Tromboembolismo Pulmonar 1206228680480597 3

7/18/2019 Tromboembolismo Pulmonar 1206228680480597 3

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TromboembolismoPulmonar



Defnición

Es el resultado de la obstrucción de lacirculación arterial pulmonar por un émboloprocedente, en la mayoría de los casos (95%),

del sistema venoso profundo de lasextremidades inferiores (grandes venasproximales) y en menor frecuencia de laspélvicas



!tros orígenes pueden ser" vena cava, cavidades cardíacas

derec#as, aurícula i$uierda (&brilación auricular), v'lvulascardíacas (endocarditis), ventrículo derec#o (necrosis) ymiembros superiores on poco frecuentes los émbolosformados por tumores, aire, &brina, liuido amniótico,medula ósea y cuerpos extraos



Estadísticas

Es la tercera causa de muerte en#ospitales

*iene una incidencia de -casos.----- #abitantes y unaprevalencia en #ospitali$ados del %

in tratamiento tiene una mortalidaddel /-%

Es de difícil diagnóstico, sólo el /-% delos *E0 con un mal desenlace sediagnostican en vida

1a complicación m's grave del *E0 alargo pla$o es la #ipertensión pulmonar



Factores de riesgo

2nfarto de miocardio, insu&ciencia cardiacacongestiva e insu&ciencia venosa crónica

1esión por traumatismo, sobre todo fractura de

miembros inferiores y #uesos largos

3nticonceptivos y terapia estrogénica

Edad 4 - aos



2nmovili$ación prolongada 4 días aproximadamente

6eoplasias con compresión del sistema venoso profundo yliberación de sustancias procoagulantes

Estados de #ipercoagulabilidad primaria



3ccidentes cerebrovasculares

0arto y puerperio

3ntecedentes de *E0 y *70

8irugía ortopédica, abdominal y neurológica



isiopatología

N Engl J Med 2008;358:1037-52.



Efectos embolia

pulmonar1. Aumento de la resistencia vascular pulmonar

: Alteración del intercambio gaseoso

/ Hiperventilación alveolar



Aumento de la resistencia de las víasrespiratorias por constricción de vías

respiratorias distalmente a los bronuios

5 Distensibilidad pulmonar reducida por un

edema pulmonar, una #emorragiapulmonar o la pérdida de tensoactivo



Eectos

extrapulmonares deTEP obrecarga del 7entrículo ;erec#o (7;)

;isminución del llenado del ventrículo 2$uierdo (72)

<ipoxia *isular



íntomas

;isnea de aparición s=bita inexplicable(>%)

;olor tor'cico de tipo pleurítico (?@%) *os (5-%)

;olor en pantorrilla (/9%)

udoración A ansiedad (/@%)

<emoptisis (:>%) 2nfartos pulmonares" dolor pleurítico,

roce pleural, #emoptisis y &ebre (-%)



;olor no pleurítico (?%)

íncope (/%)

0alpitaciones (-%)

;olor anginoso (%)

3sintom'tico



Signos

*auipnea (4 :- rpm) (>5%) *auicardia (4 -- lpm) (5>%) 3umento del :B tono pulmonar (5?%)

Estertores pulmonares (55%) iebre 4 /?5Bc(5-%) ignos de *70 en extremidades inferiores

(%)

Coce pleural (>%) 8ianosis (>%)<epatomegalia (-%) CeDuo #epatoyugular



Medios diagnósticos



0rotocolo de Fell

Signos y síntomas de TVP 3

TEP más probable que un diagnóstico alternativo 3

Inmovilización > días o cirugía ! semanas 1.5

"rec# $ardiaca > %&& l#p#m 1.5

'ntecedentes de TVP o TEP 1.5

(emoptisis 1

En)# *eoplásica 1

Probabilidad clínica baja <2 !n"o#. Probabilidad de $EP de 10%& oc!rre de '0% a '(% de acien"e#.

Probabilidad clínica )oderada 2-* !n"o#. Probabilidad de $EP de 20% a '0%& oc!rre en el 50%

Probabilidad clínica al"a +* !n"o#. Probalidad de $EP del *5%& oc!rre en el *% al 7%

Probabilidad clínica baja con !n re#!l"ado nega"i,o de dí)ero : er)i"e ecl!ir el $EP con !n grado )!/ al"o de iabilidad ,alor redic"i,o nega"i,o: ((%.

