa, para valorar antecedentes de depresin.RIGOTTI NA. CLINICAL PRACTICE. TREATMENT OF TOBACCO USE AND DEPENDENCE. N ENGL J MED 2002; 346:506

MEDICAMENTOS CON NICOTINALa razn para usar sustitutos de la nicotina estriba en disminuir o evitar el sndrome de abstinencia.

El potencial adictivo de los sustitutos de nicotina es menor al del cigarrillo y adems carece de los efectos txicos del humo.

La nicotina administrada mediante parches o goma de mascar no alcanza con la misma rapidez los valores en plasma, por lo cual su potencial de estimulacin en el sistema nervioso central es menor

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PRESENTACIONESParches de liberacin transdrmica de 16 a 24 horas en dosis de 5 mg/16 h; 10 mg/16 h; 15 mg/16 h; 7 mg/24 h; 14 mg/24 h y 21 mg/24 h

Goma de mascar de 2 mg y 4 mg.

Dispositivo de inhalacin de nicotina.

La goma masticable de nicotina se vende en presentacin en tabletas de 2 mg y de 4 mg.

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PARCHE DE NICOTINA (Larga duracin)ADMINISTRACION:

Pacientes con consumo mayor a 10 cigarros por da: Dosis alta 21Mg/ dia. Por 6 semanas.14Mg/ da por dos semanas.Finalizar con 7Mg/ da por dos semanas.

Pacientes con peso menor a 45 Kg o consumo menor a 10 cigarros por da: 14Mg/ da por 6 semanas.7Mg/ da por 2 semanas.

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CORTA DURACIONSe recomienda su uso en conjunto con el parche transdermico de nicotina.

Requiere su administracin en varias ocasiones por da.

Requiere instrucciones precisas para su uso correcto.

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GOMA DE MASCAR Es una de las terapias de remplazo nicotnico mas usadas.

Es absorbida por la mucosa oral.

Presenta un pico de los niveles de nicotina en sangre 20 minutos despus de comenzar a masticar.RIGOTTI NA. CLINICAL PRACTICE. TREATMENT OF TOBACCO USE AND DEPENDENCE. N ENGL J MED 2002; 346:506

Goma de mascar de 4mg es recomendada para los pacientes que consuman 25 cigarros o mas al da.

Goma de mascar de 2mg es recomendada para los Ligther smokers .

Los fumadores deben consumir la goma cada vez que sienten necesidad de fumar: pueden masticar un chicle cada 1-2 horas durante seis semanas. Con una reduccin gradual durante las segundas seis semanas. ( 3 meses).

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Se recomienda para su uso el patrn CHEW AND PARK, que es el patrn de uso de las encas.

Un trozo de chicle se mastica hasta que aparezca el sabor a nicotina, a continuacin se coloca en la mucosa bucal , entre la mejilla y los dientes hasta que el sabor desaparezca, posteriormente el chicle se mastica unas cuantas veces mas.

Este ciclo se repite durante 30 minutos, momento en el que la goma de mascar se descarta, ya que toda la nicotina ha sido liberada.RIGOTTI NA. CLINICAL PRACTICE. TREATMENT OF TOBACCO USE AND DEPENDENCE. N ENGL J MED 2002; 346:506

El uso adecuado es muy importante para el funcionamiento optimo de este medicamento.

Si la goma se masca demasiado rpido, la nicotina se libera mas rpido de lo que puede ser absorbida por la mucosa bucal.

Si la nicotina se va hacia el tracto gastrointestinal, se metaboliza en gran parte por hgado y por lo tanto es relativamente ineficaz.

Los efectos adversos principales son: nauseas, vmitos, dolor abdominal, estreimiento, hipo, dolor de cabeza, salivacin excesiva, una mandbula dolorosa e irritacin de la mucosa oral o ulceras.RIGOTTI NA. CLINICAL PRACTICE. TREATMENT OF TOBACCO USE AND DEPENDENCE. N ENGL J MED 2002; 346:506

TABLETAS DE NICOTINATiene un perfil similar a la goma de mascar. Sin embargo es mas fcil de usar.

