TROMBOEMBOLIA PULMONARFlores Vzquez Erwin Ricardo

Incidencia v EU. 1 x 1 000 v Nios < 15 aos 5 x 100 000 v Adultos > 80 aos 450600 x 100 000v65 aos 39%

30% de los pacientes con trombosis venosa, desarrollan tromeboembolia. v< 30% de los pacientes con tromboembolia tienen sntomas de trombosis venosa.

Factores de riesgoEnfermedades predisponentesv Obesidad v Cncer v HTA v Sx.

Anticuerpos antifosfolpidos v Enfermedades congnitas: dficit del factor V de Leiden.

Factores precipitantes. Tabaquismo v Embarazo: incidencia > 5. Asociado a estasis e hipercoagulabilidad. v Intervenciones quirrgicas. v Anticonceptivos orales, sustitucin hormonal. v Traumatismos. v Viajes prologadosv

Factores de riesgo para tromboemboliaq

q q

Riesgo alto Fractura de cadera, pelvis o pierna. Reemplazo de rodilla Ciruga general mayor Riesgo bajoqInmovilizacin qCiruga qTerapia qFalla

Riesgo Moderado de reemplazo hormonal previo respiratoria

> 3 das

laparoscpica

qTromboembolismo qInsuficiencia

qObesidad qVenas

cardiaca congestiva

varicosas

qEmbarazo

Origen del los trombosCatteres venosos centrales, marcapasos. En 50% de los casos desarrollan Tromboembolia Menor riesgo de Tromboembolia, mayor asociacin con embolia paradjica.

FisiopatologaLE SIN E NDO TEL IA L

TROMBOSIS

FLU JO S ANG UNE O ANO RMA L

HI PERC OA GULA BILI DA D

Efectos de la TromboemboliaRes is ten ci a vas cul ar pulmon ar Alter ac i n de l int er cambio gas eos o EMB OLIA PULMO NA R Hiper vent ila cin alv eo lar Re si st enc ia de las v as res pirator ias Dis te ns ibilidad pulmona r reduc ida Obs tr uc ci n v asc ular Agen tes n eur ohumo rales Espac io muer to alv eo lar Hipox emia Ret enc i n d e CO 2 Estimu lacin re fleja de los rec eptor es de ir ritac in Co ns tr ic cin de las v as res pir at ori as dis talment e a los br on quios Edema pulmo nar He morr agia p ulmonar Pr dida de tens oac tiv o

Manifestaciones clnicas+ +

Disnea (73%). Taquipnea (70%) Taquicardia (30%) Sincope Hipotensin Crepitaciones (51%) Dolor pleurtico (66%) Tos (37%) Hemoptisis

Jvenes: disnea de esfuerzo, ansiedad. Ancianos: molestias torcicas.

Falla CardiacaObstruccin vascular Postcar ga Agrandamiento de VD Falla derecha Desviacin del septum Gasto cardaco Afectacin del VI Isquemia VD

Restriccin pericrdica

Insuficiencia cardiaca derechaHipertensin venosa sistmica PVC Colapso vascular perifrico Ingurgitacin yugular Hepatomegalia congestiva

Sndromes clnicosEmb olia pu lmonar ma si va (o bstru cci n 40 5 0%)q Tromboembolia anatmicamente extensa q Hipotensin arterial

Emb olia pu lmonar mo derada a grandeq Hipocinesia ventricular derecha q PAS normal

Emb olia pu lmonar pequea a mo dera daq Funcin cardiaca normal q Presin arterial normal

Infarto agudo del miocardio Angina inestable Insuficiencia cardiaca congestiva. Pericarditis Neumona, bronquitis, exacerbacin de asma. Neumotrax (fracturas costales). Problemas musculoesquticos (costocondritis). Ansiedad

Diagnstico

Puntuacin mxima de 12.5 puntos. >6 alta probabilidad (60%) 2-6 moderada probabilidad (20%)

Electrocardiograma Taquicardia sinusal Fibrilacin auricular Onda S en DI Onda Q en DIII Onda T invertida DIII

Eje elctrico > 90 Onda T invertida de V1-V4

Tensin del VD

Auxiliares diagnsticosMedicin de dmero D Gases arteriales Rx de trax Gammagrafa pulmonar Tomografa computada Resonancia Magntica Ecografa Angiografa pulmonar

Dmero D (fragmento D dimerizado de plasmina

> 500 U/dl Sensibilidad 96.4% Indica ruptura de fibrina (tromblisis endgena). Se eleva en Infarto y sepsis.

