TROMBOEMBOLIA PULMONAR DR. DAVID BRAVO OREA 15/MAYO/2012 CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

DR. DAVID BRAVO OREA

15/MAYO/2012

CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO

DEFINICION

• ES UNA ENFERMEDAD COMPLEJA QUE SE

CARACTERIZA POR EL DESPRENDIMIENTO DE UN

TROMBO DESDE EL SISTEMA VENOSO PERIFERICO

QUE MIGRA HASTA EL CIRCUITO MENOR DE LA

CIRCULACION O LA VASCULATURA ARTERIAL

PULMOMAR

Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105

RUDOLPH VIRCHOW

• ESTASIS VENOSA

• HIPERCOAGULABILIDD

• TRAUMATISMO ENDOTELIAL

EPIDEMIOLOGIA

• INCIDENCIA DE 1 – 1.5 POR 1,000 PERSONAS

• 250, 000 HOSPITALIZADOS Y 50,000 DEFUNCIONES

• MAS FRECUENTE EN HOMBRES Y RAZA BLANCA

Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

MUTACIÓN DEL GEN DE LA

PROTROMBINA.

MUTACIÓN DEL FACTOR V DE

LEIDEN.

INTERVENCIONES QX.

EMBARAZO, RESUSTITUCION

HORMONAL.

OBESIDAD, TABAQUISMO,

ANTICONCEPTIVOS ORALES.

VIAJES AEREOS PROLONGADOS.

FACTORES GENETICOS

FACTORES ADQUIRIDOS

FACTORES PREDISPONENTES



• ANTECEDENTES DE INMOVILIZACION

• TRAUMATISMOS

• ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA PREVIA

• CANCER

• EDAD AVANZADA

• SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO


• EMBARAZO

• PUERPERIO

• OBESIDAD

• VIAJES PROLONGADOS

• ANTICONCEPTIVOS ORALES



FACTOR DE RIESGOHIPERCOAGULABILIDAD

ESTASIS VENOSA

TRAUMATISMOENDOTELIAL

TEP PREVIA +

CIRUGIA MAYOR + + +

CANCER + +

OBESIDAD +

FX CADERA + +

EMBARAZO Y PUERPERIO

+ +

IAM +

ICC +

EVC +

TX ESTROGENOS +

INMOVILIZACION PROLONGADA

+



FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR

DISTENSIBILIDAD PULMONAR

HIPERVENTILACIÓN ALVEOLAR.

ALTERACIÓN DEL

INTERCAMBIO GASEOSO.

DE LA RESISTENCIA

VASCULAR PULMONAR.

DE LA RESISTENCIA EN LAS VIAS

RESPIRATORIAS.

FISIOLOGIA

LLEGA EMBOLO A LA CIRCULACIÓN

ARTERIAL PULMONAR.

EMBOLIZACION


POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

• DISNEA

• DOLOR PLEURITICO

• HEMOPTISIS

• PALPITACIONES

• DOLOR ANGINOS

• SINCOPE

• TAQUIPNEA

• TAQUICARDIA

• SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

• TEMPERATURA MAYOR DE 38 GRADOS


SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENTES ESTUDIO ICOPER

SINTOMA O SIGNO PORCENTAJE (%)

DISNEA 82

TAQUIPNEA 60

TAQUICARDIA 40

DOLOR TORACICO 49

TOS 20

SINCOPE 14

HEMOPTISIS 7

VARIABLES EVALUADAS EN EL PUNTAJE DE WELLS Y VALORES ASIGNADOS

A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

PROBABILIDAD DE TEP CON EL PUNTAJE DE WELLS

PUNTAJE DIMERO D ( - ) DIMERO DE ( + )

