TRATAMIENTO ACTUAL DE LAS METASTASIS HEPATICAS DE ORIGEN COLORRECTAL (MHCCR). ALGORRITMO DE ACTUACION.

SESIÓN CLINICA HOSPITALARIA.

Orlando Fuentes Porcel.

Unidad de Cirugía Colorrectal.

Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Complejo Hospitalario Torrrecárdenas.

Almería, Mayo-2014.

DIGESTIVO

ONCOLOGÍA

RADIOLOGÍA

ANESTESIA YREANIMACIÓN

ANATOMÍAPATOLÓGICA

CIRUGÍA

MHCCR

EQUIPOMULTIDISCIPLINAR:

estrategiaoncoquirúrgica

concreta

problema heterogéneo

TRATAMIENTOPOCO EFECTIVO

AVANCES NOTABLES EN LAS ULTIMAS DECADAS / a EN EL

TTO DE LAS MHCCR

AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LAS MHCCR.

TRATAMIENTO MULTIDISCISPLINAR

1.- QUIRURGICOS:- moderna cirugía hepática,- tecnología quirúrgica,

2.-RX: TAC, RMN, PET, ECOGRAFIA CONTRASTE, ECOGRAFIA

INTRAOPEATORIA.

3.-CUIDADOS INTRA (PVC<5) y PERIOPERATORIOS.

4.-NUEVOS AGENTES QT.

5.- TERAPIA REGIONAL.

J. Couniaud

MHCCR: ASPECTOS CUANTITATIVOS

MHCCR

El hígado es el lugar más frecuente de aparición de metástasis del CCR

Aparecen en el 50% de los pacientes..

La resección de las MHCCR es la indicaciónmás frecuente de cirugía hepática

15-25% sincrónicas;20-25% metacrónicas

En dos terceras partes de las mismascoinciden con MX en otras localizaciones

MHCCR: ASPECTOS CUALITATIVOS

MHCCR

Causan dos tercios de lasmuertes por dicho tumor

SÓLO LA RESECCIÓN PUEDE SER CURATIVA

SÓLO SON INICIALMENTERESECABLES UN 20-30%

Supervivecia media sin tto: meses

40% 5a 24% 10a3.5 años

Supervivencia sólo con QT: < 5 % a 5a

MHCCR: ASPECTOS CUALITATIVOS

MHCCR

Recidivas postresección(la mayoría hepáticas)

hasta dos terceras partes o más

Hasta el 10-30% de las MHCCR inicialmente

irresecables pueden llegar a serlo

Enfermedad extrahepática: peor pronósticoy la recurrencia es casi la regla.

- No existen índices pronósticos quepermitan DESCARTAR PARA RESECCIÓNA NINGÚN PACIENTE antes de QT.

Annals of Oncology 21 (Supplement 3): iii30–iii36, 2010. Cancer incidence and mortality in Spain:

estimates and projections for the period 1981–2012. Sánchez, M., et al. CIBERESP Working Group.

R

A

CIFRAS DE NUESTRO CENTRO

50% MHCCR

Inicialmenteresecables 20-30%.

10-30% “irresecables” resecables

CCR / año

10-15

15-20120 30

60

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON MHCCR

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA: incluyendo tacto rectal, nódulos ganglionares palpables y performance status.

LABORATORIO: hemograma completo, estudio básico de coagulación y bioquímica, con pruebas de función hepática incluyendo fosfatasa alcalina y LDH , y determinación de marcadores tumorales (CEA, CA 19.9).

Colonoscopia.

TAC toracoabdominopélvico helicoidal o multicorte con contraste iv: No mas de UN MES de antigüedad. Como herramienta de VOLUMETRÍA. En caso de contraindicación, persistencia de duda diagnóstica o hígado

patológico, RMN (grado C).

PET-TAC sólo si existen dudas sobre la posibilidad de recurrencia locorregional y/o enfermedad oculta (grado C).

ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA:IDENTIFICACION LESIONES / GUÍA ANATÓMICA

Paciente operable

*2 o mássegmentosadyacentes,

*FLR suficiente(20% sano,

30% hepatopatía,40% Child A)

R0 hepáticay extrahepática

MHCCR RESECABLE

RESECABILIDAD DE LAS MHCCR

NO SON CRITERIOS DE EXCLUSION :- Nº, tamaño, ni localización de las MX, - N+ hepatoduodenal / retropancreática, ni enfermedad extrahepática resecable.

