Tto del dolor en peditría

Dr. Henry Soto B.

Anestesiología

EVALUACION DEL DOLOR EN LOS NIÑOS

La percepción del dolor es un fenómeno subjetivo, influido por componentes sensoriales y emocionales.Lo que es percibido como dolor por un individuo, no lo es en el mismo grado para otro. Lactantes y niños son como los adultos en lo que se refiere a este principio básico de la

percepción del dolor.

La percepción dolorosa del niño se manifiesta en paralelo a su desarrollo intelectual y social.La capacidad de entender, cuantificar y comunicar es el factor clave subyacente a la expresión del dolor.Un niño en etapa preverbal no puede articular su necesidad de analgésico.



Tradicionalmente el tratamiento de los niños se ha basado en signos fisiológicos para determinar la necesidad de analgesia.Pero para establecer el comienzo del tratamiento y evaluar su eficacia son indispensables métodos más sofisticados mediante los cuales pueda cuantificarse el grado de dolor.



Técnicas de evaluación:

1. Escalas de autoevaluación.2. Puntuaciones de observación de la conducta.3. Monitorización fisiológica.



1.- ESCALAS DE AUTOEVALUACION

Este tipo de escalas exige que el niño posea suficiente capacidad cognitiva para señalar el grado de dolor en una escala relativa, de forma que se han modificado y ordenado en un formato que los niño pueda entender. La comparación de las puntuaciones obtenidas antes y después de iniciado el tratamiento pueden ayudar a determinar que ajustes son oportunos en el protocolo de tratamiento.




Se utilizan tres tipos:

a. EAV ( Escala análoga visual).b. Puntuación numérica.c. EEG ( Escala de estimación gráfica)




a. EAV ( Escala análoga visual).

Fácil de entender, y suele ser útil en niños de edad preescolar




b. Puntuación numérica.

Dado que utiliza cifras es útil sobre todo en niños de edad escolar y niños que saben contar




c. EEG ( Escala de estimación gráfica)

Abanico de expresiones , el niño elige la cara

que mejor describe su dolor.



c. EEG ( Escala de estimación gráfica)La escala de Oucher es una variante de EEG y consiste en una progresión de expresiones faciales sobre una escala numérica, representando el 0 ausencia de dolor y el 100 un dolor insoportable ( niño llorando)



c. EEG ( Escala de estimación gráfica)

Otro tipo de EEG ofrece al niño la oportunidad de elegir entre una gama de colores el que mejor representa su dolor y colorear el dibujo de un niño que también le describe.


2.- PUNTUACION DE OBSERVACION DE LA CONDUCTA

Estas puntuaciones se pueden utilizar en niños que todavía no hablan, y se basan en la suposición de que ciertas conductas están relacionadas con ciertos tipos y ciertos grados de dolor , teoría que no ha sido totalmente confirmada.


2.- PUNTUACION DE OBSERVACION DE LA CONDUCTA


3.- MONITORIZACION FISIOLOGICA

Como técnica de evaluación del dolor, la monitorización se basa en el principio de que la percepción del dolor inicia una respuesta de estrés, que a su vez desencadena alteraciones del sistema simpático –suprarrenal.Los cambios de la FC, TA y la respiración representan una mayor actividad simpática, que se supone relacionada con el estrés o la incomodidad.


3.- MONITORIZACION FISIOLOGICA

MODALIDADES DEL TRATAMIENTO

Para el tratamiento del dolor en los niños se emplea diversos medios terapéuticos:

A.Terapéutica farmacológica sistémicaB.Técnicas regionalesC.Abordajes no farmacológicos.

TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA

Analgésicos no narcóticos

Actúan periféricamente bloqueando los impulsos dolorosos aferentes, probablemente inhibiendo mediadores del tipo de la Prostaglandina.Todos estos fármacos tienen un techo de eficacia.Son útiles para tratar el dolor ligero a moderado .

TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICAANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS

ORALES Dosis

Acetaminofén 10-15 mg/kg/dosis c/4 hrs VO10-20 mg/kg/dosis c/4 hrs VR

Aspirina 10-20 mg/kg/dosis c/4 hrs VO

Salicilato colina-magnesio 10-15 mg/kg/dosis c/6-8 hrs VO

Ibuprofeno 4-10 mg/kg/dosis c/6-8 hrs VO

Naprosin 5-7 mg/kg/dosis c/8-12 hrs VO

Tolectin 5-7 mg/kg/dosis c/6-8 hrs VO

TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICA

Opiáceos

Son analgésicos potentes y proporcionan una mayor tolerancia al dolor.Sus efectos secundarios pueden producirse en función del tipo de dolor, dosis del fármaco, características del paciente y el narcótico específico seleccionado.

TERAPEUTICA FARMACOLOGICA SISTEMICAOPIÁCEOS

Administración;

o Viene determinada por la necesidad del pte.o Importante mantener alivio continuo evitando que

los niveles desciendan por debajo del umbral analgésico, por medio de las siguientes técnicas:

1. Goteo endovenoso continuo. 2. Evitar dosis PRN 3. Pautas de dosificación estándar solo en la dosis inicial, ajustar luego a efecto deseado.


Administración; 4. Mediante analgesia controlada por pte. 5. Aumento gradual de dosis para compensar la tolerancia fisiológica. 6. Utilizando productos de acción prolongada.



Efectos secundarios;

Entre los efectos colaterales previstos se cuentan el prurito, las náuseas, vómito, estreñimiento, y depresión respiratoria que pueden ser tratados sin interrumpir el alivio del dolor.

La depresión respiratoria aparecida como consecuencia del uso de opiáceos puede detectarse mediante control adecuado de la apnea y por oximetría.



Efectos secundarios;La depresión respiratoria debe preverse en las poblaciones siguientes :1. Pacientes con disfunción respiratoria aguda o crónica.2. Pacientes en uso de otros sedantes.3. RN y prematuros. a. En los lactantes la morfina tiene un prolongado

período de semi-eliminación . b. Los neonatos tienen mayor permeabilidad de la

barrera hematoencefálica.



Efectos secundarios;

c. Los narcóticos pueden exacerbar la ya deprimida respuesta ventilatorio de los RN. d. Es posible utilizar altas dosis pero en pacientes intubados y sometidos a ventilación mecánica. Con dosis de fentanilo entre 10 y 50 mcg/kg se ha demostrado estabilidad hemodinámica y ausencia de respuesta fisiológica a la estimulación quirúrgica.




NOMBRE Potencia R. Dosis

Morfina 1 0,02 – 0,05 mg/kg IV0,1 – 0,2 mg/kg/dosis cada 2-4hrs IM0,3 – 0,5 mg/kg/dosis cada 4 hrs PO

Morfina acción prolongada

1 0,3 – 0,6 mg/kg/dosis c/12hrs PO

Hidromorfona 6 0,05 – 0,1 mg/kg/dosis c/6hrs PO

Meperidina 0,1 1- 1,5 mg/kg/dosis c/4hrs PO, IM0,1 – 0,25 mg/kg/dosis IV

Fentanyl 80 1 – 1,5 mcg/kg/dosis c/1 – 2hrs IV

Metadona 10,5

0,1 mg/kg/dosis c/6- 12hrs IV0,2 mg/kg/dosis c/6- 12hrs PO

Propoxifeno 1 0,05 – 0,15 mg/kg/dosis c/4- 5hrs PO

Codeína 0,8 0,5 – 1 mg/kg/dosis c/4- 6hrs PO(máx: 5mg/dosis)

FARMACOS COADYUVANTES

También eficaces en el tratamiento general del dolor son algunos medicamentos no considerados comúnmente analgésico.Entre estos figuran antidepresivos tricíclicos, neuroléptico, anticonvulsivantes, los corticoides, las benzodiacepinas y algunos estimulantes.


