TRATAMIENTO  ENDOVASCULAR  MEDIANTE  FIBRINOLISIS  Y  FRAGMENTACIÓN  DEL  EMBOLISMO  PULMONAR  MASIVO  CON  INESTABILIDAD  HEMODINÁMICA.  

 

Miguel  Ángel  de  Gregorioa,  ,  ,  Alicia  Labordaa,  Ignacio  de  Blasb,  Joaquín  Medranoa,  Antonio  Mainara,  Mikel  Oribec    

a  Grupo  de  Inves?gación  Técnicas  de  Mínima  Invasión  (GITMI),  Universidad  de  Zaragoza,  Añadir  Unidad  de  Cirugía  Minimamente  Invasiva  Guiada  por  Imagen,  Hospital  Cínico  Universitario  Lozano  Blesa,  Zaragoza,  España    

b  Departamento  de  Patología  Animal  y  Epidemiología,  Universidad  de  Zaragoza,  Zaragoza,  España    

c  Servicio  de  Respiratorio,  Hospital  de  Galdakao,  Galdakao,  Vizcaya,  España  

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q La  VIII  Conferencia  de   la  ACCP   recomienda   la  fibrinolisis   en  grado   1B   para   los   pacientes   con   embolia   masiva   y  compromiso  hemodinámico,  vía  sistémica  frente  a  local.  

q La   guía   para   el   diagnóstico   y   manejo   de   la   embolia   de  pulmón  de   la  Sociedad  Europea  De  Cardiología   recomienda  fibrinolisis   en   pacientes   de   alto   riesgo   vital   (sin   especificar  local  o  sistémica).  

   

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MATERIAL  Y  MÉTODOS.  

111   pacientes   (55   varones,   56   mujeres).   Desde   Enero   2001-­‐  Diciembre  2009.  

Edad:  60  +/-­‐  15  años  

Diagnóstico   angiográficamentente   por   angioTAC   y   al   menos   2  de:  

1.  Indice  de  Miller  >0.5  

2.  Disfunción  ventricular  ecocardiografía.  

3.  Necesidad  de   administrar  más   de   5  microgramos/Kg  minuto  de  drogas  vasoactivas.  

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CONTRAINDICACIONES:    

Ø  Embarazo,  

Ø  Cirugía  mayor  72  horas  antes  

Ø   TCE  último  mes  

Ø   ACVA  en  6  últimos  meses  

Ø   HTA  no  controlada  Ø   Hemorragia  activa  o  alteración  grave  de  la  coagulación    

Ø  Enfermedad  renal  o  hepática  grave.  

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 CRITERIOS  DIAGNÓSTICOS:  

Defectos  del  llenado  intraarterial  y  defecto  de  perfusión  

Índice  de  Miller  mide  grado  de  afección  pulmonar  y  grado  de  obstrucción  (pulmón  derecho  9  puntos  e  izquierdo  7  puntos)  y  la  perfusión  de  cada  pulmón  (9  puntos  cada  uno).    

FRAGMENTACIÓN  MECÁNICA  Y  TROMBOLISIS:  

Ø  Bolo  de  200000-­‐500000UI  de  uroquinasa.  Ø  A  94  pacientes  (84.6%)  fragmentación            con  movimientos  rotatorios  con  catéter    

         de  angiografía.    

         A  12  además  balón  de  angioplastia.  

 

   

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 Ø  Infusión  de  100000  UI/h    de  uroquinasa  durante  12  horas.  Ø  Heparina  sódica  durante  la  trombolisis    (ATTP  DE  2-­‐2.3).  

 TA,  coagulación,    PAP  y  angiografía.    IMPLANACIÓN  DE  FILTRO  DE  CAVA:  si  sospecha  de  TVP  en  EEII,  pelvis  o  vena  cava  ,  previa    realización  de  cavografía.    SEGUIMIENTO  CLINICO  Y  HEMODINÁMICO:  v Clínico:  1,  3,  6  y  12  meses  .  v Si  portadores  de  filtro  estudio  angiográfico  y  hemodinámico  

a  los  30,  90  días..  v PAP  altas  y  alto  índice  de  Miller  gammagrafía  pulmonar  y  

ecodopler  a  los  3  y6  meses.  v Dicumarínicos  6  meses.  