OPERABLE / R0 / SUFICIENTE FLR

RESECABILIDAD DE LAS MHCCR

MHCCR IRRESECABLES

afectación de más del 70% del hígado

más de seis segmentos

de las tres venas suprahepáticas

de ambas ramas portales

no cumplen todoslos criterios anteriores

Imnumerables MH bilaterales o múltiples de gran tamaño podrían

considerarse IRRESECABLES QUE PROBABLEMENTE NUNCA

LLEGARÁN A SER RESECABLES, aunque incluso en estos casos

la resecabilidad definitiva debería valorarse tras QT.

RESECABILIDAD DE LAS MHCCR

tamaño >5cm

N (+) del primario

especial dificultad

técnica

CEA>200 ng/ml

sincrónicas o antes del añodel primario

más de cuatro

MHCCR NO OPTIMASPARA SER

RESECADAS

QUIMIOTERAPIA

NEOADYUVANTE

Según su RELACIÓN TEMPORAL RESPECTO A LA RESECCIÓN DEL TUMOR PRIMARIO:○ Secuencial clásico.○ Simultánea.○ Secuencial inversa (“first liver”).

Según el NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS:○ Resección hepática en un sólo tiempo. ○ Resección en dos tiempos.

- La extensión de la resección NO INFLUYE EN EL PRONÓSTICO SI R0.

-CONCEPTO DE R0: “centímetro” margen subcentimétrico

- CRITERIOS DE CALIDAD: morbilidad < 30%; mortalidad < 5%.

MHCCR: CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.

INDICACIÓN: TUMOR PRIMARIO ASINTOMÁTICO Y MH GRANDES, CON RIESGO DE CONVERTIRSE EN IRRESECABLES.

RIESGO DE COMPLICACIÓN DEL PRIMARIO DURANTE EL TRATAMIENTO: <10%.

VENTAJAS: evita la morbimortalidad del tratamiento quirúrgico inicial del

primario, evita el retraso en el inicio de la QT.

ESTRATEGIA HABITUAL: QT NEOADYUVANTE RESECCIÓN MHCCR RESECCION DEL CCR.

TERAPIA SECUENCIAL INVERSA (“first liver”) (Mentha, 2006).

RESECCION SIMULTANEA DEL TUMOR PRIMARIO Y LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS.

“VENTAJAS” de la resección simultánea: único acto quirúrgico disminuir la morbilidad global, impide la progresión de las MHCCR

INCONVENIENTES: aumento de las complicaciones operatorias, aumento del riesgo de resecciones hepáticas incompletas

RECOMENDACIONES ACTUALES:- las resecciones colorectales mayores y hepáticas mayores deben realizarse en dos tiempos (recomendación grado C).- la resección en un único acto puede valorarse en los casos de resecciones colónicas sencillas y lesiones hepáticas pequeñas y fácilmente accesibles (opinión de expertos).

QT NEOADYUVANTE: QT preoperatoria en MH resecables de entrada.

QT ADYUVANTE: QT tras resección completa de las MH.

QT DE CONVERSION (“DOWNSIZING CHEMOTHERAPY”): QT en MH irresecables o dudosamente resecables.

QT PERIOPERATORIA: QT pre y/o postoperatoria.

Los nuevos agentes quimioterápicos tienen mejores respuestas:- aumentar notablemente la tasa de resecabilidad,- disminuir la tasa de recidivas.

MHCCR: CONSIDERACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA SISTEMICA.

CONTROVERSIAS EN EL USO DE LA QT NEOADYUVANTE EN LAS MHCCR RESECABLES

VENTAJAS:

resecciones más limitadas,

tratamiento micrometástasis,

sensibilidad tumoral a la QT: biología tumoral, selección de pacientes.

EORTC Intergroup Trial 40983 (Nordlinger, 2008): - la QT perioperatoria aumenta la supervivencia libre de recidiva hepática a 3ª.- no es posible diferenciar los beneficios de la QT PREOP vs QT POSTOPERAT.,- no aumenta la supervivencia global y sí la morbilidad postoperatoria.

INCONVENIENTES:

desaparición de las lesiones (respuesta patológica completa <20%),

progresión de la enfermedad,

Hepatotoxicidad: esteatosis -5FU y leucovorin-, esteatohepatitis –irinotecan-, obstrucción sinusoidal –OX-.

Pacientes con MH no resecables o no óptimamente resecables (nivel de evidencia 1).

