Tromboembolismo pulmonar diagnostico y tratamiento

Tromboembolismo PulmonarDiagnóstico y Tratamiento

XIII Curso Clínico Quirúrgico

EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ES

1) FRECUENTE

2) POTENCIALMENTE FATAL

3) SUB-DIAGNOSTICADO.

La Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la

Embolia de Pulmón (TEP) son manifestaciones de la

misma enfermedad llamada TROMBOEMBOLISMO VENOSO

y deben tratarse en forma conjunta.

50 – 70% de los pacientes con TVP tienen TEP silente.

70 – 90% de los pacientes con TEP sintomático tienen

TVP asociada.

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Sus factores de riesgo secundarios son:

Traumatismo o cirugía pélvica o de MMII. Cirugía mayor (anestesia >30 minutos). Antecedente de TVP o TEP. Estasis venosa. Neoplasias. Embarazo. Anticonceptivos orales. Obesidad. Policitemia. Etc.



Sus factores de riesgo primarios son:

Deficiencia de Antitrombina III. Deficiencia de proteína S. Resistencia a la proteína C activada. Deficiencia de proteína C. Alteraciones de plasminógeno. Alteraciones del activador de plasminógeno. Sindromes anticardiolipinas.

TVP30% Fractura de cadera y

cirugía de reemplazo de rodilla

15% Cirugía de fractura de cadera

15% Mortalidad en los primeros 3 meses

75% de dichas muertes son intrahospitalarias

TEP

Sin profilaxis, el 13% de los pacientes con fractura de caderamueren por Tromboembolismo de Pulmón



Evolución Natural

Mortalidad aguda (< 6 hs) = 30%(Pre-hospitalaria)

Mortalidad sin tratamiento = 30%

Mortalidad con tratamiento = 8%

El TEP es una de las causas mas comunes demuerte hospitalaria evitable


Signos Clínicos: Disnea Taquipnea. Dolor pleurítico o precordial. Taquicardia. Hemoptisis. Síncope – Hipotensión. Cambios en ECG. Hipoxemia. Rx de tórax.


Signos Clínicos: Disnea Taquipnea. 97% Dolor pleurítico o precordial Taquicardia. Hemoptisis. Síncope – Hipotensión. Cambios en ECG. Hipoxemia. Rx de tórax.


Dímero D. Ecocardiograma Bidimensional y ETEEcocardiograma Bidimensional y ETECentellograma de Ventilación-Perfusión.Centellograma de Ventilación-Perfusión.Angiografía pulmonar.Angiografía pulmonar. Medición del espacio muerto alveolar.Medición del espacio muerto alveolar. TAC espiralada.TAC espiralada. RNM.RNM.


VPP VPP > 85%> 85%

Angiografía pulmonar: Angiografía pulmonar: VPN VPN > 95%> 95%

Incidencia <2% a 3 mesesIncidencia <2% a 3 meses


Clínica - Rx - ECG - GasesClínica - Rx - ECG - Gases

CentellogramaCentellograma V/Q V/Q

Normal o Probabilidad AltaNormal o Probabilidad AltaBaja Probabilidad Intermedia ProbabilidadBaja Probabilidad Intermedia Probabilidad

AngiografíaAngiografía PulmonarPulmonar

TratamientoTratamiento

MédicoMédico

TEP confirmadoTEP confirmado

Sin TEPSin TEP

ALGORRITMO de DIAGNOSTICOALGORRITMO de DIAGNOSTICO

AnticoagulaciónAnticoagulación

HEPARINA - TROMBOLISIS - EMBOLECTOMIAHEPARINA - TROMBOLISIS - EMBOLECTOMIA


Clínica - Rx - ECG - GasesClínica - Rx - ECG - Gases

Angio-TCAngio-TC

(-) (+)(-) (+)AngiograAngiografíafía PulmonaPulmonarr

TEP confirmadoTEP confirmado

Sin TEPSin TEP

ALGORRITMO de DIAGNOSTICOALGORRITMO de DIAGNOSTICO

AnticoagulaciónAnticoagulación

HEPARINA - TROMBOLISIS - EMBOLECTOMIAHEPARINA - TROMBOLISIS - EMBOLECTOMIA

Embolia de PulmónDefecto de Lleno

Amputación del vaso

Criterios MayoresDefecto de llenoAmputación del vaso

Criterios MenoresOligohemiaAsimetría en el flujoDisminución del retornovenoso

Criterios Angiográficos

Jb-95



Restaurar el flujo pulmonar.

Opciones terapéuticas tradicionales: Anticoagulación. Trombolisis sistémica. Tratamiento quirúrgico.

Tratamiento:


Opciones terapéuticas actuales:

Trombolisis local. Embolectomía percutánea. Fragmentación del trombo. Stent. Asociación de 2 o mas técnicas.