Probabilidad clínica in"er)edia o al"a o el dí)ero e# o#i"i,o #e ace $4 elicoidal o ga))agraía / #e roceder6 co)o indica el algori")o.



Algoritmo diagnóstico de TEP estable



Algoritmo diagnóstico de TEPinestable



EK

2nversión de la onda * en derivacionesprecordiales derec#as

*auicardia sinusal

Gloueo de rama derec#a

3rritmias supraventriculares

*rastornos de la conducción

8l'sico patrón H/ */ ue es raro e indicativode #ipertensión pulmonar



!aboratorio

1eucocitosis moderada condesviación a la i$uierda

3umento de productos dedegradación del &brinógeno 3umento del dímeroA; en plasma 3umento de la 1;<

Iasometría arterial" #ipoxemia con#ipocapnia y alcalosis respiratoria(/-% de los casos la 0!: es normal)3umento de la diferencia alveoloAarterial de !:



"adiograía



Embolismo sin inarto

Signo de #estermar$ " son 'reas de mayor

claridad pulmonar ue se deben a la oligo#emiadistal al vaso ocluido Signo de Fleisc%er" es una dilatación de un

segmento de la arteria pulmonar en el lugardónde se enclava el émbolo con terminación

brusca del vaso Jsigno de la salc#ic#aK porvasoconstricción distal 0érdida del volumen del pulmón con elevación

del diafragma 3telectasias laminares ue aparecen en el 5-%

de los casos



Embolismo con inarto&

8onsolidación multifocal de predominio inferior, esvisible entre las :A: #oras de episodio embólico

'oroba de (ampton" opacidad triangular de base

pleural y vértice #acia el #ilio, es poco frecuente Embolismo s)ptico" presenta muc#as opacidades

redondeadas o en cua, periféricas y mal de&nidas

Embolismo graso" son in&ltrados alveolares difusos

y bilaterales similar a un edema agudo de pulmónue aparecen entre las :A?: #oras tras eltraumatismo



ammagraía pulmonarde perusión *iene un gran valor en el diagnóstico de la embolia pulmonar

<asta a#ora era la primera exploración no invasiva ue debía#acerse ante la sospec#a de *E0

2nconvenientes" no est' disponible en muc#os centros y

necesita el traslado del enfermo, no es diagnóstica en un/>% de los casos



Lna gammagrafía de perfusión normal, excluye *E0clínicamente signi&cativo

En caso de ue sea anormal es necesario completar elestudio con una gammagrafía de ventilación Me//

7entaas" es un método no invasivo, r'pido, aseuible,

sencillo de reali$ar, con alta sensibilidad y =til para eldiagnóstico de *E0



TA* (elicoidal de

tórax7entaas" Elevada sensibilidad yespeci&cidad para detectar trombosen las arterias centrales y

segmentarias, no tiene riesgos2nconvenientes" no es capa$ de

diagnosticar *E0 periféricos y no est'disponible en todos los #ospitales

0uede ser ue con el tiempo vayadespla$ando a la gammagrafía



Arteriograía

ensibilidad y especi&cidad del 99%

Es la prueba de&nitiva y de referencia

Es una técnica cruenta, conmorbimortalidad, precisa deinfraestructura complea no siempredisponible

e indica en los casos poco claros, en losue se necesita diagnóstico de certe$a yen situaciones de extrema urgencia



Eco cardiograía

6o tiene riesgos y se puede#acer en la cabecera delenfermo

Exploración inicial de elección en *E0 inestables

2nconvenientes" en *E0 menoressu sensibilidad es muy baa



;iagnóstico diferencial

2nfarto agudo de miocardio

Edema agudo de pulmón

6eumotórax

0ericarditis aguda

3neurisma disecante de aorta

6eumonía



!bstrucción bronuial aguda.crónica agudi$ada

0leuritis aguda *aponamiento peric'rdico

epsis

8arcinoma bronuial *G8 (por la #emoptisis)



Tratamiento

Nedidas generales

*oma de constantes

7enoclisis

Estudios de gabinete

!xigeno3nalgesia

*ratamiento s#ocO obstructivo



Nedidas especi&cas<eparina sodica

<eparina de bao peso molecular

3nticoagulantes orales

ibrinolisis

iltros en vena cava inferiorEmbolectomia

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