Régimen más efectivo que el paciente sea capaz de tolerar.

Problema de las lesiones “desaparecidas”.

-OBJETIVO: resecabilidad y ¡NO la desaparición de las MX!,

- Idealmente, no más de 2-3m de QT,

- Evaluación de la respuesta: TAC/2m,

- Intervención: tan pronto como sea resecable,

- Debe respetarse el plazo de seguridad tras concluir la QT.

QUIMIOTERAPIA DE CONVERSION

OTROS PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD.

1.- EMBOLIZACIÓN PORTAL RADIOLÓGICA/

LIGADURA PORTAL QUIRÚRGICA.

2.- RESECCIÓN EN DOS TIEMPOS.

3.- RADIOFRECUENCIA.

USO COMBINADO DE LAS MISMOS

Aumentar el volumen y la funcióndel hígado remanente.

Hipertrofia entre el 40-60%del lóbulo contralateral.

Control con TAC.

A veces, COMBINADA con losotros procedimientos.

EMBOLIZACION O LIGADURA PORTAL.

MHCCR múltiples bilobares.

OBJETIVO: regeneración hepática tras la primera intervención para poder realizar la segunda.

No será posible hasta en un 20-25% de los casos.

La pauta más extendida es resecar en primer lugar las MH del lóbulo menos afectado y suele combinarse con otros procedimientos como QT, embolización portal y/o terapias ablativas.

HEPATECTOMIA EN DOS TIEMPOS.

Es el más usado de los medios de ablación local.

Es un procedimiento complementaario a la resección.

Aumenta la supervivencia respecto a la QT paliativa.

Muy eficaz en lesiones <3cm, pero mucho menos si mayores y/o cercanas a los grandes vasos.

En lesiones cercanas a los pedículos portales, existe riesgo de iatrogenia biliar.

RADIOFRECUENCIA.

ENFERMEDADEN OTRAS

LOCALIZACIONES

PULMONAR:- empeora el pronóstico,

-SI RESECCIÓN,superviv. 5ª hasta 30%

GANGLIOS HILIO HEPÁTICO:

-Hepatoduodenales / Retropancreáticos

vs - AHC o tronco celíaco

CARCINOMATOSIS PERITONEAL:

tres o menos MH y posibilidad R0

OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS MHCCR.

OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS MHCCR

RECIDIVAS POSTHEPATECTOMÍA:

- 50-60%,- dos primeros años,

- rehepatectomías: peor pronóstico,- muy útiles técnicas de ablación.

LAPAROSCOPIA:

-adecuada selección,

- como exploración inicial.

MHCCR SINCRÓNICASTUMOR PRIMARIO

SINTOMATICO

TTO DEL PRIMARIO¿RESECCIÓN SIMULTÁNEA?

TTO ADYUVANTE 1º

MHCCR RESECABLESMHCCR NO OPTIMAMENTE

o IRRESECABLES

RESECCIÓN MHCCR +QT PERIOPERATORIA

QT NEOADYUVANTE

Y REEVALUACIÓN *

RESECABLES:RESECCIÓN MHCCR +QT PERIOPERATORIA

NO RESECABLES:MAL PRONÓSTICO

QT 2ª LINEA Y REEVALUAR

MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN

* incluyendo técnicas

de aumento de laresecabilidad

MHCCR SINCRÓNICAS Y

TUMOR PRIMARIO

ASINTOMÁTICO

MHCCR CLARAMENTERESECABLES

MHCCR NO OPTIMAM. o IRRESECABLES

QT NEOADYUVANTERESECCIÓN CCR

¿RESECCION SIMULTÁNEA?

VALORAR ADYUVANCIA CCR

RESECCIÓN MHCCR +QT PERIOPERATORIA

SI MHCCR RESECABLES: RESECCIÓNMHCCR Y LUEGO DEL PRIMARIO,

Y QT PERIOPERATORIA

SI MHCCR IRRESECABLES, 2ª LINEA QT YREEVALUAR

MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN

“FIRST LIVER”

MHCCRMETACRÓNICAS

MHCCR RESECABLESMHCCR NO OPTIMAM.

o IRRESECABLES

QT NEOADYUVANTEY REEVALUACIÓN

RESECCIÓN MHCCRY QT PERIOPERATORIA

RESECCIÓN Y QTPERIOPERATORIA

SI IRRESECABLES, 2ª LINEA QT Y REEVALUAR

MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN

Muchas gracias