Radiografa de trax Signo de Westermark: Oligohemia focal. Signo de la joroba de Hampton:densidad perifrica en forma de cua, encima del diafragma. (raro) Signo de Palla: arteria pulmonar descendente de mayor tamao.

Signo de Westermark

Gammagrafa pulmonar. Inyeccin de albmina marcada. Hallazgos G. de perfusin: > 2 defectos segmentarios. G. de ventilacin normal. 90% de seguridad con alta sospecha. 40% de los px con baja sospecha tienen Tromboembolia

Tomografa computarizada. (contrastada) Principal mtodo diagnstico Identifica trombos de localizacin central y perifrica. til en pacientes embarazadas. Establecer diagnsticos alternativos.v v v

Neumona Fibrosis pulmonar Enfisema

Resonancia magntica Contraste con gadolinio, No nefrotxico Sin radiacin ionizante. Valoracin de la funcin del VD. TC 1 generacin = RM Ecocardiografa > 50% con tromboembolia tienen estudio normal. Identificacin de disfuncin del VD. Identificar Infarto, tamponamiento, Insuficiencia cardiaca congestiva.

Angiografa Diagnstico definitivo: defecto de llenado intraluminal en mas de una proyeccin.

Signos secundarios:Oclusin brusca de los vasos Oligohemia Avascularidad segmentaria Vasos tortuosos con estrechamientos.

Indicacin: tromolectoma o trombolisis dirigida.

Angiografa con defectos de llenado intraluminal

TratamientoOBJETIVOS: Soporte cardio-respiratorio Correccin de la hipoxemia Alivio del dolor: AINES Apoyo hemodinmico necesario: Soluciones, dobutamina.

Detener proceso trombtico Anticoagulacin Trombolisis Embolectoma

Evitar recurrencia

-Anticoagulacin-Filtro en Vena cava inferior.

Anticoagulacin

Heparina Unin a Antitrombina III IXa, Xa, XIa, XIIa No disuelve el trombo existente. Impide formacin de nuevos trombos.

H. Bajo peso molecular. Mayor biodisponibilidad V mayor No necesario control de laboratorio. No se necesita ajustar la dosis Menor incidencia de sangrado y trombocitopenia Puede ser administrada en casa

Dosificacin Heparina no fraccionada: Bolo 5 000- 10 000 U seguidas de 1 000- 1 500U/h. Bolo inicial 80 U/Kg seguido de 18 U/Kg/h. TPT al doble del valor control. H. de bajo peso molecular (enoxiheparina): 1mg/kg dos veces al da o 1.5mg/kg 1 vez al da.

Efectos adversoso Hemorragias o Intracraneales:

Tx sulfato de protamina. o Trombocitopenia y osteopenia o Elevacin de transaminasas.

Warfarina v Antagonista de vit. K II, VII, IX y X v Control con TP v Su efecto despus de 5 das. v Administracin conjunta con heparina Dosificacin: 5mg 2.5- 7.5 mg. INR deseado: 2.5 (2.0-3.0).

Complicaciones HemorragiasGraves: plasma fresco congelado Leves: vitamina K

Necrosis cutnea (infrecuente). No administrarse en el embarazo.

Consideraciones para la anticoagulacin Trombosis venosa y Tromboembolia: heparina o de bajo peso x 5 das + 5 das con warfarina. (prolongar heparina hasta 10 das si hay trombisis ileofemoral grave). Combinacin Heparina + Warfarina, suspender la 1 a los 5 das. Vigilar INR Tratamiento prolongado: 2-3 meses, >6 meses, de por vida ??? Vigilar INR

TrombolisisEfectos :Disuelve gran parte del trombo liberacin de serotonina hipertensin Insuficiencia cardiaca

- Disuelve trombos de venas profundas: recurrencia. tPA (activador tisular de plasmingeno): 100mg IV en 2 h.Respuesta despus de 14 das. q Contraindicaciones: enfermedad intracraneal, ciruga reciente, traumatismo.q

EmbolectomaIndicacin: Tromboembolia masiva con tratamiento medico contraindicado o fallido. Supervivencia 89%.

PrevencinMedidas mecnicas: estasis. Compresin gradual con calcetines Compresin neumtica intermitente. Medidas farmacolgicas. Pacientes con alto riesgo: cirugas Heparina 5 000 U SC 3 veces x da Enoxaparina 40 mg SC 1 vez al da.

BibliografaHarrison et al, Principios de medicina Interna,

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