Se recomienda la dosis de 4mg , para los pacientes que fuman dentro de los primeros 30 minutos despus de despertar. (muy dependientes ).

Se recomienda la dosis de 2mg para todos los dems fumadores.

Programa de dosificacin: Una pastilla cada 1-2 hrs por 6 semanas.Reduccin gradual en las segundas 6 semanas.Dosis mxima es de 5 pastillas cada 6 hrs o 20 pastillas por da.RIGOTTI NA. CLINICAL PRACTICE. TREATMENT OF TOBACCO USE AND DEPENDENCE. N ENGL J MED 2002; 346:506

La pastilla se coloca en la boca y se deja disolver por 30 minutos.

Los efectos adversos son similares a los causados por la goma de mascar.RIGOTTI NA. CLINICAL PRACTICE. TREATMENT OF TOBACCO USE AND DEPENDENCE. N ENGL J MED 2002; 346:506

SPRAY NASAL El spray nasal produce un aumento mas rpido de las concentraciones de nicotina en el plasma, que los productos absorbidos por va oral.

Producen el pico plasmtico de nicotina a los 10 minutos.

Se recomienda una o dos pulverizaciones por hora durante 3 meses.

La dosis mxima es de 10 pulverizaciones por hora u 80 pulverizaciones por da.

Su uso esta limitado debido a sus efectos secundarios como: irritacin nasal, farngea, rinitis, estornudos o lagrimeo.FIORE MC, JEAN CR, BAKER TB, ET AL, TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICE 2008. AVAILABLE AT: WWW. SURGEONGENERA.GOV /TOBACCO /TREATING_TOBACCO_ USE08.PDF ( ACCESSED ON OCTOBER 17, 2011).

OTROS AGENTES DE CORTA ACCIONSPRAY BUCAL DE NICOTINA:

Proporciona 1mg de nicotina por pulverizacin.El uso tpico es de una a dos pulverizaciones cuando se producen los antojos.Dosis mxima 4 pulverizaciones por hora.

COMPRIMIDOS SUBLINGUALES DE NICOTINA.

La dosis estndar es un comprimido de 2mg, para disolver por va sublingual para 30min. c/1-2 hrs.Los pacientes que son fuertemente adictos pueden consumir 2 tabletas.

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OTROS MEDICAMENTOSNORTRIPTILINA: Puede ser considerado como agente de segunda lnea.

CITISINA:Es derivado de una planta que, como vareniclina, es un agonista parcial del receptor nicotnico de acetilcolina alfa-4 beta-2 . Parece ser una opcin razonable para dejar de fumar si est disponible y puede ofrecer una alternativa farmacolgica bajo costo a las terapias, como la vareniclina.

CLONIDINA:La mayora de los estudios individuales que evalan la droga no han demostrado eficacia estadsticamente significativa. Los efectos adversos, como la somnolencia, fatiga y sequedad de boca, tambin limitan el uso de clonidina como ayuda para dejar de fumar.FIORE MC, JEAN CR, BAKER TB, ET AL, TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICE 2008. AVAILABLE AT: WWW. SURGEONGENERA.GOV /TOBACCO /TREATING_TOBACCO_ USE08.PDF ( ACCESSED ON OCTOBER 17, 2011).

ISRS/ ANSIOLITICOS:No han demostrado ser eficaces para dejar de fumar.

VACUNA CONTRA NICOTINAvacuna que hace que el cuerpo para generar anticuerpos anti-nicotina especficos, el complejo de nicotina-anticuerpo resultante es demasiado grande para cruzar la barrera sangre-cerebro. Por lo tanto, la nicotina del humo del tabaco es incapaz de alcanzar el sistema nervioso.

Varias compaas han tomado vacunas en ensayos clnicos, pero ninguno ha demostrado eficacia frente a placebo.

CIGARROS ELECTRONICOS:Utilizan un sistema de administracin electrnica que aerosoliza nicotina.El papel de los cigarrillos electrnicos en el tratamiento para dejar de fumar no es clara pero los ensayos estn en curso.FIORE MC, JEAN CR, BAKER TB, ET AL, TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICE 2008. AVAILABLE AT: WWW. SURGEONGENERA.GOV /TOBACCO /TREATING_TOBACCO_ USE08.PDF ( ACCESSED ON OCTOBER 17, 2011).

