TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Raquel Espinosa López

Residente 3º año Medicina Familiar y Comunitaria

Gloria María Valle Fernández

FAE Medicina Intensiva Departamento Arnau de Vilanova-Llíria

CASO CLÍNICO

O Paciente varón de 43 años que acude a Urgencias por disnea.

O Disnea progresiva de 5 días de evolución, hoy más intensa, haciéndose de reposo.

O Dolor hemitórax izquierdo que irradia a garganta de unos minutos de duración, hace 2 días.

O Ahora dolor leve, de características pleuríticas.

O No fiebre. Niega otra clínica.

O ANTECEDENTES • No alergias medicamentosas

• HTA en tto, obesidad. No tóxicos.

• Esquizofrenia en tto, bocio nodular-hipotiroidismo postqx en tto

• TEP en 2012, anticoagulado hasta hace 6sem. SAHS y asma bronquial

O EXPLORACIÓN FÍSICA • REG. COC. Palidez cutánea. Disneico.

• TA 126/84mmHg FC 94lpm SatO2 93% con O2 supl.

• ACP y exploración abdominal anodina

• MMII con pulsos presentes, no edemas ni signos de TVP

O PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG: RS 90lpm, T negativas DIII y V1-V5.

Analítica: HG normal

Dímero D: 3691ng/ml

GA: insuficiencia respiratoria parcial

TnI 2.02 ng/ml; ProBNP 1450 pg/ml

O Ante elevación de troponinas, se contacta con UCI.

Solicitar AngioTC y valorar de nuevo Escala Wells 4.5/12 Probabilidad media

EP previo + Dx alternativo menos probable

Escala Geneva 6 Probabilidad intermedia EP previo + FC 75-94lpm

O AngioTAC: TEP radiológicamente masivo con signos de hipertensión pulmonar (aumento calibre arteria pulmonar y dilatación VD)

O Se comenta de nuevo con UCI y tras valoración del riesgo, se decide ingreso en Neumología con diagnóstico de TEP bilateral.

DEFINICIÓN

O Obstrucción de la circulación arterial pulmonar por la fragmentación y migración de un trombo.

O Riesgo vital agudo

EPIDEMIOLOGÍA

O TEV engloba la TVP y el TEP. Se estima una incidencia de 100-200/100.000 habitantes, correspondiendo el 53% de los casos a embolias pulmonares.

O Aumento de la incidencia en relación con el incremento de la esperanza de vida y la introducción de la angioTAC como prueba diagnóstica.

O 3ª causa más frecuente de urgencia cardiovascular, después del SCA y el ictus.

O Se estima una mortalidad del TEP no tratado es del 30%.

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo fuerte (índice de probabilidades > 10) - Fractura de extremidad inferior - Hospitalización por insuficiencia cardiaca o fibrilación/aleteo

auricular (en los 3 meses previos) - Reemplazo de cadera o rodilla - Traumatismo importante - Infarto de miocardio (en los 3 meses previos) - Tromboembolia venosa previa - Lesión de médula espinal

PERMANENTE (PACIENTE) + TEMPORAL (ENTORNO)

FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo moderado (índice de probabilidades 2-9) - Cirugía artroscópica de rodilla - Enfermedades autoinmunitarias - Transfusión de sangre y Agentes estimuladores de la eritropoyesis - Vías venosas centrales - Cáncer (alt. hemáticas, pulmón, GI, pancreático y cerebral) FR de muerte - Quimioterapia - Insuficiencia cardiaca congestiva o respiratoria - Anticonceptivos orales - Terapia de reemplazo hormonal (depende de la formulación) - Fertilización in vitro - Periodo posparto - Infección (específicamente neumonía, infección del tracto urinario y VIH) - Enfermedad inflamatoria intestinal - Accidente cerebrovascular paralítico - Trombosis venosa superficial - Trombofilia

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo débil (índice de probabilidades < 2) - Reposo en cama > 3 días - Diabetes mellitus - Hipertensión - Inmovilidad por estar sentado (viaje prolongado en coche/avión) - Edad en aumento - Cirugía laparoscópica (p. ej., colecistectomía) - Obesidad - Gestación - Venas varicosas

FISIOPATOLOGÍA

Disfunción de VD

causa primaria de muerte

> 30-50% del lecho pulmonar

arterial está ocluido

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA

Microémbolos distales (hemoptisis, pleuritis, derrame pleural signos de INFARTO PULMONAR).

