Traumatismo abdominal cerrad oica

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO EN PEDIATRIA

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS ESSALUD.

CLÍCINA GOOD HOPE MIRAFLORESLIMA PERU

DR. LUIS ORMEÑO CALDERÓN


M LOS TRAUMATISMOS SON CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN LA INFANCIA

A EL NIÑO POLITRAUMATIZADO DEBE SER ATENDIDO EN EL CENTRO DONDE PUEDAN SER TRATADAS ADECUADAMENTE TODAS LAS LESIONES QUE PRESENTE.

D EL PACIENTE QUE REQUIERA SER TRASLADADO A OTRA UNIDAD, QUIRÓFANO O A REALIZARSE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS, DEBE SER PREVIAMENTE ESTABILIZADO.

Es una de las causas importantes de fallecimiento en el trauma multisistémico en niños. Debido al

tamaño aumentado del tronco del niño en relación a sus extremidades las lesiones

abdominales son extremadamente frecuentes. El trauma abdominal cerrado constituye

aproximadamente el 90 % de los traumatismos abdominales en niños.

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO EN PEDIATRIAEN PEDIATRIA


• “LA MAYOR PARTE DE MUERTES PREVENIBLES POR TRAUMATISMOS SE DEBEN A UN TRATAMIENTO INADECUADO DE LAS LESIONES ABDOMINALES”.

• LA PARTICIPACION ABDOMINAL EN TRAUMATISMO MULTIPLE : 15 A 45% EN NIÑOS.

• TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO :MAS DE 30% DE LESIONES EXTRABDOMINALES

Mecanismos de traumaLas causas más frecuentes son:•Accidentes automovilísticos•Peatón.•Ciclista.•Caídas de altura.•Deportes.•Asaltos.•Niño maltratado.


TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO EN NIÑOS

Mecanismos en trauma abdominal cerradoB. Aumento de la presión intraabdominal, que

puede producir ruptura de víscera hueca o desgarros de órganos sólidos.

C. Compresión de las vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del tronco, que produce aplastamiento visceral.

D. Movimientos de desaceleración, caída o eyección,que produce laceraciones en las vísceras o pedículos vasculares.


LA MUERTE TIENE UN COMPORTAMIENTO TRIMODAL EN EL NIÑO POLITRAUMATIZADO

PRIMER PICO: A LOS MINUTOS : laceraciones del cerebro, del tallo encefálico, medula espinal superior, corazón o grandes vasos .

SEGUNDO PICO: DE MINUTOS A VARIAS HORAS DE LESION :Hematoma subdural o hematoma epidural, hemoneumotórax, bazo roto, laceraciones hepáticas, las fracturas pelvianas y / o lesiones múltiples con la pérdida de sangre significante.

TERCER PICO: VARIOS DIAS A SEMANAS : sepsis, falla orgánica multiple, or unrecoverable pulmonary injury.


La exploración debe ser completa y minuciosa pero oportuna y eficiente, no se dispone de mucho tiempo.

Pasos del estudio: 1.- Vías respiratorias: asistencia de la vía respiratoria con

control de la columna cervical. 2.- Respiración: cuidados de la ventilación y

oxigenación. 3.- Circulación: tratamiento del shock y control de las

hemorragias. 4.- Incapacidad: examen neurológico. 5.- Exposición: desvistiendo completamente al niño.


VIAS RESPIRATORIAS Es importante asegurar que las vías

respiratorias esten indemnes desde el principio.

El niño debe colocarse inicialmente en posición de aspiración.

Los movimientos de la columna cervical deben estar restringidos al mínimo.

Debe aspirarse la sangre y secreciones, haciendo especial hincapié en la nariz de los lactantes < 6 meses.


RESPIRACION

• Es vital el reconocimiento de un niño con insuficiencia respiratoria. Los signos iniciales son la polipnea, el quejido, aleteo nasal y las retracciones. La presencia de bradicardia, cianosis y alteración de la conciencia son signos tardíos de hipoxia e indican intubación endotraqueal.

• El deterioro rápido y brusco de un niño con contusión torácica y la ausencia de ventilación en un hemitórax, son signos de neumotórax.


