Tuberculosis actualización

7/24/2019 Tuberculosis actualizacin

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Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General de Zona Nmero 27

Tuberculosis

Presentado Por:

r! "enegas "era #esidente $er %&o Medicina Interna

%sesor

r! P're( #omero Medico de )ase Neumolog*a


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+,ildren -it, tuberculosis sleep outside at Spring.eld House /pen %irSc,ool in 0ondon in $12! 0i3e sanatoriums4 t,ese sc,ools o5ered T)su5erers a place to recei6e t,e top treatment o t,e da8: res, air andsuns,ine!


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Introducci9nHistoria )re6e


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47 %+!;gipto

Giraolamo?racastoro+ontagiosa@

$1A/+HIdenti.cabacilo!Premio

Nobel

$1< Terror!BPre6encionC%sociaci9n

estudio 8pre6enci9nT)! %ctual%merican0ung %soc!

$12$"acuna+almetteGuerin

$1 Har6ardTransmisi9n%'rea!

Dilliam Dells

$12Isoniacida

$17primeroscasos Tb#esistente

$11eclaradaemergenciamundial

B/MSC

2= ET)

2$>9nde;stamos


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Pacientes eprimidos4 tratamientos largos con eectosno deseados

2$>


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%lto costo para el sistema de salud


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e.niciones deImportancia

T) M#4 E#! #esistencia Primaria4 Secundaria!

?armacos de $F linea4 2da 8 ra 0inea


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e.niciones

#esist

enciaprimaria

n paciente uenunca ,a usadoterapia anti

Tuberculosa

#esisten

ciaSecundaria

#esistencia uesucede duranteel tratamientoen pacientesue eransusceptibles enel tratamientoprimario

Sc,luger! ;pidemiolog8 and molecular mec,anisms o drug resistant tuberculosis! ptodate ul2 2$>


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e.niciones Isoniacida JHK #iampicina J#K Pira(inamida JZK ;tambutol J;K ;streptomicina JSK


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e.niciones T#Tb totalmenteedrogo resistenteSe debe intetntar

con line(olid ocarbapenemicos

rogo#esistente

+aso aislado de M!Tuberculosis

resistente a losagentes de primera

linea

E#;xtensi6el8 rug

#esistant;s resistente por lo menosa Isoniacida4 riampina 8

una Luorouinolona comoa algun aminoglucosido

M#Multidrogo#esistente

+aso de Tuberculosisresitente a isoniacida 8

riampicina 8 otroposiblemente

Sc,luger! ;pidemiolog8 and molecular mec,anisms o drug resistant tuberculosis! ptodate ul2 2$>

%G;NT;S P#IM;#% 0IN;%Isoniacida#iampicinaPiracinamida;tambutol

Streptomicina%G;NT;S S;GN% 0IN;%%minoglucosidosPolipeptidos J +apreomicinaK?lurorouinolonas

T,inamidas J etionamidaK+8closerina

Teri(idona

%G;NT;S ; T;#+;#% 0IN;%#iabutinaMacrolidos0ine(olid%rgininabedauilina


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+/00 P;#;! ?%#M%+/S +/N %+TI"I% ?#;NT; % M T);#+0/SIS!

;0S;"I;# "/0 27 /+T)#; 21! )%#+;0/N%! ;SP%%


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;pidemiolog*a


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Panorama Global


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Panorama en M'xico

Incidencia

$1 7O

O$N

Pulm

onar

>!2N

Ganglio

nar $!


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Panorama en M'xico 22> casos con armacorresistencia 2!1 en iabeticos O!!= en "IH

IMSS del $ de casos nue6os 2=!>diagnosticados! SS% diagnostica =2!>

Plataorma nica de inormaci9n SI"; G; SS Preliminar2$


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Tendencia pre6alencia MRTb



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Microbiolog*a


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+aracter*sticas Pared celular rica en

l*pidos ! ?arreras ;lse6ier ;spa&a!


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"elocidad de +recimiento estaca su 6elocidad de crecimiento en

medios de culti6o solidos4 ue es muc,o

ms lenta ue la de otras bacteriasJ su tiempo de di6isi9n es de unas $O,orasK)acteria Normal

$ a 2 minutos

! #ui( Man(ano! Tuberculosis 8 otras inecciones causadas pormicobaterias no tuberculosas! +apitulo 2>! ?arreras ;lse6ier ;spa&a!