Obstrucción anatómica y vasoconstricción

↑ resistencia vascular pulmonar

↓ distensibilidad de las arterias +

DIAGNÓSTICO

CLÍNICA

HipoTA y

shock

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

O Estabilidad hemodinámica

O Evaluación del riesgo

O Probabilidad clínica de TEP

O ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

¿Hipotensión? PAS < 90 mmHg o ↓ de PAS ≥ 40 mmHg durante más de 15 min (si no la causan una arritmia de nueva instauración, hipovolemia o sepsis).

¿Shock? Hipotensión

Taquicardia

Alteración cutánea (fría, húmeda, cianótica/pálida)

Oliguria

Alteración neurológica

Clasificación de GRAVEDAD

Riesgo estimado de muerte precoz relacionada con la EP definido por la mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días

¿Shock o hipotensión?

Sospecha TEP

Riesgo NO ALTO

Riesgo ALTO

SI NO

O PROBABILIDAD CLÍNICA ESCALA DE WELLS VERSIÓN ORIGINAL (VS)

EP ó TVP previa 1.5 (1)

Ritmo cardíaco > 100 lpm 1.5 (1)

Cirugía e inmovilizacón 4 sem 1.5 (1)

Hemoptisis 1 (1)

Cáncer activo 1 (1)

Signos activos de TVP 3 (1)

Diagnostico alternativo menos probable que EP (SUBJETIVO)

3 (1)

*Puntuación a 3 niveles*

Baja 0-1

Intermedia 2-6

Alta ≥ 7

*Puntuación a 2 niveles*

EP improbable 0-4 (0-1)

EP probable ≥ 5 (≥ 2)

O PROBABILIDAD CLÍNICA ESCALA DE GENEVA (GINEBRA) VERSIÓN ORIGINAL (VS)

EP ó TVP previa 3 (1)

Ritmo cardíaco 75-94 ≥ 95

3 (1) 5 (2)

Cirugía o fractura en el último mes 2 (1)

Hemoptisis 2 (1)

Cáncer activo 2 (1)

Dolor MI unilateral 3 (1)

Dolor a la palpación venosa profunda en EI y edema unilateral

4 (1)

Edad > 65 años 1 (1)

*Puntuación a 3 niveles*

Baja 0-3 (0-1)

Intermedia 4-10 (2-4)

Alta ≥ 11 (≥5)

*Puntuación a 2 niveles*

EP improbable 0-5 (0-2)

EP probable ≥ 6 (≥ 3)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA SANGRE Dímero D

o Negativo si < 500ng/dl o Menor especificidad con mayor

edad (edad × 10µg/l en >50a) o Valor predictivo NEGATIVO es

ALTO

o Valor predictivo POSITIVO es BAJO (cáncer, inflamación, necrosis, cirugía, traumatismos o hemorragia)

Gasometría arterial: diferentes grados de hipoxemia, alcalosis respiratoria, gradiente (A-a) elevado e hipocapnia.

Datos de laboratorio que se asocian a peor pronóstico: troponina y proBNP.

Útil para excluir TEP en pacientes con MUY BAJO O BAJO riesgo con Dímero D -.

NO en pacientes con ALTA probabilidad

OTROS SIGNOS INESPECÍFICOS O ECG: en leves una taquicardia sinusal (40%). S1Q3T3,

Inversión de T V1-V4, QS en V1, BCRDHH, BICRDHH. En los más graves, fibrilación auricular.

O Radiografía tórax: con frecuencia normal. Elevación diafragma, derrame pleural, atelectasias o cardiomegalia. Excluye otros diagnósticos.

ANGIO-TC

O De elección para probabilidad intermedia-alta.

O Sensibilidad 83% y especificidad 96%

O Si es negativa debería servir para excluir la EP en pacientes con una probabilidad clínica de EP no alta.

O Puede ser hallazgo casual en 1-2% sobre todo cáncer, FA paroxística o ICC.

O GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN Sustituida por la angiografía pulmonar. Útil en caso de no disponer de ésta o cuando está contraindicada (IRC, alergia a contraste, mieloma y paraproteinemia y gestantes).

Resultados se clasifican en cuatro categorías: normal, probabilidad baja, intermedia y alta de TEP.

Normalidad de la prueba permite excluir el diagnóstico en pacientes clasificados como de baja probabilidad.

