Tuberculosis: actualización diagnóstica y terapéutica

20.02.2015Marta Sanz Rubio

R1 Medicina InternaH. La Paz

Global TB Report 2014 (WHO)

2)TBC en cifras: emergencia de la MDR-TBC

1.1. DuraciónDuración

2.2. ComplejidadComplejidad

3.3. BacteriostátiBacteriostáticoscos

4. Perfil EA 4. Perfil EA

Global TB report 2014 (WHO)

Global TB Report 2014 (WHO)

OBJETIVOS:

Aplicabilidad clínica de técnicas de diagnóstico rápida : GenXpert MTB/RIF®

Actualización en tratamiento:

Moxifloxacino-Rifapentina

Bedaquilina

Sutezolid

Gold estándar: BK esputo seriadas + cultivo

Técnica de amplificación de ácidos nucleicos: GenXpert MTB/RIF ®

Dco. rápido (<24h)

Detecta R a RIFAMPICINA

Validez diagnóstica:

GenXpert MTB/RIF® como 1ª línea de dco: justificación clínica

¡¡Sólo el 6% de los pacientes en aislamiento respiratorio dan positivo para TBC en cultivo!!

Estudio observacional prospectivo (San Francisco, EEUU)

N= 142142 pacientes con sospecha de TBC pulmonar

Objetivo: medición impacto teórico a nivel clínico y epidemiológico de GenXpert en utilización y reducción del tiempo de estancia de aislamiento respiratorio

Se realizó BK y Gen-Xpert en esputo, calculando la validez diagnóstica de ambas estrategias en comparación con técnica de referencia ( cultivos seriados), y se estimó el potencial impacto que tendría cada una en la toma de decisiones clínicas

Características basales

Diseño del estudio: selección de pacientes

Prevalencia TBC en el estudio: 9/142= 6,338%

Resultados:

Discusión: Aplicabilidad del estudio en nuestro medio

Diferencias epidemiológicas (etnia)

Diferencias en el porcentaje de población indigente

Diferencias en el porcentaje de pacientes VIH+

Diferencias en el % de muestras inducidas

Utilización de 2 esputos en vez de 3

Si asumimos SS: 89% y ES: 100%:

VVP: 50,85% VPN : 99,89%Prevalencia estudio: 9/142=

6,338% Prevalencia HULP: 33/2861= 1,155%

Validez externa del estudio:

¿Serían aplicables estos resultados a nuestro hospital?

E S

+ 30 29 59

- 3 2799 2802

33 2828 2861

Hypothetical Impact of Xpert assay on time to Testing Completion and Duration of

Respiratory Isolation among patients with negative Tuberculosis Cultures (n=133)

Impact Smear microscopy

Strategy

Concentrated Xpert Strategy

(>3h)

Direct Xpert strategy

(<3h)

Time to result (h)

66 (58-85)

34 (28-53) 4,5 (2.9-10)

Total time in isolation (days/year)

840 (116-1564)

684 (0-1410) 35 (31-39)

Resultados del estudio:

-35hs

-45hs

-159 días/año -258días/año

Discusión:

Los tests de diagnóstico rápido tienen alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de TB, y permitirían un diagnóstico precoz y la reducción de tiempo de aislamiento innecesario en< de 24h, en comparación con la técnica diagnóstica de referencia con BK.

Podría ser un método de screnning precoz para decidir qué pacientes se beneficiarían de aislamiento respiratorio

Validez diagnóstica de gen-xpert en muestras no respiratorias:

UptoDate: Nucleic acid amplification (NAA) tests may be performed for specimens other than respiratory secretions, although this is an "off-label" application and is not approved by the FDA.

Evolución tratamiento TBC: Fármacos en desarrollo

EC fase III, multicéntrico, aleatorizado, grupo control (simple ciego)

N=827827 pacientes con TBC pulmonar de reciente diagnóstico:

- 2 muestras de esputo positivas (BK)

-< de 1mes en tratamientotuberculostático

Brazos de tratamiento: Grupo Control (6m) (275): ISO+RIF+PIR+ET (2m) + ISO+RIF (4m) Grupo A (4m) (275) : MOX + RIF+PIR+ET (2m) + MOX/RIFAP (2v/semana)

(2m) Grupo B (6m) (277) : MOX + RIF + PIR + ET (2m) + MOX/RIFAP

(semanal) (4m)

Diseño del estudio:Diseño del estudio:

Características basales:

Objetivos:Objetivos:

Demostrar NO-INFERIORIDAD de régimen experimental intermitente con MOXIFLOXACINO-RIFAPENTINA frente a régimen estándar (margen de no-inferioridad: (margen de no-inferioridad: 6% e IC:90%)

Seguimiento: 18 meses. BK + cultivo posterior (mensual durante 12 m, 15,18)

Variable principal: % de pacientes con evento % de pacientes con evento desfavorabledesfavorable

-Fracaso terapéutico

-Recidiva

-Fallecimiento

-Cambio de tratamiento

Resultados:Resultados:

Los resultados por PP fueron similares a los obtenidos por ITT (4,9; 18,2; 3,2%)

14,4%

26,9%

13,7%

Análisis por intención de tratar

Grupo B 6m: IC 90% (-4,7-5,6)Grupo A 4m: IC 90% (6,8-19,4)

DiscusiónDiscusión::

1) La terapia combinada intermitente de 6 meses con moxifloxacino y rifapentina a altas dosis, en fase de continuación, en comparación con tratamiento convencional:- Demostró eficacia similar (no inferior)-Buen perfil de EA-El régimen expermiental con una duración de 4 meses, no demostró eficacia (> % recaída)

2)El mismo esquema terapéutico, con una duración de 4 meses, no ha demostrado eficacia3) Mejoraría la adherencia terapéutica4) Requiere menor número de visitas médicas5) Útil en R a isoniacidaNo aplicable a población VIH ( 27%)

Bedaquilina (Sirturo, TMC207)

Metodología:

EC fase II, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, grupo control

N= 160 pacientes con TBC de reciente dco (BK +)

1) N=79 BQ 400mg/d (2sem) + 200mg/3d (22sem) + Tto.2ªlínea

24 sem

2) N=81 Placebo + Tto. 2ª línea 24 sem

120 sem

120 sem

PirazinamidaEtionamidaOfloxacinoKanamicinaCicloserina

ResultadosResultadosEnd-point: TIEMPO hasta negativización del cultivo

-% NEGATIVIZACIÓN -% resistencias - SEGURIDAD

P<0.001

125

83 58%

79%

P=0,003

Resultados:Resultados:

Efectos adversos:Efectos adversos:

DISCUSIÓN:DISCUSIÓN:

En este estudio:

-La adición de bedaquilinabedaquilina al tratamiento para la TBC multiR durante 24 semanas, aceleró la negativización del cultivo y aumentó la tasa de curación a las 120 semanas, en comparación con placebo.-Se objetivó > mortalidad en grupo tratado con bedaquilina-Tamaño muestral pequeño-No aplicable a pacientes VIH+ en tratamiento antirretroviral

Gracias por su atención