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Historia Natural ;Inmunopatolog*a


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Historia natural eInmunopatologia Gotas de Plugge!

+onducidas por la corriente,asta regiones subpleurales

Por lo general4 de losl9bulos ineriores ueson los ue

proporcionalmentetienen mas6entilaci9n!



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;ames! %irborne transmission o disease in ,ospitals! 21!

# Soc Interace


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)acilo es agocitado por macroagos al6eolares!

Impide la uni9n del agosoma 8 el lisosoma

Se replica dentro del macroago

0o detiene la respuesta inmune basada en linocitos T o +< ,elper!Tambi'n 0inocitos +O 8 0inocitos )



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Primeraase

SegundaaseR

simbiosisRcrecimiento

72$

Terceraase

tercerasemana

Sensibili(aci9n +F ase


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;l 1 es destruida pre6ia .brosis 8reabsorci9n del granuloma en un

proceso de a&os de e6oluci9n > puede originar una enermedad

primaria > puede desarrollar enermedad

postprimaria!



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os tipos de lesiones +a6itada 8 Miliar

0a reacti6aci9n generalmente es porinmunosupresi9n 8 en el apex 8a ue ,a8ma8or concentraci9n de oxigeno!

;l teUido licueactado constitu8e un

excelente caldo de culti6o



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+uadro +l*nico


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+uadro +l*nico0as maniestaciones generalmenteclsicas consisten en un cuadro subagudo

o cr9nico ;s altamente inespec*.co4 debemos

descartar T) $ a 2 de las T) son asintomaticas 8

se descubren de manera casual! atos de laboratorio Inespeci.cos

0eucoctosis4 leucopenia a 6eces anemia



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S*ndrome de impregnaci9nbacilar S*ntomas generales como:

astenia4 adinamia4 ,iporexia4 p'rdida de peso4 ebr*cula 6espertina sudoraci9n nocturna

asociada a signosintomatolog*a respiratoria Jtos4 expectoraci9n4

disneaK!

Palmero4 +argnolini et al! Guias de tratamiento 8 pre6encion deTuberculosis! Hospital Mu&i(! Instituto 6accare((a! 2$ %rgentina


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;n aproximadamente 2 de los casos loss*ntomas constitucionales son el nico ,alla(de enermedad!


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;l sexo masculino es predominante!

Se asocia a enermedades gra6es comoHI"4 tratamientos anti TN?4 alco,olismo4drogadicci9n4 silicosis4 diabetes4

insu.ciencia renal 8 neoplasias!



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?ormas de presentaci9n

Pac

ientesno"IH

O a 1 de los casos laorma pulmonar es la masrecuente excepto enpacientes con "IH

/rden de recuencia Pulmonar4 Pleural4

Ganglionar Perierica4

/steoarticular4genitourinaria4 Miliar4Sistema Ner6ioso +entral4peritoneal!

Pacientes"IH

;n los pacientes HI"positi6os las ormas extrapulmonares 8diseminadas representanel => 8 la pulmonar>



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Tuberculosis Pulmonar 0a toses el s*ntoma mas constante4

puede ser seca 8 persistente!

Prolongarse durante semanas o inlusomeses4 pero lo mas recuente es ueacabe por ser producti6ade tipo mucoideo mucopurulenta!

+uando se acompa&a de lesioneslaringeas o traueobronueales se re.erecomo dolor torcico opresi6o o tensional!



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Tuberculosis Primaria ;n la tuberculosis primaria a menudo

no se consigue el diagnostico

bacteriol9gico! 0a radiogra*a 8 la prueba de tuberculina

son cla6es para la identi.caci9n! ;n ocasiones 8 en coincidencia con la

primo inecci9n puede aparecer eritemanudoso



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%nomal*as 0as ms recuentes son

+ompleUo primario

%denopatia ,iliar o para traueal ue a6eces pro6oca atelectasia por compresi9n

In.ltrado parenuimatoso cu8a locali(aci9nes mas recuente en segmentos anteriores8 no acostumbra a ca6itarse

errame pleural Patr9n miliar



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errames pleurales

dentro de losprimeros tres a cuatromeses despu's de lainecci9n

In.ltrados conderrames!