O ARTERIOGRAFÍA PULMONAR

Considerado el patrón oro diagnóstico de TEP. Su carácter invasivo y el desarrollo de la angiografía por TAC ha hecho que solamente se utilice en casos excepcionales.

ECOGRAFÍA DE COMPRESIÓN DE EXTREMIDADES INFERIORES

O Sensibilidad > 90% y Especificidad ≈ 95% para la TVP sintomática.

O Muestra TVP en un 30-50% de los pacientes con EP.

O Suficiente el hallazgo de TVP proximal con sospecha de EP

para justificar el tratamiento anticoagulante sin más pruebas.

ECOCARDIOGRAFÍA O NO es preciso en paciente normotenso y estable hemodinámicamente.

O Se observa dilatación VD al menos en 25% de EP aguda

O Trombos móviles <4% (hasta el 18% en UCI), alta mortalidad asociada.

O Hallazgos:

• Patrón de eyección alterado (signo 60/60, gradiente por insuficiencia tricuspídea < 60 mmHg y tiempo de aceleración < 60 mseg).

• Signo de McConnell: disminución contractilidad de pared libre de VD con respecto al vértice.

• TAPSE: excursión del anillo tricuspídeo

• Relación VD/VI aumentada

Los signos inequívocos de sobrecarga por presión y disfunción del VD justifican el tratamiento de reperfusión de urgencia.

O Dímero D en plasma + valoración de la probabilidad clínica Permite descartar la EP en alrededor del 30% de los pacientes, con un riesgo tromboembólico a 3 meses para los pacientes no tratados < 1%.

O NO solicitar dímero D en pacientes con alta probabilidad.

O Angio-TC es diagnóstica de EP cuando muestra al menos un coágulo en el nivel segmentario del árbol arterial pulmonar.

O USC detecta TVP proximal en 30-50% de EP. El hallazgo de TVP proximal en un paciente con sospecha de EP basta para justificar el tratamiento anticoagulante sin más pruebas.

O V/Q indicado en pacientes con dímero D elevado y con contraindicación de TAC, diagnóstica 30-50%, en primera línea en pacientes jóvenes.

Recapitulando exploraciones complementarias…

Sospecha EP con hipotensión o shock ( ALGORITMO 1)

Disponibilidad inmediata de

AngioTAC

SI

AngioTAC

Negativo

Buscar otras causas de

inestabilidad

Positivo

Tratamiento específico, reperfusión primaria

NO

Ecocardiografía

Sobrecarga del VD

Buscar otras causas de

inestabilidad

Tratamiento (si no se dispone de otras

pruebas)

NO SÍ

Sospecha EP sin shock ni hipotensión (ALGORITMO 2)

Valoración clínica baja/intermedia

Dímero D

Negativo

Otro diagnóstico

Positivo

AngioTAC

Sin EP EP

confirmada

Tratamiento

Valoración clínica alta

AngioTAC

Negativo

(VPN 60%)

Doppler EEII

Negativo

Otro diagnóstico

Positivo

Positivo

Tratamiento

Neumonía u otras infecciones respiratorias bajas

Descompensación EPOC/asma

Pericarditis

Insuficiencia cardiaca

IAM

Neumotórax

Cáncer de pulmón

Trastorno de ansiedad

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

VALORACIÓN PRONÓSTICA

O Disfunción VD (hipotensión, shock cardiogénico) determinante crítico de EP, indicadores ALTO RIESGO de MUERTE PRECOZ

O Taquicardia, síncope.

O Registro Cooperativo Internacional de Embolia Pulmonar (ICOPER) Edad > 70a, PAS< 90mmHg, FR >20 rpm, cáncer, IC crónica y EPOC

O Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica venosa (RIETE)

Inmovilización por enfermedad neurológica, edad >75a y cáncer se asociaban independientemente a mayor riesgo de muerte en los primeros 3 meses tras una TEV aguda

O TVP concomitante (factor independiente predictivo de muerte a los 3 meses).

VALORACIÓN PRONÓSTICA

O Pruebas de laboratorio y biomarcadores:

ProBNP > 600 pg/ml (alargamiento de miocitos).

10% riesgo de muerte precoz y un 23% de resultado clínico adverso.

Normotenso y proBNP normal alta precoz y tto ambulatorio.

