TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIARREA AGUDA INFANTIL

TRATAMIENTO DE LA DIARREA INFANTIL

• OBJETIVO :• DEFINIR LAS BASES DEL TRATAMIENTO DE LA

DIARREA EN EL NIÑO• NO UTILIZAR MEDICACIÓN INNECESARIA

BASES DEL TRATAMIENTO GENERAL

• PREVENIR LAS COMPLICACIONES

DESHIDRATACIÓN DESNUTRICIÓN

TROREHIDRATACIÓN EV

MANTENER ALIMENTACIÓN

ADECUADA

GENERALIDADES

PROMOVER LA EDUCACIÓN DE LAS MADRES EN:

• PREVENCIÓN DE LA DIARREA.• USO PRECOZ DE LA T. R. O. PARA PREVENIR

LA DESHIDRATACIÓN.• ALIMENTACIÓN ADECUADA DURANTE Y

DESPUÉS DE LOS EPISODIOS DIARREICOS A FIN DE PREVENIR LA DESNUTRICIÓN

• USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS.

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

• Prevenir la deshidratación con mayor aporte de líquidos y solución SRO 10 cc/kg después de cada deposición acuosa.

• Corregir la deshidratación si está presente en forma rápida: 3-4 horas .

• Mantener la lactancia materna durante el curso de la diarrea

• Reinicio precoz de la alimentación a las 4 horas con dieta normal

• Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalescencia.

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

• No diluir la fórmula láctea ni usar fórmulas especiales en forma injustificada

• Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable, factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente

• Evitar la iatrogenia . • No dar medicación

innecesaria.

BASES DE LA TROY

REALIMENTACIÓN PRECOZ

MANTENIMIENTO DE LA ABSORCIÓN DE SODIO ACOPLADO A GLUCOSA

ABSORCIÓN DE NUTIRNTES DURANTE LA DIARREA

ABSORCIÓN INTESTINAL DE NUTRIENTES DURANTE LA

DIARREA

• CARBOHIDRATOS 80-95%• GRASAS 50-70%• PROTEÍNAS 50-75%

• OMS DOCUMENTO WHO/CDD/DDM/85

EFECTO INDESEABLE DEL AYUNO DURANTE LA DIARREA

• DISMINUCIÓN DE LAS DISACARIDASAS• ATROFIA INTESTINAL• DESNUTRICIÓN• MAYOR DURACIÓN DE LA DIARREA

VENTAJAS DE CONTINUAR LACTANCIA MATERNA EN DIARREA

• MENOR FRECUENCIA DE EVACUACIONES• MENOR DURACIÓN DEL EPISODIO DIARREICO• MENOS REQUERIMIENTOS HÍDRICOS• MENOR RIESGO DE DESHIDRATACIÓN Y

DESNUTRICIÓN

SALES REHIDRATANTES

• La T. R. O. se basa en el transporte intestinal acoplado de Sodio, Glucosa y agua, que se mantiene intacto en la diarrea.

• La absorción de Na y glucosa depende de la concentración de éstos y la osmolaridad del líquido intestinal.

• La máxima absorción se da en concentraciones de Na y glucosa entre 40 y 90 mmol/l y entre 2 a 2.5 gr/dL respectivamente.

SALES REHIDRATANTES Y OTROS CH

• El transporte acoplado de sodio y agua también se produce con otros carbohidratos, aminoácidos y péptidos pequeños.

• Las soluciones más estudiadas han sido usando polímeros de CH de harina de arroz, con la finalidad de disminuir el volumen de las heces. Reducen en 8 horas la duración promedio de la diarrea.

• Esto no es igual a la “panetela” o soluciones de arroz tostado

MANEJO DIETÉTICO

La alimentación precoz :• Contribuye a renovar el enterocito• Favorece la actividad de las disacaridasas.• Disminuye la permeabilidad intestinal• Acorta la duración y la intensidad de la

diarrea.• Mejora el estado nutricional.

ALIMENTACIÓN Y DIARREA

• Realimentación precoz con alimentos sólidos.• CH complejos : arroz, trigo, papas, pan y

cereales.• Carnes sin grasa, yogurt, frutas y vegetales.• Evitar productos ricos en grasas y azúcares

simples : té, jugos y gaseosas.

MANEJO DIETÉTICO

EN LACTANTES DESNUTRIDOS:• Si presentaron deshidratación grave y son

malnutridos severos se deberá considerar el uso de fórmulas libres de lactosa cuando el ph fecal sea < 5.5.

• Deberán mantenerse aproximadamente 15 días.

MANEJO FARMACOLÓGICO

• La tendencia es cada vez usar menos fármacos. • La T.R.O. se ha constituido en el principal

pilar en el manejo de la diarrea aguda.• El otro pilar es el mantenimiento del

estado nutricional.