0a ma8or*a de losin.ltrados resueltoslargo de meses o

a&os! !



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Tuberculosis pulmonarPostprimaria o del adulto! +onocida como reacti6aci9n 0esiones en regiones superiores 8

posteriores de los pulmones



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Tuberculosis Postprimaria 0as ormas radiologicas en esta orma son!

In.ltrado apical uni o bilateral exudati6o4 inracla6icular 8di.cil de reconocer en las ases iniciales

+a6itacionnica o Multiple en el seno de lesionesexudati6as o .brosas

errame pleural ue tambien se obser6a en la primoinecci9n J ,abitual de un tercio del ,emitoraxK

Neumon*a tuberculosasimilar a la bacteriana pero conma8or broncograma aereo

;mpiemaTuberculoma Patr9n miliar



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0a reacti6aci9n de la

tuberculosis



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S*ntomas orma insidiosa

estn presentes

durantesemanas omeses antes deue se ,aga eldiagn9stico!

Tos4 p'rdida de peso 8atiga!0a .ebre 8 los sudoresnocturnos o s9lo sudores

nocturnos >olor en el pec,o 8 disneaHemoptisis 2>!



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?iebre )aUo grado de inicio %umenta con la

progresi9n de laenermedad!

iurna con un periodoaebril temprano en lama&ana 8 aumentogradual!

Pico en la tarde o noc,e!esaparece durante el

sue&odiaoresisnocturna! ;nermedad a6an(ada!Palmero4 +argnolini et al! Guias de tratamiento 8 pre6encion de

Tuberculosis! Hospital Mu&i(! Instituto 6accare((a! 2$ %rgentina


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Tos %usente o le6e al

principio! Producti6a o no

producti6a con escasa

expectoraci9n! Progresi9n Hemoptisis

desprendimiento caseosoo eroci9n endobronuial!

?ases tard*as de laenermedad!Tos nocturnaen!

%6an(ada ca6itaciones!Palmero4 +argnolini et al! Guias de tratamiento 8 pre6encion de

Tuberculosis! Hospital Mu&i(! Instituto 6accare((a! 2$ %rgentina


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isnea a&oal par'nuima4derrame pleural oneumot9rax!

olor torcico pleur*ticono es comnInLamaci9n masi6a oin6asi9n de la pleura4con o sin un derrame!

Puede e6olucionar,asta empiema!



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Halla(gos *sicos No son espec*.cos%usentes en

la enermedad le6e o moderada!

0a opacidad con disminuci9nremitus pueden indicar elengrosamiento pleural o

derrame!

0os estertores a lo largo de lainspiraci9n o despu's de una toscorta Jestertores posttussi6eK!

Grandes reas del pulm9nsignos de consolidaci9n asociadosa los bronuios abiertos!



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Halla(gos de laboratorio ;studios )H 8 WS de rutina N/#M%0;S 0a prote*na + reacti6a JP+#K puede ser

ele6ado en ,asta O> por ciento de lospacientes!

% .nales de la enermedad4 los cambios,ematol9gicos pueden incluir anemianormoc*tica4 leucocitosis4 o4 msraramente4 monocitosis!

Hipoalbuminemia o,ipergammaglobulinemiaestad*os.nales!


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%normalidades radiogr.cas Incluso en ausencia de s*ntomas! Segmentos apicalposterior de los

l9bulos superioresO1 Segmento superior de los l9bulos

ineriores 8 el segmento anteriorde los l9bulos superiores!

Patrones radiol9gicos Xat*picosX$

%denopat*a ,iliar4 in.ltrados oca6idades en el centro o (onaspulmonares ineriores4 derramepleural4 8 n9dulos solitarios!

Ms comunes en el entorno de la

tuberculosis primaria na radiogra*a de t9rax normal

es posible incluso en latuberculosis pulmonar acti6a!