Troponina. VPP bajo (12-44%) y VPN alto

Otros marcadores: Creatinina, filtrado glomerular, cifras de dímero-D (< 1.500ng/ml VPN 99% para la exclusión de mortalidad por cualquier causa a 3 meses)

ÍNDICE DE GRAVEDAD DE EP (IGEP o PESI)

Parámetro Versión original Versión simplificada

Edad Edad en años 1 punto (si edad > 80 años)

Sexo Masculino + 10 puntos -

Cáncer + 30 puntos 1 punto

Insuficiencia cardíaca crónica + 10 puntos 1 punto

Enfermedad pulmonar crónica + 10 puntos

Pulso ≥ 110 lpm + 20 puntos 1 punto

PAS < 100 mmHg + 30 puntos 1 punto

Frecuencia respiratoria > 30

rpm

+ 20 puntos -

Temperatura < 36ºC + 20 puntos -

Estado mental alterado + 60 puntos -

Sat. O2 < 90% + 20 puntos 1 punto

Estratos de riesgo

Clase I: ≤ 65 puntos. Riesgo de muerte a 30 días muy bajo (0-

1.6%)

Clase II: 66-85 puntos. Riesgo de muerte bajo (1.7-3.5%)

Clase III: 86-105 puntos. Riesgo de muerte moderado (3.2-7.1%)

Clase IV: 106-125 puntos. Riesgo de muerte alto (4-11.4%)

Clase V: > 125 puntos. Riesgo de muerte muy alto (10-24.5%)

0 puntos: riesgo de muerte a 30 días del 1% (iC 95%: 0.0-

2.1%

≥1 punto: riesgo de muerte a 30 días de 10.9% (IC 95%: 8.5-

13.2%)

Riesgo muerte

precoz Parámetros y puntaciones de riesgo

Shock o

hipotensión Clase IGEP

III-V o vs ≥ 1 Signos de

disfunción VD

Biomarcadores

cardíacos (TnI ,

BNP)

ALTO

+

(no necesario

calcular IGEP

ni laboratorio)

+ + +

INTERMEDIO

INTERMEDIO-

ALTO - + Ambos +

INTERMEDIO-

BAJO - +

Al menos uno

negativo

BAJO - - Valoración

opcional -

TRATAMIENTO

Soporte respiratorio y hemodinámico

Anticoagulación

Trombolisis

O Administración cautelosa de FLUIDOS EV (500-1000ml). Expansión agresiva puede empeorar la función del VD.

O OXIGENOTERAPIA. Valorar VMNI (precaución con EPAP y mantener volumenes de corriente bajos)

O Valoración por UCI si TEP masivo o IR refractaria.

NORADRENALINA parece mejorar la función del VD por efecto inotrópico positivo directo y mejora la perfusión coronaria del VD.

DOBUTAMINA O DOPAMINA para pacientes con EP, bajo índice cardiaco y PS normal. La elevación del IC puede agravar la discordancia ventilación-perfusión

ADRENALINA combina propiedades beneficiosas de noradrenalina y dobutamina, sin los efectos vasodilatadores sistémicos de esta. Por tanto, puede ejercer efectos beneficiosos en pacientes con EP y shock.

Inhalación óxido nítrico puede mejorar estado hemodinámico e intercambio gaseoso Levosimendán puede restaurar el acoplamiento entre ventrículo derecho y arteria

pulmonar en la EP aguda, por combinación de vasodilatación pulmonar y aumento de la contractilidad del VD

SOPORTE HEMODINÁMICO Y RESPIRATORIO

O Precoz y con heparina a dosis terapéuticas. En probabilidad alta y sin CI iniciar empíricamente.

O Duración de al menos 3 meses.

O Iniciar HNF, HBPM o fondaparinux durante 5-10 días

O Solapar desde el inicio con AVK o dabigatrán o edoxabán.

O Si se solapa con apixabán (mayor dosis 7 días) o rivaroxabán (mayor dosis 3 semanas) se inicia directamente o 1-2 días después de la heparina.

ANTICOAGULACIÓN

ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL

O HBPM o fondaparinux preferibles a HNF (<R de sangrado importante y trombocitopenia inducida por heparina). Nivel de control: 0,6-1,0 UI/ml con HBPM/12h y 1,0- 2,0 UI/ml con HBPM/24h.

Fondoparinux no necesita control. 50% dosis total en I. Renal moderada. CI en IR grave

O HNF para pacientes en los que se considera reperfusión primaria y los que tienen alteración renal grave (aclaramiento <30 ml/min) u obesidad mórbida.