FARMACOS MAS UTILIZADOS EN DIARREA AGUDA

• 1.- REDUCTORES DE LA MOTILIDAD • INTESTINAL• 2.- REDUCTORES DE LA SECRECIÓN • INTESTINAL.• 3.- ABSORBENTES DE LÍQUIDOS O TOXINAS• 4.- REPARADORES DE LA FLORA INTESTINAL• 5.- ANTIMICROBIANOS

MANEJO FARMACOLÓGICO

CONTRAINDICADA MEDICACIÓN ANTIDIARREICA

• Sigue siendo utilizada • Generalmente por iniciativa propia de las

madres o recomendada por algún personal no médico .

• > 40 % de madres utiliza algún preparado.• Puede favorecer complicaciones.

1.-MODIFICADORES DE MOTILIDAD INTESTINAL

• LOPERAMIDA: Letargo, íleo, depresión respiratoria y coma.

• DIFENOXILATO: aumenta la capacidad del intestino para retener líquidos

• AGENTES ANTICOLINÉRGICOS: Atropina• Tienen peligro de producir íleo paralítico y

sobrecrecimiento bacteriano.

No están recomendados

2.-SUSTANCIAS ANTISECRETORAS

• SALICILATO DE BISMUTO:• No está recomendado porque produce

toxicidad.• RACECADOTRILO:• Actúa inhibiendo a las encefalinasas

intestinales.• Efectos sobre la diarrea :

- Disminuye el volumen y el número de deposiciones

- Acorta la duración de la diarrea.

RACECADOTRILO• Potencia a la encefalina que es un

neuropéptido de la pared intestinal que se opone a la síntesis del AMP cíclico ejerciendo acción antisecretora.

• Actúa sobre los receptores delta que inhiben el paso del ATP a AMPc.

• Su metabolito activo es el Tiorfán que se elimina vía fecal, renal y pulmonar.

• Su acción comienza entre 30 y 60 minutos y dura 4-8 horas

3.- ABSORBENTES

• ARCILLA ( smectite): no tiene efectos adversos.• KAOLINA Y PECTINA: disminuyen la absorción de

nutrientes.• FIBRA DIETÉTICA ( psyllium)• Sólo tienen efecto cosmético .

NO ESTÁN RECOMENDADOS

4.- PROBIÓTICOS

• Son organismos vivos que mejoran la barrera microbiana del huésped.

• Hay evidencia de seguridad en su uso y de su eficacia.

• Se deben añadir a las soluciones de TRO.• Aún costosos para los países en desarrollo.

CLASES DE PROBIÓTICOS:

• Lactobacillus rhamnosus o Casei: Disminuye la carga viral del rotavirus en heces.• Saccharomices boulardii: Tiene efectos en diarreas inducidas por

antibióticos.• Otros: Bifidobacterium bifidum ( yogur)

INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Pacientes inmunodeprimidos.• Pacientes con enfermedad grave de fondo.• Lactantes menores de tres meses de edad con

coprocultivos bacterianos positivos.• Enfermedad sistémica.

5.-TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SIEMPRE EN INFECCIONES POR:• Shigella dysenteriae• Clostridium Difficile• Vibrion colera• Giardia lamblia• Entamoeba histolítica.• E. coli enteroinvasiva y enteropatógeno• Otros gérmenes en pacientes

inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Infecciones por otros gérmenes:• Salmonella no tíficas: en menores de 3 meses

y en infecciones sistémicas.• Yersinia enterocolítica: si hay anemia de

células falciformes• Campilobacter jejuni: en enfermos

comprometidos

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• E. Coli entero patógeno:

Si se prolonga el cuadro.• E. Coli entero hemorrágico:

Casos severos.

Se discute si aumenta el S. H. U.

ANTIBIÓTICOS

• CÓLERA:

- FURAZOLIDONA 5-7mg/kg/día

- COTRIMOXAZOL : TMT 8-10mg/Kg/ día

SMT 40-50 mg /kg/ día

- DOXICICLINA : 100 MG/DÍA 5-9 AÑOS dosis única

200 mg/día 10-14 años

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO• SHIGUELLOSIS :

Cuadros leves

- ÁCIDO NALIDÍXICO 25-50 mg/kg/día

Cuadros moderados y severos:

- QUINOLONAS Ciprofloxacina

10-20 mg/kg/día EV 3 a 5 días

En inmunodeprimidos: 5-7 días

- CEFTRIAXONA : 50-80 MG/KG/DÍA

- AZITROMICINA: 10-12 MG/kg/DÍA

ANTIBIÓTICOS• AMEBIASIS :

-METRONIDAZOL 20 - 30 MG/Kg./día-

-DIHIDROEMETINA 1 – 1.5 MG/Kg. (5-10 días- TINIDAZOL (dosis única) 50mg • GIARDIASIS:

- METRONIDAZOL 15 – 20 mg/Kg/día 5días

-ALBENDAZOL 400mg/día dosis única

- TINIDAZOL 50mg dosis única

- FURAZOLIDONA 7 Mmg/Kg/día 5 días

ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN LA DIARREA DISENTÉRICA:

FURAZOLIDONA (FUROXONA, KASUBIOTIC):

• Indicada en diarrea bacteriana y por Giardia Lamblia.