< 2 BAJO 1.5 % 8.6%

2 – 6 INTEMEDIO 7.6% 36.1 %

> 6 ALTO 20 % 79.6%

DICOTOMIZADO

< 4 IMPROBABLE 2.2% 18.3%

> 4 PROBABLE 16.1 % 57.7 %


ESCALA REVISADA DE GINEBRAPUNTOS

EDAD > 65 AÑOS 1

EP O TVP PREVIAS 3

CIRUGIA CON ANESTESIA GENERAL O FRACTURAS < 1 MES

2

TEP O TVP PREVIAS 1.5 CANCER ACTIVO

DOLOR EXTREMIDADES INFERIORES UNILATERAL

3

HEMOPTISIS 2

FC 75 – 94 LAT/MIN 3

FC > 95 LAT/MIN 5

DOLOR A LA PALPACION EN EXTREMIDADES INFERIORES Y EDEMA UNILATERAL

4


ESCALA REVISADA DE GINEBRAPROBABILIDAD CLINICA

PUNTOS

BAJA 0 – 3

INTERMEDIA 4-10

ALTA > 11


DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES EN TEP

• INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO• NEUMONIA• EXACERBACION DE NOC• EDEMA PULMONAR• DISECCION AORTICA• TAMPONADE PERICARDICO• HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA• FRACTURA COSTAL• NEUMOTORAX• COSTOCONDRITIS• DOLOR MUSULOESQUELTICO•CANCER PULMONAR•ANSIEDAD

TROMBOEMBOLIA PULMONARLABORATORIO

• BH– LEUCOCITOSIS 10,000 – 15,000

• GA– ALCALOSIS RESPIRATORIA

• DIMERO – D– VIDA MEDIA CIRCULANTE DE 4 – 6 HORAS– MAYOR DE 500 ng/ml


TROMBOEMBOLIA PULMONARGABINETE

• EKG

– TAQUICARDIA SINUSAL

– INVERSION DE LA ONDA T

– INFRADESNIVEL DEL ST V 1, V 4

– BLOQUEO DE RAMA DERECHA



• RX– NORMAL 70 – 90 %– ELEVACION DE HEMIDIAFRAGMA (60 %)– INFILTRADOS PULMONARES SIN INFARTO (30%)– INFILTRADOS PULMONARES CON SIGNO DE

JOROBA DE HAMPTON– TRIANGULO DE OLIGOHEMIA FOCAL CON BASE

PLEURAL Y VERTICE HACIA EL HILIO PULMONAR (SIGNO DE WESTERMARK)

– ATELECSIAS PLANAS O LAMINARES PREDOMINIO BASAL (LINEAS FLEISHER)

– DERRAME PLEURAL– DILATACION DEL VD Y ARTERIA PULMONAR

Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.

Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.


• GAMAGRAMA PULMONAR

• ECOCARDIOGRAMA

• TAC

• ARTERIOGRAFIA

TROMBOEMBOLIA PULMONARTRATAMIENTO

• HEPARINAS

• TROMBOLISIS

• EMBOLECTOMIA

DOSIS DE HEPARINAS BPM EN TEP

DOSIS INTERVALO

ENOXAPARINA 1 mg/kg CADA 12 H

1.5 mg/kg CADA 24 H

TINZAPARINA 175 U/kg CADA 24 H

DALTEPARINA 100 U/kg CADA 12 H

200 U/kg CADA 24 H(MAXIMO 18,000 U)

BEMIPARINA 115 U/kg CADA 24 H

FONDAPARINUX 5 mg (<50 kg) CADA 24 H

7.5 mg (50 – 100 Kg)

10 mg (>100 Kg)


TROMBOEMBOLIA PULMONARTERAPIA TROMBOLITICA

MEDICAMENTO DOSIS

ESTREPTOQUINASA 250,000 UI 30 MINUTOS

100,000 UI 24 HORAS

UROQUINASA 4,400 UI 10 MINUTOS

4,400 UI/KG/HORA

PEPTIDO ACTIVADOR DE PLASMINOGENO

100 MG 2 HORAS


CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS EN TEP

• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

– ICTUS HEMORRAGICO EN CUALQUIER MOMENTO

– ICTUS ISQUEMICO EN LOS 6 MESES PREVIOS

– NEOPLASIA INTRACRANEAL

– TRAUMATISMO/CIRUGIA CRANEAL EN LAS 3

SEMANAS PREVIAS

– HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL MES PREVIO

– SANGRADO ACTIVO


CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS EN TEP

• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

– A C V ISQUEMICO TRANSITORIO 6 MESES PREVIOS

– TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

– EMBARAZO O PARTO RECIENTE (< 7 DIAS)

– HIPERTENSION REFRACTARIA

– ENFERMEDAD HEPATICA GRAVE

– ENDOCARDITIS INFECCIOSA

– ULCERA PEPTICA ACTIVA


GRACIAS

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