Heparinas aprobadas para EP DOSIS INTERVALO

Enoxaparina 1mg/kg

1.5mg/kg /12h

/24h

Tinzaparina 175U/kg /24h

Dalteparina 100 U/kg

200U/kg /12h

/24h

Nadroparina 86U/kg

171U/kg /12h

/24h

Fondaparinux 5mg (<50Kg)

7.5mg(50-100kg)

10mg (>100kg)

/24h

HNF Bolo inicial 80U/kg (5000)

Infusión 18U/kg(1600) Medición TTPa 4-6h mantener 60-80

seg

Heparinas disponibles en Farmacia HAV

HEPARINAS INDICADAS Y DISPONIBLES

El incumplimiento de estrategias diagnósticas basadas en la evidencia al retirar la anticoagulación se asocia a un aumento significativo en el

número de episodios de TEV y a muerte súbita cardiaca en el seguimiento a 3 meses

HEPARINA FORMA

FARMACEUT. VÍA ADMIN. PRESENTACIONES DOSIS

Enoxaparina

(Clexane) Jeringa

precargada SC

2000 - 4000 - 6000 -

8000 - 10000 - 12000

– 15000 UI

1mg/kg /12h

1,5mg /24h

HNF / Heparina

sódica (Hospira ó

Fibrilin) Vial SC 25000 UI/5 MI (5%)

-Bolo inicial 80U/kg

(5000U)

-Infusión 18U/kg/h

(1300U/h)

Fondaparinux Jeringa

precargada SC 2,5mg/0.5ml

5mg (<50Kg)

7.5mg(50-100kg)

10mg (>100kg)

/24h

Recomendaciones actualizadas CHEST 2016

O TVP proximal o distal o EP sin factores de riesgos, duración de 3 meses frente a otra duración (1B)

O TVP proximal o EP sin factores de riesgo que tienen que dejar la anticoagulación y no tienen contraindicación para la aspirina recomiendan tomarla para prevenir recurrencias (2B)

O EP sin afectación de arterias proximales ni TVP proximal con bajo riesgo de recurrencia recomienda vigilancia frente a anticoagulación (2C) y con alto riesgo de recurrencia, recomiendan anticoagulación (2C)

O TVP proximal o EP en el contexto de cirugía, anticoagular 3 meses frente a otra duración del periodo (IB)

O TVP proximal sin el contexto de cirugía, 3 meses frente a otros periodos (hasta 24 meses) (1B) y 3 meses frente a la terapia extendida si hay bajo o medio riesgo de hemorragia (2B) y alto riesgo de hemorragia (1B).

ANTICOAGULACIÓN ORAL

O Iniciar lo antes posible, preferiblemente el mismo día que el parenteral.

O Mantener heparina 5 días hasta INR 2-3 durante 2 días seguidos.

O Nuevos anticoagulantes

Rivaroxaban (15mg/12h durante 3semanas y después 20mg/24h)

Dabigatran (150mg/12h)

Apixaban(10mg/12h 7 días y después 5mg/12h)

En términos de eficacia no son inferiores al régimen estándar y particularmente en sangrado importante posiblemente sean más seguros

O Si hay recurrencia con AVK o nuevos anticoagulantes, se recomienda cambiar a HBPM al menos temporalmente (2C). Si está ya con HBPM, subir ¼-1/3 la dosis (2C).

Recomendaciones CHEST 2016

O Pacientes con TVP proximal o EP sin cáncer,

como terapia a largo plazo (3 meses), se

recomiendan nuevos anticoagulantes sobre AVK

(2B)

O En pacientes con cáncer, preferible HBPM sobre

AVK (2B) y sobre nuevos anticoagulantes (2C)

TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

O Indicada en TEP masivo y controvertido en sobrecarga de VD objetivada.

O Mayor beneficio a las 48h pero se consigue beneficio hasta los 14 días.

O La mortalidad intrahospitalaria atribuible a EP de los pacientes inestables que recibieron terapia trombolítica resulto menor que la de los que no la recibieron (RR = 0,20; IC95%, 0,19-0,22; p < 0,0001)

O Trombolisis por vía periférica frente catéter percutáneo (2C).