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Tuberculosis MiliarTuberculosis miliar se presenta en

cualuier edad 8 mas recuente en

Uo6enes 8 pacientes HI" positi6os!



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iagnostico


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I%GN/STI+/Muestras a

anali(ar

#espiratorio;sputo normal o inducido

+ontenido gstrico0a6ado bronuial 8 broncoal6eolar)iopsias endosc9picas ouirrgicas

No respiratorioorina0+#SangreM'dula 9sea en inmunodeprimidosPunciones aspirati6asbiopsias



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;xmenes bacteriol9gicos Baciloscopa:examen microscpico de extendidode esputo, lquidos de puncin, materialpurulento, homogeneizados de tejidos.

Tincin de Ziehl Neelsen, que muestra la cidoalcohol resistencia

Microscopa de fluorescencia confluorocromo auramina-rodamina B ymicroscopios LED (light emision diode)losbacilos como puntos brillantes sobre fondo negro.

Positi6a la baciloscop*a con ms de > bacilos por $ campos!Menor cantidad puede inormarse 8 el m'dico la considerar enel contexto cl*nico!0a baciloscop*a de la primera muestra arroUa el O delrendimiento en los pacientes con lesiones!


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)aciloscopia

Se cuantifica en cruces luego de la lectura depor lo menos 100 campos microscpicos:

+++: ms de 10 baar x campo.

++: 1-10 baar x campo.

+: 1-10 baar x 10 campos

Nmero de baar en 100 campos (1-10)Positi6a la baciloscop*a con ms de > bacilos por $ campos!Menor cantidad puede inormarse 8 el m'dico la considerar enel contexto cl*nico!0a baciloscop*a de la primera muestra arroUa el O delrendimiento en los pacientes con lesiones!


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M;I/S ;+0TI"/

S9lidos

esarrollo esms lento

Jm*nimo 2 d*asa partir debaciloscop*as Y

Y o YYYK

Puede 6isuali(arse la

morolog*a de lascolonias!

Se considera positi6o un culti6ocon ms de $!

0*uidos

Permiten un desarrollo ms

rpido de las micobacterias

No se aprecia la morolog*a delas colonias!


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#ecursos diagn9sticos nobacteriol9gicos Anatoma patolgica:

Muestras de biopsias Jpleural4 ganglionar4 transbronuial4 d'rmica4 etcK Granuloma casei.cante caracter*stico de la T) es altamente sugesti6o de la

enermedad!

Adenosn deaminasa (ADA): marcador de acti6idad linocitaria4 se encuentraele6ada en T) de las serosas 8 en la meningitis T) n 6alor de %% =Rl tiene una sensibilidad de O


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T'cnicas in "itro Moleculares etecci9n In "itro de I?N gamma ;S%T =4 +?P $4 T)7!7

iscriminan a auellos 6acunados 8 alos expuestos a otras micobacterias


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Tratamientos


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Porue tratamientos

prolongados+ondiciones ideales de crecimiento:P, 7! mg Y

Isonia(ida 7> mg YPira(inamida


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osi.caci9n por 3g de peso4

segn N/M


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T%;S


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N/M


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iabetes %sociaci9n morbosa ms recuente!Ma8or riesgo de tener T)4 especialmente cuando la

diabetes es se6era 8 de di*cil control!ada la inmunodepresi9n ue produce la diabetes4 se

recomienda la prolongaci9n del esuema terap'uticoa 1 meses J2H#;ZR7H#K!

ebe recordarse ue # reduce los ni6eles s'ricos de,ipoglucemiantescomo las sulonilureas 8 biguanidas!

Tambi'n es ma8or el riesgo de polineuritis por H4 porlo ue se debe administrar como pre6enci9npiridoxinaJ2>mgRdK!


