TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONARINTERNA: ANDREA C. VARGAS RAMOSFECHA: 12 11 2014UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMONHOSPITAL CLINICO VIEDMAROTACION DE MEDICINA INTERNA

OBJETIVOSConocer los factores de riesgo del TEP ya que es una relevante causa de morbimortalidad y un desafo al que hacer frente en los prximos aos.Reconocer los mtodos diagnsticos indicados en esta patologa e identificar el mejor tratamiento disponible.TEP puede ocurrir rapida e impredeciblemente y puede ser dificil de diagnosticar. El tratamiento oportuno puede reducir la mortalidad y una apropiada profilaxis primaria es usualmente efectiva.2DEFINICIN Es el resultado de la obstruccin parcial o total del flujo sanguneo pulmonar por un mbolo procedente, en la mayora de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las plvicas.

TROMBOEMBOLISMO PULMONARVenas poplteas, femorales e iliacas3INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIAEn EE.UU causa 600,000 casos no fatales y 300,000 muertes anuales.Incidencia mundial de 1/1000 por ao.Se encuentra hasta en un 25% de las necropsias.En el 34% de los casos de TEP la primera manifestacin es la muerte sbita y el 11% fallece en la primera hora por falla hemodinmica.

Nieto JA et al. Tromboembolia pulmonar. Luces y sombrasRev Esp Cardiol. 2012;61(3):229-32

TROMBOEMBOLISMO PULMONARLa incidencia varia de acuerdo al factor de riesgo y a la prueba diagnostica utilizada.4TEP es causa de fallecimiento en el 5-23% de pacientes hospitalizados y aproximadamente el 71% de los fallecimientos por TEP procede de ETV adquirida en el hospital.50% de los pacientes con TVP tienen TEP.Sin tratamiento tiene una mortalidad del 20-30%. Es de difcil diagnstico, slo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida.La complicacin ms grave del TEP a largo plazo es la hipertensin pulmonar.

TROMBOEMBOLISMO PULMONARINCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIAETV enfermedad tromboembolica venosa

Cuando se confirma el diagnstico de TEP y se inicia una terapia efectiva, el embolismo recurrente y la muerte son poco comunes, salvo que el paciente presente inicialmente inestabilidad hemodinmica, donde la mortalidad es del 20 a 30% aproximadamente.

5FACTORES DE RIESGOFactores hereditariosDeficiencia de antitrombinaDeficiencia de Protena CDeficiencia de Protena SFactor de V leidenResistencia de la protena C activada sin el factor V leindenMutacin del gen de protrombinaDisfibrinogenemiaDeficiencia de plasminogenoFactores adquiridosMovilidad reducidaEdad avanzadaCncerEnfermedad medica agudaCiruga mayorTraumaDao de medula espinalEmbarazo y periodo postpartoPolicitemia veraAnticonceptivos oralesTerapia de reemplazo hormonalHeparinasQuimioterapiaObesidadCateterizacin venosa centralInmovilizador o frulaFactores ProbablesNiveles elevados de lipoprotenaNiveles elevados de homocisteina, factores VIII, IX and XI, fibrinogeno, inibidor de fibrinolisis trombina activada

Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-10526ETIOPATOGENIATRIADA DE VIRCHOWLESION ENDOTELIALTROMBOSISHIPERCOAGULABILIDADFLUJO SANGUINEOANORMALFISIOPATOLOGIALa embolia pulmonar puede tener los siguientes efectos:a). Incremento de las resistencias vasculares pulmonares b). Alteracin del intercambio gaseoso debido al aumento del espacio muerto alveolar.

TROMBOEMBOLISMO PULMONARc). Hiperventilacin alveolar por la estimulacin refleja de los receptores.d). Aumento de las resistencias en la va respiratoria por broncoespasmo.e). Disminucin de la distensibilidad pulmonar por edema pulmonar, hemorragia pulmonar o prdida de la sustancia tensioactiva.

FISIOPATOLOGIATROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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CUADRO CLINICOSntomas ms frecuentes fueron: Disnea o taquipnea (91%)Dolor pleurtico (97%)Signos de TVP. Dolor torcico en 85%, secundario a isquemia en ventrculo derecho por sobrecarga sbita. El angor, disnea, taquipnea, taquicardia, son sntomas y signos frecuentes que hay que tener presente, pero todos son inespecficos

TROMBOEMBOLISMO PULMONARPUNTAJE DE WELLS PARA PROBABILIDAD CLNICA DE TEP TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

HEMOGRAMA Puede haber discreta leucocitosisHiperbilirrubinemia debido a la hemlisis de esos glbulos rojos. DMERO D: Es producto de la degradacin de fibrina (aumenta en coagulacin) Poco sensible.Puede ser (+) en infecciones, cncer, traumas, embarazo y otros procesos inflamatorios, por lo tanto hay que correlacionarlo con la clnica.