CIRCULACION Y CHOQUE * El enfoque se centra en el estudio hemodinámico, el

control de las hemorragias y en la búsqueda de un acceso venoso. . Estado hemodinámico:

• La taquicardia es un marcador muy sensible pero poco específico de shock.

• La tensión arterial normal no excluye el shock. Para que exista hipotensión en el niño, las pérdidas deben ser superiores al 40% de la volemia.

• Diagnóstico del shock es mediante examen físico: color de la piel, calidad de los pulsos proximales y distales, temperatura de las extremidades y el llenado capilar.

.

El objetivo principal en la El objetivo principal en la evaluación y en el manejo del evaluación y en el manejo del trauma abdominal trauma abdominal no es el de llegar al diagnóstico exacto de un de un tipo especifico de lesión, sino tipo especifico de lesión, sino determinar si existe una lesión determinar si existe una lesión intraabdominal y si ésta requiere intraabdominal y si ésta requiere de una intervención quirúrgicade una intervención quirúrgica. .

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO EN NIÑOS


ESTUDIO PRIMARIO • Historia adecuada del mecanismo de la

lesión. Son factores de riesgo:• Heridos en accidentes automovilísticos a

gran velocidad, en especial si ha habido algún muerto.

• Caída de una altura de 2 pisos o más.• Atropello por vehículo de motor.• Fractura de la primera costilla.


Indicaciones de imagenes:• Dolor abdominal• Distensión abdominal• Abrasiones • Contusiones • Hematuria macroscopica • Sospecha de sangrado • Mecanismo de alto riesgo(ej. Injuria con cinturón

de seguridad)

• Neurologicamente inestable


rerequisitos para Imagenesrerequisitos para Imagenes

Estable Hemodinamicamente

Acceso endovenoso

Personal /Equipo de Monitoreo adecuado

Cooperación/sedación


AYUDA DIAGNOSTICA· TAC · ULTRASONOGRAFIA· RADIAGRAFIA · UROGRAFIA

EXCRETORIA· CISTOGRAFIA

TAC TIENE UNA SENSIBILIDAD DE 67% Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DEL 98.7%.Annals of Emergency Medicine

Volume 35 • Number 6 • June 2000

INDICADORES DE SOSPECHA DE LESIÓN INTRA-ABDOMINAL

• Mecanismo lesional o daño del compartimiento del pasajero (daños en el volante)

• Sígnos externos de trauma. • Shock de causa desconocida. • Nivel de shock mayor que el explicado por

las otras lesiones. • Presencia de rigidez abdominal, resistencia

o distensión (signos raros inicialmente)

Debemos considerar lesión abdominal en todo niño con trauma multisistémico y, especialmente en aquellos con signos de shock hemorrágico.

Grado I Avulsión capsular; Laceración superficial menor de 1 cm de prof. Hematoma subcapsular de menos de 10 % del área de superficie.

Grado II

Laceración de 1 a 3 cm de profundidad y menos de 10 cm de long. Hematoma subcapsular no expansivo de 10 a 50% de área de sup. o central no expansivo, de menos de 2 cm de diametro. Herida penetrante periferica.

Grado III

Laceración de + de 3 cm de profundidad. Hematoma subcapsular de + de 50% de área de sup. O expansivo; central de + de 3 cm de diametro, o expansivo. Herida penetrante central.

Grado IVHematoma subcapsular o central masivo + de 10 cm. Destrucción parenquimatosa del 25 al 50% de un lóbulo.

Grado VDestrucción o desvascularización de más del 50% de un lóbulo. Lesión de vena cava retro hepática.

Grado VI Avulsión hepática.

CLASIFICACION DE TRAUMATISMOS CLASIFICACION DE TRAUMATISMOS HEPATICOSHEPATICOS


ABIERTOO

CERRADO

OPERAR O NO OPERAR

En el trauma cerrado se lesionan con En el trauma cerrado se lesionan con más frecuencia el hígado, el bazo y el más frecuencia el hígado, el bazo y el riñón, aunque puede haber también riñón, aunque puede haber también perforación de víscera hueca. perforación de víscera hueca.