Tratamiento:


Trombolíticos:

(Drogas aprobadas por FDA)

SK(1977) 250.000 U/ 30 min + 100.000 U/h en 24 hs.

UK(1978) 4.400 UI/Kg 10 min + 4.400 UI/Kg en 24 hs.

rt-PA(1990) 100 mg / 2 hs.


Trombolíticos:

Clase I (Shock): TEP masivo +TA < 90 mmHg , Taquicardia, SAP > 40 , pO2.

Clase II (Síntomas Graves): TA > 90 mmHg , … pero c / rápido deterioro.

Transtornos de motilidad de VD ???

Indicaciones


Trombolíticos:

Mas rápida lisis del coágulo y perfusión pulmonar.

Disminución de la recurrencia.

Lisis de trombos periféricos.

Prevención de complicaciones crónicas.

Reducción de morbi-mortalidad

Urokinasa



Trombolisis local. Fragmentación del trombo. Embolectomía percutánea. Stent. Asociación de 2 o mas técnicas.

Tratamiento:

Fragmentación del trombo

Fragmentación mecánica y dispersión periférica del coágulo. Reduce la PAP e incrementa la perfusión.

Fragmentación del trombo



Trombolisis local. Fragmentación del trombo. Embolectomía percutánea. Stent. Asociación de 2 o mas técnicas.

Tratamiento:

Catéter de Greenfield

10 F catheterSteerable catheter5-mm and 7-mm cup tip

Trombectomía Percutánea - DispositivosTrombectomía Percutánea - Dispositivos

Primer dispositivo para el TEP Exito en 76 % Mortalidad a 30 días 30 % Menos efectivo en émbolos crónicos Son necesarios múltiples pasajes Gran tamaño

Catéter de Greenfield


Uflacker R. J Vasc Interv Radiol 2001;12:147-164.

Lang percutaneous pulmonary thrombectomy device

14 F suction catheter


Impeller Basket

Thrombolizer (2)Modified Impeller Device (1)

Arrow-TrerotolaPercutaneous Thrombolytic device


Kensey Catheter 5 F and 8FHigh Speed Rotational Device

Sistemas hidrodinámicos

6F Xpeedior 60 y 100cm (0.035”)5F XVG 140cm (0.014”)4F XMI 135cm (0.014”)

Tamaño del Vaso4 a 12 mm Xpeedior 3 a 8 mm XVG 2 a 5 mm XMI


AngioJet 3000 A40 a 60 ml / min


6F 65 y 100cm (0.018”)Vasos 3 a 8mm

Bomba inyectora7ml/s 750psi


Oasis

6F - 8F - 10F 65 y 100cm (0.018”)

Bomba inyectora2.5ml/s 750psi

7F - 75 y 120cm PedalAire comprimido


Dispositivo Autor / Año Trombolítico Nº pts Éxito Obito(30 días)

Greenfield Greenfield (1993) - 46 76% 30%

Aspiración Lang (1997) UK 3 86% 67%

Fragmentación Brady (1991) SK 3 100% 0%

Fragmentación Fava (1997) UK 16 87.5% 12.5%

Fragmentación Stock (1997) rt-PA 5 100% 0%

Fragmentación Murphy (1999) rt-PA 4 100% 0%

Hydrolyser Henry (1996) UK 2 100% 0%

Hydrolyser Fava (2000) UK 11 74% 9%

Oasis Fava (2003) rt-PA 4 80% 0%

AngioJet Koning (1997) - 2 100% 0%

AngioJet Voigtlander (1999) - 5 60% 20%

PigTail Schmitz-Rode (2000) UK ó rt-PA 20 33% 20%

ATD Rocek (1998) - 1 85% 0%

Amplatz Uflacker (1996) UK 5 80% 20%

Amplatz Muller-Hulsbeck (2001) rt-PA 9 85% 0%


Fava M. and Loyola S. Tech Vasc Interv Radiol 2003;6:53-58.


Prevención de TVP – TEPen Pacientes Quirúrgicos

HNF bajas dosis: 5.000 UI subcutáneas c/ 8 – 12 hs

HBPM

Dalteparin 5.000 UI SC cada 8 – 12 hs

Enoxaparin 40 mg SC 1 vez por día

Tinzaparin 4.500 UI SC c/ 12 hs

Fondaparinux: 2,5 mg SC c/ día

Ximelagratán: 24 – 36 mg VO/ día


11 - - Contraindicación absoluta de anticoagulaciónContraindicación absoluta de anticoagulación

en pacientes con TEP o TVP proximal confirmadasen pacientes con TEP o TVP proximal confirmadas

2 – Complicaciones de la anticoagulación por TEP o DVT proximal2 – Complicaciones de la anticoagulación por TEP o DVT proximal

3 - TEP recurrente demostrado, en pacientes con un3 - TEP recurrente demostrado, en pacientes con un rango de anticoagulación adecuado.rango de anticoagulación adecuado.