CLASE DE FARMACO

Usos Fármaco y dosis

Antidepresivos tricíclicos

Disminuyen el dolor por acción central.Mejora estados de sueñoMejora estado de ánimo

Amitriptilina: 0,1mg/kg c/4 hrs VODoxepina: igualImipramina: 1,5 mg/kg TID PO

Estimulantes Incrementa la analgesia y reduce la sedación producida por los opiáceos

Metilfenidato: 0,1 – 0,2 mg/kg/dosis BID VODextroanfentamina: 0,1 – 0,2 mg/kg/dosis BID VO

Neurolépticos Disminuye náusea y reforzar la sedación

Droperidol: 30 – 50 mcg/kg/dosis IM10 – 30 mcg/kg/dosis IV


CLASE DE FARMACO

Usos Fármaco y dosis

Anticonvulsivos Utilizados para dolor neuropático.Parecen alterar la excitabilidad neuronal

Fenitoína Carbamazepina Clonazepam en niños mayores usar dosis adultos modificadas

Corticoides Alivian el dolor asociado a inflamación

DexametasonaHidrocortisonaPrednisona

Benzodiacepinas Premedicación atenúan la ansiedad.Proporcionan amnesia

DiazepamMidazolamLorazepamSegún necesidades del enfermo

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

En las siguientes poblaciones puede utilizarse anestesia regional sin anestesia general ni sedación profunda. 1. Lactantes prematuros en riesgo de apnea postoperatoria sometidos a operaciones abdominales bajas o de las extremidades inferiores. 2. Niños mayores con afectación neuromuscular o pulmonar significativas en las que la a. general puede empeorar su estado.

TECNICAS REGIONALES

3. Niños con antecedentes de HM. 4. Niños que temen la perdida de conciencia.

Puede establecerse un bloqueo regional durante la anestesia general para disminuir las necesidades de anestesia intraoperatoria y dolor postoperatorio.

TECNICAS REGIONALES

Contraindicaciones:

Evitarse en pacientes con coagulopatía, infección o anomalía anatómica en el punto de inyección,

hipovolemia intensa o convulsiones mal controladas.

Consentimiento informado. Personal para cuidados postoperatorios 24hrs. Experiencia técnica del anestesiólogo.

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

Dosis máximas de los anestésicos locales

TECNICAS REGIONALES

Fármaco Solo Con adrenalina

Tetracaína 1,5 mg/kg 1,5 mg/kg

Cloroprocaína 8,5 mg/kg 9 mg/kg

Procaína 7 mg/kg 8,5 mg/kg

Lidocaína 4 mg/kg 7 mg/kg

Bupivacaína 2,5 mg/kg 3,6 mg/kg

TECNICAS REGIONALES

Preparación:

NPOMonitorización estándar cardiorespiratorioAcceso intravenoso.Capacidad de reanimación, disponiendo de succión, oxigeno, circuitos e instrumental de intubación.

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

RaquianestesiaBupivacaína isobárica 0,5%

Selección del paciente• Punción en D10 o inferior• Lactantes menores de 6m con peso entre 1,5 y 7 kg.

Técnica• Colocar en decúbito lateral, barbilla en extensión para

optima ventilación.

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES


Técnica• En L4-L5 insertar aguja de 3,5 a 4cm, calibre 22

emplear para inyección jeringuilla de tuberculina.

Parámetros• Nivel D1 a D6 a los 10min• Bloqueo motor completo de 70- 80min de duración.• Disminución de la FC en un 10- 20%.

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES


TECNICAS REGIONALES

Peso Dosis

< 2 kg 1,25 mg o 0,25 ml

2-5 kg 3,75 mg o 0,75 ml

> 5 kg 5,0 mg o 1 ml

TECNICAS REGIONALES

Bloqueo Epidural

Indicaciones:1. Reducir las necesidades anestésicas para

intervenciones torácicas y abdominales.2. Proporcionar analgesia postoperatoria en

dermatomas torácicos, lumbares y sacros.3. Como parte del tratamiento de dolor crónico entre

ellos la distrofia simpática refleja de la extremidades inferiores y neo de tórax,

abdomen y piernas.

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

Bloqueo EpiduralContraindicaciones:

1. Tratamiento de lesiones sobre D2-D4

2. Infección local o sistémica3. Coagulopatía.4. Inestabilidad hemodinámica.5. Presencia de proceso neurológico que pueda ser

exacerbado por los bloqueos (esclerosis múltiple).

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

Bloqueo EpiduralTécnica:

1. Se induce anestesia general 2. Preparación estéril 3. Se suele utilizar agujas Tuohy y de calibres pequeños.4. Insertar mediante pérdida de resistencia5. Seleccionar L3 porque se halla por debajo de la médula

espinal.

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

Bloqueo EpiduralComplicaciones:1. Inyección intratecal2. Inyección intravascular3. Cefalea por pérdida continua de LCR4. Migración del catéter5. Absceso o hematoma epidural6. Parestesia7. Retención urinaria8. Retención del catéter.

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

Bloqueo CoccígeoIndicaciones:

1. Analgesia intraoperatoria:o Puede disminuir (o eliminar) notablemente las necesidades de anestesia general para

intervenciones en los dermatomas sacros (cirugías urológicas).

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

Bloqueo CoccígeoIndicaciones:1. Analgesia postoperatoria:o Utilizando anestésicos locales a dosis únicas en el intraoperatorio puede proporcionar

analgesia después de la intervención.o La duración de esta puede prolongarse mediante el

empleo de morfina en dosis bajas.o Se han descrito catéteres coccígeos para goteo continuo ( riesgo de infección)

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALESBloqueo Coccígeo

Ventajas Desventajas

• Proporciona analgesia excelente para los dermatomas lumbares bajos y sacros.• Utilizando volumenes mayores del fármaco pueden lograrse niveles de analgesia abdominal y torácica.• Para uso continuo puede colocarse un catéter permanente.• Ténicamente fácil de realizar en niños.• Mejora el tiempo de recuperación.• Deambulacion rápida.• Larga historia de utilización eficaz e inocua.

• En los niños suele ser necesaria anestesia general para su realización .• Para lograr analgesia torácica se necesitan volumenes grandes de fármaco.• Complicaciones de la técnica: -Inyeccion de estructuras adyacentes : intravascular, entratecal, intraósea, intracolónica, intravesicular - Infección - Hematoma• Complicaciones de agentes de neuroeje: - Bloqueo motor - Retención urinaria - Parestesias

TECNICAS REGIONALES

Bloqueo CoccígeoContraindicaciones:

o Infección local o sistémicao Coagulopatíao Inmunocompromiso

TECNICAS REGIONALES

Técnica:1) Se induce anestesia general2) Decúbito prono, lateral, o

posición genupectoral3) Esterilidad de la zona

identificar los cuernos del hiato sacro

4) Técnica de “no tocar”, una gasa empapada de alcohol debajo del pulgar del examinador y ubicar el hiato sacro.


Técnica:5) Se introduce la aguja entre los

cuernos en ángulo de 45º con el bisel hacia abajo

6) Luego de pasar el ligamento sacro coccígeo se reduce el ángulo y avanzar 2-3mm en el conducto coccígeo paralelo al eje vertebral

7) Dosis de prueba de 0,1ml 8) Inyectar dosis total con el pulgar

sobre el sacro. Aspirar para comprobar que no haya sangre ni LCR.


TECNICAS REGIONALES

Bloqueo CoccígeoDosis y Soluciones:1. Bupivacaína al 0,25%, dosis de 0,05ml/kg/seg2. Alternativa; - 0,35ml/kg para D12 a L1 - 0,5 a 0,75ml/kg para D10 - 0,75 a 1,25ml/kg para D4 a D5 - Para niños de 20 kg y más de 100cm utilizar 1ml/10cm de talla - Niños < de 2 – 2,5kg usar al 0,125%

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

Opioides: Se han administrado fentanyl, morfina sufentanil por vía intratecal, coccígea o epidural, en bolo o en goteo continuoSegún características del fármaco se puede obtenerse alivio del dolor sin bloqueo motor

ni simpático durante plazos variable.Controlar con oximetría por el riesgo de depresión respiratoria.Lactantes y niños con problemas previos y reciben narcóticos en goteo manejarse en UCI