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Figura  1.  Paciente  varón  de  58  años  con  TEP  masivo,  shock  con  índice  de  Miller  de  0.7  y  presión  arterial  pulmonar  media  (PAP-­‐m)  de  42  mm  Hg.  En  el  control  de  12  horas  después  de  tratamiento  fibrinolítico  (100.000  UI  de  UK/hora)  mejoría  del  índice  de  Miller  y  PAP-­‐m  38  mm  Hg  y  a  las  24  horas  PAP  de  27  mm  Hg.  El  control  de  30  días  la  PAP-­‐m  18  mm  Hg.  y  el  Índice  de  Miller  de  0.    Ser

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RESULTADOS    

q  Indice  de  Miller  0.71  +/-­‐  12  y  PAS  media  71.6  +/-­‐  10.8.  

q 82%  disfunción  ventricular  con  desviación  septal.  

q 86.4%  tenía  claros  factores  de  riesgo  (cirugía  previa  42%).  

q 81.9%  presentaban  TVP  mediante  Eco-­‐doppler    o  TAC  (35%  diagnóstico  previo  de  TEP)  

q Clínica  más  frecuente  disnea  70.2%.  El  23.4%  debutaron  con  síncope.    

q Sat  media  O2  67.3%  +/-­‐  8.9%.    q 18  pacientes  comorbilidades  clínicas(  8  EPOC,  4  DM,    

q             4  C  ISQ  y  2  ACVA).  

q   Dímero  D  valor  medio  2015  y  Trop  T  0.06  más  menos  0.05.  

 

   

 

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q 7  Fallecidos,  (3  en  rx  con  su  neoplasia).  q 3  fallecieron  los  1º  30  días  en  relación  con  TEP            (I  Cardiaca  derecha,  con  shock  y  elevación  de  Troponina  T).  

q 1    Falleció  de  hemorragia  masiva  cerebral  a  las  48  horas.  

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Complicaciones   n   %   Evolución  

Mayores   4   4,5  

 Hematoma  intracerebral   1  La  paciente  fallece  en  las  24  primeras  horas  

 Hematoma  glúteo   1  Requirió  transfusión  y  drenaje  percutáneo  

 Hemorragia  digestiva   1   Transfusión  2  unidades  de  sangre  

 TVP  vena  yugular   1   Repermeabilización  parcial  3  meses  

Menores   10   11,7  

 Hematoma  cuello   8   Evolución  favorable  

 Hematuria  ligera   1   Autolimitada  sin  ninguna  medida  

 Extrasistolia   1   Autocorrección  sin  medidas  

Total   14   12,6  

COMPLICACIONES  Y  SU  EVOLUCIÓN  

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HALLAZGOS  ANGIOGRÁFICOS  Y  HEMODINÁMICOS      §  PAP  media  pretratamiento  fue  de  39.2+/-­‐  6.9.  §  La  fragmentación  con  la  dosis  inicial  de  fibrinolíticos  (bolus)  no  

disminuyó  la  PAM  de  forma  significativa  (  p>0.05).  Tras  tratamiento  con  fibrinolíticos  se  constató  un  descenso  de  PAS  17.81+/-­‐3.7  y  de  PAM  14.5+/-­‐  2.5  (p<0.05).  

§  Indice  de  Miller    disminución  significativa  de  0.4  (p<0.05)  

IMPLANTACIÓN  Y  RECUPERACIÓN  DE  FILTROS  §  73.4  %  de  los  filtros  se  implantó  por  debajo  de  las  venas  

renales,  el  24.4  %    yuxtarrenal  y  en  dos  casos  por  encima.  §  Se  intentó  recuperar  el  filtro  en  el  95  %  de  los  casos    

consiguiéndose  en  el  83  %.  En  14  pacientes  se  objetivó  inclinación  y  garfio  incluido  en  pared    y  en  2  trombosis  importante  de  cava)  

§  En  el  45  %  de  los  filtros  excluidos  se  encontraron  pequeños  trombos  atrapados  (TAC  y  cavografía).  

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CONCLUSIONES        

q El  embolismo  pulmonar  presenta  una  alta  mortalidad  debido  a  fallo  ventricular  derecho  agudo  y  shock  cardiogénico.  

q Mortalidad  a  los  3  meses  en  EPmHI  y  PA<  90  mmHg  es  del  50%.  

q ACCP  recomienda  tratamiento  fibrinolítico  para  EPmHI  o  shock  cardiogénico  (1B)  .  También  pacientes  de  gran  riesgo  sin  hipoTA  con  Epm  y  bajo  riesgo  de  sangrado  (2B).  

q   ACCP  recomienda  vía  sistémica  (1B).    q Controversias  sobre  vía  de  administración  (  Nuestro  

grupo  intraarterial).  q Es  impotante  restaurar  la  circulación  pulmonar  de  

forma  rápida  y  eficaz.  

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q La  ACCP  desaconseja  fragmentación  salvo  en  casos  especiales  porque  cuando  produce  embolización  distal  aumenta  la  P  pulmomar.  q En  nuestra  serie  la  fragmentación  disminuyó  la  PAP  

aunque  no  fue  significativa.  Produce  >  superficie  de  contacto  y  de  acción  de  uroquinasa.  

q La  ACCP  recomienda  filtro  de  cava  sólo  en  casos  en  que  no  es  posible  anticoagulación  (1C).  q Alta  incidencia  de  TVP  81.9%,  factor  predictor  de  

muerte  los  3  primero  meses  q Se  retira  de  forma  sencilla  y  con  pocas  complicaciones  

(según  estudios).  Servic

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