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+ongreso %nual de Sociedad Mexicana de Neumolog*a 8+irug*a de T9rax 2$


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Tratamiento Pre6enti6o de Isoniacida Puede pre6enir T) en personas "IH! = meses reduce posibilidades de

inecci9n de


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iagn9stico Prueba de la tuberculina

Por t'cnica de Mantoux JIntrad'rmicaK

#eacci9n de Inmunidad celular de mm o mas )+G diagnostico de seguridad con $>mm "IH cualuier grado de induraci9n

?%0S/S N;G%TI"/S "IH4 "acunas recientes "irus 6i6os! Neoplasias4

;xtremos de la 6ida4 desnutricion


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;ecto )ooster ;ecto de empuUe

;ecto Daning ;ecto ebilitador


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Interpretaci9n Induraci9n menor de > mm JPrueba PP negati6aK Induraci9n entre > a 1 mm JPrueba PP intermediaK

positi6a para pacientes con "IH4 transplante o

corticoides $>mg dia x mas de tres meses4radiolog*a sugerente4 contactos T) Induraci9n ma8or de $ mm JPrueba de PP ma8orK

M24 linoma Hodg3in4 ;#+4 perdida ma8or $de peso

%merican T,oracic Societ8! Targeted tuberculin testing andtreatment o latent tuberculosis inection! %m #espir +rit +areMed 2\$=$:S22$]


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PP0a PP tiene menor 6alor para soportar el diagn9sticode T) cuando los +< estn _ 24 mientrasue una PP ` > mm apo8a el diagn9sticoen paciente con "IH cuando el recuento de +< 2!

Solo el O de las personas ue recibieron 6acuna

con )+G al nacer tienen la PP positi6a $>a&os despu'sAeane 4 Gers,on S4 Dine #P4 Dise #P4 et al! Tuberculosisassociated -it, inLiximab4 a tumor necrosis actor alp,a ]neutrali(ing agent! N ;ngl Med 2$\ : $1O ] $

D,alen ++4 o,nson 04 /3-era %4 ;t al! % trial o T,reeregimens to pre6ent tuberculosis un gandan adults inected-it, ,uman immunode.cienc8 6irus! N ;ngl Med! 2$\ 7:O$ ] OO!


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%sociar pruebas de Hipersensibilidad#etardada!

?alta de respuesta a mas de < ant*genosambientales en piel se denominaanergia

+abarcos /rti( de )arr9n %4 )arrio Gome( ;4 0ado 0ado ?04#odrigue(

0ope( I4 0oren(o Zu&iga "! +orrelaci9n entre el mantoux 8 laraccion tuberculinica de la prueba de ,ipersensibilidad retardadaen una co,orte de pacientes "IHY en unci9n de su ni6el deinmunode.ciencia e incidencia de tuberculosis acti6a! %n MedInterna JMadridK2\ $7 : =2==!


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HI"RSida Prioritario en estos pacientes respecto de

la terapia antirretro6iral de gran

acti6idad JT%#G%K! +< Y M;N/# % $! Se indica en lo

posible a las 2 semanas de tratamientoantituberculosis

;NT#; $ 8 2 ;ntre < 8 O semanas ;NT#; 2 8 > % partir de las Osemanas


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"IH T) S*ndrome InLamatorio de #econstituci9n

Inmune J I#ISK

;mpeoramiento parad9Uico porenermedades preexistentes tras iniciode Terapia %ntiretro6iral! %utolimitado

;l riesgo aumenta cuando se inicia T%#4

con +< baUos 8 de manera tempranapero sobre6ida 6ale el riesgo ue secorre!


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Siempre debe incluir #aumento de lamortalidad en reg*menes sin esta droga!

No deben emplearse reg*menesintermitentes en pacientes con ni6elesde +< ineriores a 2R0 Jo si sedesconocenK!


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"IH 8 T)Tratamiento! ;n general es el mismo ue la

poblaci9n general #iamicina es considerado como cla6e4 auellos

ue no la inclu8en son menos eecti6os! ebemos 6eri.car las interacciones entre

medicamentos J acelera metabolismo dein,ibidores de la proteasa 8 algunos in,ibidores dela transcriptasa re6ersaK

#ecomendado In,ibidor no nucleosido de latranscriptasa in6ersa J ;a6iren( con otrosanalogos nucleosidosK

Sterling et al! Treatment o pulmonar8 tuberculsis en HI"inected patient! ul 2$>! p to ate


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0a duraci9n del tratamiento se extiende a 1 meses aexpensas de la segunda ase!