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

FARMACO Dosis Volumen

Morfina Intratecal 0,01 – 0,025 mg/kg El menor posibleMenos de 1ml en >12a

Morfina coccígea 0,03- 0,05 mg/kg + Bupivacaina al 0,25%

Niveles sacros 0,5ml/kg o 0,05 ml/kg/seg

Morfina epidural Dosis únicaAbdomen o extremidades 50mcg/kgToracotomía 120 -150 mcg/kg

0,05- 0,056 ml/kg/seg

Fentanyl epidural 0,5 – 1mcg/kg dosis única

0,05ml/kg/seg

Sufentanil epidural 0,75 mcg/kg dosis única 0,05 ml/kg/seg

TECNICAS REGIONALESOpioides:

TECNICAS REGIONALES

Bloqueos nerviosos periféricos:

Los fundamentos son:

La adrenalina suele aumentar la duración del bloqueo, pero nunca utilizar en circulación terminal (ejm pene)El volumen y la dosis nunca debe exceder la dosis tóxica. Ejm

- Bupivacaína 2,5mg/kg - Lidocaína C/E 7mg/kg

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALESBloqueos nerviosos periféricos

LOCALIZACIÓN INDICACIONES FARMACO DOSIS TECNICA

Ilioinguinal (L1)Iliohipogástrico (D12, L1)

Bloqueo cutáneo fémoro-obturador-femoral externo

Bloqueo Nervio Ciático

Qx UrogenitalHernirrafia inguinal

Qx cara anterior de muslo sobre la rodilla.Fx fémur

Qx de pie y tobillo

Bupivacaína al 0,25%



0,4ml/kg

0,4ml/kg

0,15- 0,2 ml/kg

1 cm por dentro y debajo de espina iliaca anterosuperior.

Debajo del ligamento inguinal y fuera de la arteria femoral

Abordaje posteriorEn posición de Sim

TECNICAS REGIONALES

TECNICAS REGIONALESBloqueos nerviosos periféricos

LOCALIZACIÓN INDICACIONES FARMACO DOSIS TECNICA

Bloqueo axilar del plexo braquial

Bloqueo de Pene

Qx de antebrazo y mano

CircuncisiónReparación de hipospadias

Bupivacaína al 0,25% o Lidocaína al 0,5%+ Tetracaína 0,2% C/E

Bupivacaina al 0,25%

0,3-0,5ml/kg

Formar abones cutáneos

Localizar el tronco nervioso con parestesia o estimulador

Subcutánea circular en la base del pene

ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Hipnoterapia

La autohipnosis es una técnica mediante la que el niño produce una serie de imágenes mentales para conseguir un estado alternativo durante los períodos de dolor.Son útiles en niños que van a ser sometidos a intervenciones repetidas o que sufren de dolencias crónicas

ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Terapia conductista

Mediante la desensibilización se va expandiendo de forma gradual al niño a una intervención dolorosa por medio de una serie de etapas progresivas para prepararle para la intervenciónHay que disponer de tiempo suficiente para preparación adecuada.El término “refuerzo positivo” implica la promesa de una recompensa para el niño que coopera durante un proceso doloroso.

ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO ESTIMULACION NERVIOSA ELECTRICA TRASCUTANEA (ENET)

Es analgesia mediante la transmisión de impulsos eléctricos a los nervios a través de electrodos insertados en la piel.

El efecto se observa de 10 a 15min aproximadamenteIndicaciones:

- Después de toracotomía. - En postoperatorio para disminuir la necesidad

de narcóticos.

ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO ESTIMULACION NERVIOSA ELECTRICA TRASCUTANEA (ENET)

Técnica - Se colocan 2 electrodos paralelos a la incisión

separados de 1 a 6cm.- Se ajusta la amplitud hasta que aparecen sacudidas

musculares.

Posibles Mecanismos- Teoría de la compuerta ( inhibe fibras C y A)- Teoría de opiáceos endógenos (endorfinas endógenas)- Teoría de bloqueo de conducción dependiente de frecuencia

(bloqueo de la conducción por aumento de frecuencia)

GRACIAS…

Tto del dolor en peditría

Health & Medicine

Transcript of Tto del dolor en peditría