4 – Embolia crónica recurrente asociada a hipertensión pulmonar4 – Embolia crónica recurrente asociada a hipertensión pulmonar

5 - Pacientes a los que se les efectuó una embolectomía y/o5 - Pacientes a los que se les efectuó una embolectomía y/o endarterectomía quirúrgica endarterectomía quirúrgica

6 – Gran trombo flotante en la Vena Cava Inferior6 – Gran trombo flotante en la Vena Cava Inferior

FILTROS de VENA CAVA

ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism, Chest 1996, 109: 233-237

Indicaciones aceptadas


Indicaciones propuestas1 – Embolia de Pulmón masiva con inestabilidad hemodinámica, en el que un nuevo episodio sería fatal.

2 – Profilaxis en pacientes con trauma grave sin TEP ni TVP a – Traumatismo cerrado de craneo b – Lesión en la Médula espinal c - Fracturas múltiples en la pelvis y/o huesos largos

3 – Tratamiento de la TVP proximal en pacientes con cáncer

4 – Tratamiento de la TVP proximal en pacientes con Hipertensión pulmonar por EPOC u otras causas

5 – Tratamiento de la TVP proximal en pacientes añosos


TROMBOEMBOLISMO VENOSOFILTROS de VENA CAVA

Características del filtro perfecto

1. Bajo perfil2. Fácil implante3. Alta biocompatibilidad4. Gran durabilidad, elasticidad y resistencia a la fatiga5. No trombogénico6. No ferromagnético 7. Posibilidad de extraerlo fácilmente8. Permeabilidad de la VCI: 100%9. TEP recurrente: 0%10. Migración y perforación VCI: 0%



Filtro de Mobin-Uddin

Un paraguas con 6 rayos unidos en un cono centralDiámetro max. 28 mmPlegado en una cápsula de 21 F y montado en un catéter 7 F Muy efectivoAlta tasa de trombosis VCI y estasis venoso en MM.II



Filtro de Greenfield

Filtro de Titanio 12 FInserción percutáneaDistintos modelos para el implantepor vía Yugular o FemoralPosee ganchos para ayudara la fijación a la Vena Cava.No ferromagnético

38 mm

47 m

m



Bird’s Nest

Filtro de acero inoxidable,

ferromagnético, sin forma fija.

Tiene 2 fijaciones superiores y

2 inferiores en forma de “V”

Es el único que se puede colocar

en una Vena Cava con diámetros

entre 28 y 48 mm



Filtro permanente que puedeser removido dentro de un período de10 díasIntroductor 10FManufacturado con Titanio

COOK GÜNTER TULIP



CORDIS TRAPEASE

Nitinol. Pieza única sin soldadurasDiseño simétrico bi-cónicoDoble canasta, proximal y distalIntroductor 6FVía Yugular o Femoral



Permanentes

Protección permanente

TEP/TVP recurrente

Contraindicaciones ACO

Complicaciones ACO

Trombo flotante VCI

Profilaxis hasta 14 días

Cirugía de alto riesgo

Profilaxis 4 – 7 días

Trombolíticos

Cirugía de alto riesgo

Removibles Transitorios



Angiocor Filcard RFO2

8 FDos tubos unidos ensu extremo distalDiámetro final variablePermite la infusión detrombolíticos.Tratamiento directo del trombo en vez de evitar su propagación



Uso de anticoagulantes luego del implante del filtro

La mayoría de los consensos recomiendan continuar con la anticoagulación oral (ACO) luego del implante, para disminuir el riesgo de: Insuficiencia venosa, trombosis de la VCI y embolias a partir del filtro.

No hay evidencias bibliográficas que apoyen dicha conducta. Varios trabajos no controlados no encontraron diferencias en la incidencia de insuficiencia venosa y TEP en pacientes con FVC con y sin ulterior ACO.

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Conclusiones I

El éxito del tratamiento del TEP masivo depende de una pronta estratificación de riesgo y decisión de temprana intervención

La IC derecha empeora con el tiempo y suele progresar rápidamente al Shock Cardiogénico

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Conclusiones I

El éxito del tratamiento del TEP masivo depende de una pronta estratificación de riesgo y decisión de temprana intervención

La IC derecha empeora con el tiempo y suele progresar rápidamente al Shock Cardiogénico

Una adecuada anticoagulación es siempre necesaria

Los tromboliticos ofrecen la posibilidad de remover el trombo con menor mortalidad que el tratamiento quirúrgico

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Conclusiones II

Los agentes trombolíticos no están exentos de riesgos

Los últimos estudios sugieren las ventajas de un tratamiento trombolítico local

La fragmentación con catéter seguida de la infusión de trombolíticos restaura rapidamente el flujo y disminuye la presión pulmonar.


EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

SIGUE SIENDO LA PREVENCIÓN

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