DRA.M. DE LA CALLE , DRA. B . HERRERO,PROF. JL . BARTHA.

UNIDAD DE MEDICINA MATERNO-FETAL

Tratamiento prenatal de la infección por citomegalovirus

UNIDAD DE MEDICINA MATERNO-FETALSERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL LA PAZ , MADRID

Serología materna: CMV IgM+, IgG+ alta avidez

AMNIOCENTESIS: PCR+ para CMV

CONTAGIO: saliva, orina, semen, leche y secreciones vaginales.Transplacentario

Fuente de contagio: niños de < 3 años y trabajadoras de guarderías

CITOMEGALOVIRUS

- Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RN

36 casos/año

-1ª causa sordera neurosensorial infancia

-1ª causa de retraso mental de origen prenatal

- Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RNHULP: 6000 partos/año

Kenneson et al; Rev Med Virol 2007

Gindes L et al; BJOG 2008

Nigro et al; Clin Iinf Dis 2013

…POR QUÉ NO HACEMOS CRIBADO?

DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA

CLÍNICA MATERNA: Asintomática en gestante inmunocompetente.Cuadro pseudogripal con fiebre, astenia y artromialgias

AUSENTE 78 (32%)

PRESENTE 166 (68%)

Fiebre 60,2%

Astenia 48,8%

Cefalea 26,6%

Mialgia 15,1%

Aumentotransaminasas

36,1%

Linfocitosis 12%

Revello & Gerna, Clin Micribiol 2002

CITOMEGALOVIRUS IgG + / IgM + y serologia previa desconocida

AVIDEZ IgG <20 sem S= 100%

>20 sem S=62%

DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA

SEROLOGÍA

baja

infección <16-18 sem

media alta

infección >16-18 sem???

Ornoy. Diav-Citrin. Reproductive toxicology 2006

Lazzarotto et al. J Clin Virol 2007

>20 sem S=62%

Si yo estoy infectada…¿el feto también lo estará?

TRANSMISIÓN VERTICAL

INFECCIÓN PRIMARIATransmisión 40-45%:

1ºTM: 30-35%2ºTM: 38-40%3ºTM: 70-75%

Infección periconcepcional (1 sem preFUR�5 sems amenorrea: 30-34%)

Revello 2011, Enders 2011,Picone 2012

Infección periconcepcional (1 sem preFUR�5 sems amenorrea: 30-34%)

INFECCIÓN NO PRIMARIA: 1-3% Menor gravedadPaises seroprevalencia alta (Brasil 97%, China 96%)

AMNIOCENTESIS: PCR líquido amniótico (amplificación del DNA del CMV)

(S=80% E=100%)Mayor sensibilidad si: >4 semanas de la primoinfección

>semana 20 de gestación

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN FETAL

>semana 20 de gestación

FETO INFECTADO

Si el feto está infectado…¿Cómo saber si está afectado?

¿TENDRÁ SÍNTOMAS?

ENFERMEDAD INCLUSIONES POR CMV:�Hepatoesplenomegalia�Ictericia�Petequias

…DE LOS FETOS INFECTADOS

10-15% SECUELAS TARDÍAS:

�Déficit auditivo 12-15%�Retraso psicomotor 6%

SÍNTOMÁTICOS 10-15% ASINTOMÁTICOS 85-90%

�Neumonitis�Convulsiones

SECUELAS:�Déficit auditivo 30-65%�Retraso psicomotor 45-90%�Coriorretinitis 30-45%�Microencefalia�Muerte5%

�Retraso psicomotor 6%

Carga viral en líquido amniótico

>105 c/ml

E 100 %, S 82%

Lazzarotto T, et al. J Clin Virol 2007

ECOGRAFÍA

� Es un buen predictor de un pronóstico postnatal peyorativo si está alterada.

Tiene una baja sensibilidad ( 10%) para detectar fetos � Tiene una baja sensibilidad ( 10%) para detectar fetos infectados.

� Una ecografía normal NO excluye un recién nacido sintomático o con alteraciones neurológicas a largo plazo.

� Detecta afectación fetal a través de marcadores

ecográficos.

MARCADORES DEL SNC

� Son marcadores de aparición tardía.

� Defectos progresivos

�Mal pronóstico.