• Dosis: 5 - 7 mg/ Kg/día cada 6hs 5-7 días

TRIMETROPIM SULFAMETOXAZOL (BACTRIM-SEPTRIN)

• DOSIS :• De: 8-10 MG./Kg./día C/12 hs - 5 días • Indicado en diarrea por:• Shigellosis• Salmonella tifhi • Eschlerichia coli entero patógena

Estos gérmenes se han vuelto cada vez más resistentes a este antibiótico.

R. A. M. s del COTRIMOXAZOL

• El 75% de los efectos adversos se manifiestan en piel (rash y reacción alérgica).

• Las náuseas y el vómito son las reacciones gastrointestinales más habituales.

• A veces se presenta ictericia leve. • Las reacciones del sistema nervioso central

consiste en cefalea, depresión y alucinaciones.

R. A. M. s del COTRIMOXAZOL

• Las reacciones hematológicas incluyen :• Anemia megaloblástica• Anemia aplásica• Anemia hemolítica• Trastornos de coagulación• Granulocitopenia• Agranulocitosis • Púrpura trombocitopénica.

R. A. M. s del COTRIMOXAZOL

• La dermatitis exfoliativa, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica se presenta infrecuentemente.

• El Cotrimoxazol está contraindicada en recién nacidos, prematuros y durante los dos primeros meses de vida

ACIDO NALIDÍXICO (WINTOMYLON)

• Su espectro de actividad incluye la mayoría de las bacterias de gramnegativas, excepto pseudomona aeruginosa.

• Dosis : 15 - 25 MG/Kg./día c/ 6 hs 5 días• Es útil en el tratamiento de la diarrea por Shigella. • Efectos adversos más comunes: náuseas, molestias

abdominales, cefalea y mareos Síndrome de pseudo tumor cerebral.

MICRONUTRIENTES

• SUPLEMENTO DE ZINC:• Favorece el efecto inmunológico• Favorece la recuperación epitelial• Dosis de 20 mg/día.• Disminuye la diarrea.

• Se reserva para casos de desnutrición grave.

MICRONUTRIENTES

VITAMINA A .• Con otros micronutrientes.• Para pacientes desnutridos severos.

MODIFICADORES INMUNITARIOS

• CALOSTRO DE VACAS HIPERINMUNES

• Útil en enfermedad por rotavirus.• Se está estudiando utilidad en otros

patógenos.• Se propone añadir a la SRO.

MODIFICADORES INMUNITARIOS

• INMUNOGLOBULINAS ENTERALES:• Debe reservarse para niños con inmunodepresión.

NITAZOXANIDA

• Agente antiinfeccioso aprobado para el tratamiento de la diarrea por Criptosporidium Parvum y Giardia Lamblia en niños y adultos.

• Útil en el tratamiento de la diarrea por Entamoeba hystolítica, Blastocistis hominis y Clostridium difficile.

• Un estudio previo ha demostrado que 3 días de tratamiento con Nitazoxanida en suspensión reduce la mortalidad en niños desnutridos no infectados por HIV que presentaron diarrea por Criptosporidiosis.

NITAZOXANIDA

• Estudios in vitro han mostrado que Nitazoxanida inhibe la replicación de una amplia variedad de virus incluyendo actividad contra el Rotavirus.

• Basados en sus hallazgos realizaron un estudio preliminar randomizado doble ciego en pacientes pediátricos hospitalizados por gastroenteritis severa por Rotavirus

RECOMENDACIONES

• Evitar uso de antieméticos, anti- diarreicos y antiperistálticos

• Usar tratamiento antibiótico solo en contadas indicaciones :

La mayoría de infecciones son virales.

Puede prolongar el estado de portador

MEDIDAS QUE DEBEN EVITARSE EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA

• 1. Suspensión de la lactancia materna • 2. Uso de líquidos de hidratación no fisiológicos: bebidas

carbonatadas u otras que tienen alta osmolaridad y elevado contenido de azúcares (jugos y jaleas industriales, ciertos zumos de frutas.)

• 3. Uso de antieméticos, antidiarreicos, antisepasmódicos, antisecretorios, adsorbentes.

• 4. Uso indiscriminado de antibióticos o antimicrobianos • 5. Suspensión de la alimentación más allá de las 4-6 horas de

rehidratación inicial •

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS