Tratamiento farmacologico del dolor

Consideraciones

• Adecuado manejo de analgésicos disponibles• Características farmacológicas• Sitios de acción• Indicaciones según tipo de dolor• Efectos adversos

Trabajar en equipo

• Seguir una línea multidisciplinaria con psicólogos, algologos, kinesiólogos, y especialistas de otras áreas.

• Siempre tener un diagnostico.

Escalera analgésica de la OMS

Principio del trat. farmacológico

• Evitar falsas expectativas• No prometer la curación del dolor• Plantear objetivos realistas• Explicar los efectos adversos• Entregar un plan escrito y claro

Hablemos de AINES

• Fármacos de estructura química diferente pero que comparten acciones farmacológicas similares.

• Efecto analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario.

• Son indicados en dolor que van de leve a moderado.

• No los indican los médicos.

Venta de Quiosco

ASPIRINASIBUPROFENODICLOFENACPARACETAMOLDIPIRONAMIGRALSERTALBUSCAPINA COMPUESTADIOXAFELXETC…

MECANISMO DE ACCION

• Inhibición de la enzima ciclooxigenasa en sus tres variantes: COX1, COX2, y COX3.

• Disminuyen la concentración de PG.

COX-1

• Es constitucional, se expresa en el endotelio, monocitos, plaquetas, túbulos renales, vesículas seminales

COX-2

• Es inducida por mediadores inflamatorios como IL-1, lipopolisacaridos, factor de necrosis tisular, y se expresa en células como mastocitos, endotelio vascular, células sinoviales y macrófagos.

Mecanismo de la inflamación

• Se trata de un sistema de defensa ante una injuria o noxa.

• Se genera en los vasos (activación del endotelio) y en el tejido conectivo (macrófagos y polimorfonucleares).

• Se amplifica a través de la liberación de citoquinas que recluta mastocitos y basofilos produciendo vasodilatación y edema mas estimulación de fibras nociceptivas (dolor).

Tetrada de Celso

• Rubor• Calor• Tumor• Dolor

Y la fiebre?

• Se genera como resultado de liberación de PGE-2 secundario a la acción de citoquinas o pirógenos de origen infeccioso.

• Los AINES inhiben la PGE-2 y disminuyen la temperatura sin bajar del umbral termico ni producir hipotermia.

Efecto principal

• Interrupción del proceso inflamatorio en los tejidos dañados (efecto periférico).

• Hay evidencia de un efecto central a través de la disminución de la actividad neuronal en el tálamo y medula espinal lo que explicaría el rápido efecto analgésico por vía EV en pacientes de posoperatorio.

Principal efecto

• Lesiones inflamatorias agudas y crónicas que conlleven dolor (posoperatorios, lesiones tisulares agudas, artritis, etc).

• Y…..• Menos eficientes en procesos inflamatorios

crónicos.

Dato 1

• La inhibición de la COX-2 que produce la aspirina es irreversible.

• La afinidad de los diferentes AINES por las COX varia de una droga a otra.

• El paracetamol tiene alta afinidad por COX-3, alta afinidad por SNC y por lo tanto un perfil clínico diferente a los demás AINES.

Conclusión 1

• Paracetamol tiene un gran efecto antipirético y analgésico y un bajo efecto antiinflamatorio (baja inhibición COX-2).

FARMACOCINETICA

• Alta unión a proteínas.• Alta biodisponibilidad oral• Metabolismo hepático• Excreción renal• Atraviesan la BHE (llegan a SNC) y placenta• Altas concentraciones en liq sinoval

Efecto techo

• “Mas no es mejor””• La analgesia buscada no aumenta si se

incrementan las dosis pero si pueden empeorar los efectos adversos que los AINES generan.

Clasificacion (creo mas útil por inhibicion COX)

• Inhibidores COX-1: AAS bajas dosis• Inhibidores COX-2: AAS altas dosis,

naproxeno, Indometacina, piroxicam, ibuprofeno, diclofenac.

• Inhibidores COX-2 selectivos: Celecocib y etoricoxib.

• Inhibidor COX-3: Paracetamol.

Efectos Adversos

• Gastrointestinales:• Erosión gástrica (gastritis-ulcera peptica, HDA)• Mecanismo: inhibición de las PGI2 Y PGE2 que

disminuyen la producción de moco protector gástrico y aumento de la producción de ácidos gástricos (HCl).

• No depende de la vis de administración.• Usar siempre protección gástrica

Efectos adversos renales

• Las PGE regulan el flujo sanguíneo renal, filtracion glomerular, IRA, nefritis intersticial y necrosis papilar.

• Son de riesgo la hipovolemia, la hipoalbuminemia, pac añosos, nefropatia hipertensiva y los DBT.

• El AINE que mas se relaciona con IR es el Ketorolac (por mas de 5 dias)

Efecto sobre la T/A

• Los AINES pueden aumentar la TA hasta en 5 mm de HG en pacientes con HTA previa.

• Producen un aumento de la producción de PG y antagonizan la acción de la ADH.

• Resultado retención de Na+ y liquido.

Efectos hematológicos• La Neutropenia es poco frecuente (1% de la

población) y se asocia con Indometacina.• Depresión medular con Dipirona sobre todo

en pediatría.• Inhiben la agregación plaquetaria por

inhibición de la COX-1, por lo que aumentan el riesgo de sangrado (AAS). Potencia el efecto de los dicumarinicos por desplazamiento de la unión a proteínas.

Aines mas utilizados

• Salicilatos• Paracetamol• Diclofenac• Indometacina• Ibuprofeno• Piroxicam• Meloxicam

• Ketorolac• Naproxeno• Desketoprofeno• Celecoxib• Etoricoxib

Guía de prescripción de AINES

• Elegir el fármaco de acuerdo con la patología del paciente.

• Prescripción por tiempo limitados.• Indicar horarios y tiempos regulares, evitar los

rescates con AINES.• Elegir siempre la vía oral.• Buscar el AINE con menos efectos adversos.• Evitarlos en Insuf renal o hipovolemia.

Guía de prescripción de AINES

• No prescribir dos AINES al mismo tiempo salvo que uno sea paracetamol (efecto COX-3).

• Siempre asociar a protección gástrica.• Conocer las dosis máximas de c/u.

Anticonvulsivantes• Indicación aprobada para componente

neuropatico.• Los mas utilizados son: carbamacepina,

gabapentin, clonacepam, topiramato, lamotrigina, oxcarbacepina y pregabalina.

Carbamacepina

• Inhibe los canales de Na+ y bloquea la trasmisión sináptica de carácter excitatorio (tálamo e hipocampo).

• Buena absorción oral, metabolismo hepático autoinducido, metabolitos activos.

• Dosis inicial de 100-200 mg/dia• Dosis Max 300 a 1200 mg/dia.• Indicación: Dolor neuropatico (neuralgia del

trigémino y del glosofaríngeo.

Clonacepam

• Actúa sobre el receptor gabaergico (canal de Cl- ) y disminuye la entrada de Na+.

• Buena absorción, V1/2 30 a 60 hs. • Dosis inicial de 0,5 a 1 mg/dia, dosis de

mantenimiento de 1 a 4 mg.• Da sedación, letárgia y somnolencia y puede dar

efecto paradojal con irritabilidad, intranquilidad o agresividad.

Gabapentin

• Tiene indicación precisa en el dolor neuropatico.

• MA: Se une a los canales alfa 2 delta calcio dependiente e inhibe la liberación de glutamato e indirectamente la liberación de noradrenalina.

• Absorción oral, no se une a proteínas, no hay evidencia de metabolización, excreción renal.

Gabapentin

• Dosis inicial 300 mg/dia.• Dosis Maxima: 3600 mg/dia (2400 mg).• Buena tolerancia y no tiene interacciones.(??)

Pregabalina

• Análogo del acido gama amino butirico. (Aunque se mecanismo de acción no esta claro).

• Inhibe los canales de Ca+ voltaje dependiente en SNC.

• Indicación en dolor neuropatico central y periférico y epilepsia y en el trastorno de la ansiedad generalizada.

Pregabalina

• Buena absorción por via oral• Eliminación renal inalterado• Eliminación en 6,3 hs• Dosis 150 a 600 mg/dia• Escalar dosis semanalmente.• EA: Mareos, somnolencia, astenia, visión borrosa, edemas,

falta de coordinación, euforia, confusión, diplopía.

Variedades comerciales

• AXUAL • IVAX ARGENTINA AXUAL® 75 DIVIDOSIS • IVAX ARGENTINA

• BALFIBRO • BUXTON • CLASICA • CRAVERI • DOLGENAL® • BETA • GAVIN® • GADOR • GAVIN® • GADOR

GAVIN® 75 • GADOR • KABIAN 100 MULTIDOSIS • TEMIS-LOSTALO • KABIAN 75 / 150 • TEMIS-LOSTALO• LINPREL • BALIARDA • LINPREL MULTIDOSIS • BALIARDA • LUNEL® • MONTPELLIER

KABIAN 100 MULTIDOSIS • TEMIS-LOSTALO KABIAN 75 / 150 • TEMIS-LOSTALO

• LINPREL • BALIARDA • LINPREL MULTIDOSIS • BALIARDA • LUNEL® • MONTPELLIER • LYRICA • PFIZER • NEURISTAN • CASASCO • PGB • INVESTI • PLENICA • ROEMMERS • PLENICA 75 PRACTIDOSIS • ROEMMERS • PREBANAL • LKM • PREBICTAL® • RAFFO• PREBIEN • ARISTON • PREBIEN 75 DIVIDOSIS • ARISTON

• PRINCIPIA® • ELEA

Lamotrigina

• Mec de acción: inhibe la producción y liberacion de los aminoacidos exitatorios, glutamato y aspartato, bloquea los canales de Na+.

• Absorcion oral, metabolismo hepatico y V1/2 de 23 a 37 hs.

• Dosis inicial es de 25 mg/dia.• Dosis de mantenimiento: 50 mg/dia• Exantemas??? Rush ???

Corticoides

• Antiinflamatorios por excelencia.

• Inhibición de la vasodilatación.

• Disminución del exudado y del edema

• Buena absorción oral.• Inmunosupresores.• Orexigenos

• Euforizantes• Sensación de bienestar• Potenciación analgesica

en combinacion con AINES.

• Utilidad de uso de secundarismos tumorales.

Corticoides

• Excelente absorción oral

• Eliminacion renal• Multiplicidad de

presentaciones• Metabolismo hepático

• Los mas usados:• Dexametasona• Meprednisona• Betametasona

• Momento para preguntas y comentarios…(y recepción de obsequios).