ALTERNATIVASANTAGONISTAS OPIODES. (NALTREXONA)

Los fumadores reeren una serie de efectos positivos como placer, aumento del estado de alerta y relajacin, as como efectos negativos como disminucin del afecto, tensin y ansiedad.

Los antagonistas de agentes opioides o narcticos resultan de especial inters debido a su potencial para atenuar el reforzamiento positivo que se observa en los fumadores.

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BLOQUEADORES DE RECEPTORES ENDOCANABINOIDESEl sistema endocanabinoide modula la neurotransmisin sinptica central y perifrica y forma parte de vas cerebrales relacionadas con el desarrollo de conductas adictivas.

La administracin simultnea de cantidades por debajo del umbral de agonistas canabinoides en conjunto con nicotina produce efectos similares a la recompensa y placer observados en el reforzamiento positivo de la conducta de fumar.

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Se ha observado que el uso crnico de nicotina aumenta los valores de endocanabinoides en la regin mesolmbica del cerebro, y se ha comprobado que el sistema endocanabinoide se encuentra activado e incrementado en modelos animales de obesidad y abuso de nicotina.

El rimonabanto constituye un ejemplo de este grupo de sustancias; se trata de un bloqueador del receptor 1 del sistema endocanabinoide.

El rimonabanto constituye un ejemplo de este grupo de sustancias; se trata de un bloqueador del receptor 1 del sistema endocanabinoide.

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PACIENTES QUE FALLARON EN LA SUSPENSIONQUE OPCIONES TENEMOS?Antes de cambiar de medicamentos, recomendamos entrevistar a los pacientes que no dejar de fumar por un frmaco para comprobar que el medicamento se utiliza correctamente, ya que a menudo no es el caso.

Es importante distinguir entre el fracaso debido a un uso incorrecto de los medicamentos, el fracaso de la medicacin para reducir la abstinencia de nicotina, o intolerancia a los efectos secundarios del medicamento.

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Para los pacientes que no toleran los efectos secundarios de la medicacin, se sugiere la reduccin de la dosis o cambiar a un agente alterno

Los fumadores que tenan sntomas de abstinencia graves deben tener la dosis de la medicacin mas altas posibles. FIORE MC, JEAN CR, BAKER TB, ET AL, TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICE 2008. AVAILABLE AT: WWW. SURGEONGENERA.GOV /TOBACCO /TREATING_TOBACCO_ USE08.PDF ( ACCESSED ON OCTOBER 17, 2011).

En los pacientes que no son capaces de dejar de fumar con un tratamiento adecuado de la terapia de primera lnea, le sugerimos la adicin de otro de los tratamientos de primera lnea o nortriptilina.

PARCHE DE NICOTINA + VARENICLINA.

BUPROPION + VARENICLINA.

BUPROPION + TRN.

NORTRIPTILINA + TRN

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BIBLIOGRAFIASOLANO REINA S. ET AL, MANUAL DE TABAQUISMO, CUARTO EDICION, EDITORIAL EL SEVIER, ESPAA. 2012.

RAMOS PINEDA A. ET AL. MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTO / ABORDAJE DEL TABAQUISMO, PRIMERA EDICION, EDITORIAL ALAOESTE, ESPAA 2007.

RIGOTTI NA. CLINICAL PRACTICE. TREATMENT OF TOBACCO USE AND DEPENDENCE. N ENGL J MED 2002; 346:506

FDA CONSUMER UPDATE: NICOTINE REPLACEMENT THERAPY LABELS MAY CHANGE.

FIORE MC, JEAN CR, BAKER TB, ET AL, TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE. US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICE 2008. AVAILABLE AT: WWW. SURGEONGENERA.GOV /TOBACCO /TREATING_TOBACCO_ USE08.PDF ( ACCESSED ON OCTOBER 17, 2011).

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