TROMBOEMBOLISMO PULMONARDIAGNOSTICOGASES ARTERIALES: Hipoxemia Si se asocia a hipocapnea TROPONINAS Se utilizan para estratificar riesgos, los pacientes que tienen troponinas positivas tienen ms riesgo

TROMBOEMBOLISMO PULMONARDIAGNOSTICODIAGNOSTICOECG: Puede ser normal 70% taquicardia sinusal (es inespecfico) S1Q3T3 (signo de McGinn White): S en D1, Q alta en D3, T(-) en D3 = (ms especfico, pero poco sensible) Sobrecarga derecha aguda: Alteraciones de ST y T por dilatacin e isquemia del VD.Eje elctrico QRS puede estar desviado a la derecha, ondas P pulmonares altas y picudasBloqueo de rama derecha reciente tambin es sugerente.

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Rx: Puede ser normal. Se puede observar Aa. pulmonares y sus ramas dilatadas y diferencias entre la derecha e izq.Ascenso del diafragma del lado de la embolia Ausencia localizada de circulacin.Infiltrados en cua que demoran aproximadamente 12-36 hrs. en hacerse evidentes. Derrame pleural con las caractersticas de un exudado hemorrgico en el caso de que haya un infarto pulmonar.

TROMBOEMBOLISMO PULMONARDIAGNOSTICOTROMBOEMBOLISMO PULMONAROligohemia focal (Signo de Westermark) por trombosis de una arteria pulmonar segmentaria distal manifiesta como un aumento de la claridad del parnquima pulmonar en la radiografa de trax

TROMBOEMBOLISMO PULMONARJoroba o Giba de Hampton: densidad cuneiforme perifrica por arriba del diafragma.

TROMBOEMBOLISMO PULMONARSigno de la Palla: Aumento de la arteria pulmonar descendente derecha.

Sensibilidad del 83%Especificidad del 96%Con adicin de imgenes en fase venosa la sensibilidad aumenta a 90%TROMBOEMBOLISMO PULMONARTAC

Sensibilidad y especificidad de 94% en trombos en arterias centrales, principales y segmentarias.Negativo y la probabilidad clnica es alta se deben hacer ms exmenes complementarios.TROMBOEMBOLISMO PULMONARANGIOTACANGIOGRAMA PULMONAR: Gold Standar. Tiene alta sensibilidad y especificidad en vasos grandes. Es un examen Invasivo y por lo tanto de ms riesgo Si es negativo habiendo TEP es de mejor pronstico.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONARCINTIGRAMA PULMONAR

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OBJETIVOS Disminucin del crecimiento del trombo. Promover su lisis. Evitar recurrencia. Evitar complicaciones

TROMBOEMBOLISMO PULMONARTRATAMIENTO

Heparina durante la fase aguda, adems de oxgeno y soporte hemodinmico y anticoagulantes.Previene la formacin de nuevos cogulos, pero no promueve la lisis de los ya existentes ni reduce su tamaoLa mortalidad de los pacientes no tratados (30%) excede el riesgo de hemorragias mayores (< 3%)

TROMBOEMBOLISMO PULMONARTRATAMIENTO: ANTICOAGULACIONHeparinas de bajo peso molecular (LMWH)Heparina sin fraccionarFondaparinuxHeparinas de bajo peso molecular (LMWH) vs. heparina sin fraccionar:Menor mortalidad con LMWH Menor trombosis recurrente con LMWHReduccin del tamao del trombo mayor con LMWH

TROMBOEMBOLISMO PULMONARTRATAMIENTO: ANTICOAGULACION

WARFARINAPara prevencin de recurrenciaMeta: INR entre 2.0 y 3.0

TROMBOEMBOLISMO PULMONARTRATAMIENTO: ANTICOAGULACION

Indicado en TEP graves, con compromiso hemodinmico (shock) y sin contraindicaciones para uso de trombolticos. TROMBOEMBOLISMO PULMONARTRATAMIENTO: TROMBOLITICOS

Hemorragia interna activaHipertensin no controlada (PAD >110mmHg),Trastorno hematolgico.Aumento en riesgo de hemorragia intracraneal (neoplasias, MAV, aneurismas, TEC o neurociruga en los 2 meses previos). TROMBOEMBOLISMO PULMONARTRATAMIENTO: TROMBOLITICOSCONTRAINDICADOFILTRO DE VENA CAVA SUPERIOREMBOLECTOMIA QUIRUGICATROMBOEMBOLISMO PULMONARTRATAMIENTO: QUIRURGICO

GRACIAS