En el trauma penetrante, el hígado, el En el trauma penetrante, el hígado, el intestino, el colon y el estómago son los intestino, el colon y el estómago son los órganos más afectados. órganos más afectados.

TRAUMATISMO ABDOMINAL TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO EN PEDIATRIACERRADO EN PEDIATRIA

INDICACIONES CLINICAS PARA LA INDICACIONES CLINICAS PARA LA EXPLORACION QUIRURGICAEXPLORACION QUIRURGICA

· · Continuar hemodinamicamente Continuar hemodinamicamente

inestableinestable· Transfusion of > 1/2 volumen · Transfusion of > 1/2 volumen

Sanguineo calculadoSanguineo calculado· Peritonitis · Peritonitis · Distensión abdominal con · Distensión abdominal con

hipovolemiahipovolemia


Imaging Indications for Surgical Exploration

Evidencia de perforación Intestinal

Ruptura vesical intraperitoneal

Ureteral transection

Pancreatic injury

Extravasación de sustancia de contraste

El mantenimiento de la estabilidad fisiológica durante el intento quirúrgico para controlar un sangrado severo en un traumatismo hepático es un desafío, en especial cuando nos encontramos ante un cuadro de hipotermia, coagulopatía y acidosis.


Indicaciones para Packing Abdominal Temprano en Trauma .Indicaciones para Packing Abdominal Temprano en Trauma .

1. Lesión vascular mayor combinado con lesión de visera hueca y/o sólida.

2. Lesión hepática de alto grado.

3. Lesión de cava retrohepática.

4. Ruptura de hematoma pélvico.

5. Fractura abierta de pelvis.

6. Lesiones pancreático duodenales complejas.



El manejo no quirúrgico de las lesiones hépato-esplénicas es exitoso en aproximadamente el 80 a 90% de ellas. – Unidad de Cuidados Intensivos– Supervisión de cirujanos pediatras– Vigilancia continua de enfermería con control de

signos vitales.– Disponibilidad de cirujano infantil, pabellón y

anestesista las 24 horas del día.

CRITERIOS DEL MANEJ0 NO QUIRURGICO

• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE• AUSENCIA DE SIGNOS DE PERITONITIS• ENTEGRIDAD NEUROLOGICA.• TAC QUE DELIMITE LA INJURIA• NECESIDAD DEL MENOS DEL 50% DE

VOLEMIA CALCULADA• POSIBILIDAD DE REPETIR TAC

SECUENCIALMENTE.• UCI MONITORIZACION

El manejo del traumatismo hepático, al igual que la lesión esplénica, ha sido básicamente expectante observando un índice de suceso del 94%, y una tasa de complicación del 6 % (14).

Sin embargo la premisa fundamental sobre la cual se sustenta esta modalidad, es la estabilidad hemodinámica del enfermo, con una resucitación rápida y agresiva.



SI REALIZA UN TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR, EL NIÑO DEBE PERMANECER HOSPITALIZADO ENTRE 7 Y 15 DÍAS Y TENER UN SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO PARA CONFIRMAR LA CURACIÓN DE LAS LESIONES HEPATO-ESPLÉNICAS Y RENALES.

El manejo NO QUIRURGICO mejora los

resultados significativamente por encima del manejo QUIRURGICO a lo que se refiere a la disminución en: Infecciones intraabdominales, las transfusiones y el tiempo de estancia hospitalaria.

Blunt Hepatic Injury: A Paradigm Shift From Operative to Nonoperative Management in the 1990s Annals of Surgery

Volume 231 • Number 6 • JUNE 2000Copyright © 2000 Lippincott Williams & Wilkins


Ventajas :

Pronta reincorporación a las actividades

habituales.

La cirugía de control de daños demostró que en pacientes con injurias vasculares mayores y lesiones de dos o más vísceras la laparotomía de control de daño mejoraba la sobrevida de un 11 a un 70%.

Para evitar un daño fisiológico y homeostático en un paciente con lesiones abdominales graves se busca el control y no la reparación de las mismas.


GRACIAS

Traumatismo abdominal cerrad oica

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