;l uso de T%#G% en pacientes con T)RSida se 6e limitado porla superposici9n de eectos t9xicos4 las interacciones

S*ndrome inLamatorio de reconstituci9n inmune JSI#IK! 0a # es un potente inductor del sistema citocromo P

,eptico +P% Interacta con todos los in,ibidores de la proteasa Jimpide su

uso concomitanteK 8 los in,ibidores de la transcriptasare6ersa no nucle9sidos Jne6irapina 8 delar6idineK pro6ocando

ni6eles subterap'uticos ! Incompleta supresi9n de la replicaci9n 6iral 8 aparici9n de

mutantes resistentes del HI"!


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T) M# M# T) en "IH usar tratamiento

estandar de < drogas con

?luorouinolona 8 con droga I" como+apreomicina


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?actores ue nos lle6an a

resistencia Mutacion espontantea crecimiento por

selecci9n

M# gracias a malos tratamientos con/T)%0 $ desarrolla M# solo por 6ariaciones

de armacocinetica

Sc,luger! ;pidemiolog8 and molecular mec,anisms o drug resistanttuberculosis! ptodate ul2 2$>


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Nitromida(oles ;n sintesis proteica como en lipidos de

pared!

T,e 0ancet Ma8o 2$>!

+ombinacion Pretomanida P8ra(inamida 8moxiLoxacino! )uenos resultados para TbM# en O semanas! ;ntra a ?ase


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iamina No se conoce mecanismo de accion

%dminstracion Semanal Su.ciente


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)ibliogra*a


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)ibliogra*a$!Palmero4 +argnolini et al! Guias de tratamiento 8 pre6encion de Tuberculosis! Hospital Mu&i(! Instituto6accare((a! 2$ %rgentina2!+/00 P;#;! ?%#M%+/S +/N %+TI"I% ?#;NT; % M T);#+0/SIS! ;0S;"I;# "/0 27 /+T)#; 21!)%#+;0/N%! ;SP%%

! Sc,luger! ;pidemiolog8 and molecular mec,anisms o drug resistant tuberculosis! ptodate ul2 2$>

7!#a6iglione M et al! Tuberculosis +ap $>O! Harrison Internal Medicine $7t, ed! 2O

O! errold ! ;llner Tuberculosis! Goldman +ecil! 2 consultado 2$> ulio en pagina,ttp:RR---!-,o!intRmediacentreRacts,eetsRs$ ulio,ttp:RR ---!,ealt,po6ert8action!org

RinoandresourcesRt,ec8cleopo6ert8andpoor,ealt,Rinectious diseasesRtuberculosisRpre6entionandtreatmentR$$ ne- Tuberculosis rug #egimen Dill Mo6e to 0andmar3 P,ase +linical Trial! T) %lliance PuttingScience to -or3 or a aster T) cure! %pril 2$ en su pagina de internet ,ttp:RR---!tballiance!orgRne-scenterR6ie-brie!p,pQid$1=$2! a-son et al! ;cienc8 and saet8 o t,e combination o moxiLoxacin and pretomanid4 andp8ra(inamide during t,e .rst O -ee3s o antituberculosis treatment! % p,ase 2b4 open label4 partl8randomised trial in patietns -it, drug suceptible or drug resistan pulmonar8 tuberculosis! T,e 0ancet $7Marc, 2$>!$!Sterling et al! Treatment o pulmonar8 tuberculsis en HI" inected patient! ul 2$>! p to ate$


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$> %merican T,oracic Societ8! Targeted tuberculin testing andtreatment o latent tuberculosis inection! %m #espir +rit +areMed 2\$=$:S22$]$O +abarcos /rti( de )arr9n %4 )arrio Gome( ;4 0ado 0ado ?04 #odrigue(0ope( I4 0oren(o Zu&iga "! +orrelaci9n entre el mantoux 8 laraccion tuberculinica de la prueba de ,ipersensibilidad retardada en una co,orte de pacientes "IHYen unci9n de su ni6el de inmunode.ciencia e incidencia de tuberculosis acti6a! %n Med InternaJMadridK2\ $7 : =2==!

$1! N/M SS% para la pre6enci9n 8 tratamiento de la Tuberculosis


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Gracias por su atenci9n


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Tuberculosis actualización

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