RESONANCIA MAGNÉTICA

�Completar el examen del SNC�Mejorar información del pronóstico

mmp50 s.

27

DFO67 78,3

DBP 58 59,1

DTC 31 31,8

VAP 7,8 10,6

VCC 11,5 15Doneda C, et al. Radiology 2010; 255: 613-21

�Mejorar información del pronóstico�Después de la semana 28

¿TRATAMIENTO?

MANEJO EXPECTANTE ILE

TRATAMIENTO

MANEJO EXPECTANTE ILE

TRATAMIENTO ANTIVIRAL

VALACICLOVIR 8g/d/ 7 sems

21 fetos infectados por CMV

10 Desarrollo normal 1-5 años

Jacquemard F. BJOG 2007

años

6 Progresión afectación intraútero

3 Recién nacidos con ceguera severa

1 Muerte intraútero

Jacquemard F & VilleY BJOG 2007

GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE

N Engl J Med 2005; 353:1350-62

RESULTADOS

pNo tratamientoGammaglobulina

Infección sintomática por CMV

<0.0017/14 (50 %)1/31 (3 %)

pNo tratamientoN=14

GammaglobulinaN=31

N Engl J Med 2005; 353:1350-62

GHI

17 fetos intestino hiperecogénico

9 gammaglobulina 11 No tratamiento

8 asintomáticos1 sordera

7 alteraciones neurológicas graves1 muerte

3 asintomáticosP<0,00

4

7/9 desapareció el intestinohiperecogénico

2002-2007No GHI

2007-2011GHI

pNo GHIN=37

GHIN=31

ECO alterada 5/37 (13.5%) 4/31 (12.9%)

Síntomas al año 16/37 (43.2%) 4/31 (12.9%) <0.01

12 Fetos sintomáticos

1 GHI materna

7 GHI fetal

Yamada et al, J. Reprod Immunol 2012

7 GHI fetal

4 GHI materna y fetal

MEJORÍA CLÍNICA:Ascitis 57%CIR 54%

Ventriculomegalia 40%

PROTOCOLO Hospital La Paz

SIGNOS ECOGRÁFICOSSUGESTIVOS DE CMV

SEROLOGÍA MATERNA IgM+ e IgG+ con baja avidez

AMNIOCENTESIS>20 sems AMNIOCENTESIS>20 sems

PCR-PCR+

ECO mensualRM de SNC 28 semsGammaglobulina hiperinmune

ECO mensual

Ingreso hospitalariomedio día200 UI/Kg

35 mujeres CMVIgM+,IgG+ baja avidez (23)

Avidez intermedia (6)

33AMNIOCENTESIS

2NO AMNIOCENTESIS

20 PCR+(60,7%)

13 PCR-

HULP

2010-2013

(60,7%)

5 ILE10

GAMMA GLOBULINAHIPERINMUNE

5 CONDUCTAEXPECTANTE

2 SÍNTOMÁTICOS28,6%

5 SINTOMÁTICOS100%

P=0,07

ECO vs RM en SNC

9 RM en fetos infectados

RM (-) RM (+)

ECO (-) 5 (55,5%) 2 (22,2%)

ECO (+) 0 2 (22,2%)

Gammaglobulina hiperinmune

GHIN=10

No tratamientoN=5

EdadGestacional(semanas)

37+3 37+4

(semanas)

Peso RN (g) 3150 3200

Muerteneonatal

0 1

Sordera total 2 5

Dañoneurológico

1 5

LA:Carga viral CMV 106

1º ciclo GHI

2º ciclo GHI

INT

16 SEMANAS

27 SEMANAS

1 CICLO GHI

CONCLUSIONES

� GHI ha demostrado ser efectiva en fetos infectadospor CMV.

� GHI puede ser efectiva en fetos sintomáticosreduciendo la incidencia y la severidad de lassecuelas.secuelas.

� La GHI es un tratamiento seguro no habiéndosedescrito efectos adversos.

� Es fundamental el diagnóstico precoz de la infecciónfetal. Cribado a las gestantes.

� Para confirmar su eficacia, se deben realizar estudiosrandomizados en el futuro.

MUCHAS GRACIAS

maria.delacalle@uam.es

FUTURO: VACUNA CMV

Schleiss MR. J Pediat 2007