Regímenes trombolíticos aprobados para embolia pulmonar

Estreptocinasa 250.000 UI carga en 30 min + 100.000UI/h en 12-24h

Régimen acelerado 1.5x106 U en 2h

Urocinasa 4.400 U/kg carga en 10 min + 4.400/kg/h en 12-24h

rtPA 100 mg en 2 h o 0.6 mg/kg en 15 min (dosis máxima 50

mg)

CONTRAINDICACIONES TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS RELATIVAS

Accidente cerebrovascular hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momento ACV isquémico en los 6 meses anteriores Daño o neoplasias en el SNC Reciente traumatismo importante, cirugía o lesión en la cabeza en las 3 semanas anteriores Sangrado gastrointestinal en el último mes Riesgo de sangrado conocido

AIT en los 6 meses anteriores Terapia con anticoagulantes orales Gestación o en la primera semana posparto Sitio de punción no compresible Reanimación traumática Hipertensión refractaria (PAS > 180 mmHg) Enfermedad hepática avanzada Endocarditis infecciosa Úlcera péptica activa

Valoración de riesgo de sangrado Valoración riesgo HEMORRÁGICO (alto riesgo ≥ 7 puntos)

Fallo renal moderado (FG 30-50 mL/min) 1

Hombre 1

40-80 años 1.5

Cáncer activo 2

Enfermedad reumática 2

Catéter venoso central 2

Ingreso en UCI 2.5

Fallo renal grave (FG < 30ml/min) 2.5

Fallo hepático (INR > 1.5) 2.5

Edad ≥ 85 años 3.5

Plaquetas < 50000 4

Hemorragia 3 meses previos 4

Ulcus gastroduodenal activa 4.5

ALTERNATIVAS EMBOLECTOMÍA QUIRÚRGICA

EP de alto riesgo y en pacientes seleccionados con EP de riesgo intermedio-alto, particularmente si la trombolisis esta contraindicada o ha fracasado. Necesidad de circulación extracorpórea.

FILTROS VENOSOS EP aguda con CI para anticoagulación o en recidiva de EP a pesar de tto anticoagulante adecuado. Colocación en V. cava inferior infrarrenal. Modelos provisionales (hasta que sea posible el uso de anticoagulación) y permanentes. Complicación precoz : trombosis en sitio de inserción (10%). Tardías: TVP recurrente y Sd. Postrombótico. TVP aguda o EP no recomiendan filtro de vena cava (1B)

EMBOLECTOMÍA PERCUTÁNEA Alto riesgo EP con alto riesgo hemorrágico, trombolisis fallida, shock que puede causar la muerte previo a lisis, si hay equipo experto se recomienda intervención percutánea frente a nada (2C)

¿Shock o hipotensión?

SI

(Algoritmo 1)

EP confirmado

RIESGO ALTO

Reperfusión primaria

NO

(Algoritmo 2)

EP confirmado

Evaluar riesgo clínico

Riesgo Intermedio (IGEP III-V o VS ≥ 1)

Considerar nueva estratificación de riesgo

FUNCIÓN VD (ECO o TAC)

PRUEBAS DE LABORATORIO

AMBAS POSITIVAS

Riesgo INTERMEDIO-ALTO

Anticoagulantes, monitorización y valorar reperfusión de rescate

UNO POSITIVO O AMBOS NEGATIVOS

Riesgo INTERMEDIO-BAJO

HOSPITALIZACIÓN, ANTICOAGULANTES

Riesgo Bajo (IGEP I-II o VS o)

CONSIDERAR ALTA PRECOZ y tratamiento domiciliario

Recomendaciones actualizadas CHEST 2016

O Bajo riesgo EP con adecuadas circunstancias en domicilio, se recomienda alta precoz (después de 5 días de tratamiento) (2B)

O Alto riesgo EP sin alto riesgo de sangrado: tratamiento trombolítico (2B)

O No alto riesgo EP: no tratamiento trombolítico (1B)

O No alto riesgo EP que ya ha iniciado anticoagulación y presenta hipotensión: trombolisis (2C)

BIBLIOGRAFIA

O Guías practica clínica ESC 2014

O Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45

O Chest. 2016;149(2):315-352.

O Revista AMF. Volumen 12, nº 11 (Diciembre 2016)

O Guía Farmacoterapéutica HAV

O Manual de Urgencias y Emergencias. Tromboembolismo pulmonar: valoración en Urgencias, diagnóstico y tratamiento. R. García Montesinos; MC Soria Esojo